DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN .............................................................. 1

A. Latar Belakang ...................................................................... ............ 1
B. Tujuan ................................................................................................. 1
BAB II RUANG LINGKUP ......................................................... 2
BAB III TATA LAKSANA
A. Asesmen Pasien Rawat Jalan ..................................................................... 3
B. Asesmen Pasien Rawat Inap ....................................................................... 5
C. Asesmen Pasien Gawat Darurat ................................................................. 8
D. Asesmen Psikologi, Sosial Ekonomi ........................................................... 9
E. Asesmen Nutrisi ........................................................................................... 10
F. Asesmen Resiko Jatuh ................................................................................ 11
G. Asesmen Nyeri ............................................................................................ 12
H. Asesmen Tambahan/Populasi Tertentu ...................................................... 14
I. Asesmen Khusus ........................................................................................ 20
J. Asesmen Pemulangan Pasien ................................................................... 20
K. Asesmen ulang / Reasesmen .................................................................... 23
L. Kualifikasi Pelaksana Asesmen ................................................................. 26
M. Kerangka Waktu Pelaksanaan Asesmen .................................................. 26
N. Dokumentasi Hasil Asesmen ..................................................................... 26
BAB IV DOKUMENTASI ......................................................................27
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Asesmen pasien merupakan suatu proses yang dilakukan secara terus menerus dan
dinamis untuk mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologi, sosial,
riwayat kesehatan pasien; analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan
radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien, serta membuat
rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Memberikan pelayanan yang berkualitas bagi pasien
2. Tujuan Khusus :
a. Memahami pelayanan yang dicari pasien
b. Mengetahui jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
c. Menetapkan diagnosis
d. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.

33.02.08 |1
 BAB II
RUANG LINGKUP KEGIATAN

Pelayanan Asesmen Pasien, yang meliputi :

A. Asesmen Pasien Rawat Jalan
B. Asesmen Pasien Rawat Inap
C. Asesmen Pasien Gawat Darurat
D. Asesmen Psikologi, Sosial Ekonomi
E. Asesmen Nutrisi
F. Asesmen Resiko Jatuh
G. Asesmen Tambahan/Populasi Tertentu
H. Asesmen Nyeri
I. Asesmen Khusus
J. Asesmen Pemulangan Pasien
K. Asesmen ulang / Reasesmen
L. Kualifikasi Pelaksana Asesmen
M. Kerangka Waktu Pelaksanaan Asesmen
N. Dokumentasi Hasil Asesmen

33.02.08 |2
 BAB III
TATA LAKSANA

A. ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN

Rumah Sakit Umum Daerah ......... dengan berdasarkan peraturan
perundang-undangan menyusun dan menetapkan suatu kebijakan asesmen dan
prosedur yang menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien
rawat jalan serta menyusun suatu pedoman yang diharapkan dapat
mengarahkan pihak-pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit Umum Daerah ......... secara lebih tepat dan akurat.
Pedoman asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang sadar
atau pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan
fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait
Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Umum
Daerah ......... adalah sebagai berikut :
1. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan.
2. Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bisa
dilayani di Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan
segera di Instalasi Gawat Darurat. Pasien yang harus mendapatkan
pelayanan segera ditransfer ke Instalasi Gawat Darurat.
3. Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai
dengan kondisi pasien.
4. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk
menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk
berobat. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan-pertanyaan yang
berhubungan dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi lebih
lengkap dan terperinci.
5. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi
atau pemakaian obat sebelumnya.
6. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital : kesadaran, tekanan darah,
frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat badan,
terutama untuk pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter meragukan hasil
pemeriksaan yang dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri
pemeriksaannya.
33.02.08 |3
 7. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan
pasien.
8. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat
jalan. Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen status nyeri yang
telah ditetapkan.
9. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan
penunjang baik laboratorium atau radiologi dan lain-lain untuk membantu
menegakkan diagnosa penyakit pasien secara lebih pasti.
10. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama
proses rawat jalan berupa diagnosa sementara dan differensial diagnosa.
11. Dokter memberikan pengobatan dan/atau rencana pelayananan selanjutnya
seperti rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Untuk rawat
inap, pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap. Konsultasi
spesialisasi harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran konsultasi dan hasil
konsultasi dicatat dalam rekam medis.
12. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed
consent) dari pasien atau keluarga pasien.
13. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/atau keluarga pasien
dan harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan
didokumentasikan dalam buku rekam medis.
14. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogram
dalam rekam medisnya.

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk
pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya
memuat:
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan/atau tindakan
33.02.08 |4
 h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j) Persetujuan tindakan bila diperlukan

Isi minimal asesmen pasien rawat jalan adalah informasi atau data minimal
yang harus dikaji dari pasien rawat jalan
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Santa Maria Pekanbaru
mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit
(KARS) adalah sebagai berikut :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi
obat sebelumnya
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta skala nyeri
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan

Asesmen medis dan keperawatan didokumentasikan dalam formulir Asesmen

Awal Pasien Rawat Jalan dan Asesmen Pasien Rawat Jalan Ulang.

B. ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat jalan
atau pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan
pemantauan lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasien yang
memerlukan perawatan intensif atau pasien yang kondisinya masih belum stabil
sehingga masih memerlukan tindakan-tindakan yang paling baik dilakukan di
dalam rumah sakit.
Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan dapat
diberikan secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh
33.02.08 |5
 kesembuhan dalam waktu yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan pengkajian dan
pengamatan yang lebih menyeluruh dan terperinci serta berulang-ulang terhadap
setiap perubahan kondisi pasien yang mungkin saja terjadi selama perawatan.
Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat inap Rumah Sakit Umum
Daerah ......... adalah sebagai berikut:
1. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan.
2. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa.
3. Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP memberikan pengobatan
dan merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan
oleh pasien. DPJP dapat melakukan pemeriksaan-pemeriksaan penunjang
lainnya bila diperlukan.
4. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan dengan
kondisi pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan,
pemeriksaan-pemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana pelayanan
dan tindakan selanjutnya, perkiraan lama rawatan dan rencana pemulangan
(discharge plan) kepada pasien dan keluarganya. DPJP juga memberikan
penjelasan terhadap pertanyaan-pertanyaan yang diajukan oleh pasien
dan/atau keluarga.
5. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan
dokter bidang spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi lembaran
konsultasi yang telah ada.
6. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan
melakukan visite dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien
dan rencana pengobatan kepada pasien dan keluarga atau penanggung
jawab pasien.
7. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan yang
diistruksikan oleh DPJP.
8. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan pedoman dan
panduan yang telah ditetapkan.
9. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap pasien
rawat inap sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada.
10. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien
yang bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari
kondisi pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada DPJP.
33.02.08 |6
 11. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetujuan
dari pasien atau keluarga/penanggung jawab. Tindakan dilakukan setelah
adanya persetujuan (informed consent).
12. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelayanan
yang diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara terintegrasi
dalam rekam medis dan dapat diakses sewaktu-waktu apabila diperlukan.
13. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan
kesehatan yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pasien.
14. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam
medisnya.

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk
pasien rawat inap dan perawatan satu hari pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (Discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

Isi minimal asesmen pasien rawat inap adalah informasi atau data minimal
yang harus dikaji dari pasien rawat inap.
Isi minimal asesmen pasien rawat inap Rumah Sakit Umum daerah .........
mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

33.02.08 |7
 269/MENKES/PER/III/2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit
(KARS) adalah sebagai berikut :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau aleri
obat sebelumnya
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta
e. Penilaian skala nyeri dan manajemennya
f. Penilaian resiko jatuh dan manajemennya
g. Diagnosis
h. Rencana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge plan)
i. Pengobatan dan/atau tindakan
j. Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan
k. Ringkasan pulang (discharge summary)
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi mengenai
penyakit, edukasi kepada pasien dan keluarga)
m. Persetujuan tindakan bila diperlukan
n. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
o. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

Asesmen awal medis dituangkan dalam formulir asesmen awal medis umum,
asesmen awal medis obstetri dan gynekologi, asesmen awal medis neonatal dan
asesmen awal medis perinatologi-NICU.
Setiap pasien yang direncanakan operasi dilakukan asesmen awal medis
terlebih dahulu oleh DPJP dan dokter spesialis Anestesi.
Asesmen awal keperawatan dituangkan dalam formulir asesmen awal
keperawatan umum, asesmen awal keperawatan anak, asesmen awal keperawatan
maternal, asesmen awal keperawatan neonatal, dan asesmen awal keperawatan
NICU.

C. ASESMEN PASIEN GAWAT DARURAT

Isi minimal asesmen pasien gawat darurat adalah informasi atau data minimal
yang harus dikaji dari pasien gawat darurat.
33.02.08 |8
 Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk
pasien gawat darurat dan perawatan satu hari pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Kondisi sat pasien tiba di RSUD .........
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan IGD dan
rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tetentu.

Pada keadaan darurat, asesmen medis dan keperawatan terbatas pada

kebutuhan sesuai kondisi pasien. Asesmen dapat dilakukan bersamaan dengan
penatalaksanaan pasien dalam hal kasus gawat yang memerlukan resusitasi.
Bila pada asesmen singkat tersebut pasien harus segera menjalani operasi,
dibuat diagnosis preoperasi dan catatan ringkas kondisi pasien.
Asesmen medis didokumentasikan dalam asesmen medis gawat darurat.
Asesmen keperawatan didokumentasikan dalam formulir triase dan asesmen
keperawatan gawat darurat.

D. ASESMEN PSIKOLOGIS DAN SOSIAL DAN EKONOMI

Asesmen psikologis menetapkan status emosional (contoh : pasien depresi,
ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain).
Pengumpulan informasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien.
Tetapi, keadaan sosial pasien, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan faktor
33.02.08 |9
 penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan
pengobatannya. Keluarga dapat sangat menolong dalam asesmen untuk perihal
tersebut dan untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dalam proses
asesmen ini. Setiap pasien wajib dikaji status emosionalnya.
Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau secara
terpisah bila pasien atau keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh
biaya atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu keluar dari rumah sakit.
Berbagai staf yang berkualifikasi memadai dapat terlibat dalam proses asesmen ini.
Faktor terpenting adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia bagi mereka yang
merawat pasien. Asesmen ekonomis dapat dikaji melalui data sosial pasien yang
mencakup pekerjaan dan status pembiayaan (pribadi atau asuransi/perusahaan)
Asesmen psikososial ini dikaji terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap
dalam asesmen awal keperawatan.

E. ASESMEN NUTRISI
Informasi yang didapat pada asesmen awal melalui penerapan kriteria
skrining/penyaingan dapat memberi indikasi bahwa pasien membutuhkan asesmen
lebih lanjut atau lebih mendalam tentang status gizi. Asesmen lebih mendalam ini
mungkin penting untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan intervensi
nutrisional.
Asesmen Nutrisi terdiri dari :
a. Skrining Gizi untuk pasien rawat jalan maupun rawat inap yang dilakukan oleh
perawat pada saat asesmen rawat jalan maupun asesmen awal keperawatan
rawat inap.
b. Asesmen gizi oleh ahli gizi
Asesmen gizi oleh ahli gizi merupakan asesmen terhadap pasien rawat inap
yang telah dilakukan skrining nutrisi oleh perawat, dan direkomendasikan oleh
DPJP.
1) Ahli Gizi melakukan Asesmen Gizi untuk semua pasien baru yang telah
diskrining oleh perawat dalam waktu 2x24 jam.
Dewasa dengan metode MST (malnutrition Screening Tool) Modifikasi.
Ahli gizi melakukan asuhan gizi lengkap untuk pasien dewasa rawat
inap yang memiliki criteria MST 2 dan atau dengan penyakit
diabetes/penyakit ginjal kronik/ sirosis /PPOK/kanker/

33.02.08 | 10
 stroke/pneumonia/ post operasi. Untuk pasien yang nilainya <2 akan
dilakukan asesmen ulang 7 hari kemudian.
Hasil asesmen dituangkan di Formulir asesmen gizi lanjut
Anak dengan metode Strong-Kids Modifikasi
Ahli gizi melakukan asuhan gizi lengkap untuk pasien anak rawat ianp
yang memiliki skor 0-3 (atas rekomendasi DPJP) dan skor 4-5 dan
atau dengan penyakit DM Tipe I/thypoid/nefrotik sindrom. Hasil
asesmen dituangkan di formulir Catatan asuhan gizi anak.
2. Ahli Gizi melakukan asuhan Gizi lengkap menggunakan ADIME :
a) Asesmen :
Pengukuran Antropometri
Biokimia
Keadaan Klinis/ Fisik
Riwayat Gizi
Pola makan pasien
b) Diagnosis Gizi
Diagnosis Gizi berdasarkan Problem, Etiologi, dan Sign
c) Intervensi Gizi
Ahli Gizi menentukan diet dan menghitung kebutuhan zat gizi pasien dan
melakuakn perencanaan intervensi lainnya seperti konsultasi gizi.
d) Monitoring dan Evaluasi
Hasil asuhan gizi dituangkan dalam formulir asesmen gizi lanjut dan
catatan asuhan gizi anak.

F. ASESMEN RESIKO JATUH

Informasi yang didapat pada asesmen awal melalui penerapan
kriteriaskrining/penyaringan dapatmemberi indikasi bahwa pasienmembutuhkan
asesmen lebih lanjut atau lebihmendalam tentang status fungsional, trmasuk
asesmen resiko jatuh. Asesmen lebih mendalam ini mungkin penting untuk
mengidentifikasi pasien yang membutuhkan pelayanan rehabilitasi medis atau
pelayanan lain terkait dengan kemampuan fungsi yang independen atau pada
kondisi potensial yang terbain
Setiap pasien yang masuk dan dirawat di rumah sakit memiliki resiko untuk jatuh
terkait dengan penyakitnya atau alasan pasien dirawat. Oleh karena itu pengkajian
reiko jatuh dilakukan untuk mengidentifikasi/mengenali apakah pasien memiliki
33.02.08 | 11
 kemungkinan besar untuk jatuh (berisiko tinggi jatuh) atau tidak (berisiko rendah
jatuh). Untuk pasien rawat jalan juga harus dinilai resiko jatuh dengan melihat
kondisi pasien sehingga dapat dilakukan intervensi terhadap kondisi pasien tersebut.
a. Penilaian Resiko jatuh menggunakan Skala Humpty Dumpty (modifikasi) untuk
pasien anak anak dan Skala Morse (modifikasi) untuk pasien dewasa dan
geriatri.
b. Penilaian dilakukan saat pasien akan dirawat
c. Penilaian ulang dilakukan :
1) Setiap 3 hari sekali
2) Jika akan transfer ke unit lain, unit baru membuat penilaian
3) Jika pasien jatuh saat dalam masa perawatan di RS
4) Terjadi perubahan status klinis meliputi perubahan kondisi fisik, fisiologis, dan
psikologis; contohnya perubahan kesadaran, perubahan pola eliminasi,
perubahan perilaku, hipotensi, hipoglikemi, kelemahan fisik, dll.
5) Dilakukan apabila pasien mendapat penambahan obat-obat yang
mengakibatkan kelemahan umum, penurunan tekanan darah, penurunan
kadar gula, dan yang mengakibatkan mengantuk. Diantaranya: obat-obat
anesthesia, sedative, hipnotik, diuretik, antidiabetik, dan antihipertensi
6) Post operasi
d. Pasien untuk resiko jatuh dilakukan intervensi dan monitoring setiap shift.
e. Untuk mengubah kategori beresiko jatuh menjadi tidak beresiko, dinilai ulang
setiap shift, 2 kali berturut turut
Pelaksanaan asesmen resiko jatuh sesuai dengan Panduan Resiko Jatuh.

G. ASESMEN NYERI
Asesmen nyeri adalah suatu tindakan melakukan penilaian rasa nyeri pada
pasien di rumah sakit yang terdiri dari asesmen awal dan asesmen ulang nyeri.
Asesmen nyeri awal adalah suatu tindakan melakukan penilaian rasa sakit/
nyeri pada saat pasien dilayani pertama kali di rawat jalan, IGD, maupun rawat inap.
Asesmen nyeri ulang adalah suatu tindakan melakukan penilaian ulang rasa
sakit/ nyeri pada pasien yang telah dilakukan asesmen nyeri awal maupun yang
telah dilakukan pengelolaan nyeribaik baik di rawat jalan, IGD, rawat inap, rawat
khusus ICU, maupun Hemodialisa, sampai pasien terbebas dari rasa nyeri.
Pelaksanaan asesmen nyeri sesuai dengan Panduan Manajemen Nyeri :

33.02.08 | 12
 a. Asesmen Awal Nyeri
1) Semua pasien yang diperiksa di Rumah Sakit Umum Daerah ......... baik
pasien aanak maupun dewasa, pasien yang ada di IGD, Instalasi Rawat
Jalan, Instalasi Rawat Inap, pasien yang akan operasi, pasien di ICU,
maupun Peresti harus dilakukan asesmen awal nyeri.
2) Asesmen awal nyeri dilakukan dengan cara anamnesa kepada pasien,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan tanda-tanda vital.
3) Anamnesa terhadap keluhan nyeri pada pasien, hal-hal yang ditanyakan
pada pasien saat melakukan anamnesa adalah sebagai berikut :
Onset
Provocating (Penyebab)
Quality (Kualitas)
Region (Lokasi)
Severate (Skala)
b. Asesmen Ulang Nyeri
1) Asesmen ulang nyeri dilakukan kepada pasien yang telah dilaakukan
penanganan/ pengelolaan nyeri atau dilakukan tiap 30 menit s/d 1 jam
setelah pemberian obat nyeri.
2) Asesmen ulang nyeri dilakukan oleh perawat pada waktu :
Tiap shift
Pada saat pengukuran tanda-tanda vital pasien
1 jam setelah tatalaksana nyeri atau sesuai jenis dan onset obat.
Setelah pasien menjalani prosedur operasi/ tindakan lain yang
menimbulkan rasa sakit.
Sebelum transfer pasien antar ruang/ bagian
Sebelum pasien pulang dari Rumah Sakit
3) Untuk pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), dilakukan asesmen
ulang tiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena.
c. Penilaian rasa sakit/ nyeri dilakukan dengan menggunakan alat ukur yang sesuai
untuk masing-masing pasien.
d. Dokter/ perawat melakukan tindakan/ intervensi sesuai dengan derajat nyeri yang
diderita pasien.
e. Hasil asesmen nyeri awal didokumentasikan dalam rekam medis pasien, yaitu di
Formulir Asesmen Gawat Darurat, Asesmen Keperawatan, dan Asesmen Medis
pasien rawat inap, serta Asesmen medis rawat jalan, untuk asesmen ulang
33.02.08 | 13
 nyeri, dicatat pada formulir Catatan Perkembangan PasienTerintegrasidan
grafik tanda vital.
f. Hasil asesmen nyeri diinformasikan kepada pasien/ keluarga dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
g. Penilaian/ Pengukuran Nyeri
Untuk menilai nyeri ada beberapa cara/ tool yang dipakai untuk mengukur nyeri.
Dibawah ini skala nyeri yang digunakan di Rumah Sakit Umum daerah ......... :
Numeric Rating Scale (NRS) untuk pasien dewasa dan anak diatas usia 7
tahun dan dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakan.
Wong Baker Faace Pain Scale (WBFPS) untuk pasien dewasa dan anak > 3
tahun yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka.
Face, Leg, ctivity, Cry, Consolability (FLACC) digunakan pada anak usia< 3
tahun yang belum dapat berkomunikasi, atau pada pasien NICU yang tidak
dalam pengaruh sedasi.
Critical Care Pain Observation Tools (CCPOT) digunakan pada pasien yang
dalam pengarug sedasi/ tidak sadar dan pasien yang dirawat di ICU dengan
menggunakan ventilator

H. ASESMEN TAMBAHAN/POPULASI TERTENTU

Pengkajian awal dari populasi pasien tertentu memerlukan modifikasi, yaitu untuk
populasi di bawah ini, tambahan pengkajian awal minimal meliputi :
1. Anak-anak
Riwayat imunisasi
Riwayat kehamilan dan persalinan ibu
Riwayat sosial : Pengasuh, teman sebaya, lingkungan rumah
Riwayat tumbuh kembang
Skala jatuh : Modifikasi Humpty Dumpty
Skala Nyeri : FLACSS
Asesmen tambahan yang bertujuan melindungi anak-anak dari kekerasan
dan penculikan.
Hasil asesmen awal medis anak dicatat dalam formulir asesmen awal medis
umum, sedangkan asesmen keperawatan dicatat dalam formulir asesmen awal
keperawatan anak.

33.02.08 | 14
 2. Lanjut Usia yang Lemah/ geriatri
Terdapat beberapa penyebab mengapa penderita geriatrik berbeda dengan
penderita golongan populasi lain, yaitu :
Terjadi berbagai perubahan pada semua orang yang mencapai usia lanjut
yang tidak disebabkan oleh proses penyakit. Penurunan daya ingat ringan,
penurunan pendengaran dan penglihatan bulkanlah suatau penyakit.
Terjadi akumulasi proses patologik kronik yang biasanya bersifat degeneratif.
Semakin banyak gejala sisa penyakit degeneratif ini akan memperberat
penyakit lain.
Berbagai keadaan sosial ekonomi lingkungan sering tidak membantu
kesehatan dan kesejahteraan pasien lanjut usia. Penurunan kemampuan fisik
dengan lanjutnya usia akan menurunkan kemampuan ekonomi yang secara
berkesinambungan akan membatasi gerak sosial. Keterbatasan sosial-
ekonomi tersebut berhubungan pula dengan kesulitan dalam memperoleh
lingkungan yang memadai.
Penyakit iatrogenik, atau penyakit akibat obat-obatan. Berbagai penyakit yang
diderita oleh orang lanjut usia sering menyebabkan pasien minum obat dalam
jumlah banyak. Perubahan efek farmakodinamik dan farmakokinetik obat di
dalam tubuh juga memegang peranan terjadinya penyakit iatrogenik tersebut.
Penyakit atau episode akut baik fisik (infeksi, infark jantung, trauma) maupun
psikologik (kematian pasangan hidup) merupakan keadaan yang akan
memperberat berbagai keadaan di atas dan seringkali menyebabkan
kematian.

Pelaksanaan asesmen geriatri :

Pada dasarnya sebuah asesmen lengkap geriatri sebaiknya dapat mengungkap
kelainan terutama fungsional dari semua organ atau sistema pasien usia lanjut
secara keseluruhan, bukan saja fungsi yang bersifat organ fisik, tetapi juga fungsi
kejiwaan dan fungsi sosial pasien.
Sistematika asesmen :
Anamnesa
Awal anamnesa serupa dengan semua anamnesa yang lain, yaitu berupa
identitas pasien, tetapi pertanyaan berikutnya dilakukan lebih terinci dan
terarah sebagai berikut :

33.02.08 | 15
 1) Identitas Pasien
Nama, alamat, umur, perkawinan, anak (jumlah, jenis kelamin, dan berapa
yang masih tinggal bersama pasien), pekerjaan, keadaan sosial ekonomi.
Termasuk dalam bagian ini adalah anamnesa mengenai faktor resiko sakit
yaitu usia sangat lanjut (>70 tahun), duda hidup sendiri, baru kematian
orang terdekat, baru sembuh dari sakit/ pulang opname, gangguan mental
nyata, menderita penyakit progresif, gangguan mobilitas, dan lain-lain.
2) Anamnesa tentang obat, baik sebelum sakit ini atau yang diminum di
rumah, baik yang berasal dari resep dokter atau yang dibeli bebas
(termasuk jamu-jamuan).
3) Penilaian sistem
Bagian ini berbeda dengan anamnesa pasien golongan umur lain, karena
tidak berdasarkan model medik (tergantung pada keluhan utama). Pada
usia lanjut, keluhan tidak selalu menggambarkan penyakit yang
diderita,seringkali justru memberikan keluhan yang tidak khas. Penilaian
sistem dilakukan secara urut, mulai dari sistema syaraf pusat, saluran
nafas atas dan bawah seterusnya sampai kulit integumen, dan lain-lain.

Untuk mendapatkan jawaban yang baik, seringkali diperlukan alloanamnesa

dari orang/ keluarga yang merawatnya sehari-hari.
1) Anamnesa tentang kebiasaan yang merugikan kesehatan (merokok,
mengunyah tembakau, minum alkohol, dan lain-lain)
2) Anamnesa tentang berbagai gangguan yang terdapat : menelan, masalah
gigi, gigi palsu, gangguan komunikasi/ bicara, nyeri/ gerak yang terbatas
pada anggota badan, dan lain-lain.
3) Kepribadian perasaan hati, kesadaran dan afek (alloanamnesa atau
pengamatan) konfusio, curiga/ bermusuhan, mengembara, gangguan
tidur atau keluhan malam hari, daya ingat, dan lain-lain. Apabila hasil
anamnesa ini membingungkan atau mencurigakan, perlu dicatat untuk
dapat dilaksanakan asesmen khusus kejiwaan atau konsultasi psiko-
geriatrik.
4) Riwayat tentang problema utama geriatri (sindrom geriatrik) : pernah
stroke, TIA/RIND, hipotensi ortostatik, jatuh, inkontinensia urine/alvi,
demensia, dekubitus, patah tulang.

33.02.08 | 16
 Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan fisik dimulai dengan pemeriksaan tanda vital (seperti pada
golongan umur lain), rinciannya terdapat beberapa perbedaan, yaitu :
Pemeriksaan tekanan darah, harus dilaksanakan dalam keadaan tidur,
duduk, dan berdiri, masing-masing dengan selang 1-2 menit, untuk
melihat kemungkinan terdapatnya hipotensi ortostatik.Kemungkinan
hipertensi palsu juga harus dicari.
2) Pemeriksaan fisik untuk menilai sistem. Pemeriksaan organ dan sistem ini
perlu disesuaikan dengan tingkat kemampuan pemeriksa. Pada
pelaksanaannya dilakukan pemeriksaan fisik dengan urutan seperti pada
anamnesa penilaian sistem yaitu :
- Pemeriksaan syaraf kepala
- Pemeriksaan panca indera, saluran mafas atas, gigi mulut.
- Pemeriksaan leher, kelenjar tiroid, bising arteri karotis.
- Pemeriksaan dada, paru-paru, jantung, dan seterusnya sampai
pada pemeriksaan ekstremitas, refleks- refleks, kulit- integumen.
Pemeriksaan tambahan
Pemeriksaan tambahan rutin untuk usia lanjut meliputi :
- Foto thoraks, EKG
- Laboratorium :
Darah rutin/ feses rutin
Gula darah, lipid, fungsi hati, fungsi ginjal
Fungsi tiroid (T3,T4,TSH)
Apabila terdapat kecurigaan adanya kelainan yang belum jelas atau
diperlukan tindakan diagnostik lain, dapat dilakukan konsultasi/ rujukan
kepada disiplin lain.
Pemeriksaan fungsi
Pelaksanaan pengkajian fungsi fisik dan psikis pasien dibagi beberapa jenis,
yaitu
1) Aktivitas hidup sehari-hari (AHS dasar), yang hanya memerlukan
kemampuan tubuh untuk berfungsi sederhana, misalnya bangun dari
tempat tidur, berpakaian, ke kamar mandi/ WC
2) Aktivitas hidup sehari-hari instrumental (AHS instrumental), yang selain
memerlukan kemampuan dasar, juga memerlukan berbagai koordinasi

33.02.08 | 17
 kemampuan otot, susunan syaraf yang lebih rumit, juga kemampuan
berbagai organ kognitif lain.
3) Kemampuan mental dan kognitif, terutama menyangkut fungsi intelek,
memori lama dan memori tentang hal-hal yang baru saja terjadi.
Dari pengkajian ketiga fungsi tersebut dapat ditentukan tiga tingkat
kemampuan dari seorang penderita lanjut usia, yaitu :
- Kemampuan untuk melakukan kegiatan tersebut diatas tanpa bantuan
orang lain.
- Kemampuan untuk melakukan kegiatan dengan sedikit bantuan.
- Sama sekali tidak mampu untuk melakukan kegiatan diatas tanpa
bantuan orang lain.
Asesmen Lingkungan
Asesmen lingkungan dengan menanyakan berbagai hal mengenai keadaan
rumah, adanya hambatan, halangan bagi mobilitas pasien, keadaan
penerangan di kamar mandi, dan lain sebagainya.
Daftar Masalah
Daftar masalah berisi kesimpulan berbagai hasil pengkajian yang telah
dikerjakan.Daftar masalah ini kemudian dikembangkan untuk
penatalaksanaan pasien.
Asesmen tambahan lain yang diperlukan bertujuan untuk melindungi pasien
geriatri dari tindak kekerasan
Hasil asesmen medis awal pasien geriatri dicatat dalam formulir asesmen
medis umum, asesmen keperawatan dicatat dalam formulir asesmen keperawatan
umum.
3. Wanita dalam proses melahirkan
Melahirkan/ bersalin adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat
hidup dari dalam uterus. Wanita dalam proses persalinan memerlukan modifikasi
asesmen yang meliputi :
Anamnesa
1) Riwayat perkawinan
2) Riwayat menstruasi
3) Riwayat kehamilan dan persalinan sebelumnya
4) Riwayat kehamilan sekarang : HPHT, KB, ANC
5) Riwayat pemakaian obat/ jamu

33.02.08 | 18
 Pemeriksaan fisik umum : keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan fisik head
to toe
Pemeriksaan khusus :
1) Inspeksi perut
2) Palpasi TFU, TBJ, Leopold I-IV, His
3) DJJ
4) Genitalia : Vulva dan Vagina, kulit ketuban, pembukaan serviks,
penurunan kepala
Hasil asesmen medis pasien dalam proses melahirkan dicatat dalam formulir
asesmen medis Obstetri & Kebidanan, asesmen keperawatan dicatat dalam formulir
asesmen keperawatan khusus kebidanan, perkembangan persalinan dicatat dalam
partograf.
4. Pasien Tahap Terminal
Pasien tahap terminal adalah pasien yang mengalami sakit yang secara
medis tidak mempunyai harapan untuk sembuh atau dekat dengan proses kematian.
Respon pasien dalam kondisi terminal sangat individual tergantung kondisi fisik,
psikologis, sosial yang dialami, sehingga dampak yang ditimbulkan pada tiap individu
juga berbeda. Pada kondisi terminal pasien harus tetap menerima pelayanan sesuai
haknya yaitu : hak diperlakukan sebagai manusia yang hidup sampai ajal, hak
menerima perhatian dalam pengobatan dan perawatan yang berkesinambungan,
hak untuk bebas dari rasa sakit, hak untuk meninggal dengan damai dan
bermartabat, hak untuk memperoleh bantuan dari perawat atau medisuntuk keluarga
yang ditinggalkan agar dapat menerima kematiannya. Untuk pasien tahap
terminalperlu modifikasi asesmen berupa pengkajian yang lebih sering atau
pengkajian tambahan yang memperhatikan :
Kondisi klinis pasien : keluhan pasien, tanda vital
Kondisi Psikososial Pasien
Kebutuhan pendampingan spiritual pasien dan atau keluarga
Pelaksanaan Asesmen untuk Pasien Tahap Terminal mengacu kepada
Panduan Pelayanan Pasien Tahap Terminal.
Hasil asesmen pasien terminal dituliskan di Catatan Perkembangan
Terintegrasi.

33.02.08 | 19
 I. ASESMEN KHUSUS
Pada proses asesmen awal selain mengidentifikasi kebutuhan utama
seringkali ditemukan kondisi-kondisi lain yang membutuhkan pengkajian khusus
bidang lain lebih lanjut seperti gigi, pendengaran, mata dan lainnya. Untuk
menfasilitasi kebutuhan asesmen lebih lanjut kondisi-kondisi khusus ini
dikembangkan sistem rujukan dengan mengacu kepada panduan sistem rujukan
rumah sakit yang sudah ada, pasien dirujuk di dalam atau keluar rumah sakit.
Asesmen khusus yang dilakukan di dalam rumah sakit dicatat dalam formulir
konsultasi (untuk rujukan intern rumah sakit) dan formulir rujukan (untuk rujukan
antar rumah sakit) dan dicatat dalam rekam medis.

J. ASESMEN PEMULANGAN PASIEN

Rencana pemulangan pasien dimulai dari asessmen awal saat pasien masuk
rumah sakit, saat pasien di ruang rawat inap dan saat pasien akan dipulangkan dari
rumah sakit.
a. Asesmen awal saat pasien masuk rumah sakit.
Identifikasi pasien : pasien dengan resiko tinggi membutuhkan discharge
planning yang baik dan optimal, yang masuk dalam kriteria pasien resiko tinggi
adalah :
Usia 65 tahun
Pasien yang tinggal sendirian
Pasien dengan kasus Stroke, serangan jantung, PPOK,AIDS atau pasien
dengan penyakit yang mengancam jiwa lainnya.
Pasien berasal dari panti jompo
Pasien tunawisma
Dirawat kembali dalam 30 hari
Pasien dengan percobaan bunuh diri
Pasien tidak dikenal/ tanpa identitas
Pasien korban kasus kriminal
Pasien tidak bekerja/ tidak memiliki asuransi
Pasien Perinatologi resiko tinggi
b. Saat pasien di ruang rawat inap
1) Membuat prioritas tentang hal hal yang dibutuhkan oleh pasien.
2) Pendekatan multidisiplin dalam menyusun perencanaan dan pengelolaan
pasien.
33.02.08 | 20
 3) Diskusi dengan pasien dan keluarga mengenai alasan pasien dirawat,
tatalaksana, prognosis dan rencana pemulangan pasien.
4) Menanyakan kepada pasien siapa yang diinginkan untuk merawatnya
setelah pulang dari rumah sakit.
5) Apabila pasien ingin dirawat oleh keluarganya, libatkan keluarga dalam
rancangan discharge planning.
6) Hal hal yang perlu diketahui oleh pemberi pelayanan/keluarga pasien
sepulangnya dari rumah sakit
a) Rencana pemulangan pasien
b) Kondisi medis pasien
c) Perawatan pasien selanjutnya
d) Dampak finansial
e) Penggunaaan alat bantu pasien bila diperlukan
7) Jika pasien menolak keterlibatan keluarga dalam diskusi, petugas harus
mengkomunikasikan dengan keluarga dan menghargai keinginan pasien.
8) Jika terdapat konflik antara keinginan pasien dan keluarganya dalam
merancang discharge planning maka petugas harus melakukan peninjauan
ulang mengenai rencana perawatan dan mencari pemecahan masalah
tersebut dengan mendiskusikannya dengan multidisiplin.
9) Mempersiapkan apabila ada peralatan tambahan yang diperlukan pasien
setelah pulang dari rumah sakit, seperti : krug, walker,tripot, oksigen, kasue
dikubitus.
10) Mendiskusikan dengan keluarga alat transportasi yang dapat digunakan,
seperti ambulan atau mobil pribadi
c. Saat pasien akan dipulangkan dari rumah sakit :
1) Setelah pasien dinyatakan tidak memerlukan perawatan di rumah sakit maka
sebaiknya pasien segera dipulangkan dan memperoleh discharge planning
yang sesuai.
2) Yang berwenang memutuskan bahwa pasien boleh pulang atau tidak adalah
dokter penanggung jawab pasien (DPJP) dan atau konsultan
penanggungjawab pasien.
3) Pastikan bahwa pasien dan keluarga berperan aktif dalam perencanaan dan
pelaksanaan pemulangan pasien.

33.02.08 | 21
 4) Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh,baik kondisi fisik, mental,
emosional, spiritual dengan mempertimbangkan juga aspek sosial, budaya
dan finansial pasien
5) Kriteria pasien yang diperbolehkan pulang sesuai dengan asesmen ulang
rawat inap tentang asesmen pemulangan yaitu :
a) Status fungsional : pasien dapat menerima diet tanpa mual muntah
setidaknya 12 jam sebelum dipulangkan,mampu melakukan aktivitas
sehari hari secara mandiri atau aktivitas tersebut dapat dilakukan dengan
bantuan pengasuh/keluarga tanpa bantuan tenaga profesional, mampu
BAB/BAK tanpa hambatan setidaknya 12 jam sebelum pemulangan
pasien.
b) Tanda tanda vital : Tekanan Darah, Nadi, Respirasi, Suhu dalam batas
normal.
6) Tentukan tempat perawatan selanjutnya setelah pasien dipulangkan dari
rumah sakit sesuai kondisi dan kebutuhan pasien, seperti :
a) Perawatan di rumah dengan menggunakan peralatan tambahan untuk
penunjang perawatan pasien.
b) Perawatan di rumah tanpa perawatan khusus
c) Perawatan di rumah dengan pendampingan perawat/ carer
d) Rumah sakit/fasilitas perawatan jangka panjang
e) Panti jompo
7) Jika tempat perawatan selanjutnya tidak memadai maka pasien tidak dapat
dipulangkan.
8) Identifikasi pasien yang memerlukan perawatan khusus seperti perawatan
kebersihan diri, nutrisi dan diskusikan dengan keluarga cara memenuhinya
dan berikan dukungan tambahan.
9) Diskusikan dengan pasien dan keluarga kesepakatan mengenai rencana
keperawatan yang harus dilakukan selanjutnya.
10) Mengatur proses pemulangan pasien.
11) Memastikan bahwa pasien dan keluarga telah memperoleh informasi secara
adekuat/lengkap.
12) Untuk pasien yang menghendaki pulang atas permitaan sendiri /APS harus
diberi penjelasan mengenai resiko yang dapat timbul akibat pulang atas
permintaan sendiri.

33.02.08 | 22
 13) Ringkasan/ resume discharge planning pasien berisi :
a) Alasan dirawat, diagnosa, komorbiditas.
b) Tindakan/ prosedur untuk diagnosa atau therapi.
c) Ringkasan riwayat dan pemeriksaan fisik.
d) Hasil laboratorium, Rongent ( yang penting/berhubungan ).
e) Therapi/ pengobatan.
f) Keadaan pulang.
g) Anjuran, seperti waktu kontrol, perawatan selanjutnya.
h) Nomor kontak yang dapat dihubungi apabila terjadi kondisi emergensi/
muncul masalah medis pasien.

K. ASESMEN ULANG/REASESMEN
Perjalanan suatu penyakit merupakan suatu proses yang seringkali tidak dapat
diprediksi. Perbedaan antar individu dan antar penyakit menjadi hal-hal yang
menyebabkan suatu penyakit sulit untuk diprediksi perkembangannya. Perjalanan
penyakit ke arah perbaikan dan kesembuhan merupakan harapan yang ingin
diwujudkan oleh pasien, keluarga dan petugas medis yang memberikan pelayanan
kesehatan.
Pemantauan terhadap proses ini hendaknya harus dilakukan seoptimal mungkin
sesuai dengan situasi dan kondisi pasien. Pemantauan ini dijalankan dengan
melakukan asesmen ulang/reasesmen.
Reasesmen oleh para pemberi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk
memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. Pasien dilakukan
reasesmen selama proses pelayanan pada intervaltertentu sesuai dengan
kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Reasesmen oleh dokter adalah terintegrasi dalam proses pelayanan pasien.
Dokter melakukan reasesmen setiap hari, termasuk akhir minggu dan bila ada
perubahan signifikan pada kondisi pasien.
Beberapa hal yang hendaknya dijadikan panduan umum dalam melakukan
reasesmen adalah sebagai berikut;
1. Dilakukan dalam interval yang reguler selama pelayanan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ada
Dokter melakukan reasesmen dengan visite rutin setiap hari pada seluruh
kasus baik akut maupun tidak

33.02.08 | 23
 Perawat mencatat perkembangan pasien secara periodik, setiap
pergantian shift atau sesuai kebutuhan dan keadaan pasien
2. Dilakukan sebagai respon apabila terjadi perubahan kondisi pasien yang
signifikan
3. Dilakukan bila diagnosa pasien berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan
perubahan encana
4. Dilakukan untukmenetapkan keberhasilan obat dan hasil pengobatan sehingga
pasien dapat dipindahkan atau keluar rumah sakit
5. Temuan dari semua asesmen di luar rumah sakit harus dinilai ulang dan
diverifikasi pada saatpasien diterima sebagai pasien rawat inap
6. Reasesmen harus didokumentasikan di dalam rekam medis.
a. Medis
Petugas medis yang melakukan reasesmen adalah DPJP, Dokter Spesialis lain
yang melakukan perawatan bersama DPJP
Interval waktu reasesmen adalah setiap hari termasuk hari libur, kecuali dokter
Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi yang melakukan perawatan bersama
DPJP setiap 3 hari, atau disesuaikan dengan kondisi pasien.
Hasil reasesmen dicatat dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
Penulisan reasesmen dengan SOAP

S Subyektif keluhan subyektif pasien, disebutkan sesuai dengan istilah

pasien, bukan istilah medis. Termasuk di dalamnya adalah
keluhan negative pasien.
O Obyektif penemuan obyektif seperti hasil pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang.
A Asesmen kesimpulan yang didapat dari data diatas (diagnosa). Pada
satu pasien bisa ada lebih dari satu asesmen
P Perencanaan rencana tindakan atau pemeriksaan berdasarkan asesmen
diatas

b. Keperawatan
Petugas keperawatan yang melakkan reasesmen adalah Perawat/ bidan
Interval waktu pelaksaan reasesmen adalah setiap shift, kecuali karena kondisi
pasien reasesmen dapat dilakukan lebih sering (ada keluhan pasien, ada
perubahan kondisi pasien, sehabis melakukan tindakan)
33.02.08 | 24
 Reasesmen oleh perawat dicatat dalam Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi.
Penulisan reasesmen dengan SOAP
c. Asesmen lanjut oleh tenaga medis lain
Ahli Gizi
Interval waktu reasesmen adalah setiap hari
Penulisan dengan ADIME
Hasil asesmen awal setelah skrining oleh perawat dicatat di Formulir Skrining
Gizi dan Asuhan Gizi
Hasil reasesmen dicatat dalam Formulir Catatan Perkembangan Terintegrasi.
Petugas Keterapian Fisik
Interval waktu reasesmen adalah setiap hari
Penulisan dengan SOAP
Hasil reasesmen dicatat dalam Formulir Catatan Perkembangan pasien
Terintegrasi..

L. KUALIFIKASI PELAKSANAAN ASESMEN

Petugas yang boleh melakukan asesmen awal dan reasesmen untuk pasien
rawat inap dan rawat jalan :
a. Dokter : Seluruh staf medis fungsional PNS dan PTT baik dokter spesialis
(DPJP), dokter umum, dokter gigi.
b. Tenaga Keperawatan/ Bidan
Asesmen awal keperawatan dilakukan oleh petugas yang kompeten dengan
kriteria: Perawat / Bidan: DIII Keperawatan / kebidanan
c. Staf Rehabilitasi Medik :
Fisioterapis : D3 Fisioterapis
Terapis Wicara : D3 Terapi Wicara
d. Ahli Gizi :D3 Gizi
e. Apoteker :Apoteker
f. Semua staf diatas mempunyai SIP/ SIK yang masih berlaku.
g. IGD: dokter dan perawat yang telah mendapat pelatihan
ATLS/ACLS/PPGD/GELS/Triase dengan sertifikat yang masih berlaku
h. HD: dokter dan perawat yang telah mendapat pelatihan Kursus Keperawatan
Intensif ginjal (KPIG) dengan sertifikat yang masih berlaku

33.02.08 | 25
 i. NICU: dokter dan perawat yang telah mendapat pelatihan NICU/Resusitasi
Neonatus dengan sertifikat yang masih berlaku
j. ICU: dokter dan perawat yang telah mendapat pelatihan IC dengan sertifikat
yang masih berlaku

M. KERANGKA WAKTU PELAKSANAAN ASESMEN

Waktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan
kesehatan kepada pasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat.
Kecepatan pelayanan dan kualitas pelayanan harus sejalan.
Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam
sesudah pasien diterima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh
pelayanan untuk pasien. Apabila kondisi pasien mengharuskan maka asesmen
medis dan keperawatan dilaksanakan dan tersedia lebih dini / cepat. Jadi untuk
pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan dan untuk kelompok pasien
tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam.
Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum
dirawat, maka hal ini harus terjadi sebelum 30 hari. Apabila telah lebih dari 30 hari
maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan fisik ulang.
Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum rawat inap,
maka setiap perubahan kondisi pasien harus dicatat pada waktu mulai dirawat.

N. DOKUMENTASI HASIL ASESMEN

Seluruh hasil asesmen dan pengobatan serta tindakan yang dilakukan dan
diberikan kepada pasien selama proses pelayanan medis di Instalasi mana pun
dalam Rumah Sakit Santa Maria harus dicatat secara jelas, benar dan teratur serta
didokumentasikan di rekam medis dalam tempat yang sama, aman dan mudah
diakses oleh pihak-pihak yang membutuhkan sewaktu-waktu.

33.02.08 | 26
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Kebijakan Asesmen dan Reasesmen Pasien

2. Panduan Asesmen Pasien
3. SPO-SPO terkait asesmen Pasien :
Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan
Reasesmen Pasien Rawat Jalan
Asesmen Awal Medis Umum
Asesmen Awal Medis Neonatal
Asesmen Awal Medis Obstetri & Gynecologi
Asesmen Awal Medis Perinatologi-NICU
Reasesmen Medis Pasien Rawat Inap
Asesmen Awal Keperawatan Umum
Asesmen Awal Keperawatan Anak
Asesmen Awal Keperawatan neonatal
Asesmen Awal Keperawatan NICU
Asesmen Awal Keperawatan Maternal
Reasesmen Keperawatan Pasien Rawat Inap
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Asesmen Pasien Gawat darurat
4. Formulir-formulir asesmen seperti termuat dalam lampiran
5. Metodologi pendokumentasian proses kerja ini
Dokter mendokumentasikan hasil asesmen di formulir asesmen medis dan
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Perawat mendokumentasikan hasil asesmen di formulir asesmen keperawatan
dan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Ahli Gizi mendokumentasikan hasil asesmen di formulir asesmen gizi dan
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
Tenaga Keterapian Fisik mendokumentasikan hasil asesmen di Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi.
Apoteker mendokumentasikan hasil asesmen di Formulir Visite Rawat Inap,
Pemantauan Terapi Obat dan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.

33.02.08 | 27