Repaso Cirugia

CASO CLNICO CON UNA PREGUNTA
FEMENINA DE 55 AOS DE EDAD CON DIAGNSTICO DE ARTRITIS REUMATOIDE DESDE HACE 5 AOS. SU TRATAMIENTO ES CON
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS DESDE EL DIAGNSTICO DE SU ENFERMEDAD.
ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLNICO:
Edad: femenina de 55 aos de edad.

Antecedentes: artritis reumatoide desde hace 5 aos, manejada desde entonces con
antiinflamatorios no esteroideos.
Sintomatologa: -.
Exploracin: -.
Laboratorio y/o gabinete: -.
1 - LA ACCIN FARMACOLGICA DE LOS MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS QUE CAUSAN LESIN DE LA

MUCOSA GSTRICA ES:
INHIBICIN DE LA El uso por tiempo prolongado de LOS MEDICAMENTOS ANTINFLAMATORIOS

SECRECIN DE HCO3. NO ESTEROIDEOS (como el cido acetilsaliclico) ocasionan lesin de la
mucosa gstrica, debido a que inhiben la secrecin del bicarbonato que es
secretado por las clulas epiteliales de superficie; las cuales forman un gel
mucoso estable con un gradiente de pH favorable. La secrecin de bicarbonato
junto con otros elementos como lo son la barrera epitelial, los fosfolpidos
hidrofbicos, las uniones apretadas, la microcirculacin (hiperemia reactiva) y
las neuronas sensoriales aferentes, son algunos de los componentes de la
defensa de la mucosa gstrica. Al inhibirse o alterarse cualquiera de los
componentes de la defensa puede ocasionar alteraciones graves en la mucosa
como lo son las lceras. RECUERDA: la disminucin de HCO3 se debe a una
cascada de eventos. Los AINES inhiben la ciclooxigenasa, sta a su vez reduce
la produccin de prostaglandinas las cuales actan a nivel del AMPc de las
clulas parietales gstricas disminuyendo la produccin de HCO3 y as
favoreciendo la gastritis.
INHIBICIN DE LA LA DISMINUCIN EN EL PH DEL ESTMAGO, ES EL MECANISMO
LIBERACIN DE PRIMARIO DE INHIBICIN DE LA GASTRINA. Parece que la accin del cido
GASTRINA. es directa sobre las clulas G. La secrecin de cido que estimula la gastrina se
bloquea de manera notable por antagonistas H2, lo que sugiere que el principal
mediador de la produccin de cido estimulada por gastrina es la histamina de
las clulas ECL de la mucosa. Los ANTICIDOS son algunos de los
medicamentos que INHIBEN LA LIBERACIN DE LA GASTRINA. Son
utilizados es neutralizar el HCl tras reaccionar con l en la luz gstrica. Se
diferencian dos grupos de anticidos: los xidos e hidrxidos de metales di-
trivalentes (aluminio y magnesio en especial) y las sales de ciertos cationes
comunes.
ACTIVACIN DE LA La nueva clase de antinflamatorios no esteroideos (AINES): Meloxicam,
CICLOOXIGENASA 2. Rofecoxib, Celecoxib, Parecoxib, Etoricoxib y Valdecoxib son inhibidores
selectivos de ciclooxigenasa2 (COX2) o coxibs . Su mecanismo de accin se
basa en la INHIBICIN DE LA ENZIMA CICLOOXIGENASA, como
consecuencia se inhibe la formacin de prostaglandinas (particularmente PGE2
y PGI2) a partir del cido araquidnico membranario de distintos tipos celulares.
Las indicaciones inicialmente aprobadas de este tipo de AINES giran en torno a
la patologa reumtica, entre las que destacamos por su racionalidad la artritis
reumatoide, pues est por demostrar la participacin de la inflamacin en la
artrosis, salvo en los brotes de reagudizacin. LA FUNCIN DE LOS AINES ES
INHIBICIN DE LA CICLOOXIGENASA 2 Y NO SU ACTIVACIN.
INHIBICIN DE LA LA BOMBA DE PROTONES ES LA ENZIMA RESPONSABLE DEL PASO DE
BOMBA DE LA SECRECIN CIDA DE LAS CLULAS PRODUCTORAS DE CIDO A LA
PROTONES. LUZ DEL ESTMAGO. Los frmacos inhibidores de la bomba de protones (IBP)
son el grupo formado por el Omeprazol, lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol y
el Esomeprazol. LOS INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES inhiben la
secrecin de cido gstrico por bloqueo del sistema enzimtico, adenosina
trifosfatasa de hidrgeno-potasio (la bomba de protones) de las clulas
parietales gstricas. Estos resultan eficaces para el tratamiento a corto plazo de
las lceras gstricas y duodenales; tambin se usan asociados con los
antibacterianos para la erradicacin del Helicobacter pylori. Un ciclo corto inicial
de un inhibidor de la bomba de protones constituye el tratamiento de eleccin
para la Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico con sntomas graves; tambin
se puede utilizar para tratar los sntomas intermitentes del reflujo y mantener la
remisin. Los pacientes con esofagitis erosiva, ulcerosa o constrictiva
confirmada mediante la endoscopia suelen necesitar tratamiento de
mantenimiento con un inhibidor de la bomba de protones. Los inhibidores de la
bomba de protones tambin se emplean para la prevencin y el tratamiento de
las lceras por AINES.

HOMBRE DE 33 AOS QUE INGRES PROGRAMADO PARA HERNIOPLASTA INGUINAL. DURANTE EL BLOQUEO EPIDURAL.
Edad: MASCULINO DE 33 AOS DE EDAD.

Antecedentes: PROGRAMADO PARA HERNIOPLASTA INGUINAL.
Sintomatologa: bloqueo epidural.
Exploracin: -.
2 - SE DEBE TENER EN CUENTA LA SIGUIENTE COMO DESVENTAJA DE ESTE TIPO DE ANESTESIA.
SE TIENE CONTACTO El ESPACIO EPIDURAL est entre el ligamento flavum y estructuras

DIRECTO CON EL durales. AL COLOCAR UNA EPIDURAL NO SE TIENE CONTACTO CON
ESPACIO SUBDURAL. EL ESPACIO SUBDURAL.
REQUIERE La ANESTESIA EPIDURAL requiere de volmenes altos de anestesia y el
VOLMENES ALTOS inicio de bloqueo es ms lento (10 a 15 min).
DE ANESTESIA.
PUEDE CAUSAR Si se coloca mal la aguja y se instalan los altos volmenes en el ESPACIO
BLOQUEO ESPINAL SUBARACNOIDEO puede llevar a bloqueo espinal total o alto con un
TOTAL. colapso cardiovascular resultante. ESTA ES UNA COMPLICACIN EN
CUALQUIER TIPO DE ANESTESIA RAQUDEA SIEMPRE QUE NO SE
COLOQUE ADECUADAMENTE.
CEFALEA La CEFALEA POSESPINAL es una complicacin clsica de la ANESTESIA
POSESPINAL. ESPINAL. Generalmente aumenta con la posicin erguida y disminuye al
recostarse, los casos graves pueden presentar diplopia por estiramiento del
VI nervio craneal por deshidratacin. El manejo conservador consiste en
hidratacin del paciente.
CASO CLNICO SERIADO

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 40 AOS DE EDAD CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES G IV, C III, A I, P 0, MPF
DIU DESDE HACE 3 AOS, FUM 2 MESES PREVIOS AL MOMENTO DE LA CONSULTA. INICIA SU PADECIMIENTO 72 HRS ANTES CON
DOLOR CLICO EN HIPOGASTRIO Y FOSA ILIACA DERECHA, SIN IRRADIACIONES DE INTENSIDAD 8/10, NO ATENUANTES,
AGRAVANTES NI DESENCADENANTES. NUSEA SIN LLEGAR AL VMITO. NIEGA FIEBRE, REFIERE EVACUACIONES DISMINUIDAS
EN CONSISTENCIA, SIN MOCO NI SANGRE EN DOS OCASIONES. INGIERE HACE 40 HRS DICLOFENACO 100 MG EN DOS
OCASIONES, CON MEJORA PARCIAL DEL DOLOR; SIN EMBARGO, CONTINA CON SINTOMATOLOGA POR LO QUE DECIDE
ACUDIR A VALORACIN MDICA. AL INGRESO SE ENCUENTRA TA 110/70 FRECUENCIA CARDIACA 101X', RESPIRATORIA 23X',
TEMPERATURA 37.2C CON FACIES LGICA, ABDOMEN CON RESISTENCIA VOLUNTARIA, DOLOR GENERALIZADO DE
PREDOMINIO EN HIPOGASTRIO Y FOSA ILIACA DERECHA, MCBURNEY DUDOSO, REBOTE POSITIVO, PERISTALSIS HIPOACTIVA,
NO OTROS DATOS DE IRRITACIN PERITONEAL. TACTO VAGINAL CAVIDAD EUTRMICA, CRVIX POSTERIOR CERRADO, DOLOR
EN FONDO DE SACO POSTERIOR, EL MISMO SE ENCUENTRA LIBRE, NO SE PALPAN ANEXOS POR PANCULO ADIPOSO
ABUNDANTE, DESCARGA VAGINAL BLANCO, GRUMOSA Y FTIDA. LABORATORIOS: BH LEUCOCITOS 14800 NEUTRFILOS 95%
LINFOCITOS 4% HB 12.1 HTO 30 PLAQUETAS 195,000.
Edad: Femenino 40 aos edad reproductiva.

Antecedentes: DIU.-.
Sintomatologa: dolor abdominal en hipogastrio y cuadrante inferior derecho.
Exploracin: TAQUICARDIA, rebote positivo. fondo de saco libre.
Laboratorio y/o gabinete: BH leucocitosis con desviacin a la izquierda.
3 - LOS SIGUIENTES ESTUDIOS SERAN FUNDAMENTALES PARA EL ABORDAJE DIAGNSTICO DE LA PACIENTE:
Bibliografa: 1. GUA DE PRCTICA CLNICA, DIAGNSTICO DE APENDICITIS AGUDA. MXICO: SECRETARIA DE SALUD;
2009. RECUPERADO DE
HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/CONTENIDOS/GPC/CATALOGOMAESTROGPC.HTML 2.
BRUNICARDI F, ANDERSEN D, BILLIAR T, Y COLS. SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGA, 9A EDICIN. MC
GRAW HILL. 2011, PP 1074-1078. 3. DOHERTY G. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO QUIRRGICO, 13A
EDICIN. MC GRAW HILL LANGE. 2011, PP 531-534.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/031_GPC_ApendicitisAgDiag/IMSS_031_08_Ey
R.pdf
4 - EN BASE CON EL CUADRO CLNICO, USTED CONSIDERA EL SIGUIENTE DIAGNSTICO:
PIELONEFRITIS. La PIELONEFRITIS se considera una infeccin aguda renal. La causa ms

comn es E. Coli aunque puede presentarse Proteus mirabilis y Klebsiella. Las
manifestaciones clnicas suelen presentarse 2-3 das antes del episodio
intenso, con sintomatologa urinaria irritativa baja, disuria, polaquiuira, tenesmo
vesical. En el cuadro florido puede existir fiebre, escalofros, dolor en flanco y
disuria. Puede haber resistencia muscular, dolor en el ngulo costovertebral. El
EGO suele mostrar piuria, bacteruria y en algunas ocasiones hematuria
microscpica. Los estudios de imagen pueden demostrar calcificaciones a lo
largo del tracto urinario, el USG es el estudio inicial ideal para diagnstico de
pielonefritis. EL CUADRO CLNICO NO MUESTRA DATOS CLAROS DE
PIELONEFRITIS.
EMBARAZO Se deben considerar los factores de riesgo para establecer sospecha de
TUBARIO. embarazo tubario. LA TRIADA CLSICA COMPUESTA POR DOLOR,
SANGRADO Y MASA ANEXIAL solo se presenta en 45% de las pacientes. A la
exploracin fsica 30% de pacientes con embarazo tubario no presentan
sangrado transvaginal, 10% pueden tener masa anexial palpable y 10% tiene
un examen plvico normal. La localizacin ms frecuente del embarazo
ectpico es en la tuba uterina, manifestndose con dolor y sangrado, sin
evidencias de embarazo intrauterino y con una masa anexial. El sangrado del
embarazo tubario es lento, gradual y algunas pacientes pueden permanecer
hemodinmicamente estables a pesar de hemoperitoneos de 1000 a 1500ml.
El tiempo de evolucin y el tiempo de amenorrea nos ayudan a descartar esta
posibilidad diagnstica, que sin embargo como ya vimos en la pregunta
anterior, debe ser descartada tambin. OJO: NO SE ENCONTRARON MASAS
ANEXIALES A LA PALPACIN, NI OCUPACIONES EN LOS FONDOS DE
SACO.
ENFERMEDAD La ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA es un sndrome agudo debido al
PELVICA ascenso de microorganismos de la vagina o el cuello uterino al endometrio,
INFLAMATORIA. trompas uterinas y en ocasiones a las estructuras vecinas (ovarios, peritoneo y
cavidad pelviana). La etiologa puede ser secundaria a enfermedades de
transmisin sexual o en su mayora polimicrobianas, se presenta ms
frecuentemente en pacientes jvenes con historia de enfermedades de
transmisin sexual, mltiples parejas sexuales, DIU, historia de infecciones
vaginales sin tratamiento o de repeticin. El sntoma ms frecuente es el dolor
abdominal, hipogstrico, puede haber dispareunia, sangrado uterino anormal,
fiebre, descarga vaginal. A la exploracin fsica se manifiesta por dolor
abdominal de intensidad variable, puede simular abdomen agudo o convertirse
en una verdadera urgencia quirrgica cuando se presenta como una peritonitis
generalizada, al tacto vaginal puede haber dolor a la movilizacin del crvix,
descarga o flujo, dolor al tacto de los anexos. Los laboratorios pueden
presentar leucocitosis con desviacin a la izquierda. El estudio de imagen ms
utilizado por bajo costo y accesibilidad es el USG que puede identificar
cambios sugestivos o identificar incluso colecciones en el fondo de saco de
Douglas. El tratamiento en caso de ser enfermedad leve sin datos de peritonitis
puede ser manejo mdico generalmente con quinolonas tipo levofloxacina u
ofloxacino. En caso de abdomen agudo o falta de respuesta al manejo mdico
el tratamiento inicial ideal es laparoscopa diagnstico y/o teraputica
dependiendo de hallazgos. NO HAY DOLOR A LA MOVILIZACIN DEL
CRVIX, LO CUAL ES CLSICO EN ESTA PATOLOGA ADEMS DE
FONDOS DE SACO SIN OCUPACIONES.
APENDICITIS La APENDICITIS AGUDA es una enfermedad que se presenta en su mayora
AGUDA en pacientes entre la segunda y tercera dcada de la vida, con una relacin
MODIFICADA. hombre-mujer 1.4:1. El cuadro clnico clsico es dolor abdominal tipo clico
inicialmente generalizado o localizado a la regin periumbilical que con el paso
del tiempo migra y se localiza una vez que genera irritacin peritoneal en fosa
iliaca derecha de forma constante, acompaado de nusea y vmito. Puede
existir sintomatologa urinaria de forma concomitante. Sin embargo, en los
casos que se presentan en los extremos de la vida, nios o ancianos, as como
en aquellos casos en los que se ha administrado medicacin antes de
establecer el diagnstico de apendicitis, el cuadro suele ser atpico, lo que
tendemos a llamar, modificado por medicamentos. La evolucin clnica se
modifica por completo, puede desaparecer el dolor, modificar su ritmo y
localizacin, o simular otras patologas. Bioqumicamente suele continuar la
evolucin natural, aunque en algunos casos al administrar antibiticos, la
biometra hemtica puede no alterarse de forma completa. Se considera que
una vez que existe leucocitosis arriba de 18000 se sospecha que la apendicitis
esta complicada. Por lo general los datos de irritacin peritoneal permanecen,
as como la respuesta inflamatoria sistmica, lo que si bien no confirma el
diagnstico de apendicitis necesariamente si alerta al mdico sobre posible
patologa de resolucin quirrgica. Por otro lado la localizacin apendicular
puede tambin modificar el cuadro. Por ejemplo; la localizacin retrocecal,
puede presentarse sin datos de irritacin peritoneal al no haber contaminacin
o irritacin intraperitoneal en las primeras fases del cuadro apendicular. En los
casos de apndices largas de localizacin plvica, el dolor puede manifestarse
como patologa del tipo ginecoobsttricos, es justamente en estos casos
cuando los estudios complementarios pueden ayudar al diagnstico definitivo.
EN EL CASO DE ESTA PREGUNTA LA PACIENTE PRESENTA UN CUADRO
DE APENDICITIS MODIFICADA POR MEDICAMENTOS CON INGESTA
PREVIA DE AINES QUE MODIFICA LA EVOLUCIN CLNICA, CON DOLOR
ATPICO, SIN MANIFESTACIONES CLNICAS IMPORTANTES; SIN
EMBARGO, CON DESARROLLO DE TAQUICARDIA COMO MARCADOR DE
INFLAMACIN, ADEMS DE LEUCOCITOSIS, LA DIARREA PUEDE SER
MANIFESTACIN INCLUSO DE APENDICITIS COMPLICADA O DE
ABSCESO PLVICO.
2009. RECUPERADO DE
HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/CONTENIDOS/GPC/CATALOGOMAESTROGPC.HTML 2.
BRUNICARDI F, ANDERSEN D, BILLIAR T, Y COLS. SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGA, 9A EDICIN. MC
GRAW HILL. 2011, PP 1074-1078. 3. DOHERTY G. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO QUIRRGICO, 13A
EDICIN. MC GRAW HILL LANGE. 2011, PP 531-534.
R.pdf
MUJER DE 39 AOS QUE CURSA SU PRIMER DA DE POSTOPERATORIO SECUNDARIO A HEMORROIDECTOMA.
Edad: 39 aos.
Antecedentes: poP hemorroidectoma.
Sintomatologa: -.
Exploracin: -.
5 - EN EL MANEJO DEL DOLOR POST-QUIRRGICO DE ESTA PACIENTE ESTARA CONTRAINDICADO EL USO DE:
KETOROLACO. La ENFERMEDAD HEMORROIDAL se define como la dilatacin de los paquetes

hemorroidales localizados en la parte terminal del recto, conducto anal y ano. Con la
distensin de las anastomosis arteriovenosas por deterioro, existe destruccin de los
sistemas de fijacin del tejido conjuntivo y el consecuente desplazamiento de los
cojinetes. Las hemorroides son estructuras fisiolgicas, ocasionan sntomas cuando
presentan alteraciones estructurales del tejido hemorroidal (dilatacin e
ingurgitacin) y cambios en los tejidos de sostn adyacentes. Las hemorroides se
clasifican desde el punto de vista anatmico en internas y externas; las primeras se
originan en el tercio distal del recto, justo por arriba de la lnea dentada y estn
revestidas de epitelio cilndrico. Las externas se encuentran por debajo de la lnea
dentada hasta el margen del conducto anal y se encuentran cubiertas de piel. Las
tcnicas de ciruga menor ms utilizadas para el manejo de la ENFERMEDAD
HEMORROIDAL es la escleroterapia, la fotocoagulacin con infrarrojos (CIR) o con
lser, la electrocoagulacin, la criociruga y la ligadura con banda elstica (LBE). El
KETOROLACO trometamina es un analgsico ampliamente utilizado para controlar
el dolor postoperatorio. Se han observado adecuados niveles de control del dolor
despus de hemorroidectoma con el mismo, adems se han reportado menor
nmero de casos con retencin aguda de orina cuando se utiliza como analgsico
postoperatorio. Por lo que es un analgsico de eleccin.
TRAMADOL. Parte importante del plan de cuidados postoperatorio en el paciente sometido a
hemorroidectoma es el favorecer el adecuado trnsito intestinal y permitir el
adecuado paso de heces blandas y bien formadas. El TRAMADOL y otros
analgsicos opioides tiene como efecto adverso la CONSTIPACIN por lo que no se
recomienda el uso de los mismos en el postoperatorio de hemorroidectoma.
CELECOXIB. Los INHIBIDORES DE LA COX 2 son un grupo de frmacos utilizados para el
control del dolor postoperatorio, alcanzan adecuados niveles de analgesia y pueden
utilizarse como alternativas para la analgesia del dolor.
LIDOCANA. La LIDOCANA infiltrada en el sitio quirrgico particularmente mezclada con
epinefrina, pues disminuye el sangrado transoperatorio; sin embargo, se ha
observado que a pesar del uso local de la misma, no disminuye la necesidad o los
requerimentos de analgesia va oral por lo que no se considera como un analgsico
de primera lnea en el postoperatorio en general.
Bibliografa: 1. GOLAN D, TASHJIAN A. AMSTRONG E, AMSTRONG A. PRINCIPIOS DE FARMACOLOGA, 3A EDICIN.

LIPPINCOTT CILLIAMS & WILKINS. 2012, PP 277. 2. GUA DE PRCTICA CLNICA, PREVENCIN,
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO OPORTUNO DE LA ENFERMEDAD HEMORROIDAL EN EL PRIMER NIVEL
DE ATENCIN. MXICO: SECRETARIA DE SALUD; NOVIEMBRE 2012.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/003_GPC_Enf.Hemorroidal/SSA_003_08_EyR.p
df

LACTANTE DE 1 AO DE EDAD, CON ANTECEDENTE DE CATARATA CONGNITA UNILATERAL, LA CUAL FUE RETIRADA Y
SUSTITUIDA CON LENTE INTRAOCULAR A LAS 4 SEMANAS DEL NACIMIENTO. ACUDI A REHABILITACIN OFTALMOLGICA
INMEDIATAMENTE DESPUS DE LA CIRUGA. ACUDE A CITA DE CONTROL ENCONTRNDOSE CON AGUDEZA VISUAL DENTRO
DEL PROMEDIO NORMAL PARA SU EDAD.
Edad: 1 ao.
Antecedentes: catarata congnita, ciruga para catarata y colocacin de lente,
rehabilitacin temprana.
Sintomatologa: -
Exploracin: agudeza visual dentro del promedio normal para su edad.
Laboratorio y/o gabinete: -
6 - ES LA AGUDEZA VISUAL NORMAL ESPERADA PARA LA EDAD DEL PACIENTE:
3/200 La agudeza normal vara segn la edad. La agudeza visual normal esperada en recin
nacidos es de 3/200.
20/200 La agudeza normal vara segn la edad. La agudeza visual normal esperada a los tres meses
de edad es de 20/200.
20/100 La agudeza normal vara segn la edad. La agudeza visual normal esperada al ao de edad
es de 20/100.
20/20 La agudeza normal vara segn la edad. La agudeza visual normal esperada entre los cinco y
seis aos de edad es de 20/20.
Bibliografa GUA DE PRCTICA CLNICA. REHABILITACIN VISUAL EN PACIENTES OPERADOS DE CATARATA CONGNITA.
: MXICO: SECRETARA DE SALUD, 2013.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS_619_13_REHABILITACIONVISUAL/619GER.pdf

HOMBRE DE 34 AOS, DE OCUPACIN CONDUCTOR DE AUTOBUSES DE PASAJEROS, ACUDE A SU CONSULTA POR QUE
PRESENTA EN LA REGIN SACROCOCCGEA DOLOR, ERITEMA, AUMENTO DE LA TEMPERATURA Y SALIDA DE MATERIAL
PURULENTO.
Edad: 34 aos.
Antecedentes: masculino conductor de autobuses.
Sintomatologa: dolor, aumento de la temperatura y drenaje de material purulento.
Exploracin: dolor, eritema, aumento de la temperatura y salida de material purulento.
7 - EL DIAGNSTICO CLNICO MS PROBABLE ES:
FSTULA La FSTULA ANAL es una enfermedad caracterizada por la presencia de un

PERINEAL. conducto de paredes fibrosas afectadas que comunica una cripta anal o el lumen
del recto con la piel. El orificio localizado en la cripta anal se denomina primario o
interno, y el cutneo, secundario o externo. Las fstulas simples son
generalmente interesfintricas o transesfintricas bajas, generalmente con un
trayecto nico entre el oficio primario y el secundario. La fstula compleja tiene un
trayecto que comprende ms del 30% a 50% del esfnter externo (transesfintrica
alta, supraesfintrica o extraesfintrica), es de localizacin anterior en mujeres, la
padece un paciente con incontinencia, existe enfermedad inflamatoria intestinal o
el antecedente de cirugas previas anorrectales. Se presentan en el 50% de los
casos que han desarrollado absceso anorrectal. Los antecedentes de importancia
en este caso son: patologa intestinal asociada, eventos que comprometen la
funcin del esfnter, ciruga anorrectal, trauma obsttrico, procesos infecciosos en
el rea anorrectal. Por lo general se presentan con descarga a travs del orifico
externo, en ocasiones con dolor. A la exploracin fsica se observa el orifico
externo con descarga y se palpa trayecto con fibrosis. El tratamiento busca
erradicar el trayecto sin sacrificar la continencia. En el caso de las fstulas simples
se puede realizar fistulotoma con legrado o curetaje del piso del trayecto. En las
fstulas complejas, supraesfntricas o que involucran una cantidad grande de
msculo del esfnter se prefiere el uso de setones. El setn de avance o de corte
es un tubo de silicn o ltex que se coloca a travs del trayecto y se ajusta una o
dos veces por semana, lo que genera fibrosis, cierra el trayecto sin sacrificar la
continencia. El setn clsico solo se coloca como drenaje genera fibrosis y
despus se puede realizar fistulotoma con menor riesgo de incontinencia. NO
EXISTEN ANTECEDENTES QUE SUGIERAN ESTA PATOLOGA, ES
INDISPENSABLE OBSERVAR UN ORIFICIO EN LA PIEL A PARTIR DEL CUAL
SE OBTIENE EN OCASIONES SECRECIN PURULENTA.
QUISTE La ENFERMEDAD PILONIDAL es una patologa de ndole proctolgico,
PILONIDAL. infecciosa, que afecta a personas jvenes, laboralmente activas y que condiciona
una morbilidad elevada si no se diagnostica a tiempo. Se presenta ms
frecuentemente en hombres jvenes, como rasgo comn suelen ser hirsutos lo
que hace pensar que el folculo piloso con anormalidades del desarrollo es parte
de la fisiopatologa, frecuentemente se observa en pacientes que se dedican a
"conducir vehculos automotores", por lo que se cree que la vibracin y friccin en
un paciente susceptible desarrolla un seno y posteriormente el absceso formal. El
paciente frecuentemente se presenta con aumento de volumen y temperatura en
la regin sacrococcgea media, con dolor, fluctuacin en ocasiones descarga
purulenta espontnea. El tratamiento se divide en dos fases: en la fase aguda el
tratamiento est orientado al drenaje del absceso, se puede realizar con un
procedimiento ambulatorio con anestesia local, y en caso necesario uso de
antibiticos. Una vez resuelta la fase aguda existen dos corrientes: 1. Vigilancia y
en caso de recidiva tratamiento quirrgico. 2. Tratamiento quirrgico desde el
primer evento. Existen mltiples modalidades de abordaje, por lo general incluyen
excisin de seno pilonidal completo, hasta la fascia presacra y legrado del tejido
de granulacin, la herida puede dejarse abierta y esperar cierre por segunda
intencin con una tasa de recidiva del 2-3% con el inconveniente de un tiempo de
recuperacin de 4-8 semanas, en el caso de cierre primario la recuperacin es
ms rpida en 3-5 semanas; sin embargo, el porcentaje de recidiva reportado es
de 11-29%. Existen tratamientos que por su complejidad no se utilizan
frecuentemente, en los que se incluyen aquellos en los que se requiere un
cirujano plstico para rotar colgajos para cubrir la zona de escisin. EL
ANTECEDENTE LABORAL DEL PACIENTE ES FUNDAMENTAL PARA
SOSPECHAR ESTE DIAGNSTICO.
ABSCESO El ABCESO PERITONEAL por lo general se presenta en el contexto de otras
PERITONEAL. comorbilidades, ms frecuentemente apendicitis complicadas, enfermedad
diverticular y muchas otras inflamatorias que podran condicionar material
purulento en la cavidad abdominal, por lo general se presentan con dolor
abdominal previo, y datos de respuesta inflamatoria sistmica, debido a la
configuracin del peritoneo la posibilidad de que un absceso peritoneal o
intracavitario drene hacia el retroperitoneo es sumamente difcil, y ms an el
drenaje espontneo del mismo hacia la regin sacrococcgea por lo que el cuadro
clnico no corresponde a esta entidad. Por otro lado el tratamiento del absceso
peritoneal va dirigido al drenaje y aseo de la cavidad y la resolucin del proceso
desencadenante. LA UBICACIN DE LA LESIN NO CORRESPONDE CON
ESTE DIAGNSTICO, ADEMS DE QUE NO EXISTEN ANTECEDENTES QUE
SUGIERAN ESTA PATOLOGA.
ABSCESO Los ABSCESOS DE LA REGIN ANO-RECTAL tienen como caracterstica que,
ISQUIORECTAL. en un elevado porcentaje, dejan como secuela un trayecto fistuloso, por lo que se
definen como Abscesos Fistulosos. Son ms frecuentes en el adulto joven. Los
abscesos y fstulas perianales son ms frecuentes en el sexo masculino, con una
relacin de 2:1. La edad de aparicin alcanza un pico a partir de la tercera hasta
la quinta dcada de la vida, y existe una cierta estacionalidad relacionada con las
pocas del ao de mayor temperatura, dado que la frecuencia se incrementa en
primavera y verano. Por lo general se presentan con aumento de volumen,
hiperemia, hipertermia, sensacin de cuerpo extrao tenesmo rectal y
sintomatologa sistmica, incluso respuesta inflamatoria sistmica y fiebre. La
fisiopatologa sugiere que una de las criptas anales se obstruye por materia fecal
o trauma y genera que se acumule material, condicionando aumento de volumen
de la glndula, cuando se infecta general el absceso. Los estudios de laboratorio
a solicitar son los bsicos BH, QS, Tiempos y el tratamiento nicamente se
enfoca en el drenaje y desbridacin del tejido necrtico, antibioticoterapia. El
drenaje se logra a travs de una incisin en el sitio de mayor fluctuacin en X con
objeto de que el seno del absceso no vuelva a techarse y a formarse
nuevamente. ESTE ES UN BUEN DIAGNSTICO DIFERENCIAL, PERO A
DIFERENCIA DE LA ENFERMEDAD PILONIDAL, EL ABSCESO
ISQUIORECTAL SUELE DAR DATOS SISTMICOS.
Bibliografa: 1. GUA DE PRCTICA CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PILONIDAL EN

PACIENTES ADULTOS EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIN. MXICO: SECRETARIA DE SALUD; 27 JUNIO
2013. 2. GUA DE REFERENCIA RPIDA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PILONIDAL
EN PACIENTES ADULTOS EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIN. MXICO: SECRETARIA DE SALUD; 27
JUNIO 2013. 3. BRUNICARDI F, ANDERSEN D, BILLIAR T, Y COLS. SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGA, 9A
EDICIN. MC GRAW HILL. 2011, PP 1067-1068.
http://www.cenetec.salud.gob.mx
/descargas/gpc/CatalogoMaestro/issste_662_13_enfpilonidal/issste_662_13_gpc_er_enfermedad_pilonidal.pdf
CASO CLNICO SERIADO
DURANTE SU ROTACIN POR EL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD, RECIBE UNA LLAMADA DEL
HOSPITAL REGIONAL MS CERCANO, AVISANDO SOBRE EL ENVO DE UN PACIENTE GRAN QUEMADO. A PARTIR DE ESTE
MOMENTO USTED DEBER COORDINAR LAS ACCIONES PERTINENTES PARA LA RECEPCIN Y ATENCIN DEL PACIENTE.

Edad: -
Antecedentes: paciente gran quemado.
Sintomatologa: -
Exploracin: -
8 - ES UNA CARACTERSTICA QUE DEBER TENER EL PACIENTE PARA DENOMINARLE GRAN QUEMADO:
NDICE DE GRAVEDAD El INDICE DE GRAVEDAD de Garcs (IG) se calcula mediante la

>50 PUNTOS siguiente frmula: IG= edad + (%A) + (%ABx2) + (%Bx3). Donde A
corresponde a quemaduras de primer grado, AB de segundo grado y B a
las de tercer grado. El pronstico se establece con base a la puntuacin: -
21-40 puntos: leve, sin riesgo vital. - 41-70 puntos: moderado, sin riesgo
vital. - 71-100 puntos: grave, posibilidad de muerte menor a sobrevida. -
101-150 puntos: crtico, posibilidad de muerte mayor a sobrevida. - Mayor
a 150 puntos: generalmente mortal. A PARTIR DE LOS 70 PUNTOS EN
EL NDICE DE GRAVEDAD, SE CONSIDERA UN PACIENTE GRAN
QUEMADO.
EDAD < 2AOS CON 5% El gran quemado en pediatra es aquel paciente en edad peditrica que
DE QUEMADURAS DE tiene 15% o ms de superficie corporal total quemada. En nios menores
TERCER GRADO de 2 aos se considera a partir del 10% o ms de superficie corporal total
quemada con quemaduras de 2 o 3 grado.
ADULTO MAYOR Por su extensin las quemaduras se clasifican en: - Menores: aquellas
CUALQUIER que afectan menos del 20% de la superficie corporal total, no teniendo
PORCENTAJE DE repercusin sobre el estado hemodinmico del paciente. - Grandes:
QUEMADURAS DE 2 Y aquellas que afectan ms del 20% de la superficie corporal total teniendo
3ER GRADO repercusiones en el estado hemodinmico del paciente dando origen al
gran quemado. En lo que respecta a los adultos mayores de 65 aos, el
porcentaje para denominar gran quemado es a partir del 10%.
QUEMADURA POR Se considera paciente GRAN QUEMADO a los que poseen las
INHALACIN DE HUMO siguientes caractersticas: - ndice de gravedad >70 puntos o con
quemaduras AB o B (2 y 3) >20% de superficie corporal (SC). -
Pacientes peditricos menores de 2 aos, o adultos mayores de 65 aos
con 10% o ms de quemadura AB o B (2 o 3). - TODO PACIENTE CON
QUEMADURAS RESPIRATORIAS O POR INHALACIN DE HUMO. -
Todo paciente con quemaduras elctricas por alta tensin. - Todo
paciente con quemadura asociada a politraumatismo. - Quemados con
patologas graves asociadas.
Bibliografa: 1. GUA DE PRCTICA CLNICA.DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE "GRAN QUEMADO".

MXICO: SECRETARA DE SALUD. 2009. 2. GUA DE PRCTICA CLNICA. ATENCIN PREHOSPITALARIA
DEL PACIENTE "GRAN QUEMADO ADULTO". MXICO: SECRETARA DE SALUD. 3 DE OCTUBRE DE 2013.
/descargas/gpc/CatalogoMaestro/040_GPC_GranQuemado/IMSS_040_08_EyR.pdf
9 - LO MS PROBABLE ES QUE EL PACIENTE PRESENTE:
CARBOXIHEMOGLOBINA La CARBOXIHEMOGLOBINA es una hemoglobina unida a monxido

de carbono, en vez de oxgeno o dixido de carbono. SU
PRESENCIA SUGIERE LESIN INHALATORIA. Niveles superiores
a 5% en no fumadores y 10% en fumadores indican envenenamiento
por monxido de carbono. Este envenenamiento puede ser
clasificado en tres niveles: 1. Leve: <20% de carboxihemoglobina, 2.
Moderado: de 20 a 40% de carboxihemoglobina. 3. Grave: de 40 a
60% de carboxihemoglobina. IMPORTANTE: el envenenamiento por
monxido de carbono deber sospecharse en todo paciente con
sospecha de lesin por inhalacin. LA CARACTERSTICA DE LA
PREGUNTA 1 ES QUEMADURA POR INHALACIN DE HUMO,
RAZN POR LA QUE DEBERS ELEGIR
CARBOXIHEMOGLOBINA COMO RESPUESTA CORRECTA.
MIOGLOBINURIA En las grandes extensiones de quemaduras puede desarrollarse
mioglobinuria grave con riesgo de necrosis tubular conforme el
pigmento muscular se libera del msculo y se precipita en los tbulos
renales. LA MIOGLOBINURIA ES MS COMN EN QUEMADURAS
QUE LESIONAN GRANDES EXTENSIONES DE MSCULO
ESTRIADO.
NECROSIS DE La caracterstica patolgica microscpica de la herida por quemadura
COAGULACIN EN LA es, sobre todo, la necrosis de coagulacin en la superficie quemada.
SUPERFICIE QUEMADA La lesin se distribuye en tres zonas distintivas: 1. Zona de
coagulacin o necrosis: presenta muerte celular irreversible y sin flujo
capilar sanguneo. 2. Zona de lesin o estasis: se encuentra en la
periferia de la anterior, existe flujo capilar lento y clulas lesionadas.
El tejido en esta zona est daado, pero es viable. 3. Zona de
hiperemia: se caracteriza por respuesta inflamatoria usual del tejido
saludable en caso de lesiones no letales. Existe vasodilatacin y
permeabilidad capilar aumentadas. LA NECROSIS DE
COAGULACIN EN LA SUPERFICIE QUEMADA CORRESPONDE
A LA CARACTERSTICA PRIMORDIAL DE LAS QUEMADURAS EN
PIEL.
ALTERACIONES EN EL Las lesiones elctricas de alto voltaje a menudo son ms que slo
RITMO CARDIACO una quemadura. Se consideran ms peligrosas que las directas,
porque las alteraciones que producen causan contracciones
musculares repetitivas y tienen mayor probabilidad de producir una
fibrilacin ventricular. LOS PACIENTES CON QUEMADURAS
ELCTRICAS DEBEN SER CONSIDERADOS GRAN QUEMADO
Y SE ASOCIAN FRECUENTEMENTE CON ALTERACIONES DEL
RITMO CARDIACO, PERO ESTE HALLAZGO NO SE RELACIONA
CON LA CARACTERSTICA MENCIONADA EN EL REACTIVO
PREVIO.
Bibliografa: 1. GUA DE PRCTICA CLNICA.DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE "GRAN QUEMADO".

MXICO: SECRETARA DE SALUD. 2009. DOHERTY G. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO QUIRRGICO, 13A
EDICIN. MC GRAW HILL LANGE. 2011.
/descargas/gpc/CatalogoMaestro/040_GPC_GranQuemado/IMSS_040_08_EyR.pdf
FIN DEL CASO CLNICO SERIADO

HOMBRE DE 35 AOS DE EDAD QUE INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS CON DIAGNSTICO DE PROBABLE APENDICITIS
AGUDA. LA BIOMETRA HEMTICA REPORTA LEUCOCITOS NORMALES.
Edad: Adulto de 35 aos.

Antecedentes: PREVIaMENTE SANO. acude a urgencias con probable apendictis.
Sintomatologa: -.
Exploracin: -.
Laboratorio y/o gabinete: Biometra hemtica normal. Sin leucocitosis.
10 - CON ESTE RESULTADO EL DIAGNSTICO DE APENDICITIS ES POCO PROBABLE DEBIDO A QUE LA BIOMETRA HEMTICA:
TIENE UNA RAZN DE EL VALOR PREDICTIVO mide cunto ms probable es un resultado

PROBABILIDADES concreto (positivo o negativo) segn la presencia o ausencia de
POSITIVA BAJA. enfermedad. En la apendicitis aguda la leucocitosis tiene una RAZN DE
PROBABILIDAD POSITIVA ALTA, lo que significa que una biometra
hemtica "anormal" es ms probable encontrarla en un paciente con
apendicitis que en otro sin apendicitis.
TIENE VALOR El VALOR PREDICTIVO POSITIVO es la probabilidad de padecer la
PREDICTIVO POSITIVO enfermedad si se obtiene un resultado positivo en el test. Para la edad del
ALTO. paciente, de las manifestaciones clnicas y de laboratorio, las que tienen
mayor sensibilidad para el diagnstico de apendicitis (manifestaciones
cardinales) son: - Dolor caracterstico: migracin de la regin periumbilical
al cuadrante inferior derecho (CID) o localizacin inicial en CID. -
Manifestaciones de irritacin peritoneal: hipersensibilidad en CID, rebote
positivo en CID, defensa y rigidez de msculos abdominales. - Datos de
respuesta inflamatoria: leucocitosis con mayor predominio de neutrfilos.
DEL 70 AL 90% DE LOS PACIENTES PRESENTAN ELEVACIN
LEUCOCITARIA.
ES UNA PRUEBA Una buena prueba diagnstica es la que ofrece resultados positivos en
INESPECFICA. enfermos y negativos en sanos. La sensibilidad y la especificidad de un
test son medidas de su validez. "Prueba inespecfica" no corresponde a
una caracterstica de una prueba diagnstica, por tanto, debe descartarse
automticamente como opcin de respuesta.
TIENE VALOR El VALOR PREDICTIVO NEGATIVO es la probabilidad de que un sujeto
PREDICTIVO NEGATIVO con un resultado negativo en la prueba est realmente sano. Si este fuera
BAJO. alto el resultado nos apoyara en pensar que este caso, la prueba es
negativa (no hay leucocitosis) y por tanto, no hay enfermedad
(apendicitis).
2009. RECUPERADO DE
HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/CONTENIDOS/GPC/CATALOGOMAESTROGPC.HTML
R.pdf
CASO CLNICO SERIADO
HOMBRE DE 52 AOS DE EDAD, EL CUAL ESTUVO HOSPITALIZADO HACE UNA SEMANA CON DIAGNSTICO DE DELIRIUM
TREMENS. COMO PARTE DEL PROTOCOLO DE ESTUDIO SE LE REALIZ ENDOSCOPIA, ENCONTRANDO UNA LCERA PPTICA NO
SANGRANTE EN LA CURVATURA MENOR DEL ESTMAGO, LA CUAL SE TRAT DE FORMA CONSERVADORA. EL DA DE HOY
PRESENTA DOLOR ABDOMINAL SBITO, INTENSO, LOCALIZADO EN EPIGASTRIO, QUE SE ACOMPAA DE SUDORACIN Y
MALESTAR GENERAL LO QUE LE OBLIGA A PERMANECER EN CAMA. TRES HORAS MS TARDE ES LLEVADO AL SERVICIO DE
URGENCIAS POR ALTERACIN EN EL ESTADO DE ALERTA, DURANTE LA EXPLORACIN SE ENCUENTRA COMO PRINCIPAL
HALLAZGO PRDIDA DE LA MATIDEZ HEPTICA.
Edad: 52 aos.
Antecedentes: lcera pptica en CURVATURA MENOR DEL ESTMAGO.
Sintomatologa: Hace tres horas con la presencia de dolor sbito, intenso en epigastrio,
sudoracin y malestar general.
Exploracin: PRDIDA DE LA MATIDEZ HEPTICA.
11 - LO MS PROBABLE ES QUE SE TRATE DE UNA PERFORACIN EN:
PRIMERA Para un diagnstico oportuno de perforacin se requiere de alto ndice de sospecha

FASE basado en la historia clnica y exploracin fsica. La perforacin debe ser sospechada en
pacientes que presentan dolor abdominal severo de forma sbita. La PRIMERA FASE
DE LA LCERA PPTICA PERFORADA se presenta en las primeras 2 horas de haber
sucedido la perforacin y comprende: dolor abdominal sbito, que inicia en epigastrio
para despus generalizarse, puede irradiarse a hombro derecho o ambos hombros,
conforme la fase avanza hay irritacin peritoneal. Otros datos son: taquicardia, pulso
dbil, extremidades fras, disminucin de la temperatura y en ocasiones sncope. EL
PACIENTE TIENE MS DE 2 HRS DE EVOLUCIN POR LO QUE NO
CORRESPONDE A ESTA FASE. IMPORTANTE: si te das cuenta al inicio del cuadro
clnico, el paciente present un cuadro claro de la primera fase de la perforacin.
SEGUNDA LO PRIMERO QUE DEBERS HACER ES IDENTIFICAR EL TIPO DE COMPLICACIN
FASE POR LCERA PPTICA QUE PRESENTA EL PACIENTE, EN ESTE CASO SE TRATA
DE UNA PERFORACIN. Los pacientes con perforacin usualmente presentan : dolor
abdominal y datos de irritacin peritoneal (aunque algunos pacientes tienen datos
mnimos o ausentes de irritacin peritoneal); otro dato comn es la alteracin del estado
de conciencia que dificulta an ms la exploracin fsica. Existen tres fases descritas en
la lcera pptica perforada: - Primer fase (las primeras dos horas). - Segunda fase (2 a
12 horas). - Tercera fase (> 12 horas). La SEGUNDA FASE se presenta entre las 2 y 12
hrs de evolucin y se manifiesta con: disminucin del dolor abdominal (por lo que
errneamente se puede pensar que el paciente mejora); el dolor es generalizado,
empeora a los movimientos y se acompaa de rigidez a la exploracin. Adems,
desaparece la matidez heptica por la presencia de aire libre; el tacto rectal puede ser
doloroso (por irritacin del peritoneo plvico). EL TIEMPO DE EVOLUCIN (3 horas)
MS LA PRDIDA DE MATIDEZ HEPTICA SUGIEREN QUE EL PACIENTE SE
ENCUENTRA EN SEGUNDA FASE DE LA PERFORACIN DE LA LCERA PPTICA.
TERCERA La TERCERA FASE se presenta despus de las 12 hrs de haberse llevado a cabo la de
FASE perforacin, se manifiesta con: distensin abdominal evidente, disminucin del dolor y
presencia de rigidez abdominal. Se acompaa de fiebre e hipovolemia por secuestro a
tercer espacio en la cavidad peritoneal. Puede ocurrir colapso cardiovascular conforme
la peritonitis avanza. LA TERCERA FASE SE PRESENTA DESPUS DE LAS 12 HRS
DE EVOLUCIN DE LA PERFORACIN DE LCERA PPTICA.
CUARTA NO EXISTE UNA CUARTA FASE EN LA EVOLUCIN DE LA LCERA PPTICA
FASE PERFORADA. RESUMEN. Los pacientes con perforacin usualmente se presentan con:
- Dolor abdominal y datos de irritacin peritoneal (aunque algunos pacientes tienen datos
mnimos o ausentes de irritacin peritoneal). - Otros presentan alteracin del estado de
conciencia dificultando an ms la exploracin fsica.
Bibliografa: GUA DE PRCTICA CLNICA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA LCERA PPTICA AGUDA

COMPLICADA EN EL ADULTO. MXICO: SECRETARA DE SALUD. 5 DE OCTUBRE DE 2015.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/169_GPC_ULCERA_PEPTICA/Gpc_ulcera_pept
ica.pdf
12 - EL PACIENTE DEBER SER INTERVENIDO QUIRRGICAMENTE PARA REALIZAR:
RESECCIN DE LA LCERA Con base en la localizacin de la LCERA SANGRANTE se debe

realizar: - Reseccin de la lcera si est localizada en la curvatura
mayor, antro o cuerpo del estmago. - Gastrectoma parcial con
reconstruccin en Bilroth I o II si est localizada en la curvatura
menor o el rea de la cisura angularis. - Gastrectoma distal con
esfago yeyuno anastomosis si est localizada en la unin
gastroesofgica. En la lcera pptica complicada con sangrado se
recomienda como tratamiento quirrgico de primera eleccin la
reseccin de la lcera y reparacin del defecto resultante. La
reseccin es importante, ya que del 4 al 6% de las lceras
sangrantes pueden ser malignas. En lceras perforadas el riesgo de
malignidad es del 4 al 14%. LA RESECCIN DE LA LCERA ES UN
TRATAMIENTO QUE SE RESERVA A PACIENTES CON
SANGRADO DE LCERA Y NO PARA PERFORACIN.
GASTRECTOMA PARCIAL Se recomienda realizar ciruga de urgencia: Ante el diagnstico de
lcera pptica complicada con perforacin, Si el paciente presenta
deterioro clnico o Evidencia de perforacin (aire libre)
independientemente si hay fuga o no de lquido gastroduodenal.
IMPORTANTE: En pacientes con alto riesgo y que presentan lcera
perforada contenida, se puede realizar tratamiento no quirrgico.
Con base en la localizacin de la lcera perforada (curvatura menor
o en la cisura angularis) se recomienda la gastrectoma parcial.
DADO QUE EN EL REPORTE PREVIO DE LA ENDOSCOPIA SE
REFIERE LA LCERA EN LA CURVATURA MENOR DEL
ESTMAGO, EL TRATAMIENTO DE ELECCIN CONSISTIR EN
GASTRECTOMA PARCIAL.
CIERRE PRIMARIO CON Con base en la localizacin de la lcera perforada, se recomienda el
PARCHE CIERRE PRIMARIO CON PARCHE si sta se localiza en la
curvatura mayor, antro o cuerpo del estmago. POR LA UBICACIN
DE LA LCERA, ESTE PROCEDIMIENTO NO SE ENCUENTRA
INDICADO.
GASTRECTOMA DISTAL La GASTRECTOMA DISTAL CON ESFAGO-YEYUNO
CON ESFAGO- ANASTOMOSIS se recomienda cuando la lcera perforada se
YEYUNOANASTOMOSIS localiza en la unin gastroesofgica. Esta opcin NO
CORRESPONDE POR LA UBICACIN DE LA LCERA.
Bibliografa: GUA DE PRCTICA CLNICA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA LCERA PPTICA AGUDA

COMPLICADA EN EL ADULTO. MXICO: SECRETARA DE SALUD. 5 DE OCTUBRE DE 2015.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/169_GPC_ULCERA_PEPTICA/Gpc_ulcera_pept
ica.pdf
PACIENTE MASCULINO DE 19 AOS DE EDAD RECIBE UN BALAZO EN LA EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA PRODUCIENDO UNA
FRACTURA EN EL FMUR.
Edad: 19 AOS.
Antecedentes: traumatismo por proyectil de arma de fuego.
Sintomatologa: -
Exploracin: Comunicacin del foco de fractura con el medio exterior.
13 - ESTE TIPO DE FRACTURA DEBE SER CONSIDERADA COMO UNA FRACTURA:
INFECTADA. FRACTURA EXPUESTA O ABIERTA. Es aqulla en la cual el foco de fractura se

encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior; de este modo, el
concepto de fractura expuesta se identifica con el de herida, en la cual, uno de sus
tejidos, el hueso se encuentra en contacto con el exterior. Lleva por lo tanto
involucrado todos los hechos anatmicos y fisiopatolgicos propios de una herida:
lesin de partes blandas (piel, celular, msculos, vasos, nervios y hueso),
desvascularizacin y desvitalizacin con riesgo de necrosis de los tejidos, incluyendo
el hueso, y por ltimo, contaminacin y riesgo de infeccin de piel, celular y hueso
(osteomielitis) que es la complicacin ms temida de la fractura expuesta.
EXPUESTA. Clasificacin de Gustillo y Anderson para las fracturas expuestas. GRADO 1. La
herida es pequea, generalmente puntiforme (menor a 1 cm), con escasa contusin o
deterioro de las partes blandas (piel, celular, msculos, etc.). El traumatismo es de
baja energa. GRADO 2. La herida es amplia (mayor a 1 cm) y la exposicin de las
partes blandas profundas es evidente, pero el dao fsico de ellas es moderado. El
traumatismo es de mediana energa. GRADO 3. La herida es de gran tamao en
extensin y profundidad: incluye piel, celular, msculos y con gran frecuencia hay
dao importante de estructuras neuro-vasculares. Los signos de contusin son
acentuados, as como es evidente la desvitalizacin y desvascularizacin de las
partes blandas comprometidas. La lesin sea suele ser de gran magnitud. Es
frecuente la existencia de cuerpos extraos en la zona expuesta. El traumatismo es
de alta energa. Esta ltima se subdivide en: 3A: cuando suficiente cobertura
cutnea 3B: falta de cobertura cutnea (pb amerite injerto) 3C: presenta afeccin
neurovascular TODO TRAUMATISMO PENETRANTE QUE COMPROMETA HUESO
DEBE CONSIDERARSE COMO FRACTURA EXPUESTA.
CERRADA. TRATAMIENTO Corresponde a un procedimiento de suma urgencia, no derivable, y
que debe realizarse tan pronto el diagnstico est hecho en forma completa y el
estado del enfermo lo permita. Objetivos Son cuatro los objetivos del tratamiento de
la fractura expuesta y que jerrquicamente son: Evitar o prevenir la infeccin.
Alinear los ejes del segmento e idealmente reducirlos en forma estable. Inmovilizar
los fragmentos. Cubrir el hueso con tejidos
COMPLICADA. Por lo tanto la respuesta adecuada a esta pregunta es una fractura expuesta la cual
forma parte de las urgencias verdaderas en ortopedia. TEN EN CUENTA QUE
CUANDO PENETRA UN PROYECTIL EN EL CUERPO STE EN SI ES UN
CUERPO CONTAMINADO, POR OTRO LADO PROCEDE DEL EXTERIOR (MEDIO
SPTICO) Y AL ATRAVESAR LOS TEJIDOS ARRASTRA DE ELLOS LA FLORA
CORRESPONDIENTE A CADA UNO LLEVNDOLA A SITIOS MS PROFUNDOS.
DE AH QUE SE CONSIDERE EN ESTE CASO UNA FRACTURA EXPUESTA.
Bibliografa: 1. BRUNICARDI F, ANDERSEN D, BILLIAR T, Y COLS. SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGA, 9A EDICIN. MC

GRAW HILL. 2011, PP 1563. 2. DOHERTY G. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO QUIRRGICO, 13A EDICIN.
MC GRAW HILL LANGE. 2011, PP 872-873. 3. PROGRAMA AVANZADO DE APOYO VITAL EN TRAUMA PARA
MDICOS. ATLS. COMIT DE TRAUMA DEL COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS. ESTADOS UNIDOS. 8
EDICIN.
CASO CLNICO SERIADO
MASCULINO DE 35 AOS DE EDAD, POLITRAUMATIZADO POR ACCIDENTE AUTOMOVILSTICO, LO TRASLADAN A URGENCIAS,
INCONSCIENTE. A LA EXPLORACIN, CON TEMPERATURA DE 35.9C, TENSIN ARTERIAL DE 80/30 MMHG, FRECUENCIA
CARDIACA DE 130 POR MINUTO, FRECUENCIA RESPIRATORIA DE 8 POR MINUTO. PALIDEZ DE TEGUMENTOS, COLUMNA
CERVICAL INMOVILIZADA, CAMPOS PULMONARES CON POBRE ESFUERZO RESPIRATORIO, EL ABDOMEN SE ENCUENTRA
DISTENDIDO CON RIGIDEZ VOLUNTARIA PERO MUY DOLOROSO A LA PALPACIN PROFUNDA, PERISTALSIS PRESENTE Y
REBOTE NEGATIVO.
Edad: masculino de 35 aos de edad.

Antecedentes: Politraumatizado secundario a choque automovilstico.
Sintomatologa: -.
Exploracin: Inconsciente; con fr muy baja y esfuerzo respiratorio pobre, paro
respiratorio inminente. Datos clnicos de choque; hipotensin, taquicardia
y palidez de tegumentos.
14 - EL TRATAMIENTO QUE DEBE DE RECIBIR DE INMEDIATO EL PACIENTE ES:
LA INTUBACIN NUESTRO PACIENTE SE ENCUENTRA INCONSCIENTE Y CON UN PARO

OROTRAQUEAL. RESPIRATORIO INMINENTE, SIEMPRE DEBES DE CONSIDERAR QUE EL
PACIENTE CON ALTERACIONES DEL ESTADO DE CONCIENCIA, SE
ENCUENTRA EN RIESGO IMPORTANTE DE TENER PROBLEMAS CON
SU VA AREA, Y CON FRECUENCIA REQUIERE DE LA COLOCACIN DE
UNA VA AREA DEFINITIVA. El paciente inconsciente con traumatismo,
puede tener problemas con su esfuerzo ventilatorio. En estos pacientes la
intubacin endotraqueal tiene por objeto: 1. Proporcionar una va area. 2.
Suministrar oxgeno complementario. 3. Apoyo ventilatorio. 4. Prevenir la
aspiracin. Mantener la oxigenacin y evitar la hipercapnia son pasos crticos
en el manejo del paciente traumatizado. La intubacin es el mtodo ms
eficaz para mantener permeable la va area, y garantizar la ventilacin y
oxigenacin. Se debe practicar lo ms pronto posible, y para ello se coloca un
tubo en la trquea a travs de la boca (Orotraqueal), o de la nariz
(Nasotraqueal), por medio de una pala. La intubacin endotraqueal previene
la distensin gstrica y la aspiracin pulmonar, facilita la eliminacin de
secreciones de la va area y la administracin de frmacos empleados en la
reanimacin cardiopulmonar. Indicaciones 1. Fallo respiratorio agudo. 2.
Apnea. 3. Obstruccin de la va area. 4. Ausencia de reflejos protectores de
la va area. 5. Necesidad de ventilacin mecnica de cualquier causa.
Contraindicaciones. 1. Va orotraqueal: Quemaduras de la cavidad oral,
trauma o lesin facial grave que impida la apertura de la mandbula. El
paciente presenta un trauma facial grave, que contraindica este
procedimiento. Tcnica de intubacin 1. Colocar al paciente en posicin
alineada, con la cabeza ligeramente extendida y con la mandbula elevada,
cuanto ms pequeo es el nio, menos se necesita hiperextender. As en el
recin nacido la cabeza debe estar en posicin neutra. 2. Ante sospecha o
conocimiento de traumatismo o lesin en el cuello, la columna cervical debe
inmovilizarse durante la maniobra. 3. Abriremos la boca e insertaremos la pala
del laringoscopio con la mano izquierda por el lado derecho de la boca,
desplazando la lengua hacia la izquierda. 4. Avanzaremos la pala del
laringoscopio hasta la valcula en caso de pala curva o hasta calzar la
epiglotis, si se usa pala recta. 5. Traccionar verticalmente el mango del
laringoscopio, sin hacer palanca e introducir y visualizar las cuerdas vocales y
el espacio subgltico. 6. Introducir el tubo endotraqueal con la mano derecha
por la comisura labial derecha, hasta pasar las cuerdas vocales 1 o 2 cm. 7.
Debemos comprobar la correcta posicin del tubo (Movimiento torcico
simtrico), y fijarlo para evitar su desplazamiento. Si existen dudas sobre la
ubicacin del tubo endotraqueal, debemos revisarlo bajo laringoscopia directa.
8. Fijar el tubo endotraqueal con esparadrapo, cinta o gasa. Complicaciones
Precoces: a) Traumatismo dental, farngeo, traqueal o esofgico. b) Imposible
pasar el tubo endotraqueal. c) Inestabilidad autonmica: Arritmias, alteracin
de la presin arterial. d) Activacin del reflejo vagal: Apneas, vmitos,
laringoespasmo, broncoespasmo. e) Aspiracin del contenido gstrico.
Tardas: a) Obstruccin del tubo endotraqueal. b) Neumona por aspiracin. c)
Infeccin: Otitis, sinusitis. d) Laringitis, traqueitis. e) lceras de presin en la
nariz, boca, trquea. f) Extubacin accidental o no planeada. g) Enfisema
subcutneo. h) Fstula traqueoesofgica. i) Incapacidad para tragar y hablar. j)
Barotrauma. k) Lesin larngea o traqueal tras extubacin: Granuloma,
ulceracin, parlisis de cuerdas, estenosis. EN PACIENTES APNICOS LA
INTUBACIN OROTRAQUEAL ES LA INDICADA.
CARGA CON EL PACIENTE PRESENTA DATOS CLAROS DE CHOQUE QUE REQUIERE
CRISTALOIDES. DE MANEJO INMEDIATO PARA LA REPOSICIN DE LQUIDOS. EL
MANEJO INICIAL ES CON CRISTALOIDES, SIN EMBARGO, EN ESTE
CASO EL PACIENTE PRESENTA DATOS DE UN PARO RESPIRATORIO
INMINENTE, POR LO QUE EL TRATAMIENTO INMEDIATO DEBER SER
LA INTUBACIN OROTRAQUEAL. Una vez asegurada la funcin respiratoria
hay que establecer un acceso venoso para la administracin de fluidos y
frmacos. Los angiocatteres de grueso calibre (14G o 16G) colocados en
una vena perifrica son ms adecuados para una rpida reposicin de la
volemia. Independientemente de la causa del shock, y si no existen signos de
sobrecarga de volumen, es imprescindible restaurar el volumen circulante.
Para ello se pueden usar: a) Soluciones cristaloides. Se emplean
habitualmente las soluciones salina fisiolgica (ClNa 0,9%) y el Ringer
Lactato. Son soluciones baratas, pero con algn efecto secundario, ya que
rpidamente difunden al espacio extravascular, por ello se requieren grandes
volmenes para conseguir una volemia adecuada. b) Soluciones coloides. Su
ventaja es que expanden la volemia con un menor aporte; el coloide natural
por excelencia es la albmina, sin embargo las soluciones coloides ms
empleadas son sintticas. - Dextranos: Son polisacridos de alto peso
molecular (PM), formados por polmeros de glucosa. Se comercializan en dos
formas: Dextrano-70 y Dextrano-40. Los principales inconvenientes de los
dextranos son su capacidad antignica, por lo que pueden provocar
reacciones anafilcticas severas. - Gelatinas: Son compuestos obtenidos de
la hidrlisis del colgeno bovino; producen una expansin de volumen del 80-
100% de la cantidad infundida. - Almidones: Son derivados sintticos del
amilo pectina; son muy buenos expansores y producen una expansin
volmica de un 150% del volumen infundido. Si a pesar de ello persiste la
inestabilidad hemodinmica, se debe administrar concentrado de hemates,
previa realizacin de pruebas cruzadas o en caso de extrema gravedad usar
sangre 0 Rh negativo; en hemorragias graves se debe transfundir 1 unidad de
plasma fresco congelado por cada 5 unidades de concentrado de hemates,
para reponer factores de la coagulacin y 1 unidad de concentrado de
plaquetas por cada 10 Kg. de peso si el recuento plaquetario es
<100.000/mm3.
TRAQUEOSTOMA. LA INCAPACIDAD DE INTUBAR LA TRQUEA, ES UNA INDICACIN
CLARA PARA ESTABLECER UNA VA AREA QUIRRGICA. Cuando el
edema de la glotis, fractura de la laringe o hemorragia orofarngea severa
obstruyen la va area y no puede colocarse un tubo orotraqueal a travs de
las cuerdas, debe efectuarse una va area quirrgica. Es claro que nuestro
paciente no presenta ninguna indicacin para establecer una va area
quirrgica como la traqueotoma o la cricotiroidotoma.
INDICAR AMINAS NO ESTARAN EN NINGN CASO INDICADAS COMO PARTE DEL
VASOACTIVAS. TRATAMIENTO INMEDIATO. RECUERDA QUE ANTES DE INDICARSE
ESTOS FRMACOS DEBE CORREGIRSE EL VOLUMEN
INTRAVASCULAR. Frmacos cardiovasculares: Son los frmacos ms
empleados en la actualidad en el tratamiento del shock. Se dividen en dos
grupos; frmacos que actan sobre el inotropismo cardiaco y frmacos que
actan sobre las resistencias vasculares. Sin embargo la mayora de ellos
tienen ambos efectos, dependiendo de la dosis empleada y todos se
administran en perfusin continua. - Adrenalina. Es una catecolamina
endgena que acta sobre los receptores adrenrgicos alfa-1 y alfa-2 y beta-1
y beta-2. Su accin es dosis dependiente; por debajo de 0,02 mcg/Kg/min.
tiene un efecto predominantemente beta, produce vasodilatacin sistmica y
aumenta la frecuencia y el gasto cardiaco con poco efecto sobre la presin
arterial, a dosis superiores tiene un efecto predominantemente alfa y produce
vasoconstriccin importante. - Noradrenalina. Al igual que la adrenalina tiene
efecto beta-1 a dosis bajas, pero a las dosis empleadas habitualmente tiene
un potente efecto alfa-1, produciendo una vasoconstriccin que es
especialmente til para elevar la PA. - Dopamina. Es un precursor de la
noradrenalina, tambin tiene accin mixta y dosis dependiente; por debajo de
4 mcg/Kg/min. tiene efecto sobre los receptores dopaminrgicos, favoreciendo
la perfusin renal, (Aumentando la diuresis) esplcnica, coronaria y cerebral,
entre 4 y 10 mcg/Kg/min. su accin es predominantemente beta y por encima
de 10 mcg/Kg/min. tiene un predominio alfa produciendo vasoconstriccin con
aumento de la presin arterial. - Dobutamina. Es una catecolamina sinttica
que acta sobre los receptores beta-1 y beta-2, aumenta la contractilidad
miocrdica, elevando el GC y por su efecto beta-2 disminuye ligeramente las
RVS, no modifica la presin arterial.
Bibliografa: 1. COMIT DE TRAUMA DEL COLEGIO AMERICAN DE CIRUJANOS, PROGRAMA AVANZADO DE APOYO
VITAL EN TRAUMA PARA MDICOS. ATLS, 7A EDICIN.. USA. PP 50-51.
15 - TREINTA MINUTOS DESPUS EL PACIENTE SE ENCUENTRA ESTABLE, EL MTODO DIAGNSTICO QUE SE DEBER INDICAR
EN ESTE MOMENTO PARA DETERMINAR LA CAUSA EXACTA DEL ESTADO DEL PACIENTE ES:
LAPAROTOMA Sangre intra-peritoneal libre o contenido gastrointestinal pueden producir leo,

EXPLORADORA. resultando en la prdida de ruidos intestinales. La "resistencia muscular
INVOLUNTARIA" es un signo confiable de irritacin peritoneal. La meta de la
palpacin es descubrir y localizar (frecuentemente en la pared abdominal), signo
de rebote superficial o profundo. El signo de rebote positivo ocurre cuando la
mano que palpa es rpidamente retirada del abdomen, y generalmente indica
peritonitis establecida por extravasacin de sangre o contenido gastrointestinal.
Nuestro paciente presenta dos datos contundentes de irritacin peritoneal
secundaria, probablemente lesin de una estructura intraabdominal. En cada
paciente, el criterio quirrgico es requerido para determinar el tiempo y la
necesidad de operacin. Las siguientes INDICACIONES PARA LAPAROTOMA
EXPLORADORA son comnmente usadas para facilitar las decisiones del
cirujano a este respecto. 1. Trauma abdominal cerrado con hipotensin y
evidencia clnica de hemorragia intraperitoneal. 2. Trauma abdominal cerrado
con LPD o ecografa (FAST) positiva. 3. Hipotensin con herida abdominal
penetrante. 4. Heridas de bala que atraviesan la cavidad peritoneal o
visceral/retroperitoneo vascular. 5. Evisceracin. 6. Hemorragia por el estmago,
recto o aparato genitourinario por trauma penetrante. 7. Peritonitis presente o
subsecuente. 8. Neumoperitoneo, aire retroperitoneal o ruptura del diafragma
despus de trauma cerrado. 9. TAC reforzada, contrastada demostrando ruptura
del aparato gastrointestinal, lesin de la vejiga intraperitoneal, lesin del
pediculo renal o lesin parnquimatosa visceral grave, luego de trauma cerrado
o abierto del abdomen. NUESTRO PACIENTE NO CUMPLE CON LOS
CRITERIOS, LOS DATOS ABDOMINALES NO SON CONCLUYENTES PARA
PERITONITIS.
RADIOGRAFA DE ES MUY IMPORTANTE ACLARAR QUE EN EL CASO CLNICO NO SE
TRAX. CUENTAN CON DATOS QUE SUSTENTEN LESIN DE ALGN RGANO
INTRATORCICO. El paciente se encuentra inconsciente con disminucin de la
frecuencia respiratoria y del esfuerzo respiratorio, datos de un paro respiratorio
inminente, probablemente secundario a hipoxia. Por tal motivo la radiografa de
trax no tendra sentido para determinar la causa exacta del estado del
paciente. RADIOGRAFA DE TRAX. Es el mtodo ms sencillo y de mayor
utilidad diagnstica en la valoracin del paciente con trauma de trax. Debe ser
solicitada en todo paciente con trauma de trax y en todo paciente con
politraumatismo, especialmente en aquellos con trauma por mecanismos de alta
cintica. Sirve para la valoracin de los pulmones y de todas las estructuras que
lo rodean; generalmente se toma la radiografa en proyeccin antero-posterior
en posicin supina, pero si el paciente se puede movilizar, se debe tomar la
proyeccin vertical psteroanterior. En las lesiones leves del trax el examen
fsico puede ser normal, mientras la radiografa de trax muestra anormalidades
que requieran algn tipo de tratamiento; la radiografa de trax inicialmente
puede presentar alteraciones leves, las cuales se hacen ms marcadas con la
evolucin, llegando a ser de valor pronstico a las 24 horas. La radiografa de
trax puede demostrar enfisema subcutneo, fracturas, ensanchamiento
mediastinal, neumomediastino, neumotrax, hemotrax, cambios en el
parnquima pulmonar, elevacin del diafragma, aumento de la silueta cardiaca y
la presencia de cuerpos extraos. Adems, permite el seguimiento de los
procedimientos ya realizados. En pacientes con heridas precordiales que hagan
sospechar una herida cardiaca, es procedente iniciar la toracotoma de urgencia
(En las salas de urgencias o en el quirfano), y no perder tiempo precioso con
radiografas u otros mtodos imagenolgicos.
TAC DE TRAX. NUEVAMENTE NO TENDRA NINGN SENTIDO, EL SOLICITAR ESTE
ESTUDIO EN EL PACIENTE. Tomografa Axial Computadorizada (TAC) de
trax. Su utilidad reside en la identificacin de patologas enmascaradas o no
sospechadas y en el monitoreo de otras. Ciertas lesiones se observan de
manera ms clara en la TAC de trax; es de particular utilidad en la evaluacin
de pacientes con trauma cerrado. Las siguientes lesiones son bien demostradas
en la TAC; fracturas costales y del esternn, luxaciones esternoclaviculares,
estado de las vrtebras, pequeas colecciones, neumotrax pequeos,
contusin pulmonar y hernia visceral por lesin diafragmtica. La TAC con
medio de contraste permite el estudio de las estructuras vasculares, y es de
gran utilidad en el diagnstico de la ruptura traumtica de la aorta. Tambin es
de utilidad diagnstica en la identificacin de complicaciones infecciosas
secundaria a trauma, como empiemas, abscesos pulmonares y quistes
traumticos. La TAC slo se debe realizar en pacientes hemodinmicamente
estables.
TAC DE La TAC es un procedimiento diagnstico que requiere el transporte del paciente
ABDOMEN. al tomgrafo, la administracin de contraste endovenoso y la exploracin del
abdomen superior e inferior, as como de la pelvis, requiere tiempo, y ES
USADO SLO EN "PACIENTES HEMODINMICAMENTE NORMALES", EN
LOS CUALES NO HAY INDICACIN APARENTE DE LAPAROTOMA DE
EMERGENCIA. La TAC provee informacin relativa a la lesin especfica de un
rgano en particular y su extensin; tambin diagnostica lesiones
retroperitoneales y rganos plvicos que son difciles de evaluar por el examen
fsico, ultrasonido o LPD. OJO. En la TAC pueden pasar inadvertidas algunas
lesiones gastrointestinales, diafragmticas o pancreticas. El paciente se
encuentra ya estable, hemodinmica y ventilatoriamente. Los datos del caso
clnico no apoyan lesin intratorcica, slo abdominal. No cuenta con ningn
criterio para indicar una laparotoma exploradora de urgencia al encontrarse
estable. Es posible entonces realizar una tomografa de abdomen, para
establecer un diagnstico definitivo.
Bibliografa: 1. COMIT DE TRAUMA DEL COLEGIO AMERICAN DE CIRUJANOS, PROGRAMA AVANZADO DE APOYO
VITAL EN TRAUMA PARA MDICOS. ATLS, 7A EDICIN.. USA. PP 144.
MUJER DE 35 AOS DE EDAD, QUE PRESENTA CADA DE LA AZOTEA DE SU CASA CON UNA ALTURA APROXIMADA DE 2 METROS.
A SU LLEGADA AL SERVICIO DE URGENCIAS SE ENCUENTRA DESPIERTA, ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA,
OBEDECE RDENES Y RESPONDE CON TODA CLARIDAD AL INTERROGATORIO.
Edad: mUJER DE 35 AOS.

Antecedentes: CADA DE APROXIMADAMENTE DOS METROS DE ALTURA.
Sintomatologa: PRCTICAMENTE ASINTOMTICA.
Exploracin: eS IMPLCITO QUE LA APERTURA OCULAR ES DE 4, RESPUESTA
MOTORA DE 6 Y VERBAL DE 5. glasgow DE 15.
16 - CON BASE EN LA EXPLORACIN FSICA DE LA PACIENTE, LA PROBABILIDAD DE QUE SE DETERIORE NEUROLGICAMENTE

ES DEL:
1%. REPASO TCE LEVE. Debe considerarse la necesidad de una TAC en todos los pacientes con
trauma cerebral que tuvieron prdida de conciencia de ms de 5 minutos, amnesia, cefalea
grave, ECG menor de 15 o un dficit neurolgico focal atribuible al cerebro. La TAC es el
mtodo de imagen preferido. Si no se cuenta con TAC, pueden obtener radiografas de crneo
para traumatismo craneoenceflico penetrante o no penetrante. Si se ha obtenido una
radiografa de crneo, se deben evaluar los siguientes hallazgos: 1. fracturas lineales o
deprimidas de crneo, 2. posicin en la lnea media de la glndula pineal (si esta calcificada), 3.
niveles hidroareos de los senos, 4. neumoencfalo, 5. fracturas faciales y 6. cuerpos extraos.
Si se observa anomala en la TAC o si el paciente permanece sintomtico o neurolgicamente
anormal, debe ser hospitalizado y se debe consultar un neurocirujano. Si el paciente est
asintomtico, totalmente despierto, alerta y neurolgicamente normal, puede ser observado por
varias horas, reexaminado y, si an permanece normal, puede ser dado de alta sin peligro.
3%. Es muy claro que con base en la exploracin fsica la paciente tiene Glasgow de 15, por lo que
deber considerarse con base en esta escala como un trauma craneoenceflico leve.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO LEVE (escala de coma de Glasgow 14-15).
Aproximadamente 80% de los pacientes que se presentan a la sala de urgencias con
traumatismo craneoenceflico estn en esta categora. Estos pacientes estn despiertos, pero
pueden estar amnsicos en relacin a los eventos en torno al traumatismo. Pueden tener una
historia de breve prdida de la conciencia, lo cual es usualmente difcil de confirmar. La
presentacin clnica es frecuentemente empaada por embriaguez o por otras intoxicaciones.
La mayora de los pacientes con traumatismo craneoenceflico leve se recuperan sin
incidentes. Sin embargo, aproximadamente 3% de ellos se deterioran inesperadamente
evolucionando a disfuncin neurolgica grave, a menos que el deterioro en el estado mental sea
diagnosticado en forma temprana.
10%. TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO MODERADO (escala de coma de Glasgow 9-13).
Aproximadamente 10% de los pacientes con trauma craneoenceflico vistos en la sala de
urgencias tienen traumatismo craneoenceflico moderado. Ellos son an capaces de seguir
rdenes sencillas, pero habitualmente estn confusos o somnolientos y pueden tener dficit
neurolgicos focales tales como hemiparesia. Al momento del ingreso a urgencias, se obtiene
una breve historia y se asegura una estabilizacin cardiopulmonar antes de la evaluacin
neurolgica. En todos los pacientes con TCE moderado, debe obtenerse una TAC de crneo y
se debe contactar a un neurocirujano. Todos estos pacientes requieren admisin para
observacin, por las primeras 12 o 24 horas, en una unidad de terapia intensiva o una unidad
similar con capacidad de observacin estricta por enfermera y reevaluacin neurolgica
frecuente. Se recomienda hacer una TAC de seguimiento en 12 o 24 horas si la TAC inicial es
anormal o el paciente presenta deterioro en su estado neurolgico. APROXIMADAMENTE 10 A
20% DE ESTOS PACIENTES SE DETERIORAN Y CAEN EN COMA.
15%. TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO GRAVE (escala de coma de Glasgow 3-8). Los
pacientes que han sufrido un TCE grave son incapaces de seguir rdenes aun despus de la
estabilizacin cardiopulmonar. Aunque esta definicin incluye un amplio espectro de dao
cerebral, identifica a los pacientes que estn en un riesgo mayor de sufrir morbilidad importante
o de morir. En tales pacientes, la prctica de esperar y ver qu pasa puede ser desastrosa, y
apresurar el diagnstico y el tratamiento es de gran importancia. No atrase la transferencia del
paciente para obtener una TAC. En la atencin de urgencia del paciente con TCE grave, deben
seguirse las siguientes premisas: 1. Es imperioso que se consiga rpidamente la estabilizacin
cardiopulmonar en stos pacientes. 2. Asegurar la va area y la ventilacin, con el objetivo de
evitar el dao cerebral secundario. 3. La hiperventilacin debe ser utilizada con cautela en
pacientes con dao cerebral severo y solamente cuando se presenta deterioro neurolgico
agudo. 4. La hipotensin generalmente no es debida al dao enceflico mismo, excepto en los
estadios terminales cuando ocurre disfuncin del bulbo raqudeo. 5. Mientras se busca la causa
de la hipotensin, la administracin de volumen debe iniciarse inmediatamente. 6. Tan pronto
como el estado cardiopulmonar del paciente haya sido estabilizado, se debe realizar una
evaluacin neurolgica rpida y dirigida. sta consiste primordialmente en determinar la escala
de coma de Glasgow y la respuesta pupilar a la luz. 7. Revisin secundaria. Deben efectuarse
reevaluaciones frecuentes (puntaje de la ECG, lateralizacin y reaccin pulmonar) para detectar
precozmente un deterioro neurolgico. Un signo temprano bien conocido de herniacin del
lbulo temporal (uncus) es la dilatacin de la pupila y prdida de la respuesta a la luz. 8.
Despus de la normalizacin hemodinmica, debe obtenerse una TAC de crneo urgente tan
pronto como sea posible. 9. El hallazgo crucial en la TAC es la presencia de hematoma
intracraneano, contusiones y el desplazamiento de la lnea media (efecto de masa).
Bibliografa: 1. COMIT DE TRAUMA DEL COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS, PROGRAMA AVANZADO DE APOYO
VITAL EN TRAUMA PARA MDICOS. ATLS, 7A EDICIN. USA. PP 165.
FEMENINA DE 47 AOS DE EDAD, CAJERA DESDE LOS 18 AOS DE EDAD, PRESENTA DESDE HACE APROXIMADAMENTE 10
MESES DOLOR EN LA REGIN PALMAR, EN MUECA, ACOMPANDOSE DE ADORMECIMIENTO DE LOS DEDOS NDICE, MEDIO Y
PULGAR. A LA EXPLORACIN PRESENTA EL SIGNO DE TINEL POSITIVO Y MANIOBRA DE PHALEN POSITIVA.
Edad: Ms comn en mujeres entre los 20 y 40 aos.

Antecedentes: Secundario al uso excesivo de las manos con las muecas en extensin.
Labores de secretarias, cajeras etc.
Sintomatologa: Adormecimiento en la regin palmar y de los tres primeros dedos de la
mano.
Exploracin: signos patognomonicos tinel y phalen.
17 - LA SINTOMATOLOGIA DE LA PACIENTE ESTA DADA POR LA COMPRESION DEL NERVIO:
CUBITAL. La localizacin de todos los nervios mencionados se encuentran en la

extremidad torcica, pero en diferentes niveles. En el caso de la lesin del
nervio cubital, est se ver en aquellos casos en que se presenten
LESIONES EN CODO sean por trauma directo, elongacin o compresin
sobre todo en la regin epitroclea.
MEDIANO. Esta es la respuesta ms acertada puesto que se menciona claramente que el
dolor es en la mueca siendo esta la zona en la cual se ve expuesto dicho
nervio que pasa a travs del tnel del carpo, comprimindose y ocasionando
los sntomas mencionados, llamndose a la patologa SNDROME DEL
TNEL DEL CARPO. Esta patologa se caracteriza por DOLOR EN LA
REGIN PALMAR, EN MUECA, ACOMPANDOSE DE
ADORMECIMIENTO DE LOS DEDOS NDICE, MEDIO Y PULGAR. A LA
EXPLORACIN PRESENTA EL SIGNO DE TINEL POSITIVO Y MANIOBRA
DE PHALEN POSITIVA. Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de
hormigueo o de corriente elctrica en el rea correspondiente a la distribucin
del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la mueca.
Signo de Phalen: se afecta la mueca por treinta segundos y se investiga si
se desencadenan parestesias.
RADIAL. En el caso del nervio radial, este se lesiona comnmente a nivel del TERCIO
MEDIO DEL ANTEBRAZO por contusin, fracturas diafisarias de radio y/o
cubito o por compresin.
MUSCULOCUTANEO. El nivel al cual se puede lesionar este nervio es en el TERCIO SUPERIOR Y
MEDIO DEL ANTEBRAZO. Este nervio se origina en el fascculo lateral del
plexo braquial, C5, C7, sale de la cavidad axilar y perfora al msculo
coracobraquial para situarse entre los msculos braquial y bceps braquial. En
el codo se hace superficial y da sus ramas sensitivas terminales.
Bibliografa: 1. GUA DE PRCTICA CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE SNDROME DE TNEL DEL CARPO EN
EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN. MXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2009. 2. GUA DE REFERENCIA RPIDA,
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE SNDROME DE TNEL DEL CARPO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN.
MXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2009.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/043_GPC_Tunel_Carpo/IMSS_043_08_EyR.pdf

MASCULINO DE 75 AOS DE EDAD, QUE SUFRE CADA APOYNDOSE CON EL BRAZO DERECHO EXTENDIDO, PRESENTANDO
DOLOR Y LIMITACIN A LA FUNCIN DE ESA EXTREMIDAD. POR LO QUE ACUDE A LA CONSULTA Y USTED LE DIAGNOSTICA
FRACTURA DEL CUELLO DEL HUMERO.
Edad: - ADULTO MAYOR.

Antecedentes: - TRAUMATISMO DE BAJA ENERGA.
Sintomatologa: - DOLOR Y DISMINUCIN DE ARCOS DE MOVILIDAD.
Exploracin: - DOLOR A LA PALPACIN.
Laboratorio y/o gabinete: - LA RX SER LO QUE CORROBORE EL DX.
18 - LA INMOVILIZACIN SIMPLE EN ESTE PACIENTE ESTARA INDICADA SI PRESENTA:
NDICE DE KATZ El NDICE DE KATS, es un instrumento que evala aspectos de las

DISFUNCIONAL. actividades de la vida diaria de los pacientes que han perdido su autonoma y
el proceso de recuperacin. Surgi para definir el concepto de dependencia
en sujetos con fractura de cadera. Este ndice valora la capacidad para
realizar el cuidado personal valorando independencia o dependencia en
baarse, vestirse, usar el retrete, trasladarse, mantener la continencia y
alimentarse. Se correlaciona con el grado de movilidad y confinamiento en
casa tras el alta hospitalaria, probabilidad de muerte, hospitalizacin e
institucionalizacin. Fue construida para uso especfico en poblacin mayor
de 65 aos. Es de fcil aplicacin (habitualmente menos de 5 minutos). EL
NDICE DE KATZ TIENE VALOR PREDICTIVO SOBRE LA ESTANCIA
MEDIA HOSPITALARIA, LA INSTITUCIONALIZACIN Y LA MORTALIDAD
A CORTO Y LARGO PLAZO, PERO NO GUARDA NINGUNA RELACIN
CON LA INDICACIN DE INMOVILIZAR O NO UNA EXTREMIDAD
FRACTURADA.
DESPLAZAMIENTO. En este caso en particular se debe tomar en cuenta y analizar la pregunta
directa que se est haciendo puesto que ya est dado el diagnstico de
fractura del cuello humeral y se est buscando el por qu debera
inmovilizarse. En el caso de las fracturas del cuello humeral, cabe mencionar
que hay dos zonas llamadas cuello humeral, uno es el cuello anatmico y el
otro se llama cuello quirrgico, el primero se encuentra proximal a la
superficie articular de la cabeza humeral y el segundo est localizado en la
metfisis proximal del humero. En cualquier caso si una fractura del humero
presenta un desplazamiento, deber tomarse en consideracin la
inmovilizacin externa e incluso interna, entendindose por externa desde el
vendaje, cabestrillo, inmovilizador de hombro y por interna a la ciruga en la
cual se realizara una reduccin abierta y fijacin de la fractura con material de
osteosntesis. Por lo tanto, la mejor respuesta deber ser el desplazamiento
de la fractura como motivo para inmovilizar. LAS FRACTURAS CON
DESPLAZAMIENTO MNIMO REQUIEREN INMOVILIZACIN CON
CABESTRILLO, MIENTRAS QUE AQUELLAS CON DESPLAZAMIENTOS
MAYORES REQUERIRN CIRUGA. IMPORTANTE: es probable que tengas
en cuenta de primera instancia a las fracturas no desplazadas como
candidatas a inmovilizacin simple (externa), lo cual es correcto; sin
embargo, aquellas con desplazamiento mnimo tambin son candidatas a
este manejo. Dado que ninguna otra respuesta coincide con esta indicacin,
debers elegir esta respuesta como correcta.
LUXACIN DEL En este caso no estara indicada la inmovilizacin si no primeramente la
HOMBRO. reduccin de la luxacin por lo que no es esta la mejor opcin de respuesta.
LESIN VASCULO- Las lesiones vasculo nerviosas se presentan en el caso de las fracturas del
NERVIOSA. humero, cuando se afecta el cuello anatmico de ste, puesto que la
circulacin de la cabeza humeral depende de la arteria circunfleja que corre a
travs de esta zona del humero provocando posteriormente una necrosis
avascular de la cabeza humeral por lo que est indicado el tratamiento
quirrgico de la fractura. Hay que tomar en cuenta que entonces
primeramente se ver el desplazamiento de la fractura y posteriormente se
sospechara de la lesin vasculo-nerviosa, entonces esta sera la segunda
mejor opcin de respuesta.

GRAW HILL. 2011, PP 1574. 2. DOHERTY G. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO QUIRRGICO, 13A EDICIN. MC
GRAW HILL LANGE. 2011, PP 883. 3. GUA DE PRCTICA CLNICA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE
FRACTURAS DE LA DIFISIS DEL HMERO EN EL ADULTO. MXICO: SECRETARA DE SALUD. 2010.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/555_GPC_FxDixfisisdehumero/GER_DiafisisHumer
o.pdf
CASO CLNICO SERIADO
MASCULINO BOMBERO DE 20 AOS DE EDAD, INGRESA A UNA CASA EN LLAMAS TENIENDO QUE SER RESCATADO POR SUS
COMPAEROS, LO TRASLADAN AL HOSPITAL COLOCNDOLE MASCARILLA CON OXIGENO. A LA EXPLORACIN CON
QUEMADURAS EN CARA, CUELLO, TRONCO Y CON SIBILANCIAS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES.
Edad: Hombre de 20 aos de edad.

Antecedentes: Bombero rescatado de un incendio en un lugar cerrado.
Sintomatologa: -.
Exploracin: Es muy importante la presencia de quemaduras en cara y cuello.
19 - EL MANEJO QUE DEBE IMPLEMENTARSE DE INMEDIATO, A SU LLEGADA AL SERVICIO DE URGENCIAS DEBE CONSISTIR EN:
ADMINISTRAR BETA La indicacin para comenzar tratamiento con BETA AGONISTAS, ser la
AGONISTAS presencia de "broncoespasmo" con compromiso ventilatorio e hipoxemia.
INHALADOS. Las condiciones de quemaduras del paciente obligan primero a asegurar
la va area y posteriormente considerar la posibilidad de indicar
broncodilatadores.
ESTABLECER UNA VA CUALQUIER PACIENTE CON QUEMADURAS DE MS DE 20 % DE LA
DE ACCESO SUPERFICIE CORPORAL, NECESITA APOYO CIRCULATORIO CON
INTRAVENOSO. VOLUMEN. "Luego de establecer una va area permeable" y despus de
identificar y tratar de inmediato las lesiones potencialmente letales, como
en nuestro paciente, es necesario establecer una va de acceso
intravenoso. Se debe establecer de inmediato una lnea intravenosa de
grueso calibre. Una vez establecida la lnea, se debe iniciar infusin de
Ringer Lactato.
LAVADO INMEDIATO DE Debe quitrsele toda la ropa al paciente para detener el proceso de
LAS LESIONES quemadura. Las telas sintticas se encienden, se queman rpidamente a
CUTNEAS POR altas temperaturas y se derriten hasta quedar convertidas en un residuo
QUEMADURAS. plstico caliente que sigue quemando al paciente. A CONTINUACIN
DEBERN LAVARSE TODAS ESTAS REAS DEL CUERPO CON AGUA
EN FORMA ABUNDANTE, TODO ESTO DEBE HACERSE UNA VEZ
QUE ASEGUREMOS LA VA AREA Y LA VENTILACIN.
ASEGURAR LA VA LA PRESENCIA DE SIGNOS OBJETIVOS DE LESIN DE LA VA
AREA. AREA O LA HISTORIA DE PERMANENCIA DURANTE UN INCENDIO
EN UN RECINTO CERRADO, DETERMINAN LA NECESIDAD DE
EVALUAR LA VA AREA Y SU MANEJO DEFINITIVO. Aunque la laringe
protege la va area subgltica de las lesiones trmicas directas como
resultado de la exposicin al calor, la va area subgltica es en extremo
susceptible de obstruirse. Cuando llega un paciente quemado, el mdico
debe estar alerta al posible compromiso de la va area, identificar los
signos de dificultad respiratoria e iniciar las medidas de apoyo. Las
quemaduras circunferenciales en el cuello pueden ocasionar edema de los
tejidos que rodean a la va area, por lo que en estas circunstancias est
indicada la intubacin endotraqueal temprana, como es el caso de muestro
paciente.
Bibliografa: 1. GUA DE PRCTICA CLNICA, ATENCIN PREHOSPITALARIA AL PACIENTE GRAN QUEMADO ADULTO.
MXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2013. 2. GUA DE REFERENCIA RPIDA, ATENCIN PREHOSPITALARIA AL
PACIENTE GRAN QUEMADO ADULTO. MXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2013. 3. COMIT DE TRAUMA DEL
COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS, PROGRAMA AVANZADO DE APOYO VITAL EN TRAUMA PARA MDICOS.
ATLS, 7A EDICIN. USA. PP 53, 238.
/descargas/gpc/CatalogoMaestro/ISSSTE_678_13_Manejo_prehospitalario_quemaduras/GER678.pdf
20 - DURANTE LA VALORACIN EN URGENCIAS, EL HALLAZGO DEL SIGUIENTE DATO SERA UNA INDICACIN DE INTUBACIN
INMEDIATA.
NIVELES DE Cuando llega un paciente quemado, el mdico debe estar alerta al

CARBOXIHEMOGLOBINA posible compromiso de la va area, identificar, los signos de
MAYORES DE 10 %. dificultad respiratoria e iniciar las medidas de apoyo. Las situaciones
clnicas que sugieren la lesin por inhalacin incluyen: 1.
Quemaduras faciales. 2. Quemaduras de cejas y vibrisas nasales. 3.
Depsitos carbonceos y cambios inflamatorios agudos en la
orofaringe. 4. Esputo carbonceo. 5. Ronquera. 6. Historia de
confusin mental y/o encierro en un lugar en llamas. 7. Explosin
con quemaduras en cabeza y torso. 8. Niveles de
carboxihemoglobina mayores de 10 % en un paciente involucrado en
un incendio.
ESTRIDOR. De todas las situaciones clnicas que sugieren lesin por inhalacin,
la que indica intubacin inmediata del paciente al reflejar lesin
directa de la laringe, es la presencia de estridor. EL ESTRIDOR
LARNGEO ES UNA INDICACIN DE INTUBACIN INMEDIATA.
QUEMADURAS DE CEJAS Y En las lesiones por inhalacin, est indicado el traslado del paciente
VIBRISAS NASALES. a un centro de quemados. Si el tiempo de traslado va a ser
prolongado se debe realizar intubacin endotraqueal antes de iniciar
el traslado.
ESPUTO CARBONCEO. Las manifestaciones clnicas de la lesin trmica por inhalacin
pueden ser sutiles, y con frecuencia no aparecen en las primeras 24
horas. Si el mdico espera hasta tener comprobacin radiogrfica de
la lesin pulmonar o cambio en los gases arteriales, la intubacin
puede ser imposible de efectuar debido al edema de la va area,
siendo entonces necesario establecer una va area mediante un
procedimiento quirrgico.
Bibliografa: 1. GUA DE PRCTICA CLNICA, ATENCIN PREHOSPITALARIA AL PACIENTE GRAN QUEMADO ADULTO.
MXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2013. 2. GUA DE REFERENCIA RPIDA, ATENCIN PREHOSPITALARIA AL
PACIENTE GRAN QUEMADO ADULTO. MXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2013. 3. COMIT DE TRAUMA DEL
COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS, PROGRAMA AVANZADO DE APOYO VITAL EN TRAUMA PARA MDICOS.
ATLS, 7A EDICIN. USA. PP 53, 238.
/descargas/gpc/CatalogoMaestro/ISSSTE_678_13_Manejo_prehospitalario_quemaduras/GER678.pdf
21 - EL PACIENTE PRESENTA UNA CONCENTRACIN DE CARBOXIHEMOGLOBINA (COHB) DE 40%, LA CUAL INTERFIERE CON EL
SUMINISTRO DE OXIGENO POR:
DESPLAZAR LA La HEMOGLOBINA (HB) es una protena globular, que est presente en

CURVA DE altas concentraciones en lo glbulos rojos y se encarga del transporte de
DISOCIACIN O2-HB A O2 del aparato respiratorio hacia los tejidos perifricos; y del transporte de
LA DERECHA. CO2 y protones (H+) de los tejidos perifricos, hasta los pulmones para ser
excretados. Los valores normales en sangre son de 13 18 g/ dl en el
hombre y 12 16 g/ dl en la mujer. La hemoglobina es una protena con
estructura cuaternaria, es decir, est constituida por cuatro cadenas
polipeptdicas (Fig. 1): dos A y dos B (Hemoglobina adulta- HbA); dos A y
dos D (Forma minoritaria de hemoglobina adulta- HbA2- normal 2%); dos A
y dos G (Hemoglobina fetal- HbF). En el feto humano, en un principio, no
se sintetizan cadenas alfa ni beta, sino zeta (Z) e ypsilon (X) (Hb Gower I).
Al final del primer trimestre la subunidades a han reemplazado a las
subunidades Z (Hb Gower II) y las subunidades G a los pptidos X. Por
esto, la HbF tiene la composicin A2G2. Las subunidades B, comienzan su
sntesis en el tercer trimestre y no reemplazan a G en su totalidad hasta
algunas semanas despus del nacimiento. La hemoglobina es una protena
con estructura cuaternaria, es decir, est constituida por cuatro cadenas
polipeptdicas (Fig. 1): dos A y dos B (Hemoglobina adulta- HbA); dos A y
dos D (Forma minoritaria de hemoglobina adulta- HbA2- normal 2%); dos A
y dos G (Hemoglobina fetal- HbF). En el feto humano, en un principio, no
se sintetizan cadenas alfa ni beta, sino zeta (Z) e ypsilon (X) (Hb Gower I).
Al final del primer trimestre la subunidades a han reemplazado a las
subunidades Z (Hb Gower II) y las subunidades G a los pptidos X. Por
esto, la HbF tiene la composicin A2G2. Las subunidades B comienzan su
sntesis en el tercer trimestre y no reemplazan a G, en su totalidad hasta
algunas semanas despus del nacimiento.
PRODUCIR COLAPSO Como ya se ha mencionado LA HEMOGLOBINA ES EL
ALVEOLAR MASIVO. TRANSPORTADOR DE OXGENO, CO2 y H+. Se sabe que por cada litro
de sangre hay 150 gramos de Hb, y que cada gramo de Hb disuelve 1.34
ml de O2, en total, se transportan 200 ml de O2 por litro de sangre. Esto es,
87 veces ms de lo que el plasma solo podra transportar. Sin un
transportador de O2 como la Hb, la sangre tendra que circular 87 veces
ms rpido para satisfacer las necesidades corporales. La relacin entre la
tensin de O2 y la saturacin de la Hb se describe mediante la curva de
saturacin de la oxiHb. La curva de disociacin de la hemoglobina es
sigmoidea. De esta forma, la Hb est saturada 98 % en los pulmones y slo
33 % en los tejidos, de manera que cede casi 70 % de todo el O2 que
puede transportar. La porcin ms alta de la curva se encuentra en las
zonas de baja tensin de O2 de los tejidos, lo que significa que
disminuciones relativamente pequeas en la tensin de O2 dan lugar a
grandes incrementos en la cesin de O2. Cuando la Hb esta oxigenada se
dice que esta oxidada (R), y cuando la Hb esta desoxigenada, se dice que
esta reducida.
INCREMENTA LA La afinidad de la Hb por el O2 es modificada por: 1. Aumento de la
AFINIDAD DEL concentracin de H. 2. Aumento del CO2. 3. Aumento de la temperatura. 4.
OXGENO A LA La disminucin del pH. 5. El 2,3 DPG (Difosfoglicerato). 6. Compuestos
HEMOGLOBINA. orgnicos con fsforo. Provocando un desplazamiento de la curva de
disociacin de la oxihemoglobina hacia la derecha, facilitando la cesin de
O2. El incremento del pH, disminucin del CO2, temperatura y del 2,3
DPG, produce el efecto contrario, desplazamiento de la curva de
disociacin de la oxihemoglobina hacia la izquierda, lo que incrementa la
afinidad del oxgeno por la hemoglobina, disminuyendo la cesin de O2
hacia los tejidos.
DESPLAZAR LA Siempre hay que suponer la EXPOSICIN AL MONXIDO DE CARBONO
CURVA DE (CO) en aquellos pacientes que han sufrido quemaduras en recintos
DISOCIACIN O2-HB A cerrados. El diagnstico de envenenamiento por monxido de carbono se
LA IZQUIERDA. realiza fundamentalmente a partir de la historia de exposicin a dicho
compuesto. Los pacientes con niveles de CO menores de 20 %
generalmente no tienen sntomas fsicos. Niveles mayores pueden resultar
en dolor de cabeza y nauseas (20 a 30 %), confusin mental (30 a 40 %),
estado de coma (40 a 60%) y muerte (>60%). El color rojo cereza de la piel
es un hallazgo raro en pacientes vivos. Hay que recordar que debido a la
mayor afinidad del monxido de carbono por la hemoglobina (240 veces
ms que el oxgeno), se desplaza al oxgeno de la molcula de
hemoglobina, DESVIANDO LA CURVA DE DISOCIACIN DE LA
OXIHEMOGLOBINA HACIA LA IZQUIERDA. El CO, se disocia muy
lentamente y su vida media es de 250 minutos o 4 horas, mientras el
paciente est respirando aire ambiente, en comparacin con los 40 minutos
de cuando respira oxgeno a 100 %. Por lo tanto, los pacientes expuestos a
monxido de carbono deben recibir inicialmente oxgeno a alto flujo con
mascarilla de una va no recirculante.
Bibliografa: 1. GUA DE PRCTICA CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN AGUDA POR MONXIDO
DE CARBONO. MXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2011. 2. GUA DE REFERENCIA RPIDA, DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN AGUDA POR MONXIDO DE CARBONO. MXICO: SECRETARIA DE SALUD;
2011. 3. COMIT DE TRAUMA DEL COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS, PROGRAMA AVANZADO DE APOYO
VITAL EN TRAUMA PARA MDICOS. ATLS, 7A EDICIN. USA. PP 241-242.
/descargas/gpc/CatalogoMaestro/487_GPC_IntoxicacixnMonxxidoCarbono/GPC_Intoxicacion_Aguda_por_CO_2011.pdf
CASO CLNICO SERIADO
ADOLESCENTE DE 14 AOS, PRACTICA ATLETISMO, PRESENTA DOLOR EN RODILLA DERECHA, AUMENTO DE VOLUMEN EN LA
TUBEROSIDAD ANTERIOR DE LA TIBIA AS COMO AUMENTO DE LA SENSIBILIDAD EN EL MISMO SITIO.
Edad: La enfermedad de Osgood se presenta con mayor frecuencia entre los

10 y 15 aos de edad.
Antecedentes: Dolor sin antecedente traumtico.
Sintomatologa: Dolor en la cara anterior de la rodilla que aumenta con la actividad fsica
y disminuye en reposo.
Exploracin: Aumento de volumen en la cara anterior de la rodilla y dolor a la
palpacin.
Laboratorio y/o gabinete: Rx ap y lateral de ambas rodillas demuestra la imagen de separacin de
la espina tibial anterior.
22 - EL DIAGNSTICO PROBABLE DE ESTE ADOLESCENTE ES EL DE:
FRACTURA DE LA "Este diagnstico se sospechara cuando exista el antecedente traumtico. Ya

TIBIA. que no se menciona este antecedente no deberemos sospechar de dicha
lesin". La imagen radiolgica de la fractura es evidente aunque en los nios,
en ocasiones es difcil distinguir una fractura cuando esta se presenta como
tallo verde, en botn, por deformidad plstica o incluso por lesin del cartlago
del crecimiento.
OSTEOCONDROMA Un OSTEOCONDROMA es el tipo ms comn de tumor seo benigno. Este
DE LA TIBIA. sobresale del tejido del cartlago en nios y adolescentes entre las edades de
10 y 20 aos, usualmente aparecen en los huesos largos (brazos y piernas) y
son menos frecuentes en los huesos plvicos y en los omplatos (escpula).
Un osteocondroma normalmente deja de crecer cuando una persona alcanza
su altura total. Generalmente es ASINTOMTICO y solo causa dolor cuando
comprime algn tejido, "no es comn que se presente en la zona
mencionada" (cara anterior de la rodilla) por lo tanto no se considera esta la
mejor opcin de respuesta.
ENFERMEDAD DE Tomando en cuenta la sintomatologa, es esta la respuesta ms adecuada.
OSGOOD. La enfermedad de Osgood-Schlatter u osteocondrosis de la espina tibial
anterior, es un aumento de volumen doloroso de la protuberancia en la parte
frontal y superior de la tibia, llamada espina tibial anterior que afecta a nios y
adolescentes que estn teniendo un crecimiento acelerado. Afecta entre los
10 y 15 aos de edad, por regular con antecedente de que mientras practican
deporte presentan dicho dolor y sede al guardar reposo. ste ser el cuadro
clnico ms evidente que nos deber hacer sospechar de dicha enfermedad.
OJO: DEBES TENER EN CUENTA EL ANTECEDENTE DE ATLETISMO Y
QUE NO SE REFIERE EVENTO TRAUMTICO PREVIO.
QUISTE SEO DE LA El QUISTE SEO generalmente se presenta de manera solitaria en la
TIBIA. metfisis de los huesos largos. Afecta principalmente a los nios entre los 10
y 19 aos, cursan de manera ASINTOMTICA y se considera un hallazgo
radiolgico al tomar una Rx posterior a un trauma de la regin en estudio.
An con ello, la imagen observada en este tipo de lesiones no se parece en
nada a la de una enfermedad de Osgood, por lo tanto podemos descartar
esta respuesta.

GRAW HILL. 2011, PP 1606.
23 - AL REALIZAR UNA RADIOGRAFA SIMPLE USTED ESPERA ENCONTRAR:
FRAGMENTACIN La imagen observada en la enfermedad de Osgood es la SEPARACIN DE LA

SEA. ESPINA TIBIAL ANTERIOR, dando la apariencia de una protuberancia sea
hacia la parte anterior de la tibia en su metfisis proximal. En su etapa inicial
puede observarse nicamente aumento en la esclerosis de la zona y en los
casos ms avanzados incluso una separacin completa de la espina tibial
anterior del resto de la tibia, tal como si fuera una fractura (fragmentacin
sea).
TUMORACIN DE Las imgenes de los TUMORES SEOS son inconfundibles puesto que por lo
LA TIBIA. general se observa una CAVITACIN INTRAMEDULAR, que en ocasiones
puede llegar a afectar la cortical del hueso en cuestin provocando as,
fracturas patolgicas con un mecanismo de lesin minino como antecedente.
TRAZO DE Como se mencion anteriormente las imgenes radiogrficas de fracturas en
FRACTURA. los nios pueden ser difciles de distinguir para el ojo inexperto, debemos saber
que en los nios hay 4 tipos de fracturas y cada una con una imagen
especifica: - En rama verde, en donde solo se afecta una cortical, mientras la
contralateral se mantiene integra. Algunas veces solo con discreta deformidad -
En botn, se presenta un ensanchamiento de ambas corticales que diera la
apariencia de ver un botn de manera lateral. - Por deformidad plstica, no se
aprecia como tal una prdida de la continuidad cortical del hueso pero si se
observa una curvatura aumentada e incluso inversa a la del hueso en cuestin
tal es el caso de la tibia que siendo un hueso recto puede presentar una
imagen arqueada. - Lesin del cartlago de crecimiento, estas se engloban
aparte, debido a que las imgenes observadas necesariamente debern afectar
la fisis del crecimiento del hueso en cuestin dando la impresin de que el
disco de crecimiento se desliz, se aplast, o se separ.
QUISTE SEO. La imagen de un QUISTE SEO es generalmente SOLITARIA y ser del tipo
SACABOCADO, de localizacin generalmente INTRAMEDULAR, por lo tanto
no se correlaciona con el diagnstico mencionado.
24 - ESTE HALLAZGO RADIOLGICO SE PUEDE RELACIONAR FRECUENTEMENTE CON:
FRACTURA POR No se considera como mecanismo de lesin de la patologa de Osgood debido

TRACCIN. a que debera existir el antecedente traumtico para ser diagnosticada como
tal. En el caso de las fracturas por traccin que afectan a la espina tibial
anterior, el mecanismo extensor de la rodilla se ve afectado impidiendo la
extensin activa de la rodilla, por lo tanto no se debe considerar como la causa
de la lesin.
OSTEOCONDRITIS. INFLAMACIN DEL HUESO Y DEL CARTLAGO. Puede no tener una causa
conocida o deberse a una necrosis del hueso tras un traumatismo o a causa
de algn tratamiento prolongado con corticoides. Es esta la respuesta ms
aceptable debido a que estamos hablando de un PROCESO INFLAMATORIO
de la espina tibial anterior, la cual como consecuencia lleva a una separacin
de la espina tibial anterior del resto de la tibia.
PROLIFERATIVO. Sera el caso en PROCESOS TUMORALES en los cuales la lesin se inicia
intramedular y posteriormente afecta a la cortical sea dando una imagen
tpica de vidrio despulido, puntilleo o cavitacion.
INFECCIN VIRAL. Se sospecha cuando existen datos propios de una infeccin, tales como
aumento de la temperatura, sea local o generalizada, aumento de volumen de
la regin afectada, cambios en la coloracin, dolor a la movilidad, en este caso
de la rodilla, datos que no estn presentes en el caso, por lo tanto podemos
descartar esta opcin.

25 - EL TRATAMIENTO QUE DEBE DE INICIAR ESTE PACIENTE ES CON:
RESECCIN En el caso de TUMORES SEOS la reseccin quirrgica se realizara si se

QUIRRGICA. sospecha de malignidad, se deber realizar un curetaje seo, el cual
posteriormente dejar un espacio intramedular que deber ser rellenado de ser
posible con injerto seo autlogo. En algunos casos es suficiente en un primer
tiempo con una biopsia por puncin y envo a patologa para determinar la estirpe
de la lesin. En caso de ser benigno podemos solo dar seguimiento al caso
mediante controles radiogrficos seriados y en caso de malignidad realizar la
biopsia excisional. EN CASOS DE PERSISTENCIA DE LOS SNTOMAS HASTA
LA EDAD ADULTA SE PUEDE REALIZAR UNA RESECCIN DE LOS
HUECESILLOS DENTRO DEL TENDN.
INJERTO SEO. El INJERTO SEO est indicado en aquellos pacientes a quienes se realiz
CURETAJE SEO, como por ejemplo en quistes seos aneurismticos, los
cuales posterior al evento quirrgico dejan una cavidad lo suficientemente amplia
para debilitar la cortical sea, por lo que deber ser rellenada con injerto seo de
preferencia autlogo, para evitar complicaciones como fracturas posteriores.
REPOSO Y YESO. Aunque se recomienda el reposo, "EL YESO NO ES LA PRIMERA ELECCIN"
como tratamiento, puesto que se reserva para casos ms severos en los cuales
el tratamiento sintomtico y ortsico no fue suficiente, siendo esta la segunda
opcin de tratamiento y por lo tanto la segunda mejor opcin de respuesta.
VENDAJES Y En el caso especfico del paciente en cuestin se recomienda de primera
ANALGSICOS. instancia la SUSPENSIN DE ACTIVIDADES FSICAS. Existen ortesis tales
como la banda de Osgood-Schlatter cuya funcin es detener la separacin de la
espina tibial anterior del resto de la tibia. Como tratamiento sintomtico, los
analgsicos ayudaran a disminuir an ms el dolor presente en este paciente.

CASO CLNICO SERIADO
HOMBRE DE 73 AOS DE EDAD, CON ANTECEDENTE DE TABAQUISMO POSITIVO, INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO HACE 5 AOS,
DIABETES E HIPERTENSIN DE LARGA EVOLUCIN. ACTUALMENTE EN TRATAMIENTO CON AL MENOS 6 MEDICAMENTOS
DIFERENTES AL DA. SE ENVA AL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGA POR DOLOR URENTE EN EPIGASTRIO DE 1 MES DE
EVOLUCIN, QUE NO MEJORA CON LA ADMINISTRACIN DE INHIBIDORES EN LA BOMBA DE PROTONES. SE DECIDE REALIZAR
ENDOSCOPIA, LA CUAL REVELA LA PRESENCIA DE UNA LCERA PPTICA.
Edad: 73 aos
Antecedentes: tabaquismo, IAM hace 5 aos, diabetes, hipertensin, polifarmacia.
Sintomatologa: dolor urente en epigastrio de 1 mes de evolucin, que no mejora con
IBPs.
Exploracin: lcera pptica (el trmino es inespecfico y engloba tanto ubicacin
gstrica como duodenal).
26 - CON BASE EN LA LCERA PPTICA, EL SIGUIENTE ES UN FACTOR DE MAL PRONSTICO QUE SE ASOCIA A MAYOR
MORBIMORTALIDAD EN ESTE PACIENTE:
EDAD MAYOR A Los FACTORES DE MAL PRONSTICO QUE INCREMENTAN LA

70 AOS MORBIMORTALIDAD de los pacientes con lcera pptica son: Edad mayor a 70
aos, Comorbilidades mayores, Choque hipovolmico y Retardo en el
diagnstico y tratamiento por ms de 24 horas. Otras fuentes consideran como
PREDICTORES DE MAL PRONSTICO en lcera pptica complicada a: -
Comorbilidades (sepsis, disfuncin multiorgnica, enfermedad pulmonar, cncer
avanzado, hipoalbuminemia), - Edad avanzada - Estado hemodinmico (choque o
acidosis metablica) y - Dao renal. Otro dato importante en cuanto al
PRONSTICO es considerar que: las lceras duodenales tienen peor pronstico
en comparacin a las gstricas, debido al aumento del riesgo de perforacin y ser
tcnicamente ms difciles de manejar. SER MAYOR DE 70 AOS ES UN
FACTOR DE MAL PRONSTICO QUE INCREMENTA LA MORBI-MORTALIDAD
EN ESTE PACIENTE. IMPORTANTE: este paciente tiene como factores de mal
pronstico en general la edad, la presencia de comorbilidades y que la lcera se
encuentre a nivel de duodeno.
SEXO El gnero no ha demostrado ser un factor determinante en la incidencia de lcera
MASCULINO pptica complicada (UPC), debido a que diversos estudios han tenido resultados
inconsistentes, algunos con leve tendencia al sexo masculino, no significativa. NO
EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA QUE SUSTENTE QUE EL SER HOMBRE
SEA UN FACTOR DE RIESGO O DE MAL PRONSTICO PARA LCERA
PPTICA.
POLIFARMACIA Las complicaciones de lcera pptica pueden ocurrir ante cualquier etiologa, sin
embargo, se debe de investigar antecedentes para las principales causas
implicadas en perforacin y sangrado: 1. Uso de antinflamatorios no esteroideos
(AINES) incluyendo dosis bajas de aspirina. 2. Infeccin por Helicobacter pylori
(H. pylori). 3. Cncer. EL USO DE AINES ES EL PRINCIPAL FACTOR DE
RIESGO IDENTIFICADO PARA EL DESARROLLO DE SANGRADO DIGESTIVO,
ESPECIALMENTE EN ANCIANOS, PERO NO SE CONSIDERA UN FACTOR DE
MAL PRONSTICO PARA MORBIMORTALIDAD EN PACIENTES CON LCERA
PPTICA.
TABAQUISMO Diversos factores de riesgo estn relacionados a la perforacin de una lcera
pptica: - Uso de AINES. - Tabaquismo. - Corticoesteroides. - Abuso de cocana o
anfetaminas. - Ayuno prolongado. - Ciruga baritrica despus de bypass gstrico.
- Cncer gstrico. IMPORTANTE: el tabaquismo incrementa el riesgo de
recurrencia de lceras y enlentece la cicatrizacin. EL TABAQUISMO ES UN
FACTOR DE RIESGO DIRECTAMENTE RELACIONADO CON PERFORACIN
DE LCERA PPTICA, PERO NO SE CONSIDERA UN FACTOR DE MAL
PRONSTICO QUE INCREMENTE LA MORBIMORTALIDAD.
Bibliografa: GUA DE PRCTICA CLNICA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA LCERA PPTICA AGUDA COMPLICADA EN
EL ADULTO. MXICO: SECRETARA DE SALUD. 5 DE OCTUBRE DE 2015.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/169_GPC_ULCERA_PEPTICA/Gpc_ulcera_peptica.pdf
27 - LA SIGUIENTE CARACTERSTICA DE LA LCERA INCREMENTARA EL RIESGO DE COMPLICACIONES EN EL PACIENTE
TAMAO Cuando la lcera pptica tiene un tamao mayor a 2 cm, se considera como una
SUPERIOR A lcera gigante, y es hasta este tamao cuando el riesgo de complicaciones se
1CM incrementa.
UBICACIN EN En el estmago las lceras ppticas no relacionadas con neoplasia, se ubican casi
EL ANTRO siempre en el antro (60%) y en la unin de ste con el cuerpo en la curvatura
GSTRICO menor (25%). LAS LCERAS DUODENALES TIENEN PEOR PRONSTICO EN
COMPARACIN A LAS GSTRICAS, DEBIDO AL AUMENTO DEL RIESGO DE
PERFORACIN Y SER TCNICAMENTE MS DIFCILES DE MANEJAR.
CRONICIDAD DE Las caractersticas de las lceras asociadas a un incremento de riesgo de
LA LESIN complicaciones son: - lcera gigante (<2cm). - lcera en el canal del ploro. -
lcera refractaria. - lcera crnica. LA LCERA CRNICA TIENEN MAYOR
RIESGO DE COMPLICARSE.
BYPASS La ciruga baritrica despus de un bypass gstrico se ha relacionado con mayor
GSTRICO riesgo de perforacin de la lcera pptica. NO CORRESPONDE A UNA
PREVIO CARACTERSTICA DE LA LCERA, POR LO QUE SE DESCARTA
AUTOMTICAMENTE DE ENTRE LAS OPCIONES DE RESPUESTA.
28 - EN CASO DE COMPLICARSE LA LCERA, LO MS PROBABLE ES QUE SUCEDA:
PENETRACIN Se dice que la lcera se ha penetrado, cuando se perfora lentamente y penetra

en rganos vecino (pncreas, hgado, colon, va biliar); afortunadamente ESTA
CONDICIN NO ES TAN COMN.
PERFORACIN La perforacin y el sangrado son las principales complicaciones de la lcera
pptica. Las principales causas implicadas en estos casos son: el uso de
antiinflamatorios no esteroideos (AINES), la infeccin por Helicobacter pylori y
el cncer. LA PERFORACIN OCUPA EL SEGUNDO LUGAR DENTRO DE
LAS COMPLICACIONES MS FRECUENTE DE LA LCERA PPTICA, SOLO
DESPUS DEL SANGRADO.
SANGRADO Las complicaciones de la lcera pptica incluyen: sangrado, penetracin,
perforacin y obstruccin de la salida gstrica. La gran mayora de los casos se
presentarn como una enfermedad no complicada, pero entre el 10 al 20% de
los casos presentarn algn tipo de complicacin. La complicacin hemorrgica
es ms frecuente que la perforacin, con una incidencia de 19.4 y 3.7 casos por
cada 100,000 individuos respectivamente. Ser importante tener en cuenta
tambin, que la lcera pptica es la causa ms frecuente de hospitalizacin por
hemorragia de tubo digestivo alto. EL SANGRADO DIGESTIVO ALTO ES LA
COMPLICACIN MS FRECUENTE DE LA LCERA PPTICA. El uso de
antiinflamatorios no esteroideos (AINES) es el principal factor de riesgo
identificado para el desarrollo de sangrado digestivo, especialmente en
ancianos.
OBSTRUCCIN DE LA OBSTRUCCIN DE LA SALIDA GSTRICA ES POCO COMN, ocurre en
LA SALIDA aquellas lceras que se ubican cerca del ploro; tras la cicatrizacin, la luz
GSTRICA puede disminuirse hasta provocar una obstruccin en la salida gstrica. En
caso de sospecharse, est indicado solicitar una serie esfago-gastro-duodenal
(SEGD).
HOMBRE DE 32 AOS DE EDAD QUE INGRESA AL HOSPITAL CON CUADRO COMPATIBLE CON APENDICITIS AGUDA. REFIERE
INICIO DEL DOLOR HACE 18 HORAS.

Antecedentes: ingresado al hospital por cuadro compatible de apendicitis.
Sintomatologa: dolor abdominal hace 18 horas.
Exploracin: -.
29 - LO MS PROBABLE ES QUE EL EVENTO FISIOPATOLGICO INICIAL QUE DESENCADENO EL CUADRO APENDICULAR EN EL

PACIENTE FUE:
HIPERPLASIA OJO: PROCURA LEER PERFECTAMENTE LAS CARACTERSTICAS DEL

LINFOIDE. PACIENTE. LA HIPERPLASIA DEL TEJIDO LINFOIDE SECUNDARIA A
PROCESOS INFECCIOSOS ES LA CAUSA MS COMN DE
OBSTRUCCIN DEL APNDICE EN LOS "NIOS". La obstruccin y la
acumulacin de moco distienden el rgano con la consecuente hiperemia
pasiva, edema, hemorragia y eventualmente isquemia. La obstruccin estimula
la proliferacin y virulencia de grmenes, que invaden el espesor de la pared y
causan gangrena y licuefaccin.
ISQUEMIA DE LA El proceso fisiopatolgico de la apendicitis aguda se describe como sigue: 1.
MUCOSA. Cuando ocurre la "obstruccin del lumen apendicular" se acumula la secrecin
mucosa y agudamente distiende el lumen. 2. El aumento de la presin
intraluminal produce una obstruccin venosa, acmulo de bacterias y reaccin
del tejido linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va
infiltrando las capas superficiales. 3. La acumulacin del moco dentro del
apndice produce aumento de presin de lumen que da como resultado la
obstruccin linftica, "stasis venosa e isquemia". 4. Al progresar la
enfermedad desarrolla acumulo de bacterias, necrosis, perforacin y formacin
de abscesos. LA ISQUEMIA DE LA MUCOSA ES SECUNDARIA AL
PROCESO INFLAMATORIO TRAS LA OBSTRUCCIN DEL LUMEN
APENDICULAR, POR LO TANTO, NO ES EL EFECTO INICIAL SINO
SUBSECUENTE.
EDEMA DE LA Cuando ocurre la "obstruccin del lumen apendicular" se acumula la secrecin
PARED. mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la presin intraluminal
produce una obstruccin venosa, acmulo de bacterias y reaccin del tejido
linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando
las capas superficiales. Todo esto macroscpicamente se traduce en "edema y
congestin de la serosa" y se llama apendicitis congestiva o catarral. EL
EDEMA DE PARED O DE LA SEROSA ES SECUNDARIO AL PROCESO
PATOLGICO QUE DESENCADENA LA OBSTRUCCIN DEL LUMEN
APENDICULAR.
OBSTRUCCIN DE EL FACTOR PREDOMINANTE EN EL DESARROLLO DE APENDICITIS
LA LUZ AGUDA ES LA OBSTRUCCIN DE LA LUZ APENDICULAR, la cual pueden
APENDICULAR. ser por mltiples causas como lo son por fecalitos, hiperplasia linfoide, semillas
de frutas y vegetales, gusanos intestinales (scaris) y con lo cual se
desencadena la acumulacin de moco dentro del apndice llevan a aumento de
la presin intraluminal que da como resultado la obstruccin linftica, estasis
venosa e isquemia. Si se permite que el proceso progrese, se tendr como
resultado la invasin bacteriana, gangrena, perforacin y formacin de
absceso.
Bibliografa: 1. BRUNICARDI F, ANDERSEN D, BILLIAR T, Y COLS. SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGA, 9A EDICIN. MC GRAW
HILL. 2011, PP 1075. 2. DOHERTY G. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO QUIRRGICO, 13A EDICIN. MC GRAW HILL
LANGE. 2011, PP 531.
CASO CLNICO SERIADO

HOMBRE DE 51 AOS DE EDAD QUIEN PADECE DESDE HACE 10 AOS ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO
TRATADA SLO DE MANERA PARCIAL, ES SOMETIDO A ENDOSCOPA, REPORTNDOSE EPITELIO ROSA SALMN ARRIBA DE LA
UNIN GASTROESOFGICA.
Edad: Hombre de 51 aos.

Antecedentes: Enfermedad por reflujo gastroesofgico de 10 aos de evolucin.
Sintomatologa: -.
Exploracin: -.
Laboratorio y/o gabinete: endoscopa que reporta epitelio ROSA SALMN arriba de la unin
gastroesofgica.
30 - CON BASE EN EL HALLAZGO ENDOSCPICO LO MS PROBABLE ES QUE EL PACIENTE PRESENTA EN ESTE MOMENTO:
ESOFAGITIS. La endoscopa permite evaluar si hay esofagitis y el grado en que se

encuentra, as como detectar masas intramurales y tomar muestras para
biopsia. Por medio de la endoscopa, la esofagitis se clasifica en: - GRADO I:
presencia de erosiones pequeas, circulares y que no confluyen. - GRADO II:
presencia de erosiones lineales cubiertas por tejido de granulacin que
sangran con facilidad si se toca. - GRADO III: las erosiones lineales o
circulares confluyen para forma un rea circular con prdida del epitelio, o
aparecen islotes de epitelio que vistos en el endoscopio dan aspecto de
empedrado. - GRADO IV: existe estenosis, es obligada la toma de biopsia.
Algunas clasificaciones incluyen en el grado V al esfago de Barret, pero en
este caso se encuentra en una opcin por separado (metaplasia), por tanto
no es elegible en este momento como esofagitis. NO CUMPLE CON LOS
DATOS CLSICOS DE NINGUNA DE LOS GRADOS ENDOSCPICOS DE
ESOFAGITIS.
CARCINOMA El CARCINOMA ESCAMOCELULAR representa el 70% de todos los
ESCAMOCELULAR. cnceres de esfago, es comn en personas con reflujo gastroesofgico
(factor de riesgo ms frecuente), tiene una fuerte asociacin con la ingesta de
alcohol y el tabaquismo crnicos; se manifiesta en mayores de 40 aos y es
ms frecuente en hombres que en mujeres. El sntoma ms frecuente es la
disfagia de inicio a slidos y progresiva lquidos, hay prdida de peso en ms
del 50% de los pacientes. Cuando a esto se agrega disfona es importante
pensar en invasin tumoral a nervios larngeos con parlisis consecuente de
las cuerdas vocales. La biopsia permite visin directa del tumor y toma de
biopsia, en caso de tumor en tercio superior del esfago est indicada la
broncoscopa para descartar invasin del rbol traqueo bronquial. LA
PATOLOGA PRECURSORA DEL CNCER DE ESFAGO, ES EL
ESFAGO DE BARRET POR LO QUE DEBE SOSPECHARSE PRIMERO
EN ETAPAS INICIALES Y DESCARTAR POR MEDIO DE BIOPSIA. Si el
caso clnico hiciera referencia a un tumor visible por endoscopa sera esta la
opcin adecuada.
METAPLASIA. El ESFAGO DE BARRET o METAPLASIA INTESTINAL del esfago es una
afeccin en donde el epitelio plano normal del esfago es sustituido por
epitelio cilndrico especializado. Se vincula con un incremento de por lo
menos 20 veces el riesgo de presentar adenocarcinoma esofgico; esta
evolucin se realiza mediante la transformacin a displasia leve o grave. Uno
de los principales grupos de riesgo para malignizacin lo conforman los
varones obesos de raza blanca. Se sospecha durante la endoscopa cuando
hay dificultad para identificar la unin escamocolumnar en su ubicacin
normal, as como la presencia de MUCOSA MS ROJA Y LLAMATIVA
(descrito en las bibliografas como epitelio rosa o rojo salmn o lengetas
mucosas eritematosas) que la que normalmente recubre la porcin inferior del
esfago. La presencia de imgenes sugestivas de esfago de Barret, son
indicativas para la toma de biopsia por su riesgo evolutivo a lesiones
malignas. LA IMAGEN ROSA SALMN ES CARACTERSTICA DEL
ESFAGO DE BARRET, DEBES TENER EN CUENTA TAMBIN LA
UBICACIN DE LA MISMA EN LA UNIN ESOFAGOGSTRICA COMO
DATO PRIMORDIAL.
ACALASIA. La ACALASIA es una discinesia esofgica primaria y se caracteriza por falta
del peristaltismo del tubo esofgico. La mayora de los pacientes sufren
adems hipertensin del Esfnter Esofgico Inferior (EEI) el cual no se relaja
adecuadamente tras la deglucin. La disfagia es el sntoma ms comn tanto
para slidos como para lquidos. EN LOS PACIENTE CON ACALASIA SE
ENCUENTRA ESTENOSIS DE LA UNIN GASTROESOFGICA, LO CUAL
NO CORRESPONDE A LA LESIN DESCRITA.
Bibliografa: 1. GUA DE PRCTICA CLNICA, DIAGNSTICO DE LA ESOFAGITIS POR REFLUJO EN NIOS Y ADULTOS EN LOS
TRES NIVELES DE ATENCIN. MXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2012 RECUPERADO DE
HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/CONTENIDOS/GPC/CATALOGOMAESTROGPC.HTML 2. DOHERTY G.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO QUIRRGICO, 13A EDICIN. MC GRAW HILL LANGE. 2011. 3. LONGO DL, FAUCI AS,
KASPER DL, HAUSERSL, JAMESON JL, LOSCALZOJ. HARRISON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 18A EDICIN.
MC GRAW HILL. NEW YORK, USA. 2012.
/descargas/gpc/CatalogoMaestro/254_GPC_Esofagitisporreflujo/GPC_EYR_ESOFAGITIS_POR_REFLUJO.pdf
31 - CORRESPONDE AL TRATAMIENTO DE ELECCIN EN ESTE CASO:
INHIBIDORES DE LA EL TRATAMIENTO INICIAL DEL ESFAGO DE BARRET ES EL MISMO

BOMBA DE QUE EL QUE SE OTORGA A PACIENTES CON ENFERMEDAD POR
PROTONES. REFLUJO GASTROESOFGICO SIN METAPLASIA. Para pacientes con
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO (ERGE) se
recomienda tratamiento emprico con inhibidores de la bomba de protones
(IBP). El manejo inicial est indicado en aquellos pacientes que NO
presentan sntomas de alarma (disfagia, prdida de peso, anemia o
hemorragia). Consiste en la administracin oral de Inhibidores de la Bomba
de Protones (IBP): omeprazol 20mg, lanzoprazol 30mg, pantoprazol 40mg,
rabeprazol 20mg, esomeprazol 40mg; a doble dosis por un periodo de 1 a 2
semanas, en caso de sntomas extraesofgicos se puede extender el
tratamiento hasta 3 meses. RECUERDA: Se considera que el manejo
temprano del esfago de Barret puede contribuir a la regresin de las
lesiones y con ello la prevencin de adenocarcinoma esofgico.
TRATRAMIENTO DE ESFAGO DE BARRET POR GRADOS. -
DISPLASIA LEVE: El tratamiento consiste en la administracin de
Inhibidores de la Bomba de Protones por 1 a 2 meses, requiere repeticin
de la endoscopa al trmino. DADO QUE NO SE DETERMINA EL GRADO
DE DISPLASIA DEBER INDICARSE COMO PRIMERA LNEA EL
TRATAMIENTO CON INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES. -
DISPLASIA DE GRADO ALTO: est indicada la vigilancia estricta con
endoscopa cada 3 meses.
ANTIHISTAMNICOS Tras el tratamiento con IBP deber realizarse una nueva endoscopa con
H2. toma de biopsia, de confirmarse en sta displasia de grado bajo se
continuar con antihistamnicos H2 o someterse a funduplicatura
laparoscpica. LOS ANTIHISTAMNICOS H2 ESTN INDICADOS JUNTO
CON FUNDUPLICATURA EN PACIENTES CON DISPLASIA LEVE TRAS
EL TRATAMIENTO INICIAL CON IBP.
ESOFAGECTOMA. La ESOFAGECTOMA est indicada en pacientes jvenes con condiciones
mdicas favorables, que no estn dispuestos a las exploraciones
endoscpicas trimestrales; es importante considerarla ya que hasta un 50%
de los pacientes desarrollan neoplasia esofgica. Las displasias de alto
grado, actualmente se considera el manejo quirrgico mediante
esofagectoma como ideal, sin embargo, debido a que an se le ha
vinculado con riesgo de morbimortalidad, poco a poco est siendo
desplazada por su alternativa preferente, la ablacin por endoscopa.
FUNDUPLICATURA. La FUNDUPLICATURA reduce el reflujo gastroesofgico. En presencia de
esfago de Barret, se recomienda realizar funduplicatura por la alta
incidencia de hernia hiatal, disfuncin del esfnter esofgico inferior, reflujo
duodeno-pancretico y por requerir altas dosis de IBP. Este procedimiento
mejora la sintomatologa del paciente sin ser directamente el tratamiento
especfico de la enfermedad. El manejo quirrgico en pacientes con ERGE,
en general, est indicado en aquellos que no responden al tratamiento con
inhibidores de la bomba de protones (IBP), o aquellos en los que si
responden pero no toleran el tratamiento.
Bibliografa: 1. GUA DE PRCTICA CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFGICO. MXICO: SECRETARIA DE SALUD; NOVIEMBRE 2012. RECUPERADO DE
HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/CONTENIDOS/GPC/CATALOGOMAESTROGPC.HTML 2. DOHERTY G.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO QUIRRGICO, 13A EDICIN. MC GRAW HILL LANGE. 2011. 3. LONGO DL, FAUCI AS,
KASPER DL, HAUSERSL, JAMESON JL, LOSCALZOJ. HARRISON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 18A EDICIN.
MC GRAW HILL. NEW YORK, USA. 2012.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/012_GPC_ERGEAdulto/SSA_012_08_EyR.pdf
HOMBRE DE 32 AOS DE EDAD, QUE AL ESTAR REALIZANDO UNA COMPOSTURA EN SU CASA ES SALPICADO SU OJO CON
DESTAPACAOS. EN LA EXPLORACIN SE ENCUENTRA BLEFAROESPASMO SEVERO Y OPACIDAD DE LA CRNEA.
Edad: hombre de 32 aos DE EDAD.

Antecedentes: Lesin ocular qumica por destapacaos, es muy importante determinar
la naturaleza cida o lcaliNA del qumico.
Sintomatologa: -.
Exploracin: Blefaroespasmo y opacidad de la crnea, fundamentales para hacer el
diagnstico sin el antecedente del qumico. La opacidad nos indica
gravedad de la quemadura.
32 - UNA VEZ VALORADO EL PACIENTE Y PREVIO AL ENVIO AL OFTALMOLOGO, SE DEBER:
PARCHAR AMBOS Las LESIONES OCULARES POR CUSTICOS son de extrema urgencia.
OJOS Y Pueden darse por sustancias alcalinas o cidas y ocasionar efectos
ADMINISTRAR devastadores y dramticos sobre la superficie ocular; sobre todo cuando el
ANALGSICO VA compromiso visual es bilateral. Clnicamente se observa inflamacin
ORAL. palpebral, hiperemia conjuntival y quemosis. El rea limbal puede presentar
parches blancuzcos y empantanamiento de la conjuntiva; por su parte en la
crnea se observa opacidad del estroma y ulceracin. Debido a que existen
diversas sustancias utilizadas como destapacaos, tanto cidos como
alcalinos, debes tener a consideracin ambas condiciones. 1.
QUEMADURAS POR ALCALIS: tienen un peor pronstico puesto que
penetran y daan con rapidez los tejidos intraoculares. Debido a que los
componentes del lcali pueden permanecer en los frnix conjuntivales,
pueden profundizar las lesiones. . El lcali, por su Ion oxidrilo, aumenta el pH
de la lgrima y produce saponificacin de los componentes grasos de la
membrana celular y con facilidad penetra en los tejidos oculares alcanzado
todo el segmento anterior. 2. QUEMADURAS POR CIDOS: causan dao
inmediato pero menos grave que las quemaduras por lcalis; ello se debe a
su poca penetracin en los tejidos intraoculares. El cido, en contacto con la
lgrima, produce calor y carbonizacin del epitelio corneal y conjuntival, con
coagulacin de protenas y tienden a depositarse superficialmente.
APLICAR Algunas bibliografas indican la aplicacin de anestsico, para luego iniciar
ANESTSICO TPICO. con la irrigacin, otros indican la aplicacin de anestsico a la vez que se
irriga, mientras otros ms la consideran contraindicado. Dadas las
contradiccione en su uso, NO SE CONSIDERA UNA ACCIN PRIMARIA,
ES DECIR, NO SE PUEDE RETRASAR LA IRRIGACIN HASTA APLICAR
UN ANESTTICO, adems de que no siempre se dispone de anestsicos
adecuados para su aplicacin ocular. Tipos de agentes que provocan
causticacin, por ejemplo cido sulfrico (industria qumica, bateras),
sulfuroso (persevante vegetales, refrigerante), hidroflurico (silicona,
gasolina, metales), crmico (industria del cromo y la plata), clorhdrico,
ntrico y actico; hidrxido de amonio (amonaco, fertilizantes, refrigerantes,
limpiador de vidrio y joyas), hidrxido de calcio (cal, yeso, cemento),
hidrxido de sodio (sosa custica, limpiador de bao y cocina), hidrxido de
potasio, hidrxido de magnesio, otros (solventes, detergentes, adhesivos,
desinfectantes y aerosoles). Cuadro clnico: - Dolor: desde sensacin de
cuerpo extrao hasta dolor importante. - Blefaroespasmo. - Disminucin de
la agudeza visual. Exploracin fsica: Dependen del grado de afectacin
ocular: - Grado I: Hiperemia conjuntival y defectos del epitelio corneal, sin
lesiones profundas del globo ocular. - Grado II: Hiperemia y quemosis
conjuntival con isquemia parcial del limbo esclerocorneal. - Grado III:
Isquemia que afecta ms de la mitad del limbo esclerocorneal, puede
observarse opacidad corneal. - Grado IV: Necrosis conjuntival extensa que
deja ver la esclera blanca, avascular, con aspecto en porcelana. Las
lesiones isqumicas superan el 75 % de la circunferencia lmbica, opacidad
corneal muy evidente.
APLICAR Despus de la irrigacin se pueden utilizar antibiticos tpicos profilcticos,
ESTEROIDES Y corticoesteroides tpicos, vitamina C tpica y sistmica. El manejo de los
ANTIBITICOS pacientes con lesiones por corrosivos incluye irrigacin, eversin palpebral
TPICOS. para retirar material, aplicar antibitico tpico (tetraciclina) y contina con la
irrigacin hasta neutralizar el pH, lo cual puede llevar horas (especialmente
en lesiones por lcalis). Despus de lo cual se contina con antibiticos
tpicos. Se recomienda el uso de analgsicos va oral como manejo
complementario.
IRRIGAR, POR 15 A 20 INCLUSO ANTES DE LA LLEGADA A UN SERVICIO DE URGENCIAS, SE
MINUTOS CON DEBER LAVAR ABUNDANTEMENTE Y DE MANERA URGENTE CON
SOLUCIN AGUA EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE; ES MEJOR UTILIZAR SOLUCIN
FISIOLGICA. FISIOLGICA. Es muy importante la irrigacin generosa y adecuada con
suero fisiolgico o agua corriente a presin (jeringa con aguja cortada). El
proceso de irrigacin debe realizarse al menos durante 15 a 20 minutos para
evitar que contine el proceso de necrosis, principalmente en quemaduras
por lcalis, en cuyo caso, deben limpiarse los fondos de saco conjuntivales
con hisopos de algodn. Es importante eliminar materiales particulados
como cemento o yeso, para ello se puede realizar eversin palpebral.
Bibliografa: 1. PAPADAKIS MAXINE A, MCPHEE STEPHEN J. DIAGNSTICO CLNICO Y TRATAMIENTO. 52 EDICIN. MC GRAW
HILL LANGE. NUEVA YORK. 2013. 2. DOHERTY G. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO QUIRRGICO, 13A EDICIN. MC
GRAW HILL LANGE. 2011.
MASCULINO DE 65 AOS DE EDAD CON DIAGNSTICO DE POSTOPERADO DE RESECCIN INTESTINAL SECUNDARIO A
TROMBOSIS MESENTRICA. LA MAYOR PARTE DEL INTESTINO RESECADO FUE ILEON.

Antecedentes: operado de reseccin intestinal secundario a trombosis mesentrica,
Reseccin de ileon.
Sintomatologa: .-
Exploracin: .-
Laboratorio y/o gabinete: .-
33 - A PARTIR DE AHORA EL PACIENTE TENDR PRINCIPALMENTE DIFICULTAD PARA LA ABSORCIN DE:
VITAMINA B1. La VITAMINA B12 se une a una protena de la saliva y jugo gstrico llamada
protena R o haptocorrina, se forma un complejo R+B12 hasta llegar a la luz del
estmago. Las clulas parietales de las glndulas fndicas del estmago sintetizan
cido clorhdrico y factor intrnseco (FI). Este factor intrnseco es una glicoprotena
que se secreta en las clulas de las paredes estomacales en respuesta a la
presencia de histamina, gastrina y pentagastrina, que normalmente se encuentran
en los alimentos. En el duodeno, hay enzimas que favorecen la ruptura del complejo
R+B12 y la unin de la vitamina B12 al factor intrnseco. La vitamina B12 o
cianocobalamina, se absorbe por endocitosis en las clulas del leon terminal, donde
los enterocitos tienen receptores para el factor intrnseco. La absorcin de B12
puede ser activa, mediada por el FI o pasiva independiente del FI. Una vez
absorbida y dentro de los vasos sanguneos, viaja unida a protenas plasmticas
llamadas transcobalaminas II para llegar a las clulas de la mdula sea y a las
hepticas donde se almacena. Para entrar en las clulas, entra todo el complejo
transcobalamina II-B12 para despus romperse esta unin por lisozimas y ser ya
totalmente utilizables estas vitaminas por la clula. Las reservas en hgado son
aproximadamente de 2-3 mg. Las funciones de la vitamina B12 estn relacionadas
con la sntesis de metionina y timidita en la duplicacin del ADN y con la sntesis de
acetil CoA para la mielinizacin del SNC. Si hay un dficit de B12 o de factor
intrnseco, se ver afectada la sntesis de ADN, por defecto en la produccin de
purinas y pirimidinas, y por lo tanto la duplicacin celular, puede causar alguna clase
de anemia megaloblstica, si hay algn dficit de factor intrnseco, la anemia se
denomina perniciosa. ES LA VITAMINA B12 Y NO LA B1 LA QUE SE ABSORBE A
NIVEL DEL LEON.
EL Los pacientes que han tenido por mltiples circunstancias reseccin ileal, tienen
COLESTEROL. alteraciones importantes, entre ellas la de suma importancia es que las sales biliares
no se absorben en la zona ileal, por lo que provoca: esteatorrea y prdida de
vitaminas liposolubles: las grasas se solubilizan en micelas de la bilis. Para que
entren en el organismo deben ser atacados por la lipasa pancretica. Como no se
absorben las grasas, tampoco las vitaminas liposolubles contenidas en ellas.
Tambin se presenta Hipocolesterolemia: como ya no hay leon, ya no se absorbe
sales biliares, y por tanto se interrumpe la circulacin enteroheptica. TRAS LA
ILEOTOMA HAY MALA ABSORCIN DE VITAMINA B12, COLESTEROL, SALES
BILIARES Y GRASAS.
LA GLUCOSA. En esencia, todos los carbohidratos de los alimentos se absorben en forma de
monosacridos; solo una pequea fraccin lo hace como disacridos y casi ninguno
como molculas de mayor tamao. El ms abundante de los monosacridos
absorbidos es la glucosa, que representa sobre el 80% de las caloras procedentes
de hidratos de carbono. La razn es que la glucosa es el producto final de la
digestin de carbohidratos dietarios ms abundantes, los almidones. El 20%
remanente de los monosacridos absorbidos consiste casi por completo en
galactosa y fructosa. La prctica totalidad de los monosacridos se absorbe
mediante un proceso de transporte activo. La glucosa se absorbe mediante un
mecanismo de cotransporte con el sodio. Si no hay transporte de sodio en la
membrana intestinal, apenas se absorber glucosa. Una vez que la glucosa ingresa
al enterocito, difunde hacia el espacio paracelular a travs de la membrana
basolateral, y de all a la sangre. AUNQUE EN TODO EL INTESTINO SE
ABSORBEN LOS CARBOHIDRATOS, LA MAYOR PARTE DE GLUCOSA SE
ABSORBE EN DUODENO Y YEYUNO PROXIMAL.
HIERRO. El cuerpo humano necesita HIERRO para producir las protenas hemoglobina y
mioglobina que transportan el oxgeno. La hemoglobina se encuentra en los glbulos
rojos y la mioglobina en los msculos. El hierro tambin es parte de muchas
protenas en el cuerpo. El hierro hmico es fcil de absorber mientras que el hierro
no hmico es convertido por medio del cido clorhdrico presente en el estmago a
hierro ferroso y as es capaz de ser absorbido en el intestino delgado, precisamente
en el duodeno y parte alta del yeyuno. El grupo hemo o hem que forma parte de la
hemoglobina y mioglobina est compuesto por un tomo de hierro. Estas son
protenas que transportan y almacenan oxgeno en nuestro organismo. La
hemoglobina, protena de las sangre, transporta el oxgeno desde los pulmones
hacia el resto del organismo. La mioglobina juega un papel fundamental en el
transporte y el almacenamiento de oxgeno en las clulas musculares, regulando el
oxgeno de acuerdo a la demanda de los msculos cuando entran en accin.
Metabolismo de energa: Interviene en el transporte de energa en todas las clulas
a travs de unas enzimas llamadas citocromos que tienen al grupo hemo o hem
(hierro) en su composicin. Antioxidante: Las catalasas y las perxidas son enzimas
que contienen hierro que protegen a las clulas contra la acumulacin de perxido
de hidrgeno (qumico que daa a las clulas) convirtindolo en oxgeno y agua.
Sntesis de ADN: El hierro interviene en la sntesis de ADN ya que forma parte de
una enzima (ribonucletido reductasa) que es necesaria para la sntesis de ADN y
para la divisin celular. Sistema nervioso: El hierro tiene un papel importante en
sistema nervioso central ya que participa en la regulacin los mecanismos
bioqumicos del cerebro, en la produccin de neurotransmisores y otras funciones
enceflicas relacionadas al aprendizaje y la memoria como as tambin en ciertas
funciones motoras y reguladoras de la temperatura. Detoxificacin y metabolismo de
medicamentos y contaminantes ambientales: El Citocromo p450 es una familia de
enzimas que contienen hierro en su composicin y que participa en la degradacin
de sustancias propias del organismo (esteroides, sales biliares) como as tambin en
la detoxificacion de sustancias exgenas, es decir la liberacin sustancias que no
son producidas por nuestro organismo. Sistema inmune: La enzima mieloperoxidasa
est presente en los neutrfilos que forman parte de las clulas de la sangre
encargadas de defender al organismo contra las infecciones o materiales extraos.
Esta enzima, que presenta en su composicin un grupo hemo (hierro), produce
sustancias (cido hipocloroso) que son usadas por los neutrfilos para destruir las
bacterias y otros microrganismos. EL HIERRO SE ABSORBE PRINCIPALMENTE
EN DUODENO Y YEYUNO.
Bibliografa: 1. DOHERTY G. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO QUIRRGICO, 13A EDICIN. MC GRAW HILL LANGE. 2011, PP 540-
541.
FRACCIN BETA- LO PRIMERO QUE DEBES HACER ES UBICAR LAS PROBABILIDADES

HGC, EGO, DIAGNSTICAS EN ESTE CASO: APENDICITIS O EMBARAZO ECTPICO
ELECTROLITOS. (POR EL ANTECEDENTE DE DIU). En las pacientes en edad reproductiva
con dolor abdominal uno de los principales diagnsticos diferenciales es el
EMBARAZO ECTPICO ROTO y no complicado, por lo que en caso de duda
diagnstica se recomienda la toma de gonadotrofina corinica humana en
orina, para descartar embarazo. La INFECCIN DE VAS URINARIAS es
relativamente frecuente en pacientes del gnero femenino, por lo que es
importante solicitarlo para descartar como causa de dolor infeccin de vas
urinarias, as como urolitiasis. Los electrolitos pueden solicitarse debido al
perodo de ayuno prolongado, los pacientes con dolor abdominal real, por lo
general suspenden la ingesta de alimentos por el cuadro doloroso, cuando el
dolor se presenta varios das previos, es frecuente que el paciente acuda en
mal estado de hidratacin; sin embargo, no es un estudio rutinario en
pacientes sanos, con pocas probabilidades de trastornos hidroelectrolticos.
NO EST JUSTIFICADA LA SOLICITUD DE ELECTROLITOS SRICOS EN
ESTE MOMENTO.
EGO, La INFECCIN DE VAS URINARIAS es relativamente frecuente en pacientes
ELECTROLITOS, RX del gnero femenino, por lo que es importante solicitarlo para descartar como
DE ABDOMEN. causa de dolor la infeccin de vas urinarias, as como la urolitiasis, siendo
recomendable solicitarlo en casos de duda diagnstica. Los electrolitos
pueden solicitarse debido al periodo de ayuno prolongado, los pacientes con
dolor abdominal real, por lo general suspenden la ingesta de alimentos por el
cuadro doloroso, cuando el dolor se presenta varios das previos, es frecuente
que el paciente acuda en mal estado de hidratacin; sin embargo, no es un
estudio rutinario en pacientes sanos, con pocas probabilidades de trastornos
hidroelectrolticos. Las RX ABDOMEN son estudios complementarios y de
relativa utilidad en los casos de DOLOR ABDOMINAL. Las Rx de abdomen se
solicitan frecuentemente como parte de la evaluacin general del paciente con
dolor abdominal; sin embargo, difcilmente ayudan al diagnstico certero de
cuadro apendicular. Es frecuente considerar el apendicolito como signo
patognomnico de apendicitis, los estudios han demostrado primero una baja
frecuencia del mismo en las radiografas de pacientes con apendicitis, segn
la serie que se reporte entre 5-10% y se han reportado casos en los que
existe imagen radiogrfica de apendicolito y; sin embargo, el resultado
histopatolgico es un apndice normal. Existen otros datos indirectos de
apendicitis como asa fija, dilatacin de asas delgado, niveles hidroareos en
cuadrante inferior derecho, curva antilgica, edema de serosa; sin embargo,
ninguno de ellos es patognomnico de apendicitis, solo sugiere la posibilidad
de cuadro inflamatorio intraabdominal. Pueden ser de utilidad para el
diagnstico de litiasis renoureteral en el caso de que el lito sea visible desde
el punto de vista radiogrfico. SI BIEN ESTOS EXMENES PODRAN Y
SEGURAMENTE SERAN SOLICITADOS, COMO YA VIMOS LOS
ELECTROLITOS NO SON PARTE FUNDAMENTAL DEL DIAGNSTICO DE
URGENCIA DE ESTA PACIENTE.
FRACCIN BETA- El descartar EMBARAZO Y PATOLOGA GINECOLGICA son elementos
HCG Y USG fundamentales en la atencin de este tipo de pacientes, ambos estudios nos
PLVICO. apoyan en este objetivo. El retraso en este diagnstico pondra en peligro de
muerte por choque hipovolmico en esta paciente. En toda paciente en edad
reproductiva y con vida sexual que presenta retraso menstrual, dolor y
sangrado transvaginal debe descartarse la presencia de embarazo tubario a
travs de ultrasonografa plvica transvaginal y determinacin srica de b-
HCG. La deteccin por ULTRASONIDO TRANSVAGINAL de una masa
anexial, combinada con una concentracin de b- HCG de 1000 mUI/mL tiene
una sensibilidad de 97%, una especificidad de 99% y unos valores predictivos
positivo y negativo de 98% para diagnstico de embarazo tubario. LA
PACIENTE CUENTA CON LOS CRITERIOS PARA SOSPECHAR Y
DESCARTAR ESTA PATOLOGA EMBARAZO ECTPICO. En casos de
duda diagnstica el ULTRASONIDO PLVICO puede ayudar a la toma de
decisiones, el ultrasonido tiene una sensibilidad que vara segn la serie
consultada que va del 75-85% y una especificidad que va del 80-90%; sin
embargo, se considera un estudio operador dependiente, y cuando el paciente
se encuentra distendido el gas interfiere con la adecuada visualizacin del
cuadro apendicular, los datos ultrasonogrficos de apendicitis son pared
engrosada, un apndice con un dimetro superior a 6 mm no compresible,
ausencia de gas en la luz apendicular, y visualizar un apendicolito. Por otro
lado, el US aporta datos respecto a patologa de origen ginecoobsttrico,
puede confirmar embarazo ectpico con y sin ruptura, as como patologa
anexial. En el caso actual, la paciente cuenta con factores de riesgo para
enfermedad plvica inflamatoria, DIU desde hace 4 aos y leucorrea, aunque
no cursa con cuadro clnico sugestivo; sin embargo,el ultrasonido ayuda a
descartar dicha patologa. Un cuadro clnico dudoso, sin patologa
ginecoobsttrica es altamente sugestivo de apendicitis. EL ULTRASONIDO
TIENE UNA SENSIBILIDAD DE HASTA EL 86% PARA EL DIAGNSTICO
DE APENDICITIS AGUDA, EN EL CASO DE PACIENTES CON SOSPECHA
DIAGNSTICA ES EL MTODO DE ELECCIN. RECUERDA: A TODA
MUJER EN EDAD REPRODUCTIVA CON DOLOR ABDOMINAL BAJO SE
LE DEBE REALIZAR PRUEBA DE EMBARAZO.
REACCIONES En el caso de la SALMONELOSIS como diagnstico diferencial de apendicitis,
FEBRILES, EGO, ES. frecuentemente se solicitan reacciones febriles para confirmar dicho
diagnstico; sin embargo, son de poca utilidad. En realidad el diagnstico se
realiza mediante cultivo en heces o sangre, aislando el agente patgeno, por
lo que debido al tiempo de espera para el resultado, no es posible utilizarlo
como un estudio para establecer el diagnstico diferencial, solo de forma
retrospectiva. Como discutimos en las respuestas previas el EGO es parte del
protocolo de estudio del paciente con apendicitis para descartar patologa
renoureteral y los ES como apoyo para descartar desequilibrio
hidroelectroltico. EST JUSTIFICADO EN CASO DE SALMONELOSIS, NO
COINCIDE CON EL CASO CLNICO. LOS ELECTROLITOS SRICOS NO
SON DE UTILIDAD EN ESTOS CASOS.

HOMBRE DE 53 AOS DE EDAD, DIABTICO DE LARGA EVOLUCIN, CONTROLADO. REFIERE
ANTECEDENTE DE LAPARATOMA EXPLORADORA HACE 3 AOS POR TRAUMATISMO
CERRADO DE ABDOMEN. DESDE HACE 6 MESES PRESENTA UN SACO HERNIARIO POR ARRIBA
DE LA CICATRIZ UMBILICAL. EL DA DE HOY PRESENTA DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO
EN LA ZONA DEL DEFECTO HERNIARIO, EL CUAL SE VUELVE INCAPACITANTE. A SU
LLEGADA SE ENCUENTRA CON FIEBRE, PALIDEZ EN PIEL, DIAFORSIS, TAQUICARDIA,
DOLOR ABDOMINAL INTENSO, ABDOMEN EN TABLA, HERNIA VENTRAL DOLOROSA NO
REDUCTIBLE. SE INDICA CIRUGA DE URGENCIA
Edad: 53 aos.
Antecedentes: diabetes, laparatoma exploradora, hernia ventral de 6 meses de
evolucin.
Sintomatologa: dolor abdominal localizado en el defecto herniario que evoluciona a
incapacitante.
Exploracin: datos que sugieren peritonitis.
34 - EL SIGUIENTE ES EL PROCEDIMIENTO QUIRRGICO INDICADO:
PLASTA SIN Dado que la respuesta indica la va laparoscpica para la correccin de la

MATERIAL PROTSICO hernia ventral, se infiere que el paciente se encuentra sin complicaciones.
POR LAPAROSCOPA. Actualmente se prefiere la va laparoscpica por sus ventajas en el tiempo
de estancia hospitalaria y menor dolor postoperatorio; solo que no deber
realizarse cuando no exista personal capacitado para el uso de esta
tcnica quirrgica. En cuanto a la colocacin de la malla, se prefiere el uso
de este material protsico para aminorar el riesgo de recidiva. EN ESTE
PACIENTE NO SE RECOMIENDA EL USO DE LA TCNICA
LAPAROSCPICA DADO QUE EL CUADRO CLNICO SUGIERE SEPSIS
ABDOMINAL.
PLASTA SIN EN PRIMER LUGAR DEBERS TENER EN CUENTA QUE LOS DATOS
MATERIAL PROTSICO CLNICOS SUGIEREN LA PRESENCIA DE PERITONITIS. El flujograma
POR CIRUGA ABIERTA de la GPC en cuestin, refiere que para los pacientes con hernia ventral
complicada, como en este caso y en los cuales exista sepsis abdominal,
se debe realizar la HERNIOPLASTIA SIN MALLA.
PLASTA CON La tcnica laparoscpica est indicada en pacientes sin datos de
MATERIAL PROTSICO complicacin. ESTE PACIENTE PRESENTA DATOS QUE SUGIEREN
POR LAPAROSCOPA PERITONITIS, POR LO CUAL SU MANEJO DEBER SER QUIRRGICO
ABIERTO.
PLASTA CON La PLASTA CON MATERIAL PROTSICO POR CIRUGA ABIERTA est
MATERIAL PROTSICO indicado en aquellos pacientes con hernia ventral en los que presenten
POR CIRUGA ABIERTA datos de complicacin siempre que no exista SEPSIS ABDOMINAL. DADO
QUE EL PACIENTE PRESENTA DATOS QUE SUGIEREN PERITONITIS,
NO EST JUSTIFICADO EL USO DE MATERIAL PROTSICO.
Bibliografa:GUA DE PRCTICA CLNICA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HERNIA

VENTRAL EN EL ADULTO. MXICO: SECRETARA DE SALUD, 27/MARZO/2014.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/211_SSA_09_hernia_ventral/GPC_HerniaVentral_211-
09.pdf
CASO CLNICO SERIADO

LACTANTE DE 7 MESES DE EDAD, CON ANTECEDENTES DE PESO MUY BAJO AL NACER E INFECCIN POR HERPES SIMPLE TIPO
1 DOCUMENTADO EN LA MADRE. ACUDE A CITA PROGRAMADA DE SEGUIMIENTO DEL NIO SANO Y A VALORACIN POR
OFTALMOLOGA PARA DESCARTAR PROBLEMAS CONGNITOS OFTALMOLGICOS ASOCIADOS A FACTORES DE RIESGO, CON
NFASIS EN CATARATA.
Edad: 7 meses.
Antecedentes: peso muy bajo al nacer, infeccin por herpes simple tipo 1
documentado en la madre.
Sintomatologa: -
Exploracin: descartar catarata congnita.
35 - LA AGUDEZA VISUAL A ESTA EDAD DEBER SER EVALUADA MEDIANTE:
REFLEJO DE Entre los 6 meses y 12 meses de edad, la agudeza visual deber evaluarse
FIJACIN Y mediante el reflejo de fijacin y seguimiento con oclusin alternante para
SEGUIMIENTO CON evaluar cada ojo por separado. La exploracin de la fijacin y seguimiento
OCLUSIN ALTERNA de los objetos requiere al nio despierto, sin llanto y atento, puede estar
comiendo para mantenerlo tranquilo. La falta de seguimiento con alguno de
los dos ojos sugiere mala visin en el ojo que no siga el objeto. Cuando
existe rechazo significativo a la oclusin de alguno de los ojos, es posible
sospechar que se est ocluyendo el ojo con que el nio ve, por lo tanto se
provoca irritacin y llanto con la maniobra.
RECHAZO A LA LUZ Las maniobras a realizar para la deteccin de problemas visuales en el
recin nacido y lactante son: inspeccin ocular externa reflejo pupilar
fotomotor directo reflejo rojo evaluacin de la agudeza visual mediante el
rechazo a la luz identificacin de la alineacin de los ojos verificacin de
las movimientos oculares (maniobra de la cabeza de mueca) Ante el
estmulo luminoso directo en cada uno de los ojos, lo esperado es que el
nio presente el cierre palpebral o rechazo al estmulo, por lo que este se
considera un dato cuantitativo de presencia de visin en el recin nacido,
por lo tanto, si no existe el cierre palpebral ante este estmulo, es necesario
descartar una visin deficiente. SI BIEN, ES UN REFLEJO QUE SE
EXPLORA EN NIOS PREPARLANTES, DEBERS TENER EN CUENTA
QUE ES EL NICO RECURSO CON EL QUE SE CUENTA EN NIOS
RECIN NACIDOS Y PARA NIOS DE 6 MESES Y MS, EXISTEN MS Y
MEJORES RECURSOS PARA ESTA EXPLORACIN.
SMBOLOS DE LEA La prueba o cartillas/smbolos de Lea, a una escala adecuada, se
recomienda como prueba ptima para la medicin de la agudeza visual en
nios entre 36 a 72 meses de edad. En nios de 3 aos de edad deber
ponerse especial atencin en aquellos que resulte menor a 20/50 o con
diferencia de 2 lneas entre ambos ojos. A los 5 aos deber sospecharse
alteraciones de la visin en aquellos nios con agudeza menor o igual a
20/40.
REFLEJO DE Entre los 3 y 6 meses de edad la agudeza visual deber evaluarse mediante
FIJACIN SIMPLE el reflejo de fijacin simple ya que por la edad es difcil evaluar el
seguimiento y realizar la oclusin alterna de los ojos.
Bibliografa:1. GUA DE PRCTICA CLNICA. DIAGNSTICO DE CATARATA CONGNITA EN EL RECIN NACIDO. MXICO:
SECRETARA DE SALUD, 2013. 2. GUA DE PRCTICA CLNICA. DETECCIN OPORTUNA DE ALTERACIONES
VISUALES EN EL RECIN NACIDO Y LACTANTE EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN. MXICO: SECRETARA DE
SALUD. 17/MARZO/2016.
1. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS_363_13_CATARATACONGENITA/363GER.pdf
36 - PERMITIR EVALUAR LA PRESENCIA DE CATARATA EN ESTE NIO:
VALORACIN DE La reaccin directa de la pupila a la luz resulta en la constriccin de la pupila

LA REACCIN iluminada. La REACCIN CONSENSUAL consiste en la constriccin
CONSENSUAL simultnea normal de la pupila contralateral no iluminada. ES UN REFLEJO
PUPILAR, POR LO QUE NO SE RELACIONA CON LA EXPLORACIN
INTENCIONADA EN BUSCA DE CATARATA.
PRUEBA DE La PRUEBA DE CUBRIMIENTO permite determinar la existencia y grado de
CUBRIMIENTO heterotopia. Consiste en cubrir un ojo con un objeto opaco y examinar los
movimientos del ojo descubierto para fijar un objeto. ES UNA PRUEBA QUE
SE UTILIZA PARA EVALUAR ESTRABISMO.
VALORACIN DEL Se recomienda realizar la exploracin del REFLEJO ROJO BINOCULAR O
REFLEJO ROJO PRUEBA DE BRCKNER a todos los pacientes recin nacidos, en sus
evaluaciones peridicas y hasta los 6 meses. Se realiza en una habitacin con
poca luz, con el examinador a una distancia de alrededor de 0.75metros del
nio. La coincidencia de las dos pupilas examinadas al mismo tiempo, creando
un reflejo rojo binocular con la mayor luz circular de un oftalmoscopio directo
ajustada para enfocar en la superficie ocular, generalmente en cero. El
examinador evala la calidad del reflejo rojo visto en las pupilas del nio.
Normalmente, el reflejo rojo de cada ojo debe ser del mismo color y brillo. Las
anomalas incluyen reflejos asimtricos cuando un reflejo es opaco o de un
color diferente, hasta un reflejo blanco. Un reflejo parcial o totalmente
oscurecido, o semilunas presentes en el reflejo. Si la opacidad lo permite
tambin se debe valorar el fondo de ojo bajo midriasis para detectar cualquier
otra alteracin intraocular presente. El reflejo rojo debe ser de color rojo-
amarillo brillante (o gris claro en pacientes con ojos negros o cafs oscuros) en
cada ojo. LA VISUALIZACIN DEL REFLEJO ROJO EST INDICADA DESDE
EL NACIMIENTO PARA DESCARTAR LA POSIBILIDAD DE CATARATA Y
OTRAS LESIONES QUE BLOQUEEN EL ACCESO A LA VA PTICA.
VALORACIN CON El ESTENOPEICO es un instrumento diagnstico con pequeos agujeros en el
ESTENOPEICO centro que mejora la agudeza visual y suprime las aberraciones esfricas y las
mejora en las ametropas (miopa e hiperrmetropia).
Bibliografa:1. GUA DE PRCTICA CLNICA. DIAGNSTICO DE CATARATA CONGNITA EN EL RECIN NACIDO. MXICO:
SECRETARA DE SALUD, 2013. 2. GUA DE PRCTICA CLNICA. DETECCIN OPORTUNA DE ALTERACIONES
VISUALES EN EL RECIN NACIDO Y LACTANTE EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN. MXICO: SECRETARA DE
SALUD. 17/MARZO/2016. RIORDAN P, CUNNINGHAM E. VAUGHAN Y ASBURY OFTALMOLOGA GENERAL, 18A
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS-793-16/ER.pdf

FEMENINA DE 67 AOS DE EDAD, PRESENTO CONTUSIN DIRECTA EN LA ARTICULACIN GLENOHUMERAL DERECHA, HA
PRESENTADO HIPOSENSIBILIDAD EN EL MSCULO DELTOIDES.
Edad: -
Antecedentes: contusin en hombro.
Sintomatologa: hiposensibilidad en la regin del deltoides.
Exploracin: -
37 - POR LOS DATOS CLINICOS USTED SOSPECHA QUE SE HAYA LESIONADO EL:
EL NERVIO El NERVIO RADIAL es un nervio en el cuerpo humano que suple terminaciones

RADIAL. nerviosas a msculos del BRAZO, ANTEBRAZO, MUECA Y MANO, as como la
sensacin cutnea del dorso de la mano. Procede del fascculo posterior del plexo
braquial con fibras nerviosas procedentes de las races espinales C5, C6, C7, C8
y T1. El nervio radial se divide en una rama profunda, que se convierte en el
nervio interseo posterior y contina volvindose superficial para inervar el dorso
de la mano.
EL NERVIO Debido al antecedente de la lesin especifica en el hombro y a la sintomatologa
CIRCUNFLEJO. de hiposensibilidad se sospechar de este nervio lesionado. Para realizar el
diagnstico diferencial, se deber conocer por lo menos la regin inervada por los
diferentes nervios mencionados. El NERVIO AXIAL O CIRCUNFLEJO es un
nervio raqudeo mixto que "pertenece al plexo braquial". Nace del tronco
secundario posterior con el nervio radial, en contacto con el msculo
subescapular. Es un nervio que va destinado al HOMBRO, no se dirige al brazo y
pasa entre el deltoides y el hmero rodeando el cuello de ste junto a la arteria
circunfleja posterior. Colaterales Rama motriz para el msculo redondo menor en
el espacio cuadriltero de Velpeau (nervio del redondo menor). Ramos sensitivos
superficiales para el mun del hombro. Terminales Termina dando terminales
motoras al deltoides por su cara interna.
EL NERVIO El NERVIO MEDIANO es un nervio raqudeo mixto proveniente del plexo braquial.
MEDIANO. Nace de dos races, una del fascculo lateral, y otra del fascculo medial
(C5,C6,C7,C8,T1) que forman una V entre las cuales discurre la arteria axilar.1
Desciende por el borde interno del brazo junto a la arteria axilar. Cuando llega al
compartimento anterior del brazo se sita aplicado a la arteria braquial. En la
MUECA se sita entre los tendones de los msculos palmar mayor y palmar
menor, pasa por debajo del ligamento anular del carpo y se sita por debajo de la
eminencia tenar. El nervio mediano permite movilidad y sensibilidad fina con
mucha rapidez y permite la oposicin del pulgar.
EL PLEXO Es como tal el origen de los nervios anteriores y cuando ste se afecta en su
BRAQUIAL. totalidad, hay sintomatologa no localizada si no generalizada a todo el miembro
torcico. RECUERDA: CUANTO MS PROXIMAL SEA LA INCAPACIDAD Y
DOLOR DEBERS PENSAR EN LESIN DEL PLEXO BRAQUIAL. DE ESTE
PLEXO EL NERVIO LESIONADO ESPECFICAMENTE PARA EL REA
MENCIONADA ES EL NERVIO CIRCUNFLEJO.
Bibliografa:1. BRUNICARDI F, ANDERSEN D, BILLIAR T, Y COLS. SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGA, 9A EDICIN. MC GRAW
HILL. 2011, PP 1581. 2. DOHERTY G. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO QUIRRGICO, 13A EDICIN. MC GRAW HILL
LANGE. 2011, PP 1334-1335. 3. PROGRAMA AVANZADO DE APOYO VITAL EN TRAUMA PARA MDICOS. ATLS. COMIT
DE TRAUMA DEL COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS. ESTADOS UNIDOS. 8 EDICIN.
CASO CLNICO SERIADO
HOMBRE DE 53 AOS DE EDAD DE OCUPACIN CAMPESINO, CON ANTECEDENTE DE HIPERURICEMIA DESDE HACE 10 AOS Y
ACCIDENTE GRAVE EN TRACTOMOTOR HACE 8 MESES QUE LE OCASION FRACTURA PLVICA CON HEMATOMA
RETROPERITONEAL Y ESGUINCE CERVICAL DE TERCER GRADO. ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS POR PRESENCIA DE
DOLOR LUMBOSACRO RECURRENTE, QUE EN ESTE MOMENTO ES MUY INTENSO CON IRRADIACIN HACIA FLANCO DERECHO. A
LA EXPLORACIN FSICA GIORDANO NEGATIVO. SE REALIZA ULTRASONIDO ABDOMINAL EL CUAL MUESTRA PELVIS RENAL
LIGERAMENTE DILATADA SIN ECTASIA CALICIAL.
Edad: Masculino mayor de 50 aos.

Antecedentes: HEMATOMA RETROPERITONEAL importante factor para determinar el
diagnstico. LA HIPERURICEMIA Y EL ESGUINCE CERVICAL SON
DISTRACTORES.
Sintomatologa: dolor lumbosacro recurrente irradiado a flanco derecho.
Exploracin: -.
Laboratorio y/o gabinete: US: Pelvis renal ligeramente dilatada sin ectasia calicial que se traduce
en HIDRONEFROSIS GRADO 1.
38 - LO MS PROBABLE ES QUE EL CUADRO CLNICO DEL PACIENTE SEA SECUNDARIO A:
MEGAURTER POR PRINCIPIO DE CUENTAS EL HALLAZGO DE PELVIS RENAL

OBSTRUCTIVO LIGERAMENTE DILATADA SIN ECTASIA CALICIAL SUGIERE PROCESO
PRIMARIO. OBSTRUCTIVO URETERAL. Hay 3 causas principales de OBSTRUCCIN
DE LA UNIN URETERO VESICAL: 1. Obstruccin de la unin uretero
vesical y ureteroplvica. 2. Deficiencias neurolgicas. 3. El MEGAURTER
OBSTRUCTIVO PRIMARIO es un tipo de obstruccin congnita primaria. El
MEGAURETER OBSTRUCTIVO PRIMARIO corresponde a una obstruccin
ureteral funcional. CX: Se caracteriza por dolor renal durante la diuresis o
resultante de pielonefritis. Las formas moderadas son las ms comunes se
comportan de manera asintomticas; en los estudios diagnsticos pueden
no haber hidronefrosis y en caso de presentarse generalmente es leve. DX:
Los estudios de contraste muestran dilatacin ureteral sobre el rea de
obstruccin. EL MEGAURETER OBSTRUCTIVO PRIMARIO POR
OBSTRUCCIN MODERADA ES COMN, PERO EN ESTE CASO SE
OBSERVARA UNA DILATACIN IMPORTANTE.
LITIASIS URINARIA. Los CLCULOS URINARIOS pueden ocurrir en cualquier parte del tracto
urinario. En algunos casos son asintomticos (pelvis renal o vejiga), pero en
el caso de los urteres suelen ser muy sintomticos. En ste caso clculos
pequeos, desde 6mm, pueden causar sntomas graves. El cuadro clnico
clsico incluye: dolor de inicio sbito uni o bilateral, intenso, localizado en
fosa lumbar y ngulo costo vertebral que sigue el margen inferior de la 12
costilla y se irradia siguiendo el trayecto uretero antero descendente hasta
la vejiga, escroto, labios menores o cara interna del muslo. Se acompaa de
nuseas, vmito, agitacin, inquietud y diaforesis. Hay hematuria micro o
macroscpica. A la exploracin hay puo-percusin renal positiva. SI BIEN
EL PACIENTE REFIERE HIPERURICEMIA EL DOLOR EN ESTE CASO
DEBA SER MS INTENSO ACOMPAADO GENERALENTE DE
SNTOMAS VEGETATIVOS Y CON DOLOR A LA PUO PERCUSIN.
FIBROSIS La FIBROSIS RENOPERITONEAL es un proceso que causa el
RENOPERITONEAL. recubrimiento de los tejidos retroperitoneales entre ellos los urteres y
grandes vasos con tejido fibroso denso. Muchos pacientes presentan
insuficiencia renal aguda y los estudios de imagen muestran
desplazamiento de los urteres hacia la lnea media con placas
homogneas en el retroperitoneo. La mayora de los pacientes son hombres
mayores de 50 aos con insuficiencia renal o uropata obstructiva, muchos
de ellos refieren dolor en regin lumbar baja o flanco y la mayora padece
Piura. La mayora de los casos son de etiologa idioptica, una menor parte
se asocia a procesos neoplsicos, hemorragia retroperitoneal, inflamacin
perianeurismtica, irradiacin o extravasacin urinaria. Se cree que algunos
frmacos como la metisergina, metildopa y bloqueadores B son
precipitantes del proceso inflamatorio. EL ANTECEDENTE DE
TRAUMATISMO CON HEMORRAGIA RETROPERITONEAL ES BSICO
PARA ESTA SOSPECHA DIAGNSTICA. OJO: La causa ms comn de
hemorragia retroperitoneal es la fractura plvica, abarca ms del 50% de
todos los casos de hematoma retroperitoneal traumtico.
HERNIACIN DE Una HERNIACIN CENTRAL DE DISCO (la ms comn) puede tener
DISCO LUMBAR. diversas manifestaciones clnicas que pueden llegar hasta parapleja debajo
del nivel de lesin y se puede acompaar de sntomas urinarios.
Generalmente respeta la raz nerviosa que abandona la columna a ese nivel
pero interfiere con la raz nerviosa que pasa hacia el nivel inferior. La
HERNIACIN LATERAL DE DISCO es rara, su caracterstica es que en ella
se compromete la raz nerviosa que sale de la columna en el mismo nivel.
CX: por lo general producen dolor lancinante que desciende por la
extremidad inferior. NO COINCIDE CON LAS CARACTERSTICAS DEL
DOLOR.
HILL. 2011, PP 1471-1473. 2. DOHERTY G. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO QUIRRGICO, 13A EDICIN. MC GRAW HILL
LANGE. 2011, PP 412, 784-785, 793-794.
39 - EL TRATAMIENTO DEFINITIVO QUE DEBER INDICARSE EN ESTE PACIENTE ES:
FUSIN RAQUDEA La FUSIN RAQUDEA es una tcnica quirrgica que se utiliza en aquellos
pacientes con INESTABILIDAD RAQUDEA originada por enfermedad,
intervencin quirrgica o ambas. Esta tcnica consiste en fijar las vrtebras
adyacentes una con la otra. La fusin se logra cuando el cuerpo vertebral forma
una masa slida de hueso que incorpora las vrtebras adyacentes y elimina el
movimiento vertebral normal. ALGUNAS VECES PUEDE RECOMENDARSE
LA FUSIN CUANDO LAS HERNIACIONES DE DISCO SON RECURRENTES
EN EL MISMO NIVEL O HAY DOLOR SECUNDARIO A LA INESTABILIDAD
ARTICULAR.
LITOTRIPSIA El tratamiento definitivo de los CLCULOS RENALES O URETERALES es la
litotripsia la cual se realiza mediante nerostolitotoma percutnea, ureteroscopa
o litotripsia por choque de onda extracorprea.
DIVISIN El tratamiento del MEGAURTER OBSTRUCTIVO PRIMARIO consiste en la
QUIRRGICA DEL divisin del urter, proximal a la obstruccin, y la reimplantacin del urter en la
URETER vejiga, que a menudo conlleva disminucin progresiva de la afeccin ureteral o
plicatura ureteral.
TRANSPORTE DE La colocacin de ENDOPRTESIS BILATERAL URETERAL o de nefrostoma
URTERES HACIA percutnea proporciona un alivio transitorio de la obstruccin ureteral causada
PERITONEO por FIBROSIS RETROPERITONEAL. Pueden adems indicarse
corticoesteroides (prednisona 30-60mg/da) como tratamiento del proceso
inflamatorio, pero en general es necesario el manejo quirrgico para corregir la
obstruccin. Se recomienda la toma de biopsias durante la ciruga para
descartar procesos malignos asociados. PARA LOGRAR EL ALIVIO
DEFINITIVO, DURANTE LA CIRUGA AMBOS URTERES DEBEN SER
TRASLADADOS AL PERITONEO TRAS LO CUAL SE RODEARN POR
EPIPLN PARA EVITAR NUEVOS CUADROS DE OBSTRUCCIN.
HILL. 2011, PP 1471-1473. 2. DOHERTY G. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO QUIRRGICO, 13A EDICIN. MC GRAW HILL
LANGE. 2011, PP 412, 784-785, 793-794.

MUJER DE 46 AOS DE EDAD, SORDOMUDA, CON SOBREPESO EVIDENTE. LLEGA SOLA A
URGENCIAS POR DOLOR ABDOMINAL. SE DESCONOCEN ANTECEDENTES. DURANTE SU
ESTANCIA EN URGENCIAS PRESENTA DOS VMITOS DE CONTENIDO GSTRICO. SE SOLICITA
UNA RADIOGRAFA DE ABDOMEN DE PIE OBTENIENDO LA SIGUIENTE IMAGEN.
Edad: Mujer de 46 aos

Antecedentes: Sordomuda, sobrepeso.
Sintomatologa: dolor abdominal y vmitos.
Exploracin: -.
Laboratorio y/o gabinete: Radiografa de abdomen.
40 - EL DIAGNSTICO MS PROBABLE DE ESTA PACIENTE ES:
LITIASIS Los CLCULOS URETERALES tienen su origen en los riones. La mayora de los
URETERAL. clculos ureterales se expulsan en forma espontnea, en especial si su dimetro
es menor de 0.5 cm. La sintomatologa se caracteriza por la presencia de dolor de
inicio sbito localizado en el ngulo costovertebral que se irradia hacia el
cuadrante inferior ipsilateral. Puede acompaarse de nusea, vmito, distensin
abdominal y hematuria macroscpica. Es posible que exista fiebre como resultado
de la infeccin. En el EGO se pueden encontrar leucocitos y bacterias. Los
estudios de gabinete necesarios ms tiles para establecer el diagnstico son la
urografa excretora y la TAC. Ocasionalmente la Radiografa simple de abdomen
puede revelar una opacidad u opacidades en el trayecto del urter. La TAC
helicoidal es diagnstica debido a que nos permite ver el grado de obstruccin, as
como el tamao y posicin de los clculos. Un lito transparente aparece como un
defecto de llenado dentro del urter dilatado. Se puede complementar su
diagnstico con cistouretrografa retrgrada miccional, cistoscopia, cateterismo
ureteral y ureteroscopia. Debe realizarse el diagnstico diferencial con: un Tumor
renal, pielonefritis aguda, desprendimiento de un clculo papilar. El tratamiento en
caso de que presente dolor que no mejore con los analgsicos (intratable),
hidronefrosis progresiva o en infeccin aguda el clculo tendr que ser extrado.
LA AUSENCIA DE SINTOMATOLOGA URINARIA Y LA LOCALIZACIN DE LOS
LITOS EN LA RADIOGRAFA NOS PERMITEN DESCARTAR ESTA
PATOLOGA.
LITIASIS RENAL. La LITIASIS RENAL es una enfermedad comn, con una incidencia en cuanto al
riesgo de formacin de clculos a lo largo de la vida que supera al 12% en los
E.U. A. En su mayora los clculos estn formados por sales de calcio, en tanto
que los dems estn constituidos por estruvita y cido rico en una proporcin de
10% cada uno. La formacin de estos clculos puede ser secundario a
hipercalciuria, hipocitraturia, hiperoxaluria e hiperuricosuria. Los clculos de cido
rico se forman en la orina cida. Dado la radiodensidad del sulfuro, los clculos
de cistena son radiopacos, en tanto que los del cido rico son
radiotransparentes. Cuando un lito obstruye de forma aguda la unin
ureteroplvica o un cliz, se presentar un dolor de moderado a intenso que
generalmente se acompaa de nusea, vmito e leo. El dolor inicia en la parte
superolateral de la regin lumbar y se puede irradiar en sentido anterior o inferior
hacia la ingle. Suele presentarse hematuria micro o macroscpica. Los sntomas
de infeccin, cuando los hay, son exacerbados. En el EGO se puede encontrar
leucocitosis y bacterias, un pH mayor de 7.6 implica que hay microorganismos
que desdoblan la urea. Un pH menor de 5.5 es compatible con la formacin de
cido rico o cistena. Si el pH se halla entre 6.0 y 7.0 ser necesario considerar
la acidosis tubular como causa de nefrocalcinosis. El incremento del Calcio en la
orina y de fosfato ms hipercalcemia e hipofosfatemia sugieren
hiperparatiroidismo, por lo que deber realizar la medicin srica de la hormona
paratiroidea. El exceso de cido rico es compatible con la formacin de clculos
de cido rico. Cerca del 90% de los clculos son radiopacos y en su mayora
estn formados por calcio, por lo que se pueden observar en la RX de abdomen.
Se requiere la Urografa excretora para ubicarlos. El clculo que no es radiopaco
se identifica como un defecto de llenado con el medio de contraste. El tratamiento
es conservador si son clculos caliceos pequeos no obstructivos asintomticos.
Quienes tienen alteraciones metablicas debern recibir tratamiento especfico
para cada alteracin. Los pacientes con infeccin activa persistente, obstruccin,
dolor intratable, requieren teraputica definitiva como lo es: ureteroscopia,
nefrostoma percutnea, litotripsia extracorprea, ciruga abierta, etc. Los
procedimientos a realizarse en cada paciente es decisin del mdico tratante y de
si es candidato o no el paciente para dichos procedimientos. Al ser la paciente
sordomuda y tener datos clnicos tan ambigos es difcil excluir este diagnstico
de manera definitiva; sin embargo, no contamos con un solo dato clnico
especfico de vas urinarias que pudiera apoyar este diagnstico. Si bien no
podemos descartarlo dado que en la radiografa pudiramos sugerir que los litos
estn en rin. EL DIAGNSTICO MS PROBABLE O CORRECTO ES EL DE
COLECISTITIS AGUDA LITISICA SI CONSIDERAMOS LOS FACTORES DE
RIESGO, SINTOMATOLOGA ABDOMINAL Y RADIOGRAFA EN SU
CONJUNTO.
COLECISTITIS La COLECISTITIS es la inflamacin de la vescula biliar secundaria generalmente
AGUDA a litiasis. Es ms frecuente en mayores de 40 aos y en el sexo femenino con una
LITISICA. relacin de 2:1 con respecto al masculino. En 80% de los casos, la colecistitis
aguda es consecuencia de la obstruccin del conducto cstico, ocasionada por un
clculo biliar retenido en la bolsa de Hartman. Entre los factores de riesgo que
debemos considerar se encuentran edad mayor de 40 aos, sexo femenino,
embarazo, uso de anticonceptivos, antecedente de litiasis biliar, obesidad, prdida
rpida de peso, diabetes mellitus, cirrosis heptica, etc. La primera manifestacin
clnica es el dolor localizado en el cuadrante superior derecho, a veces referido a
la regin escapular derecha. En el 75% de los pacientes ya han tenido el
antecedente de clico biliar. Un 50% de los pacientes presentan nuseas y
vmito. En el 10% de los casos se observa ictericia. El hallazgo principal al
momento de la exploracin abdominal es la presencia de signo de Murphy
positivo. Solo en el 30% de los casos la vescula biliar puede llegar a palparse
tambin. En la biometra hemtica puede haber elevacin de los leucocitos y en la
qumica sangunea incremento en las bilirrubinas y de la lipasa y amilasa en caso
de que ya existan complicaciones. En estos pacientes, en la radiografa simple de
abdomen habitualmente se observa la sombra de la vescula biliar y en el 15 % de
los casos, los clculos biliares contienen el calcio suficiente como para resultar
visibles en las radiografas, observndose imgenes radiopacas ya sea nica o
mltiples en el cuadrante superior derecho (sombra heptica) tal y como se
observa en nuestra paciente. Para confirmar el diagnstico se deber realizar
USG abdominal (heptico). Los diagnsticos diferenciales son lcera pptica
perforada, pancreatitis, apendicitis aguda, Infarto agudo del miocardio, etc. El
tratamiento inicial es con ayuno, hidratacin, corregir si hay alteraciones
metablicas, antibitico si se considera necesario, analgsicos y
antiespasmdicos, pero el tratamiento definitivo es la colecistectoma ya sea por
laparoscopia o abierta. Con los factores de riesgo descritos en la paciente, la
sintomatologa abdominal y el hallazgo radiolgico, el diagnstico ms probable
es el de colecistitis aguda litisica. RECUERDA PARA HACER EL
DIAGNSTICO DEBES TOMAR EN CUENTA LOS DATOS DESCRITOS EN EL
CASO CLNICO Y APOYARLOS CON LA IMAGEN RADIOLGICA.
TUMOR RENAL. Los TUMORES MALIGNOS DE RIN constituyen el 3% de todas las neoplasias
en adultos. El tipo ms comn es el carcinoma de clulas claras que constituye
del 70 al 80% de los carcinomas renales. Comnmente el tumor da metstasis a
pulmones (50 a 60%) ganglios hiliares renales adyacentes (25%), suprarrenal
ipsilateral (12%), el otro rin (2%) y lesiones lticas, principalmente en huesos
largos ( 30 a 40%). La principal manifestacin es la presencia de hematuria
evidente o microscpica indolora de todo el torrente urinario y se observa en 60%
de los pacientes. Si bien, la trada de hematuria, dolor en el costado y masa
palpable en el flanco es sugestiva de carcinoma de clulas renales, se observa en
menos del 10% de los sujetos. En los estudios de imagen el diagnstico se hace
con TAC abdominal. El USG nos puede revelar la masa renal. La Radiografa
simple de abdomen puede mostrar una masa calcificada, aunque solo el 20% de
las masas lo presentan. SE DESCARTA POR COMPLETO QUE SEA ESTE EL
DIAGNSTICO DEBIDO A QUE EN ESTA RADIOGRAFA SE MUESTRAN
MLTIPLES CALCIFICACIONES EN EL HIPOCONDRIO DERECHO, SUPERIOR
A LA UBICACIN RENAL Y CLNICAMENTE NO SE DESCRIBE NINGN DATO
QUE PUDIERA SUGERIR ESTE DIAGNSTICO.
Bibliograf 1. GUA DE PRCTICA CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE COLECISTITIS

a: Y COLELITIASIS. MXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2009. RECUPERADO DE
HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/CONTENIDOS/GPC/CATALOGOMAESTROG
PC.HTML 2. DOHERTY G. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTOS QUIRRGICOS.13.
EDICION. LANGE MC GRAW HILL. 2011.PP:477-482
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/237_IMSS_09_Colecistitis_Colelitiasis/EyR_IMSS_237_0
9.pdf
CASO CLNICO SERIADO

SE ENCUENTRA USTED REALIZANDO UNA CAMPAA PARA DISMINUIR LA INCIDENCIA DE OTITIS EXTERNA EN LAS ESCUELAS.
Edad: La Otitis Externa se presenta ms comnmente en ADULTOS.

Antecedentes: Nadadores, traumatismo de la piel del conducto por objetos, uso de
audfonos.
Sintomatologa: Otalgia, prurito, hipoacusia.
Exploracin: puede haber o no otorrea, celulitis del pabelln auricular, eritema de
membrana.
41 - ENTRE LOS FACTORES DE RIESGO MS IMPORTANTES PARA EL DESARROLLO DE ESTA ENFERMEDAD DEBERS
CONSIDERAR:
EL INMUNOCOMPROMISO. IMPORTANTE: CUANDO TE REFIERES A CAMPAAS DE SALUD,

ESTS TOCANDO EL MBITO DE LA SALUD PBLICA QUE
BUSCA LA GENERALIDAD DE LA POBLACIN PARA PODER
ABARCAR A UNA MAYOR CANTIDAD DE PERSONAS. Es un factor
de riesgo inespecfico. La OTITIS EXTERNA MALIGNA y la
OTOMICOSIS tienen una muy alta incidencia en este tipo de
pacientes. AMBAS SON DE MUY BAJA INCIDENCIA Y
PREVALENCIA POR LO QUE NO SE DEBERAN CONSIDERAR EN
UNA CAMPAA GENERAL DE PREVENCIN.
LOS EXTREMOS DE LA A diferencia de la otitis media aguda, la inflamacin externa del odo
VIDA. es ms frecuente en los adultos que en los nios. NO INFLUYEN
LOS EXTREMOS DE LA VIDA, ES MS BIEN OCUPACIONAL.
OJO: SI SE PRETENDE REALIZAR LA CAMPAA EN LAS
ESCUELAS, DE ESTE RIESGO NO ES CRUCIAL EN LA
CAMPAA, PUES LA MAYOR POBLACIN EN LAS ESCUELAS
NO SE ENCUENTRA EN LOS EXTREMOS DE LA VIDA.
LAS MALFORMACIONES EN LA OTITIS MEDIA SE OBSERVA CASI DE MANERA UNIVERSAL
EL PALADAR. EN NIOS CON PALADAR HENDIDO. Debido a que el msculo
tensor del velo del paladar carece de su insercin normal al paladar
blando, es incapaz de abrir de manera adecuada la trompa de
Eustaquio durante la deglucin. NUEVAMENTE SE TE PRESENTA
UN FACTOR DE ORDEN ESPECFICO, RECUERDA QUE LAS
CAMPAAS DE SALUD SON DEL MBITO DE LA SALAD PBLICA
Y DEBEN INTEGRAR LOS FACTORES QUE AFECTEN A LA
MAYOR PARTE DE LA POBLACIN.
LAS ALTERACIONES DEL PH Entre los factores involucrados en la aparicin de OTITIS EXTERNA
CIDO DEL CONDUCTO AGUDA se encuentran: ALTERACIN DEL PH CIDO DEL
AUDITIVO. CONDUCTO AUDITIVO por exposicin al agua, limpieza agresiva,
depsitos de jabn, gotas alcalinas, trauma local con uas o
cotonetes, autolimpieza, irrigacin, auxiliares auditivos y audfonos.
Los restos de piel de patologas dermatolgicas adyacentes al odo
pueden tambin propiciar infeccin. LAS ALTERACIONES EN EL PH
DEL CONDUCTO AUDITIVO SON UNA CAUSA MUY FRECUENTE
DE OTITIS EXTERNA YA QUE STO SE PROVOCA FCILMENTE
POR MANIPULACIN Y APLICACIN DE AGUA U OTROS
PRODUCTOS A ESTE NIVEL.
Bibliograf 1. GUA DE PRCTICA CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA OTITIS EXTERNA AGUDA EN ADULTOS.
a: MXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2010. RECUPERADO DE
HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/CONTENIDOS/GPC/CATALOGOMAESTROGPC.HTML 2. LALWANI K,
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EN OTORRINOLARINGOLOGA. CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO, 2A EDICIN. MC
GRAWHILL LANGE. 2008, PP 656.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/443_GPC_Otitis_externa_aguda/GER_Otitis_externa_aguda.
pdf
42 - ADEMS DEL TRATAMIENTO HABITUAL QUE DEBEN RECIBIR LOS PACIENTES CON OTITIS EXTERNA, EN LA COMUNIDAD
PUEDE USTED INDICAR TAMBIN:
USAR ANALGSICOS El alivio del dolor es un objetivo primordial en el tratamiento integral de la

TPICOS. otitis externa aguda, ya que con frecuencia es severo e interfiere con las
actividades diarias o laborales del paciente. Dependiendo de la severidad del
dolor, se pueden requerir desde anti inflamatorios no esteroideos hasta
analgsicos narcticos. - Si el dolor es de leve a moderado se recomienda:
acetaminofen 500mg VO cada 8hrs en combinacin con naproxeno 250mg
VO cada 12hrs durante 72hrs. - Si el dolor es severo se sugiere
dextropropoxifeno 65mg VO cada 8-12hrs durante las primeras 24hrs de
tratamiento y administrarlo durante un mximo de 48hrs. IMPORTANTE: NO
HAY ENSAYOS CLNICOS QUE DEMUESTREN QUE LA ANALGESIA
TPICA SEA EFICAZ EN EL MANEJO DE LA OTITIS EXTERNA AGUDA.
Por lo tanto, no se recomienda el uso de analgsicos tpicos. Los
analgsicos tpicos incluso pueden enmascarar el cuadro clnico y la
benzocana se ha asociado con dermatitis de contacto como complicacin.
OCLUR EL ODO Mientras se reciba el tratamiento tpico, llevar a cabo las siguientes medidas
CON ALGODN generales: 1. Ocluir el odo con algodn y petrolato durante el bao para
DURANTE TODO EL disminuir la entrada de agua. 2. Retirar la oclusin despus del bao y
DA. mantener el odo ventilado. 3. Minimizar la manipulacin del odo afectado. 4.
Abstenerse de utilizar dispositivos auriculares, realizar deportes acuticos e
inmersiones profundas o prolongadas. LA OCLUSIN DEL ODO DEBE
LIMITARSE AL BAO, EL RESTO DEL TIEMPO EL CONDUCTO DEBER
MANTENERSE VENTILADO.
GOTAS DE VINAGRE EL TRATAMIENTO DE LA OTITIS EXTERNA INCLUYE: ANTIBITICO +
BLANCO. ESTEROIDE + CIDO ACTICO. Los agentes etiolgicos que con ms
frecuencia se encuentran en la otitis externa aguda son Pseudomonas
aeruginosa y Staphylococcis aureus, por lo que el tratamiento deber ir
dirigido a estos agentes. - ANTIBITICO: se recomienda como primera lnea
el uso de neomicina.polimixina B-fluocinolona tpico a dosis de 5 gotas en el
odo afectado cada hrs durante 7 das. Otros antibiticos tpicos disponibles
son: ofloxacina, coprofloxacino, colistina, polimixina B, neomicina,
cloranfenicol, gentamicina y tobramicina. La polimixina se prefiere combinada
con neomicina como lo indica el tratamiento de primera lnea, mientras que
las quinolonas (ofloxacino y ciprofloxacino) se utilizan solos por su amplio
espectro. - ESTEROIDE: los preparados con esteroide ayudan a reducir el
edema y la otalgia. - CIDO ACTICO: el tratamiento con cido actico est
indicada para normalizar el pH del conducto, pero no est indicado solo, se
prefiere junto con los esteroides y antibiticos locales. Si no se cuenta con
preparados ticos que contengan cido actico, se recomienda aplicar 5 a 10
gotas de vinagre blanco en el conducto auditivo externo, cada 8hrs por 7
das. IMPORTANTE: no debe indicarse un esteroide solo, no debe indicarse
un antisptico slo, deber usarse de forma ideal una combinacin de ambos
con antibitico; y siempre que la membrana se encuentre ntegra. EL CIDO
ACTICO SIEMPRE DEBER ADMINISTRARSE DE MANERA
CONCOMITANTE CON EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO TICO, UN
SUSTITUTO SIMPLE, EFICAZ Y ACCESIBLE DE ESTE ES EL VINAGRE
BLANCO.
ELIMINAR EL El conducto auditivo externo es una cavidad de autolimpieza en la que las
EXCESO DE capas de cerumen migran lateralmente hasta exteriorizarse. Durante el aseo
CERUMEN. deber eliminarse slo el cerumen que se exteriorice. EN EL PROCESO
AGUDO DEBE EVITARSE LA MANIPULACIN POR COMPLETO POR LO
QUE NO SE RECOMIENDA ESTA MEDIDA.
pdf
CASO CLNICO SERIADO
MUJER DE 18 AOS, QUE PRESENTA DESDE HACE 2 DAS OTALGIA, PRURITO TICO Y OTORREA EN ODO DERECHO. A LA
EXPLORACIN SE ENCUENTRA CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO CON EDEMA Y ERITEMA DE SUS PAREDES, SECRECIN
BLANQUECINA Y DOLOR A LA MOVILIZACIN DEL TRAGO.
Edad: -.
Antecedentes: 2 DAS DE OTALGIA.
Sintomatologa: PRURITO TICO, OTORREA.
Exploracin: EDEMA Y ERITEMA DE CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO,
SECRECIN BLANQUECINA, DOLOR A LA MOVILIZACIN DE
TRAGO.
43 - EL DIAGNSTICO CLNICO MAS PROBABLE EN ESTE CASO ES:
OTITIS La OTITIS EXTERNA NECROTIZANTE es una otitis externa que ocurre en un

NECROTIZANTE. terreno especial predisponente como diabetes, inmunodepresin y en los
ancianos. El germen responsable de ella es la Pseudoma Aeruginosa. La
evolucin es muy grave, inicialmente est limitada al conducto auditivo externo,
pero progresa rpidamente a regiones vecinas incluyendo partida y estructuras
seas. Sin el tratamiento adecuado puede llegar a base de crneo con riesgo de
meningitis, tromboflebitis y abscesos cerebrales. Puede presentarse incluso
parlisis facial constituyendo este un signo de mal pronstico. LA PRINCIPAL
CONDICIONANTE DE STE TIPO DE OTITIS ES EL ANTECEDENTE DE
INMUNOSUPRESIN EL CUAL NO EST DESCRITO EN NUESTRO
PACIENTE Y LA DESCARTA COMO OPCIN. RECUERDA QUE EN SUS
INICIOS PUEDE PRESENTAR LOS MISMOS SNTOMAS QUE UNA OTITIS
EXTERNA AGUDA.
OTITIS MEDIA La OTITIS MEDIA es la infeccin viral o bacteriana del odo medio, caracterizada
CRNICA. por la presencia de lquido en dicha cavidad y generalmente secundaria a una
infeccin de las vas respiratorias superiores. La otitis media crnica se diferencia
de la aguda porque persiste por ms de 3 meses. LA PACIENTE INICIA SU
PADECIMIENTO ACTUAL HACE 2 DAS POR LO QUE NO PUEDE
CONSIDERARSE BAJO NINGUNA CIRCUNSTANCIA UNA OTITIS CRNICA.
OTITIS MEDIA La OTITIS MEDIA AGUDA se define como la presencia sintomtica de exudado
AGUDA. (generalmente, pero no obligadamente, purulento) en el odo medio de presencia
aguda (24-48 horas). Los sntomas ms caractersticos son: otalgia, fiebre e
irritabilidad, otorrea; y/o alguna de las siguientes alteraciones de la membrana
timpnica: inflamacin, engrosamiento y/o abombamiento, opacidad, presencia
de bulas, depsito de fibrina, coloracin blanco amarillenta y ausencia de
movimiento a la neumo-otoscopia. EFECTIVAMENTE LA PACIENTE PRESENTA
UN PROCESO AGUDO; SIN EMBARGO, NO DEBES OLVIDAR QUE LA
CARACTERSTICA PRINCIPAL DE LA OTITIS MEDIA SON LOS CAMBIOS DE
LA MEMBRANA TIMPNICA, LOS CUALES NO FORMAN PARTE DE LOS
SIGNOS CLNICOS DE NUESTRA PACIENTE.
OTITIS EXTERNA. La OTITIS EXTERNA AGUDA es la inflamacin difusa del canal auditivo externo
que puede involucrar el pabelln auricular o la membrana timpnica, ocasionada
por una infeccin secundaria a la ruptura de la barrera mecnica que proporciona
el cerumen en presencia del aumento de la temperatura y humedad. Entre los
factores asociados a esta enfermedad se encuentran: alteraciones del pH cido
del conducto por introduccin de agua, limpieza excesiva, depsitos de jabn,
gotas alcalinas, trauma local, irritacin, uso auxiliares auditivos y audfonos,
patologas dermatolgicas adyacentes al odo. Se caracteriza por el inicio rpido
de la sintomatologa (generalmente menos de 48 horas). Los sntomas de
inflamacin del conducto auditivo son: otalgia severa con irradiacin
temporomandibular y craneofacial (puede ocurrir tambin dolor auricular intenso a
la ms leve manipulacin de la zona o durante la masticacin), prurito tico,
plenitud tica, dolor mandibular y disminucin auditiva. Los signos que se
encuentran a la exploracin son: hipersensibilidad del trago, pabelln auricular o
ambos (signo del trago positivo); eritema y edema difuso del conducto auditivo,
otorrea (puede o no estar presente), eritema de membrana timpnica, celulitis del
pabelln auricular y piel adyacente as como linfadenitis regional. EL SIGNO DE
TRAGO POSITIVO, LOS CAMBIOS INFLAMATORIOS EN EL CONDUCTO
AUDITIVO Y LA PRESENCIA DE OTORREA SON SIGNOS CLAROS QUE
FUNDAMENTA EL DIAGNSTICO DE OTITIS EXTERNA EN NUESTRA
PACIENTE.
pdf
44 - ADEMS DE LIMPIAR EL MEATO AUDITIVO EXTERNO SE DEBER INDICAR:
DEBRIDACIN Y La ceftriaxona se utiliza como una medida de extrema excepcin en los

CETRIAXONA casos de otitis media aguda que no mejora con medicamentos de
INTRAVENOSA. primera (amoxicilina) y segunda lnea (amoxicilina/clavulanato,
cefalosporinas 2a generacin, cloranfenicol). LA CEFTRIAXONA ES
UN MEDICAMENTO QUE SE UTILIZA EN OTITIS MEDIA CUANDO
LOS ESQUEMAS PRIMARIOS HAN FALLADO. RECUERDA QUE ES
IGUALMENTE TIL JUNTO CON LA DEBRIDACIN EN OTITIS
NECROTIZANTE. NO EST INDICADA EN OTITIS EXTERNA YA QUE
EL MANEJO DE STA ES LOCAL.
AMOXICILINA MS Como alternativa de tratamiento en la OTITIS EXTERNA, frente a una
CLAVULANATO, falla del manejo de primera lnea, definida como la ausencia de mejora
VASOCONTRICTOR Y clnica de sntomas y signos (otalgia, fiebre, irritabilidad, otorrea o
ANTIHISTAMNICO. signos otoscpicos) luego de tres das de tratamiento o el reinicio de
sntomas y signos dentro de los primeros siete das de tratamiento en
un paciente que experiment una mejora clnica, se propone el uso de
Amoxicilina con inhibidores de B-lactamasas o cefalosporinas de
segunda generacin y cloranfenicol como ltima opcin. LA
AMOXICILINA CON CLAVULANATO ES EL MANEJO DE SEGUNDA
LNEA CUANDO HAY UN FRACASO EN EL MANEJO CON
AMOXICILINA SIMPLE EN OTITIS MEDIA AGUDA. AL NO TENER LA
PACIENTE ANTECEDENTE DE MANEJO PREVIO Y OTITIS
EXTERNA NO EST INDICADA ESTA TERAPUTICA.
CIPROFLOXACINA Y El tratamiento de atencin primaria de la OTITIS AGUDA EXTERNA
ESTROIDE TPICOS. son las gotas ticas que combinan esteroide o antibitico con cido
actico, son ms efectivas que las que tienen nicamente cido
actico. Los esteroides combinados con cido actico o la combinacin
de esteroides con antibiticos son igualmente efectivos. EL
TRATAMIENTO DE LA OTITIS EXTERNA INCLUYE: ANTIBITICO +
ESTEROIDE + CIDO ACTICO. Los agentes etiolgicos que con ms
frecuencia se encuentran en la otitis externa aguda son Pseudomonas
aeruginosa y Staphylococcis aureus, por lo que el tratamiento deber ir
dirigido a estos agentes. Se recomienda como primera lnea el uso de
neomicina.polimixina B-fluocinolona tpico a dosis de 5 gotas en el odo
afectado cada hrs durante 7 das. Otros antibiticos tpicos disponibles
son: ofloxacina, coprofloxacino, colistina, polimixina B, neomicina,
cloranfenicol, gentamicina y tobramicina. La polimixina se prefiere
combinada con neomicina como lo indica el tratamiento de primera
lnea, mientras que las quinolonas (ofloxacino y ciprofloxacino) se
utilizan solos por su amplio espectro. Los preparados con esteroides
ayudan a reducir el edema y la otalgia. El tratamiento con cido actico
est indicada para normalizar el pH del conducto, pero no est indicado
solo, se prefiere junto con los esteroides y antibiticos locales. Si no se
cuenta con preparados ticos que contengan cido actico, se
recomienda aplicar 5 a 10 gotas de vinagre blanco en el conducto
auditivo externo, cada 8hrs por 7 das. IMPORTANTE: no debe
indicarse un esteroide solo, no debe indicarse un antisptico solo,
deber usarse de forma ideal una combinacin de ambos con
antibitico; y siempre que la membrana se encuentre ntegra. Se
recomiendan adems algunas medidas generales durante el
tratamiento: ocluir el odo con algodn y petrolato durante el bao para
disminuir la entrada de agua, retirar la oclusin despus del bao y
mantener el odo ventilado, minimizar la manipulacin, abstenerse del
uso de dispositivos auriculares, realizar deportes acuticos e
inmersiones profundas o prolongadas. LOS ANTISPTICOS,
ESTEROIDES Y ANTIBITICOS TPICOS SON EL TRATAMIENTO
DE ELECCIN EN LA OTITIS EXTERNA AGUDA DEBIDO A LA GRAN
SEGURIDAD Y EFICACIA DEMOSTRADA EN DIVERSOS ESTUDIOS.
AMOXICILINA Y El tratamiento de eleccin en todos los casos de otitis es la analgesia,
ANALGSICO. siendo suficiente en la mayora de los casos ibuprofeno o paracetamol.
En caso de que el dolor sea severo est indicado el dextropropoxifeno.
En el caso de otitis media aguda la amoxicilina es el tratamiento de
eleccin en cualquier grupo de edad. EL MANEJO DE AMOXICILINA
CON ANLGESICO CORRESPONDE AL INDICADO PARA LA OTITIS
MEDIA AGUDA, DIAGNSTICO QUE NO COINCIDE CON NUESTRA
PACIENTE.
GRAWHILL LANGE. 2008, PP 629..
pdf
CASO CLNICO SERIADO
MUJER DE 33 AOS DE EDAD, DE OCUPACIN SECRETARIA, POR LO QUE LA MAYOR PARTE DE SU DA LABORAL LA PASA EN
POSICIN SENTADA. USTED CONFIRMA EL DIAGNSTICO DE ABSCESO PERIANAL AGUDO.
Edad: 33 AOS.
Antecedentes: SECRETARIA, CON POSICIN SENTADA LA MAYOR PARTE DEL
DA, ABSCESO PERIANAL AGUDO.
Sintomatologa: -.
Exploracin: -.
45 - EL MECANISMO FISIOPATOLGICO QUE MS PROBABLEMENTE ANTECEDO A LA FORMACIN DEL ABSCESO PERIANAL DE

LA PACIENTE FUE:
UNA FISURA ANAL. La FSURA ANAL es una lcera longitudinal del anodermo por debajo de la
lnea dentada. Su localizacin ms frecuente es la lnea media posterior y
menos habitual en la lnea media anterior. El 3% puede tener una fisura
anterior coexistiendo con una posterior. Tiene una incidencia igual en
ambos sexos y es ms frecuente en la edad media de la vida. La mayora
tienen un origen desconocido o primario. Se apunta como etiologa ms
probable un traumatismo agudo del conducto anal durante la defecacin
(heces duras y de gran tamao) y raramente por la expulsin explosiva de
heces lquidas. En presencia de fstulas mltiples es necesario descartar
otras enfermedades tales como tuberculosis, enfermedad de Crohn, sfilis o
sndrome de inmunodeficiencia. En su presentacin crnica se presenta
como una lcera de bordes indurados que se acompaa de un pliegue
cutneo indurado en el extremo distal (hemorroide centinela) y una papila
hipertrfica en el borde proximal (plipo de Lane). LA FSTULA ANAL
PUEDE EN ALGUNOS CASOS ACOMPAAR AL PROCESO E INCLUSO
FAVORECER EL CUADRO, PERO NO FUNDAMENTA LA BASE
FISIOPATOLGICA DEL ABSCESO PERIANAL.
UNA FSTULA La FSTULA ANAL es una enfermedad caracterizada por la presencia de
PERIANAL. un conducto de paredes fibrosas afectadas que comunica una cripta anal o
el lumen del recto con la piel. El orificio localizado en la cripta anal se
denomina primario o interno, y el cutneo, secundario o externo. Las
fstulas simples son generalmente interesfintricas o transesfintricas
bajas, generalmente con un trayecto nico entre el oficio primario y el
secundario. La fstula compleja tiene un trayecto que comprende ms del
30% a 50% del esfnter externo (transesfintrica alta, supraesfintrica o
extraesfintrica), es de localizacin anterior en mujeres, la padece un
paciente con incontinencia, existe enfermedad inflamatoria intestinal o el
antecedente de cirugas previas anorrectales. Se presentan en el 50% de
los casos que han desarrollado absceso anorrectal. Los antecedentes de
importancia en este caso son: patologa intestinal asociada, eventos que
comprometen la funcin del esfnter, ciruga anorrectal, trauma obsttrico,
procesos infecciosos en el rea anorrectal. Por lo general se presentan
con descarga a travs del orifico externo, en ocasiones con dolor. A la
exploracin fsica se observa el orifico externo con descarga y se palpa
trayecto con fibrosis. LA FSTULA PERIANAL MS QUE UN PROCESO
FISIOPATOLGICO, ES UNA DE LAS COMPLICACIONES MS
FRECUENTES DEL ABSCESO PERIANAL.
INFLAMACIN El ABSCESO ANAL se define como una coleccin de pus en los espacios
CRIPTOGLANDULAR. perianales. Como consecuencia de la obstruccin de una glndula anal,
con estasis bacteriana. Estos se pueden extender en la fosa isquioanal, en
el espacio supra elevador, en uno o ambos lados, formando una coleccin
en herradura. En algunas ocasiones y de manera menos frecuente se
extiende hacia la musculatura de los elevadores del ano. Se presentan con
ms frecuencia entre los 20 y 60 aos, con una media de 40 aos, en
ambos sexos. Los abscesos perianales pueden responder a causas
especficas e inespecficas. Entre las primeras, se pueden incluir: cuerpos
extraos, traumatismos, enfermedades inflamatorias intestinales (Crohn),
procesos infecciosos especficos, tumores, secuelas de tratamientos
radioterpicos y otras enfermedades anales como la fisura anal entre otras.
Para los ABSCESOS PERIANALES inespecficos, la teora fisiopatolgica
ms aceptada adjudica su origen a un mecanismo adquirido, y es conocida
como criptoglandular. Misma que tienen su base en diversas
aseveraciones: - Las glndulas perianales desembocan en las criptas, se
encuentran en nmero de 6 a 10 alrededor del canal anal, y pueden
obstruirse desencadenando un proceso infeccioso que desemboca en la
formacin de un absceso. - En los hombres, la produccin excesiva de
andrgenos, se ha propuesto como un factor para el desarrollo del absceso
anal, basado en la existencia de anormalidades en la cripta de Morgagni y
profundidad de las glndulas asociadas a estas. - En circunstancias
normales las glndulas de la regin anorrectal liberan hacia el conducto un
moco que facilita la defecacin. Si por alguna razn, excremento penetra
dentro de las glndulas estas se infectarn dando lugar a abscesos. LA
TEORA CRIPTOGLANDULAR ES LA BASE FISIOPATOLGICA MS
ACEPTADA DEL ABSCESO PERIANAL.
COLITIS ISQUMICA. La COLITIS ISQUMICA. (CI) constituye la forma de presentacin ms
frecuente de ISQUEMIA INTESTINAL (70-75%). Afecta principalmente a
adultos mayores, pero puede presentarse en jvenes asociado a diabetes
mellitus, lupus eritematoso sistmico o crisis de clulas falciformes. La
pancreatitis tambin se ha asociado como factor al ocluir en ocasiones los
vasos mesoclicos. La fisiopatologa de la colitis isqumica yace en una
insuficiencia venosa o arterial previa. Se ha relacionado con la oclusin
vascular mesentrica o por mecanismos no obstructivos. La colitis
isqumica derecha aislada se relaciona con cardiopata crnica, en
especial estenosis artica. Se manifiesta como un dolor abdominal agudo,
hemorragia gastrointestinal y diarrea aguda. NO SE RELACIONA CON LA
FORMACIN DE ABSCESOS PERIANALES, CONSTITUYE UNA
ENTIDAD PATOLGICA DISTINTA.
Bibliografa: 1. GUA DE PRCTICA CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL ABSCESO ANAL EN PACIENTES PEDITRICOS
Y ADULTOS EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIN. MXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2013. 2. GUA DE PRCTICA
CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA FSTULA ANAL EN EL ADULTO. MXICO: SECRETARIA
DE SALUD; 12 DICIEMBRE 2013. 3. GUA DE PRCTICA CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO MDICO
QUIRRGICO DE LA FISURA ANAL EN EL ADULTO. MXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2009. 4. BRUNICARDI F,
ANDERSEN D, BILLIAR T, Y COLS. SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGA, 9A EDICIN. MC GRAW HILL. 2011, PP 1060-
1061. 5. DOHERTY G. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO QUIRRGICO, 13A EDICIN. MC GRAW HILL LANGE. 2011, PP
615.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/issste_663_13_abscesoanal/er_absceso_anal.pdf
46 - LA COMPLICACIN ESPERADA DEL ABSCESO PERIANAL DE LA PACIENTE EN CASO DE NO TENER UNA RESOLUCIN
PRONTA SERA:
FISURA ANAL. La FSURA ANAL es una lcera longitudinal del anodermo por debajo de la lnea
dentada. Su localizacin ms frecuente es la lnea media posterior y menos habitual
en la lnea media anterior. La mayora tienen un origen desconocido o primario. Se
apunta como etiologa ms probable un traumatismo agudo del conducto anal
durante la defecacin (heces duras y de gran tamao) y raramente por la expulsin
explosiva de heces lquidas. LA FISURA ANAL TIENEN SU ORIGEN EN
PROCESOS DISTINTOS DEL ABSCESO PERIANAL, POR LO TANTO NO PUEDE
CONSIDERARSE UNA COMPLICACIN DE ESTE.
FSTULA Una FSTULA PERIANAL es la comunicacin entre el canal perianal y la piel
PERIANAL. perianal; casi siempre resulta de un absceso, habiendo otras causas como la
enfermedad de Crohn. La fstula anal se origina en la infeccin de una cripta anal
(ABSCESO PERIANAL), en la desembocadura de las glndulas anales de Hermann
y Desfosses. Tiene el mismo proceso fisiopatolgico que el absceso perianal, en una
tercera parte de los abscesos se encuentran al mismo tiempo. La fstula
criptoglandular representa el 90% de todas las fstulas anales. La infeccin comienza
en una cripta, en el sitio de desembocadura de una de las glndulas (orificio primario)
y siguiendo los conductos glandulares alcanza el espacio interesfinteriano. En este
espacio se desarrolla el absceso y, desde aqu, se extiende a los espacios
celuloadiposos (trayecto fistuloso) y termina drenando por uno o varios orificios en la
piel perianal o en la ampolla rectal, constituyendo el orificio secundario. LA
PRINCIPAL CONSECUENCIA DEL ABSCESO PERIANAL ES LA FSTULA
PERIANAL SE DIFERENCIA DE LAS ANTERIORES PORQUE SU APERTURA ES
HACIA PIEL EN MUCHAS OCASIONES DEBIDO A QUE EL MATERIAL
PURULENTO DEL ABSCESO BUSCA UNA VA DE SALIDA.
SEPSIS La SEPSIS ABDOMINAL tiene multiples etiologas entre las ms frecuentes estn:
ABDOMINAL. Colecistopancreatitis 27.5%, perforaciones del colon 17.2%, heridas penetrantes
abdominales (por arma blanca y de fuego) 13.7%, apendicitis agudas 13.7%,
politraumatizados 10.3%, abscesos peripancreticos 6.9%, trombosis mesentricas
3.4%, pelvi-peritonitis 3.4%. LA ASOCIACIN DE SEPSIS ABDOMINAL CON
ABSCESO PERIANAL ES MUY BAJA Y SE RELACIONA MS CUANDO EL
ABSCESO SE PRODUCE COMO CONSECUENCIA DE UNA ENFERMEDAD
PLVICA PRIMARIA MAYORMENTE EN MUJERES.
PROLAPSO El PROLAPSO RECTAL es la salida o exteriorizacin del recto a travs del ano,
RECTAL. exponiendo toda la mucosa rectal al medio ambiente. Se asocia con demencia senil,
esfuerzo al defecar, infecciones parasitarias como esquistosomiasis, tricocefalosis y
amebiasis, enfermedades neurolgicas como espina bfida, multiparidad ,
histerectoma, estreimiento de larga evolucin e hipermotilidad sigmoidea. NO SE
HA ASOCIADO AL ABSCESO PERIRECTAL COMO CONSECUENCIA DE STE.
Bibliografa: 1. GUA DE PRCTICA CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL ABSCESO ANAL EN PACIENTES PEDITRICOS
Y ADULTOS EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIN. MXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2013. 2. GUA DE PRCTICA
CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA FSTULA ANAL EN EL ADULTO. MXICO: SECRETARIA
DE SALUD; 12 DICIEMBRE 2013. 3. GUA DE PRCTICA CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO MDICO
QUIRRGICO DE LA FISURA ANAL EN EL ADULTO. MXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2009. 4. BRUNICARDI F,
ANDERSEN D, BILLIAR T, Y COLS. SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGA, 9A EDICIN. MC GRAW HILL. 2011, PP 1060-
1061. 5. DOHERTY G. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO QUIRRGICO, 13A EDICIN. MC GRAW HILL LANGE. 2011, PP
615.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/issste_663_13_abscesoanal/er_absceso_anal.pdf

HOMBRE DE 22 AOS DE EDAD, JUGADOR DE FUTBOL AMERICANO. POSTERIOR A TRAUMA CRANEOENCEFLICO Y ESTUDIO DE
IMAGEN SE ENCUENTRA FRACTURA DE LA ARTICULACIN YUNQUE-ESTRIBO.
Edad: -.
Antecedentes: -.
Sintomatologa: -.
Exploracin: -.
Laboratorio y/o gabinete: fractura de la articulacin yunque-estribo.
47 - LA HIPOACUSIA SECUNDARIA SE EXPLICA PORQU LA FUNCIN DEL ESTRIBO CONSISTE EN COMPRIMIR A:
LA PERILINFA A TRAVS LA PERILINFA SE TRANSMITE POR LA VENTANA OVAL Y NO LA

DE LA VENTANA REDONDA. Y EL ESTRIBO GUARDA RELACIN CON LA VENTANA
REDONDA. OVAL. Hay tres huesecillos y osculos: el martillo, el yunque y el estribo.
- El MARTILLO tienen una apfisis larga, una apfisis corta y una
cabeza. Est unido a la membrana timptica a partir de la unta de la
apfisis larga (el hombligo de la membrana timpnica) hasta la apfisis
corta. La cabeza de este huesecillo se articula con el cuerpo del estribo
en el escudo timpnico. - El YUNQUE tiene una rama larga o vertical y
una corta u horizontal. La rama corta se adhiere a la pared posterior de
la cavidad del odo medio como apoyo estructural y la rama larga se
conecta con la eminencia del estribo. Mientras la porcin distal de la
rama larga se conoce como la cadena osicular. - El ESTRIBO consiste
en una plataforma y una superestructura. Esta ltima incluye ramas
anterior y posterior, las cuales se encuentran adheridas a la eminencia.
La platadorma por su parte es la cubierta sea que asienta dentro de la
"ventana oval".
LA ENDOLINFA DE LA El odo interno se divide en dos cmaras llenas de lquido. - Cmara
RAMPA MEDIA A TRAVS externa u sea: contiene una solucin salida sdica llamada perilinfa,
DE LA VENTANA OVAL. muy parecida al lquido cealorraqudeo. - Cmara interna o
membranosa: contiene una solucin salina altamnte potsica llamda
endolinfa, parecida al lquido intracelular. La rampa media contiene
endolinfa la cual es rica en protenas y contiene sobre todo K. La rampa
vestibular se relaciona con la ventana oval mediante el vestbulo y la
rampa timpnica limita con la ventana redonda. LA RAMPA QUE SE
RELACIONA CON LA VENTANA OVAL ES LA RAMPA VESTIBULAR Y
NO LA RAMPA MEDIA.
LA PERILINFA DE LA El Martillo a travs de su "mango" se halla unido a la membrana
RAMPA VESTIBULAR A timpnica, en su extremo opuesto se une firmemente con el Yunque, de
TRAVS DE LA VENTANA manera que siempre que el Martillo se mueve el Yunque se mueve al
OVAL. unsono. El extremo opuesto del Yunque se articula con el "TALLO DEL
ESTRIBO" y LA BASE DEL ESTRIBO SE APOYA EN LA ABERTURA
DE LA VENTANA OVAL, donde los sonidos son transmitidos al odo
interno. La articulacin del Yunque con el estribo hace que ste ltimo
gire hacia atrs cada vez que el mango del martillo se mueve hacia
dentro, y hacia fuera cada vez que el Martillo va hacia fuera, lo cual
provoca EL DESPLAZAMIENTO HACIA DENTRO Y HACIA FUERA DE
LA BASE DEL ESTRIBO AL NIVEL DE LA VENTANA OVAL
PRODUCINDOSE EL MOVIMIENTO DEL FLUIDO COCLEAR
(PERILINFA). Las vibraciones llegan a la perilinfa de la membrana
vestibular a travs de la membrana oval para luego ser transmitidas por
toda la cclea pasando de la cmara superior a la cmara inferior a
travs de una abertura llamada helicotrema.
LA PERILINFA DE LA La rampa vestibular y la rampa timpnica se encuentran llenas de
RAMPA TIMPNICA perilinfa, sta es rica en Na y pobre en protenas. EL ESTRIBO
DURANTE LA COMPRIME A LA PERILINFA DE LA RAMA VESTIBULAR Y NO DE LA
CONDENSACIN. TIMPNICA.
Bibliografa: 1. COMIT DE TRAUMA DEL COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS, PROGRAMA AVANZADO DE APOYO VITAL EN
TRAUMA PARA MDICOS. ATLS, 7A EDICIN. USA. PP 580, 641-642. 2. LALWANI K, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
EN OTORRINOLARINGOLOGA. CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO, 2A EDICIN. MC GRAWHILL LANGE. 2008.
MUJER DE 26 AOS DE EDAD, HOSPITALIZADA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS POR TRAUMA CRANEOENCEFLICO CON
FRACTURA DE PISO MEDIO SECUNDARIA.
Edad: -.
Antecedentes: TCE, fractura de piso medio.
Sintomatologa: -.
Exploracin: -.
48 - DURANTE LA EXPLORACIN, LA PRESENCIA DEL SIGUIENTE SIGNO HAR PENSAR EN UNA ANOMALA
VESTBULOCEREBELAR EN EL PACIENTE.
MOVIMIENTO Durante la exploracin del paciente con sospecha de LESIN VESTIBULAR en

OCULAR la exploracin de la funcin de rastreo horizontal ocular se asume que
HORIZONTAL "CUALQUIER MOVIMIENTO OCULAR DISTINTO AL HORIZONTAL SUAVE
SUAVE. INDICA ANOMALA VESTIBULOCEREBELAR". As pues, por ejemplo, durante
la prueba de rastreo vertical, un movimiento ocular horizontal superimpuesto (es
decir, una intrusin sacdica) puede ocurrir en sujetos con una lesin
oculomotora central.
NISTAGMO QUE Durante la valoracin del NISTAGMO ESPONTNEO se utilizan los anteojos de
MEJORA CON LA Frenzen y si esto despierta el nistagmus deben anotarse las caractersticas de
FIJACIN VISUAL. ste. Cuando el nistagmo DISMINUYE CON LA FIJACIN DE LA MIRADA y se
incrementa cuando se suprime la fijacin de la mirada, estamos hablando de
una lesin PERIFRICA.
MOVIMIENTO Las PRUEBAS VESTIBULARES estn dirigidas a identificar los principales
OCULAR defectos en la funcin del sistema vestibular: vrtigo, desfallecmiento, falta de
VERTICAL. equilibrio, con mayor frecuencia; otros incluyen prdida auditiva, acfenos y
debilidad facial. Las pruebas de funcin oculomotora tambin son de utilidad
para valorar la funcin del sistema vestibular en busca de cambios al momento
de la fase aguda o crnica del vrtigo o mareo. 1. Nistagmo espontneo: se
identifica al hacer que el paciente utilice anteojos de Frenzel. - Central: cuando
el nistagmo posicional primero es puramente vertical o de torsin, por lo general
en el rea vestbulocerebral, los nleos vestibulares y sus conexiones dentro del
ncleo de Cajal en el tallo cerebral. - Perifrico: disminuye caractersticamente
mediante la fijacin visual y se incrementa cuando se pierde esta fijacin. 2.
Nistagmo de la mirada: se identifica al mantener el dedo ndice en posiciones
descentradas. - Central: puede cambiar su direccin con distintas posiciones de
la mirada. - Perifrico: se fija en todas las posiciones de la mirada. CUANDO EL
NISTAGMO ES VERTICAL O DE TORSIN PODEMOS PENSAR EN UNA
LESIN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
PRUEBA DE Para explorar el postural en los pacientes se incluyen tres pruebas: 1. Prueba de
ROMBERG Romberg; 2. Prueba de sealamiento; 3. Pruena de la de marcha en tndem, y
POSITIVA. 4. Prueba de la de marcha de Fukuda. LAS PRUEBAS DE CONTROL
POSTURAL SE CONSIDERAN POCO SENSIBLES Y ESPECFICAS PARA
DETERMINAR LESIONES. La Prueba de Romberg es de utilidad para
identificar afeccin vestibular. Durante esta se le pide al paciente que se ponga
de pie quieto con los ojos cerrados y los pies juntos. Un tambaleo incrementado
o una cada hacia cualquier lado se consideran patolgicos.
Bibliografa: 1. LALWANI K, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EN OTORRINOLARINGOLOGA. CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO, 2A

EDICIN. MC GRAWHILL LANGE. 2008, PP 608-610.
HOMBRE DE 38 AOS POSTOPERADO DE COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA. ACUDE A RETIRO DE PUNTOS DE SUTURA,

REFIRIENDO QUE INGIRI MUCHO CIDO ASCRBICO PARA SU PRONTA RECUPERACIN Y CICATRIZACIN.
Edad: masculino de 38 aos.

Antecedentes: operado de colecistectoma laparoscpica. ingestin de cido ascrbico
para su reCuperacin.
Sintomatologa: -.
Exploracin: -.
49 - USTED DEBER ACLARARLE QUE EL TIEMPO MNIMO DE RECUPERACIN DE UNA COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA ES
DE:
3 SIEMPRE DEBES PONER ESPECIAL ATENCIN A LA PREGUNTA QUE EN ESE CASO

DAS. ESPECIFICA "TIEMPO DE RECUPERACIN". En colecistectoma abierta no complicada los
das de estancia hospitalaria postquirrgica son de 3 das en promedio.
7 La COLECISTECTOMA puede ser abierta o por laparoscopia, eso depender de la decisin
DAS. que se tome de manera conjunta el cirujano con el paciente. Se considera temprana cuando
se realiza de 1 a 7 das despus del ataque inicial, y tarda si se realiza de 2 a 3 meses
despus del ataque. LA COLECISTECTOMA SE CONSIDERA TEMPRANA CUANDO SE
REALIZA DE 1 A 7 DAS DESPUS DEL ATAQUE INICIAL.
14 La colecistectoma laparoscpica es el tratamiento de eleccin en la mayora de los pacientes
DAS. gracias a que: la recuperacin es rpida, tienen una menor mortalidad, tiene menor incidencia
de complicaciones, requiere menor estancia hospitalaria, reduce costos de tratamiento,
permite una reincorporacin rpida al trabajo. En estos casos la estancia hospitalaria ser
suficiente de un da. EN LOS CASOS DE COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA NO
COMPLICADA LOS DAS DE RECUPERACIN SON EN PROMEDIO DE 14-21 DAS.
21 En colecistectoma abierta no complicada el tiempo promedio de recuperacin es de 21 das.
DAS. En los casos de colecistectoma laparoscpica o abierta complicada, los das de recuperacin
varan de acuerdo a la complicacin.
Bibliografa 1. GUA DE PRCTICA CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE COLECISTITIS Y COLELITIASIS. MXICO:

: SECRETARIA DE SALUD; 2009. RECUPERADO DE
HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/CONTENIDOS/GPC/CATALOGOMAESTROGPC.HTML
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/237_IMSS_09_Colecistitis_Colelitiasis/EyR_IMSS_237_09.p
df
FEMENINA DE 36 AOS, INICIA BRUSCAMENTE CON DOLOR EN REGIN LUMBAR, ACOMPANDOSE DE RIGIDEZ. EL DOLOR SE
INCREMENTA CON EL MOVIMIENTO Y SE EXTIENDE A NALGAS Y PARTE SUPERIOR DEL MUSLO. YA HA PRESENTADO 2 CUADROS
PREVIOS SIMILARES.
Edad: adulto joven.

Antecedentes: inicio sbito, 2 CUADROS PREVIOS SIMILARES.
Sintomatologa: dolor lumbar.
Exploracin: rigidez muscular (contractura).
50 - ES INDISPENSABLE BUSCAR INTENSIONADAMENTE EL SIGUIENTE FACTOR QUE FAVORECE LA CRONICIDAD DE LA

LUMBALGIA.
USO PROLONGADO No se recomienda el uso de AINES por ms de 4 semanas en el manejo de la

DE ANALGSICOS. lumbalgia. Sin embargo, el uso prolongado de AINES es una constante en este
tipo de patologa ya sea de forma ininterrumpida o recurrente en cada cuadro.
No se relacin como factor condicionante de cronicidad sino al revs, LA
CRONICIDAD DE LA LUMBALGIA OBLIGA AL USO PROLONGADO DE
AINES PERO NO ES COMO TAL UN FACTOR CONDICIONANTE DE
CRONICIDAD.
DEPRESIN. UN EPISODIO PREVIO est relacionado con la cronicidad y recurrencia de la
lumbalgia. La presencia de DEPRESIN en pacientes con lumbalgia aguda
inespecfica FAVORECE LA CRONICIDAD DEL PADECIMIENTO.
ACTIVIDAD FSICA Se recomienda en el paciente con lumbalgia aguda o crnica CONTINUAR
REGULAR. CON LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA, incluyendo la incorporacin al
trabajo siempre y cuando el dolor lo permita. OJO: EN LA LUMBALGIA
AGUDA Y CRNICA EST RECOMENDADO EL EJERCICIO FSICO COMO
PARTE DEL TRATAMIENTO.
USO No hay evidencia a cerca de la utilidad de los SOPORTES LUMBARES en la
PROLONGANDO DE prevencin primaria del dolor lumbar agudo. Las fajas lumbares no estn
FAJAS. recomendadas para evitar la aparicin del dolor lumbar. OJO: EL USO
PROLONGADO DE FAJAS DE SOPORTE LUMBAR SE ASOCIA A
DISMINUCIN DE LA FUERZA DE CONTRACCIN CONCNTRICA Y
EXCNTRICA DE LOS FLEXORES Y EXTENSORES DE LA COLUMNA, NO
AS CON EL RIESGO DE CRONICIDAD.
Bibliograf 1. GUA DE PRCTICA CLNICA, DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIN DE LUMBALGIA AGUDA Y CRNICA EN
a: EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN. MXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2009. 2. GUA DE REFERENCIA RPIDA,
DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIN DE LUMBALGIA AGUDA Y CRNICA EN EL PRIMER NIVEL DE
ATENCIN. MXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2009.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/045_GPC_Lumbalgia/IMSS_045_08_EyR.pdf
CASO CLNICO SERIADO
HOMBRE DE 26 AOS DE EDAD, QUE INICIA SU PADECIMIENTO HACE 36 HRS AL PRESENTAR DOLOR CLICO GENERALIZADO,
POSTERIORMENTE LOCALIZADO A CUADRANTE INFERIOR DERECHO, SIN ATENUANTES, AGRAVANTES NI DESENCADENANTES.
REFIERE TAMBIN NUSEA, VMITO DE CONTENIDO GASTROALIMENTARIO Y DISURIA. A LA EXPLORACIN FSICA TA
110/70MMHG FC 92X', FR 20X', T 37.3C, ABDOMEN GLOBOSO POR PANCULO ADIPOSO, BLANDO, DOLOR EN FOSA ILACA
DERECHA, MCBURNEY Y VON BLUMBERG POSITIVOS, A LA PALPACIN PROFUNDA DOLOR EN TODO MARCO CLICO,
PERISTALSIS PRESENTE 2 POR MINUTO. SE SOLICITAN LABORATORIOS CON LOS SIGUIENTES RESULTADOS. BH LEUCOCITOS
13500 NEUTRFILOS 93% LINFOCITOS 7% HB 13.4 HTO 31 PLAQUETAS 165000. EGO: PH 7.5, DENSIDAD 1010, SEDIMENTOS
LEUCOCITOS 2-3/CAMPO, ERITROCITOS 0-1 NITRITOS NEGATIVOS. RX SE OBSERVA NIVEL HIDROAREO HACIA FOSA ILIACA
DERECHA, E IMAGEN RADIOOPACA EN CUADRANTE INFERIOR DERECHO, EXTERNO A ARTICULACIN SACROILIACA DE
APROXIMADAMENTE 7 MM EN AMBAS POSICIONES.
Edad: Masculino de la tercera dcada de la vida.

Antecedentes: -.
Sintomatologa: dolor abdominal clico generalizado, despus en fosa iliaca derecha.
Exploracin: McBurney y von Blumberg positivos.
Laboratorio y/o gabinete: imagen radioopaca en cuadrante inferior derecho.
51 - EL DIAGNSTICO CLNICO MS PROBABLE EN ESTE PACIENTE ES:
ENFERMEDAD NO ES UNA OPCIN ADECUADA. Si bien es cierto que la enfermedad

DIVERTICULAR. diverticular afecta a ms del 80% de la poblacin en algn momento de su vida,
la mayora de los casos se presenta particularmente arriba de los 50 o 60 aos,
es decir la tercera dcada de la vida. Por otro lado, aunque en algunos casos
en que el cuadro apendicular se encuentre modificado por medicamentos el
dolor no ser tpico, la enfermedad diverticular tiene como caracterstica
principal el dolor abdominal del lado izquierdo, de hecho se le ha llegado a
conocer como la apendicitis izquierda en algunas bibliografas. ADEMS
SUELE ACOMPAARSE DE ALTERACIONES PREVIAS EN EL HBITO
INTESTINAL. RECUERDA: EL DIVERTCULO NICO PUEDE
PRESENTARSE COMO UNA APENDICITIS IZQUIERDA Y LA EDAD NO
COINCIDE.
APENDICITIS La APENDICITIS AGUDA es la inflamacin aguda del apndice cecal, la
AGUDA. etiologa principal suele ser la oclusin de la luz apendicular secundaria
principalmente a fecalito, que genera aumento de la presin intraluminal, al
sobrepasar la presin de los capilares produce, isquemia y translocacin
bacteriana con el consecuente desarrollo del cuadro apendicular. Es una
enfermedad que se presenta en su mayora en pacientes entre la segunda y
tercera dcada de la vida, con una relacin hombre-mujer 1.4:1. El cuadro
clnico clsico es dolor abdominal tipo clico inicialmente generalizado o
localizado a la regin periumbilical que con el paso del tiempo migra y se
localiza una vez que genera irritacin peritoneal en fosa iliaca derecha de forma
constante, acompaado de nusea y vmito. Puede existir sintomatologa
urinaria de forma concomitante. En algunos casos se puede manifestar por
alzas trmicas y datos de respuesta inflamatoria sistmica. A la exploracin
fsica existe una gran variedad de puntos apendiculares existentes; sin
embargo, segn estudios y escalas desarrolladas, los principales signos son el
dolor en el punto de McBurney y los datos de irritacin peritoneal, como lo es el
signo de Von Blumberg, es decir el dolor positivo a la descompresin en el
punto de McBurney, son los de mayor valor en el diagnstico clnico de
apendicitis. Bioqumicamente se manifiesta por una biometra hemtica alterada
con leucocitosis desviacin a la izquierda. La evolucin natural se manifiesta en
la clasificacin transoperatoria de la apendicitis anteriormente utilizada. - Fase I
apendicitis hipermica y edematosa o catarral. - Fase II apendicitis abscedada.
- Fase III apendicitis necrtica. - Fase IV perforada. Actualmente la tendencia es
a clasificarla en dos tipos apendicitis complicada y no complicada. El manejo es
eminentemente quirrgico, existe el abordaje abierto y laparoscpico, la
decisin de que abordaje utilizar principalmente se basa en la accesibilidad al
equipo laparoscpico, lo estudios comparativos han demostrado que ambas
tcnicas tienen similares resultados con una mortalidad menor a 1% y una
morbilidad variable dependiendo del estadio transoperatorio de la apendicitis.
Las complicaciones postquirrgicas ms frecuentes son infecciones de sitio
quirrgico y abscesos residuales. CORRESPONDE A UN CUADRO CLSICO
DE APENDICITIS AGUDA CON SIGNOS APENDICULARES PRESENTES,
IMAGEN DE FECALITO POR RX Y DOLOR ABDOMINAL MIGRATORIO
CLSICO.
INFECCION DE A pesar de que el caso actual, presenta algunos sntomas irritativos urinarios, la
VIAS URINARIAS. infeccin de vas urinarias, es poco frecuente en pacientes de gnero masculino
debido a cuestiones anatmicas como una uretra de longitud mayor. EL EGO
PRESENTADO EN EL CASO CLNICO NO CUMPLE CRITERIOS PARA
CLASIFICARLO COMO INFECCIN DE VAS URINARIAS, la sintomatologa
irritativa puede generarse secundaria al proceso inflamatorio principalmente en
un caso de apndice de posicin retroileal o retrocecal al encontrarse en
estrecha cercana por posicin anatmica con el uretero derecho. Los cambios
en el EGO pueden ser distractores y dilatores en el proceso diagnstico del
cuadro apendicular. Hasta un tercio de pacientes con apendicitis, puede cursar
con hematuria y piuria debido a la cercana anatmica del apndice con el
uretero. Es de resaltar que la infeccin de vas urinarias generalmente no se
manifiesta con datos de respuesta inflamatoria sistmica, a excepcin de los
casos de urosepsis, absceso perirrenal y pielonefritis, propios de pacientes con
comorbilidades como la diabetes o de la tercera edad.
ILEITIS TERMINAL La ILEITIS TERMINAL causada ms frecuente por salmonella es un cuadro
POR gastrointestinal de baja incidencia, caracterizado por ataque al estado general,
SALMONELLA. astenia, hipodinamia, fiebre, mialgias artralgias, cefalea retroocular intensa,
acompaada de dolor en cuadrante inferior derecho que puede simular un
punto de McBurney positivo. Por lo general cursa con prdromos en los das
previos. Puede haber fiebre y por lo anterior taquicardia. Sin embargo,
bioqumicamente se caracteriza por BH normal, que puede cursar con
leucopenia o linfopenia. Radiogrficamente pueden haber niveles hidroareos;
sin embargo, hay ausencia del resto de datos apendiculares, como borramiento
de psoas y apendicolito, por ejemplo. Las reacciones febriles son de poca
utilidad, el diagnstico definitivo debera realizarse por hemocultivo. ES UN
PADECIMIENTO DE BAJA INCIDENCIA, ADEMS NO TIENE
ANTECEDENTE DE SALMONELOSIS. OJO: PROCURA SOLO TENER EN
CUENTA LOS DATOS DESCRITOS EN EL CASO CLNICO, SI NO ESTN
AH ES PORQUE NO EXISTEN O NO SON DE IMPORTANCIA PARA
RESPONDER LA PREGUNTA.
Bibliograf 1. GUA DE PRCTICA CLNICA, DIAGNSTICO DE APENDICITIS AGUDA. MXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2009.
a: RECUPERADO DE HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/CONTENIDOS/GPC/CATALOGOMAESTROGPC.HTML 2.
BRUNICARDI F, ANDERSEN D, BILLIAR T, Y COLS. SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGA, 9A EDICIN. MC GRAW HILL.
2011, PP 1073-1078. 3. DOHERTY G. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO QUIRRGICO, 13A EDICIN. MC GRAW HILL
LANGE. 2011, PP 531-535.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/031_GPC_ApendicitisAgDiag/IMSS_031_08_EyR.pdf
52 - EL MANEJO INDICADO EN ESTE PACIENTE ES:
AMOXICILINA/ACIDO RECUERDA SIEMPRE SEGUIR TU LNEA DIAGNSTICA, SI YA ESTS

CLAVULNICO. SEGURO DE LA PATOLOGA DEL PACIENTE CONTESTA LOS CASOS
CLNICOS SERIADOS EN EL MISMO SENTIDO. MANEJO MDICO DE
LA DIVERTICULITIS. Tratamiento ambulatorio: pacientes con dolor/
hipersensibilidad abdominal leve, sin sntomas sistmicos: - Dieta baja en
residuos aguda. - Antibiticos durante 714 das (Amoxicilina/Acido
clavulnico, Trimetoprima- sulfametoxazol, o Quinolona + Metronidazol
durante 710 das). - Luego de iniciar el tratamiento, se espera mejora en
4872 horas. - Es importante cubrir contra E.coli y Bacteroides fragilis. - Si
no se observan mejoras en 4872 horas, buscar una coleccin
intraabdominal. MANEJO QUIRRGICO. Entre 2230% de los individuos
que presentan un primer episodio de diverticulitis presentarn un segundo
episodio. La intervencin quirrgica de urgencia es ineludible en caso de
surgir alguna de las siguientes complicaciones: 1. Perforacin libre con
peritonitis generalizada. 2. Obstruccin. 3. Absceso no pasible de drenaje
percutneo. 4. Fstulas. 5. Deterioro clnico o ausencia de mejora ante el
manejo conservador. La ciruga de eleccin es ms comn. Se realiza
luego de hacer una adecuada preparacin del intestino. Entre las
indicaciones de ciruga citadas ms frecuentemente, se incluyen: 1. 2 o +
episodios de diverticulitis suficientemente severa como para determinar la
hospitalizacin 2. Todo episodio de diverticulitis asociado a fuga de
sustancia de contraste (Ba), sntomas obstructivos o incapacidad de
diferenciar entre diverticulitis y cncer. La reseccin habitualmente se hace
entre las 6 y 8 semanas de cualquier episodio de inflamacin aguda. Las
opciones de ciruga pueden variar, dependiendo de si la indicacin es de
urgencia o de eleccin. La Ciruga Electiva habitualmente comprende la
exresis del colon sigmoides. La reseccin se realiza luego de haber
completado una preparacin mecnica y antibitica del intestino. El
procedimiento puede ser realizado por va abierta o laparoscpica. La
inflamacin y la formacin de cicatriz puede impedir tcnicamente la va
laparoscpica.
CIPROFLOXACINA. Antes de la era de los antibiticos, la tasa de mortalidad por la fiebre
tifoidea alcanzaba 15%. La introduccin en 1948 del tratamiento con
cloranfenicol modific notablemente la evolucin de la enfermedad,
reduciendo la mortalidad a menos de 1% y la duracin de la fiebre desde
14 a 28 das hasta tres a cinco das. El cloranfenicol continu siendo el
tratamiento bsico para la fiebre entrica hasta que en el decenio de 1970
apareci la resistencia por plsmidos. En 1989 surgieron S. Typhi
resistentes a mltiples frmacos (MDR). Estas bacterias son resistentes a
cloranfenicol, ampicilina, trimetoprima, estreptomicina, sulfamidas y
tetraciclinas. Al igual que la resistencia al cloranfenicol, las resistencias a
ampicilina y trimetoprima estn codificadas por plsmidos. Por esta razn
se recomienda hoy en da realizar el tratamiento antibitico emprico con
quinolonas o con cefalosporinas de tercera generacin. IMPORTANTE. Las
cefalosporinas de primera y segunda generacin, al igual que los
aminoglucsidos, son eficaces contra Salmonella in vitro pero no para
tratar las infecciones clnicas. Las quinolonas son los nicos antibiticos
orales disponibles para el tratamiento de las infecciones por S. typhi MDR.
El frmaco con el que se tiene ms experiencia es la ciprofloxacina (500
mg por va oral, dos veces al da durante 10 das). Tambin han tenido
xito ciclos ms cortos de ofloxacina (10 a 15 mg/kg fraccionados en dos
tomas al da durante dos o tres das). OJO. NO ES EL CASO DE
NUESTRO PACIENTE PERO ES IMPORTANTE RECORDAR QUE por lo
comn no est recomendado instaurar un tratamiento antibitico en
pacientes infectados por Salmonella no tifidica; algunos estudios han
detectado que dicho tratamiento puede prolongar el estado de portador de
Salmonella. Los recin nacidos, los ancianos y los pacientes
inmunodeprimidos (p. ej., los infectados por el VIH) que sufren una
gastroenteritis por Salmonella no tifidica son especialmente vulnerables a
la deshidratacin y la diseminacin y pueden necesitar un tratamiento
antibitico en rgimen de ingreso hospitalario. EL CRIPROFLOXACINO
EST INDICADO EN EL MANEJO DE LA SALMONELOSIS.
APENDICECTOMA EL MANEJO QUIRRGICO DE LA APENDICITIS AGUDA CONTINA
LAPAROSCPICA. SIENDO EL ESTNDAR DE ORO HASTA LA ACTUALIDAD. El manejo
mdico del paciente con apendicitis nicamente retrasa el tratamiento
definitivo y curativo de la enfermedad. Desde el advenimiento de la ciruga
laparoscpica, muchos procedimientos abiertos han cado en el olvido,
particularmente en pases desarrollados, donde el acceso a la tecnologa
es general. Los estudios ms recientes han demostrado que la
apendicectoma laparoscpica en la mayora de las ocasiones presenta
ventajas sobre la apendicectoma abierta. Menor tiempo de estancia
hospitalaria, una visin completa de la cavidad abdominal que permite
drenaje y aseo quirrgico sin necesidad de las amplias incisiones previas.
Resolucin completa de la enfermedad. En caso de obesidad ha
demostrado menor ndice de infecciones superficiales de sitio quirrgico. Al
presentarse con mayor frecuencia en los pacientes en etapa de la vida
reproductiva, permite la reintegracin a las actividades laborales de forma
ms rpida. Como nica desventaja el tratamiento laparoscpica present
una duracin 10 minutos mayor de tiempo transoperatorio en promedio, sin
repercusin clnica para el paciente. La apendicectoma laparoscpica est
contraindicada en: menores de 5 aos y adultos mayores. EL PACIENTE
CUENTA CON CRITERIOS PARA REALIZAR APENDICECTOMA
LAPAROSCPICA. IMPORTANTE: el resto de las opciones se enfocan a
manejos farmacolgicos a base de antibiticos, en el caso de la apendicitis,
no est indicado administrar antibiticos sin establecer claramente el
diagnstico y las medidas teraputicas a seguir debido a que ello puede
modificar el cuadro clnico.
TRIMETOPIMA CON Como se estableci en la pregunta anterior, algunos cuadros apendiculares
SULFAMETOXAZOL. pueden simular clnicamente INFECCIN DE VAS URINARIAS; sin
embargo, una vez realizado el diagnstico de apendicitis aguda, no deber
existir retraso en el manejo quirrgico, an en el caso de que coexistiera
enfermedad urinaria el esquema antibitico utilizado para el manejo de
paciente con apendicitis por lo general cubre los patgenos ms
frecuentemente presentados en la infeccin de vas urinarias. En este caso
el tratamiento debe ser quirrgico. Los siguientes principios subyacen al
tratamiento de las infecciones urinarias: 1. Se practica urocultivo
cuantitativo, tincin con tcnica de Gram u otra prueba de diagnstico
rpido para confirmar la infeccin antes de instaurar el tratamiento, salvo
en las mujeres con cistitis aguda sin complicaciones. Cuando se disponga
de los resultados del cultivo, se efectuar un antibioticograma para elegir el
tratamiento. 2. Es preciso identificar y corregir, en la medida de lo posible,
los factores que predisponen a la infeccin, como obstruccin y litiasis. 3.
El alivio de los sntomas clnicos no siempre indica la curacin
bacteriolgica. 4. Una vez finalizado cada ciclo de tratamiento, se le
clasifica como fracaso (persistencia de los sntomas o la bacteriuria durante
el tratamiento y en el cultivo inmediatamente posterior) o curacin
(resolucin de los sntomas y eliminacin de la bacteriuria). Se clasificarn
las infecciones recidivantes en funcin de la cepa causal (una cepa o
cepas distintas) y del momento de aparicin (precoz en las dos semanas
siguientes al final del tratamiento o tarda). 5. En general, las infecciones
no complicadas que se limitan a las vas urinarias bajas responden a ciclos
cortos de tratamiento, mientras que las de las vas altas precisan un
rgimen ms prolongado. Una vez concluido el tratamiento, las recidivas
precoces provocadas por la misma cepa pueden obedecer a un foco
infeccioso de las vas altas que no ha cedido, aunque a menudo (en
especial tras un tratamiento corto de la cistitis) son el resultado de
colonizacin vaginal persistente. Las recidivas que se producen ms de
dos semanas despus de interrumpir el tratamiento casi siempre
representan reinfeccin por una nueva cepa o por la misma cepa que ha
persistido en la flora vaginal y rectal. 6. A pesar de que la resistencia es
cada vez mayor, las infecciones contradas en la comunidad (en especial
las primarias) habitualmente son causadas por cepas ms sensibles a los
antibiticos. 7. Entre los pacientes con infecciones repetidas sometidos a
instrumentacin u hospitalizados recientes debe sospecharse la presencia
de cepas resistentes a los antibiticos. Aunque muchos agentes
antimicrobianos alcanzan concentraciones elevadas en la orina, la
resistencia in vitro a ellos suele pronosticar una tasa sustancialmente ms
elevada de fracasos. En hombres o mujeres no embarazadas de "cualquier
edad" con signos y sntomas de infeccin aguda de vas urinarias bajas
deben tratarse con TMP/SMZ (160/800mg; dos veces al da por 3 das)
como primera eleccin o con Nitrofurantoina (100 mg dos veces al da por
7 das) segunda eleccin. LA TRIMETOPIMA CON SULFAMETOXAZOL
ESTN INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE VAS
URINARIAS.
Bibliograf 1. GUA DE PRCTICA CLNICA, TRATAMIENTO DE LA APENDICITIS AGUDA. MXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2009.
a: RECUPERADO DE HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/CONTENIDOS/GPC/CATALOGOMAESTROGPC.HTML 2.
BRUNICARDI F, ANDERSEN D, BILLIAR T, Y COLS. SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGA, 9A EDICIN. MC GRAW HILL.
2011, PP 1073-1078. 3. DOHERTY G. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO QUIRRGICO, 13A EDICIN. MC GRAW HILL
LANGE. 2011, PP 531-535.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/049_GPC_ApendicitisAgTratamiento/IMSS_049_08_EyR.pdf

HOMBRE DE 67 AOS DE EDAD CON SINTOMATOLOGA COMPATIBLE, CON PROBABLE CNCER DE PROSTATA. SE REALIZA
BIOPSIA DE PROSTATA, QUE REPORTA PUNTUACIN DE GLEASON 2.
Edad: Ms del 70% de los pcientes con cncer de prstata tienen ms de 65

aos.
Antecedentes: -.
Sintomatologa: -.
Exploracin: -.
Laboratorio y/o gabinete: biopsia de prstata probablemente transrectal que reporta gleason 2.
53 - CON BASE EN LA PUNTUACIN DE GLEASON LA PROBABILIDAD DE QUE EL TUMOR SE ENCUENTRE DISEMINADO DEBER
CONSIDERARSE:
POCO PROBABLE. La CLASIFICACIN TNM es utilizada para etapificar el cncer de prstata,

esta describe la extensin del tumor primario (T), la ausencia o presencia de
DISEMINACIN CERCANA o DISEMINACIN A GANGLIOS (N) o la
DISEMINACIN A DISTANCIA (M). Esta clasificacin aplica para
adenocarcinomas y carcinomas escamosos, pero no para sarcoma o
carcinoma de clulas transicionales de la prstata. OJO: ES CIERTO QUE
A MENOR PUNTUACIN DE GLEASON ES MENOS PROBABLE QUE EL
TUMOR SE DISEMINE PUES ES UN TUMOR POCO DIFERENCIADO O
DE BAJO GRADO;SIN EMBARGO, ESTA ESCALA NO SE TRADUCE EN
PROBABILIDAD DE DISEMINACIN SINO EN GRADO DE
DIFERENCIACIN DEL TUMOR.
MEDIANAMENTE REPASO CNCER DE PROSTATA. EPIDEMIOLOGIA: El aumento en el
PROBABLE. riesgo de CAP se asocia con un mayor nmero de compaeros sexuales,
historia previa de enfermedad de transmisin sexual, frecuencia del acto
sexual, y edad temprana de comienzo de la actividad sexual.
Aproximadamente el 70% de todos los casos ocurren en hombres a partir
de los 65 aos de edad. En los ltimos 20 aos, la tasa de supervivencia del
cncer de prstata ha aumentado de 67 a 97%. La tasa de cncer de
prstata es ms alta entre los hombres afroamericanos. FACTORES DE
RIESGO. 1. Genticos. Cromosoma 1 o gen HPC-1 2. Hormonales.
Dependencia de las hormonas andrgenas. 3. Factores ambientales. Dieta
alta en grasas animales, exposicin al humo del escape de los automviles,
polucin del aire, cadmio, fertilizantes y sustancias qumicas en las
industrias de la goma, imprenta, pintura. 4. Agentes infecciosos. Trasmitidos
por va sexual. SIGNOS Y SINTOMAS: Es necesario sospechar de CAP
cuando se presenta: - Disminucin del calibre o interrupcin del chorro
urinario - Aumento de la frecuencia de la miccin (especialmente por la
noche) - Dificultad para orinar - Dolor o ardor durante la miccin - Presencia
de sangre en la orina o en el semen - Dolor molesto en la espalda, las
caderas o la pelvis - Dolor con la eyaculacin DIAGNOSTICO: Las pruebas
ms comunes utilizadas son las siguientes: - Examen digital rectal:
palpacin de la prstata a travs de la pared rectal en busca de bultos o
reas anormales. - Antgeno prosttico especfico (APE en sangre): Los
niveles de APE tambin pueden estar elevados en varones que sufren una
infeccin o una inflamacin de la prstata, o una hiperplasia prosttica -
Examen de orina: para determinar si sta tiene sangre o seales de alguna
anomala, como podra ser una infeccin, hiperplasia (agrandamiento) de
prstata o marcadores tumorales. - Ecografa transrectal (TRUS): Su
sensibilidad alta del 97 % y una especificidad ms baja, 82 % tambin se
puede usar durante una biopsia. - Biopsia transrectal: Confirma el
diagnostico mediante la puntuacin de Gleason va desde 2 hasta 10 y
describe el grado de diferenciacin del tumor. Se inserta una aguja a travs
del recto hasta la prstata y se extrae una muestra del tejido prosttico con
apoyo de ecografa transrectal. - Biopsia transperineal: Se inserta una aguja
a travs de la piel entre el escroto y el recto hasta la prstata y se extrae
una muestra de tejido prosttico. DETECCION DEL ESTADIAJE DEL CAP
Una vez que se ha diagnosticado el cncer de prstata, se hacen exmenes
para determinar si existe metstasis o no. La etapa de la enfermedad se
determina mediante la informacin que se rene de los procesos de
estadiaje. Es a fin de planificar el mejor tratamiento. Los siguientes
procedimientos se emplean para determinar la etapa en que se encuentra el
cncer de prstata: - Gammagrafa sea con istopos radioactivos: Se
inyecta una pequea cantidad de material radioactivo en un vaso
sanguneo. - Imgenes por resonancia magntica (RM). - Linfadenectoma
plvica: Los ganglios linfticos de la pelvis se pueden extraer para ver si el
cncer se ha extendido hasta ellos. - Los ndulos - TAC. - Biopsia de las
vesculas seminales: Se inserta una aguja en las vesculas seminales en
busca de clulas cancerosas. IMPORTANTE: LA ESCALA DE GLEASON
ES UNO DE LOS TRES PARMETROS NECESARIOS PARA
ESTABLECER SI LOS TUMORES SON DE BAJO RIESGO, RIESGO
INTERMEDIO O ALTO RIESGO, LOS OTROS DOS SON LOS NIVELES
DE ANTGENO PROSTTICO ESPECFICO Y EL TAMAO DEL TUMOR.
MUY PROBABLE. TRATAMIENTO Si el cncer se detecta en su primera fase, cuando todava
se encuentra dentro de la prstata, el paciente puede tener una larga
expectativa de vida. El tratamiento de la prstata depende bsicamente del
estado evolutivo de la enfermedad. 1. Ciruga. Prostatectoma radical con
Linfadenectoma, se puede llevar a cabo mediante dos tipos de
procedimientos: - Prostatectoma retro pbica: La extraccin se efecta a
travs de una incisin en el abdomen. - Prostatectoma perineal: La
intervencin se lleva a cabo mediante una incisin en el rea comprendida
entre el escroto y el ano. - Reseccin transuretral de la prstata: puede
hacer en varones en los cuales no se puede practicar la Prostatectoma
radical a causa de su edad o de otra enfermedad. 2. Radioterapia: Este
tratamiento se puede combinar con el de la ciruga, ya sea para preparar la
zona afectada para la extraccin del tejido afectado o para intentar limpiar la
zona despus de la intervencin quirrgica. En este caso, se puede
proceder de dos formas diferentes: - Tratamiento interno (mediante la
insercin cerca del tumor de un pequeo contenedor de material radiactivo).
Se trata de un implante que puede ser temporal o permanente, y que al ser
extrado no deja ningn tipo de rastro radiactivo dentro del cuerpo. -
Tratamiento externo (aplicacin de las radiaciones a travs de mquinas
externas). Este procedimiento, que tiene una duracin de 6 semanas (5 das
a la semana), consiste en la orientacin de las radiaciones hacia el rea
plvica. 3. Terapia hormonal: La evolucin del tumor est vinculada a la
accin de la testosterona, una hormona sexual masculina. El tratamiento
hormonal tiene como objetivo reducir los niveles de testosterona en el
organismo o bien bloquear los efectos de esta hormona sobre la prstata.
Se emplean: - Los estrgenos pueden impedir que los testculos produzcan
testosterona. Sin embargo, los estrgenos rara vez se utilizan en el
tratamiento del cncer de prstata debido al riesgo de efectos secundarios
peligrosos. - Los agonistas de la hormona liberadora de la hormona
luteinizante tambin pueden impedir que los testculos produzcan
testosterona. Algunos ejemplos son el Leuprolide, el Gosereln y el
Busereln. - Los antiandrgenos pueden bloquear la accin de los
andrgenos, Dos ejemplos son la Flutamida y la Bicalutamida. - Los
frmacos que pueden impedir que las glndulas suprarrenales produzcan
andrgenos incluyen al Ketoconazol y la Aminoglutetimida. - La
orquidectoma es la ciruga que se hace para extirpar los testculos, la
principal fuente de hormonas masculinas, con el fin de reducir la produccin
de estas hormonas. 4. Terapia biolgica: Algunos de sus efectos
secundarios son la fiebre, dolor en los msculos, debilidad corporal, prdida
de apetito, nuseas, vmitos o diarrea. 5. La criociruga se realiza con un
instrumento que congela y destruye las clulas cancerosas de la prstata.
Este tratamiento se est estudiando como alternativa para la ciruga
convencional y la radioterapia. 6. Quimioterapia Observacin permanente
Se trata de la observacin y vigilancia del estado del cncer. Esta opcin se
recomienda especialmente a los pacientes mayores que sufren otro tipo de
enfermedades que pueden deteriorar su salud. LOS TUMORES CON
GLEASON ELEVADO (MAYOR A 7) ESTN POBREMENTE
DIFERENCIADOS, DE AH QUE PUEDA INFERIRSE QUE TIENEN
MAYOR POSIBILIDAD DE DISEMINACIN; SIN EMBARGO, NO ES ESTA
LA ESCALA ADECUADA PARA CLASIFICAR ESTA PROBABILIDAD.
NO PUEDE La AGRESIVIDAD del tumor puede ser determinada por el examen
CLASIFICARSE POR microscpico de las clulas cancerosas, el sistema de gradacin tumoral
MEDIO DE ESTA ms comnmente utilizado es la ESCALA DE GLEASON. Para utilizar esta
ESCALA. escala se requiere de realizar un estudio patolgico donde se deber
observar el patrn de crecimiento celular del tumor. Se asignar una
puntuacin del 1 al 5 segn las caractersticas celulares; aquellas con
aspecto similar a las clulas sanas obtendrn un valor ms bajo, mientras
que las clulas cancerosas que tienen un patrn ms agresivo recibirn
puntuaciones ms altas. La puntuacin final de Gleason se compone de dos
elementos: la puntuacin (1 a 5) que se le da al patrn principal de
crecimiento celular, es decir, donde el cncer es ms evidente; y la
puntuacin (1 a 5) que se le da al patrn celular menos frecuente. La suma
de estos valores nos dar como resultado un nmero que va del 2 al 10.
Existen diversas escalas para la calificacin resultante, todas ellas con el fin
de establecer el grado de diferenciacin de los tumores con fines
pronsticos. Con base en la GPC los resultados debern clasificarse como
sigue: Grado 1: bien diferenciado (Gleason 2 a 4). Grado 2: moderadamente
diferenciado (Gleason 5 a 6). Grado 3: pobremente diferenciado (Gleason 7
a 10). CONCLUSIN: LA ESCALA DE GLEASON NO EST HECHA PARA
DETERMINAR LA PROBABILIDAD DE METSTASIS. Por tal motivo, es
incorrecto que, con base en esta puntuacin, se establezca si es poco
probable, medianamente probable o muy probable que el tumor se
disemine. OJO: Ciertamente se puede "inferir" que aquellos tumores menos
diferenciados o de alto grado tienen posibilidad de hacer metstasis por su
fuerte agresividad; pero no es correcto utilizar esta escala por si sola para
determinar el grado de posibilidad de metstasis. Los esquemas de
ESTRATIFICACIN DE RIESGOS han desarrollado con base en el nivel
de: APE (antgeno prosttico especfico), escala de Gleason y clasificacin
T (tamao) una escala de riesgo para los tumores prostticos: - Bajo riesgo:
APE menor a 10ng/ml, Gleason igual o menor a 6 y estadio clnico T1
(tumor no aparente, no palpable ni visible mediante imgenes) a T2A (el
tumor afecta la mitad del lbulo o menos). - Riesgo intermedio: APE de 10 a
20, Gleason de 7 o estadio clnico T2b (el tumor compromete ms de la
mitad del lbulo pero no ambos) a T2c (el tumor afecta ambos lbulos). -
Alto riesgo: APE mayor a 20, Gleason de 8 a 10, T3 (el tumor se extiende a
travs de la cpsula prosttica) a T4 (el tumor est fijo o invade estructuras
adyacentes distintas a las vesculas seminales). NOTA: a mayor riesgo,
mayor posibilidad de diseminacin, mayor posibilidad de recada, mayor
agresividad y menor posibilidad de respuesta teraputica. LA
ESTADIFICACIN POR GRUPOS DE RIESGO TIENE UTILIDAD CON
FINES DE TRATAMIENTO Y PRONSTICO; EST COMPUESTA POR
TRES ELEMENTOS: EL ANTGENO PROSTTICO ESPECFICO, LA
PUNTUACIN DE GLEASON Y EL TAMAO.
Bibliografa: 1. GUA DE PRCTICA CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL CNCER DE PRSTATA EN EL SEGUNDO Y
TERCER NIVEL DE ATENCIN. MXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2009. 2. DOHERTY G. DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO QUIRRGICO, 13A EDICIN. MC GRAW HILL LANGE. 2011, PP 822. 3. LONGO DL, FAUCI AS, KASPER
DL, HAUSERSL, JAMESON JL, LOSCALZOJ. HARRISON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 18A EDICIN. MC GRAW
HILL. NEW YORK, USA. 2012.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/140_GPC_CA_PROSTATA/Gpc_ca_prostata.pdf
MUJER DE 58 AOS DE EDAD, CON ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS CONTROLADA Y CIRUGA DE CATARATAS HACE 4
MESES. ACUDE A CITA EXTRAORDINARIA DE OFTALMOLOGA TRAS PRESENTAR VISIN BORROSA CON PERCEPCIN DE HALOS
LUMINOSOS. EN UN INICIO ASOCI LOS SNTOMAS A LA PRESENCIA DE ALGN CUERPO EXTRAO; PERO AL PASO DE LOS DAS
LA SENSACIN DE TENER ALGO EN EL OJO NO HA DESAPARECIDO, LOS SNTOMAS SE HAN INCREMENTADO Y SE AGREG
DOLOR OCULAR QUE LE IMPIDE CONCILIAR EL SUEO.
Edad: 58 aos.
Antecedentes: diabetes + CIRUGA DE CATARATAS.
Sintomatologa: prdida de la visin, percepcin de halos luminosos, sensacin de
cuerpo extrao, dolor ocular que le impide conciliar el sueo.
Exploracin: -
54 - LO MS PROBABLE ES QUE EL PADECIMIENTO ACTUAL DE LA PACIENTE SEA SECUNDARIO A:
DEPSITO DE CIDO La DISTROFIA MACULAR es un tipo de distrofia corneal del estroma

MUCOPOLISACRIDO EN de carcter autosmico recesivo. Se caracterizada por la presencia de
EL ESTROMA CORNEAL una opacidad densa griscea que inicia en la capa de Bowman y tiene
a extenderse hacia la periferia para luego afectar las capas ms
profundas del estroma. Puede haber erosin corneal recurrente y la
visin se afecta mucho. El examen histolgico muestra depsito de
cido mucopolisacrido en el estroma y degeneracin de la capa de
Bowman. A menudo se requiere queratoplastia de penetracin o
profunda. EL DEPSITO DE CIDO MUCOPOLISACRIDO EN EL
ESTROMA CORNEAL ES UNA CARACTERSTICA DE LA
DISTROFIA MACULAR, NO CORRESPONDE AL CASO CLNICO.
DISTROFIA EPITELIAL Las DISTROFIAS CORNEALES son un conjunto de patologas que se
CORNEAL caracterizan por la prdida progresiva de la transparencia de la
crnea sin existencia de inflamacin. Entre ellas se encuentran las
distrofias corneales epiteliales, las cuales son dos: 1. Distrofia de
Meesman: se caracteriza por la presencia de reas microqusticas en
el epitelio. Tiene una aparicin temprana, dentro de los primeros dos
aos de vida. Clnicamente se manifiesta con irritacin ligera y visin
ligeramente afectada. 2. Distrofia de la membrana basal anterior: tiene
un patrn en microquistes, punteados, mapas o huellas dctiles en el
epitelio de la membrana basal. La erosin recurrente es lo comn. Por
lo general, la visin no est significativamente afectada. EL
ANTECEDENTE DE CIRUGA DE CATARATA SUGIERE UNA
PATOLOGA DIFERENTE DE LAS DISTROFIAS CORNEALES.
ADELGAZAMIENTO Y La DISTROFIA DE FUCH inicia en la tercera o cuarta dcada de la
PIGMENTACIN DEL vida y tiene un carcter progresivo durante toda la vida. Se caracteriza
ENDOTELIO CORNEAL por la presencia de deposiciones centrales semejantes a verrugas en
la membrana de Descemet, engrosamiento de dicha membrana y
defectos de tamao y forma en las clulas endoteliales. Puede ocurrir
descompensacin del epitelio, especialmente a partir de la ciruga de
catarata, lo que conlleva a un edema del estroma y epitelio corneal
causando visin borrosa. La nubosidad corneal suele ser lentamente
progresiva. La histologa muestra crnea con lesiones similares a
verrugas. Caractersticamente hay adelgazamiento y pigmentacin del
endotelio y engrosamiento de la membrana de Descemet. EL
ADELGAZAMIENTO Y PIGMENTACIN DEL ENDOTELIO
CORNEAL SON CARACTERSTICOS DE LA DISTROFIA DE FUCH,
LO QUE NO CORRESPONDE AL DIAGNSTICO MS PROBABLE
DEL PACIENTE, PERO SI A UNO DE LOS DIAGNSTICOS
DIFERENCIALES MS IMPORTANTES.
DESCOMPENSACIN LO PRIMERO QUE DEBERS HACER EN ESTE CASO ES
ENDOTELIAL CORNEAL DETERMINAR EL DIAGNSTICO CLNICO MS PROBABLE, QUE
EN ESTE CASO ES UNA QUERATOPATA BULLOSA, POR LA
EDAD Y EL ANTECEDENTE DE CIRUGA DE CATARATAS. La
QUERATOPATA BULLOSA (QPB) es una complicacin de la ciruga
de catarata secundaria a la degeneracin corneal causada por una
descompensacin de las clulas endoteliales daadas por el
procedimiento quirrgico. Se presenta ms a menudo en pacientes
entre los 56 y 64 aos de edad sobre todo aquellos con Diabetes
Mellitus. Se caracteriza por edema corneal estromal en el que se
producen vesculas o bulas subepiteliales debido al paso de fluido
hacia las capas anteriores corneales desde un endotelio ineficaz y
como consecuencia de la presin intraocular. El fluido permanece por
debajo del epitelio debido a su impermeabilidad. Una cornea guttata o
una distrofia endotelial preexistente aumenta el riesgo de
descompensacin postquirrgica, pero en muchos de los casos no
existen estos antecedentes. La histologa se caracteriza por
disminucin o incluso ausencia de clulas endoteliales. El epitelio
suele estar adelgazado y puede aparecer edema epitelial con
formacin de vacuolas intraepiteliales. Los dos signos cardinales de la
QPB son la disminucin de la visin, prdida de la transparencia
corneal, dolor, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao y en ocasiones
el dolor puede llevar a insomnio. Cuando el edema se instaura
lentamente el paciente presenta visin borrosa, deslumbramiento y
halos con mayor intensidad por la maana.
Bibliograf 1. GUA DE PRCTICA CLNICA. QUERATOPATA BULLOSA SECUNDARIA A CIRUGA DE CATARATA. MXICO:
a: SECRETARA DE SALUD, 2011. RIORDAN P, CUNNINGHAM E. VAUGHAN Y ASBURY OFTALMOLOGA GENERAL, 18A
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/449_GPC_Queratopatxa_bullosa/GER_Queratopatxa_bullosa
_secundaria.pdf
USTED, ES ENVIADO AL ESTADO DE CHIAPAS A REALIZAR SU SERVICIO SOCIAL. A SU LLEGADA LE INDICAN, QUE DEBE
ESTUDIAR LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD DEL TRACOMA.
Edad: -.
Antecedentes: -.
Sintomatologa: -.
Exploracin: -.
55 - DURANTE SU ESTUDIO USTED RECONOCER, QUE LA IMPORTANCIA EPIDEMIOLGICA PRINCIPAL DEL TRACOMA ES
ATRIBUBLE A QUE SE TRATA DE UN PADECIMIENTO:
ASOCIADO A El TRACOMA se ha asociado con la pobreza, marginacin y falta de acceso a los

MARGINACIN. servicios de salud, entre otros. Es una enfermedad que se desarrolla en la familia,
ciertas comunidades y especficamente hogares, donde existe, insuficiente
acceso al agua y deficiente saneamiento. El estrato socieconmico bajo, la falta
de higiene, hacinamiento, presencia de moscas y factores ambientales
relacionados con el uso del agua son factores determinantes de esta enfermedad.
Los casos registrados en Chiapas se asocian en forma significativa a la falta de
higiene personal especficamente a la baja frecuencia de lavado de cara. La
mosca Sorbens ha sido identificada como posible vector de transmisin de
tracoma y prolifera en las heces humanas; es por ello que las condiciones de baja
higiene favorecen su reproduccin.
ALTAMENTE El TRACOMA es una queratoconjuntivitis INFECTOCONTAGIOSA causada por
CONTAGIOSA. Chlamydia trachomatis. Episodios repetidos o persistentes llevan a inflamacin
cada vez ms grave que puede progresar a cicatrizacin de la conjuntiva tarsal
superior. Un episodio de infeccin lleva a una conjuntivitis autolimitada. La
inflamacin conjuntival intensa y recurrente es el predictor ms importante de la
posterior cicatrizacin de la conjuntiva. Afecta principalmente a la conjuntiva
palpebral, provocando cambios degenerativos progresivos en los prpados que
contribuyen a la inversin delas pestaas (triquiasis) que afectan a la crnea,
provocando su opacidad y finalmente ceguera. LA ENFERMEDAD SE
CARACTERIZA POR FCIL TRANSMISIN DE SECRECIONES OCULARES
INFECTADAS ENTRE PERSONAS. La pobre limpieza facial ha sido fuertemente
asociada con el tracoma, y podra ser un factor importante en la rpida
propagacin de la infeccin dentro de las familias y la comunidad. EL TRACOMA
ES LA PRINCIPAL CAUSA INFECCIOSA DE CEGUERA PREVENIBLE. En
general es la causa ms frecuente de ceguera en el mundo. El tracoma causa
episodios recurrentes de infeccin conjuntival y una inflamacin crnica que
juntos inician un proceso cicatrizal que finalmente conduce a la ceguera
irreversible. Los esfuerzos en todo el mundo intentan controlar el curso infeccioso
del tracoma. El tracoma es considerado un problema de salud pblica mundial. La
OMS, estima que existen alrededor de 300 a 500 millones de personas que
padecen tracoma en el mundo y de estos aproximadamente 5 a 7 millones son
ciegos o tienen algn grado de alteracin de la agudeza visual. La estrategia de
atencin primaria de salud en la poblacin es prevenir la propagacin, tratar las
complicaciones y erradicar la enfermedad, debido a su alta contagiosidad.
TODAS LAS OPCIONES DE RESPUESTA SON VLIDAS Y CIERTAS; SIN
EMBARGO, DADO QUE ES LA PRINCIPAL CAUSA DE CEGUERA DE ORIGEN
INFECCIOSO EN EL MUNDO SU IMPORTANCIA SE FUNDAMENTA EN
CONTENER SU TRANSMISIN.
PROGRESIVO. La carga de tracoma en los individuos afectados y las comunidades pueden ser
enormes, tanto en trminos de la causa de discapacidad y los costos econmicos
que resultan. La progresin de la enfermedad tiene lugar con una insidiosa
cicatrizacin que lleva a la triquiasis, y ella a su vez a la lesin corneal, que
culmina en ceguera. AL ANALIZAR LAS RESPUESTAS DEBERS PENSAR DEL
SIGUIENTE MODO: AUNQUE EL TRACOMA EST ASOCIADO A LA
MIGRACIN, SEA PROGRESIVO Y ENDMICO, SI NO SE CONTAGIARA TAN
FCILMENTE PERDERA SU IMPORTANCIA EPIDEMIOLGICA.
ENDMICO. Se estima que aproximadamente 1.3 millones de personas estn ciegos por esta
enfermedad, y probablemente ms de 1.8 millones tiene baja visin. El tracoma
es endmico en ms de 50 pases, predominantemente en frica, el Medio
oriente y Asia. En Mxico el nico estado donde el tracoma sigue siendo
endmico es Chiapas; la enfermedad se restringe a cinco municipios en los Altos
de Chiapas (Cancuc, Chanal, Huixtan, Oxchuc y Tenejapa) y la mayor parte son
personas indgenas. La poblacin en riesgo corresponde a 0.13% de la poblacin
nacional.
Bibliograf 1. GUA DE PRCTICA CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE TRACOMA. MXICO: SECRETARIA DE SALUD;
a: 2010. RECUPERADO DE HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/CONTENIDOS/GPC/CATALOGOMAESTROGPC.HTML
2. HEYMANN, DAVID L. EL CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES, 19A EDICIN. OPS. WASHINGTON,
D.C. 2011, PP 728-730.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/402_IMSS_10_Tracoma/EyR_IMSS_402_10.pdf

MUJER DE 53 AOS DE EDAD OPERADA DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCPICA SECUNDARIA A COLECISTITIS AGUDA
LITISICA. CURSA LAS PRIMERAS HORAS DEL POSOPERATORIO.
Edad: Femenina de 53 aos de edad.

Antecedentes: operada de colecistectomia por laparoscopia. se encuentra en sus
primeras horas de postquirrgico.
Sintomatologa: -.
Exploracin: -.
56 - LA COMPLICACIN MS FRECUENTE QUE SE PRESENTA EN LOS PACIENTES OPERADOS DE COLECISTECTOMIA POR
LAPAROSCOPIA ES:
HEMORRAGIA La HEMORRAGIA INTRAPERITONEAL es una complicacin que se puede

INTRAPERITONEAL. presentar tanto en la colecistectoma por laparoscopia y en la
colecistectoma abierta. Esta complicacin ocurre en el 0.3% de los casos y
tiene su origen en el sangrado de diferentes estructuras que pueden ser: a)
Arteria cstica, al desprenderse su clip de hemostasia o ligarse de manera
inadecuada. b) Sangrado venoso del lecho vesicular. c) Sangrado por
seccin de adherencias del epipln mayor. d) Sangrado por lesin de alguna
vscera, generalmente el hgado, ya sea, por puncin directa o por toma de
biopsia. e) Sangrado de alguno de los sitios de puncin de los trocares en
caso de la ciruga laparoscpica. Con este tipo de complicacin, el paciente
presenta un compromiso hemodinmico de intensidad variable, pero que
habitualmente se manifiesta por palidez, taquicardia, cada de la tensin
arterial, descenso del hematocrito y oliguria. ES UNA COMPLICACIN
INDEPENDIENTE DEL TIPO DE CIRUGA.
LESIN DEL Las ventajas de la colecistectoma laparoscpica son muchas, pero sus
CONDUCTO BILIAR. complicaciones tambin han aumentado, la ms seria y frecuente es la
lesin de la va biliar. La incidencia de lesin de la va biliar durante la
colecistectoma laparoscpica vara entre 0 y 1 %, con una incidencia
mediana promedio de alrededor de 0.4 %. Sin embargo, el 40% al 80 % de
estas lesiones representa transecciones mayores y resecciones del rbol
biliar en la bifurcacin heptica. El tipo de complicaciones biliares despus
de colecistectoma laparoscpica vara desde una filtracin de los conductos
biliares con o sin ocurrencia de una lesin biliar, hasta la lesin mayor del
ligamento hepatoduodenal que pudiera requerir trasplante heptico. Las
lesiones pueden ser clasificadas como filtraciones del cstico, filtraciones del
coldoco, estrecheces o ambas, y transeccin y reseccin de los conductos
biliares mayores. OJO: Las complicaciones de la COLECISTECTOMA POR
LAPAROSCOPA son generalmente debidas al uso de instrumental
inapropiado o caduco, ya que con laparoscopios ms recientes es menor su
frecuencia. En orden de aparicin pueden presentarse: 1. LESIN DEL
CONDUCTO BILIAR. 2. LESIN DEL INTESTINO. 3. LESIN HEPTICA.
LESIN DEL En la colecistectoma por laparoscopia la lesin del intestino es la segunda
INTESTINO. complicacin esperada. Aproximadamente 1 por 1000 procedimientos
laparoscpicos realizados se presentan las lesiones intestinales
relacionadas con la insercin de la aguja de Veress o los trocares, otras
series reportan 1.1% y 0.4%. Debido a que la retraccin del intestino en los
casos laparoscpicos depende en gran parte de las pinzas e instrumentos
no manuales hay un chance de que se produzca una lesin en la pared
intestinal durante la retraccin. Las lesiones pequeas no se reconocen
frecuentemente al momento del procedimiento, siendo los causantes en el
postoperatorio de una peritonitis o sepsis. Si el cirujano esta entrenado en
ciruga laparoscpica avanzada, se puede resolver la perforacin del
intestino laparoscpicamente mediante tcnicas avanzadas de sutura
intracorprea, sin necesidad de convertir el procedimiento. ES LA
SEGUNDA COMPLICACIN EN ORDEN DE FRECUENCIA QUE PUEDE
PRESENTARSE POR COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA.
LEO BILIAR. El LEO BILIAR es una entidad clnica difcil de diagnosticar que se produce
como resultado de una COMUNICACIN ANORMAL ENTRE LA VA BILIAR
Y EL INTESTINO, con la consiguiente evacuacin del clculo e impactacin
del mismo distalmente hasta que se presenta como un cuadro de
obstruccin intestinal. La fstula bilioentrica se produce cuando un clculo
erosiona las paredes de la va biliar y del tubo digestivo. Esta erosin
asociada al proceso inflamatorio, a la reduccin del flujo arteriorvenoso y al
aumento de la presin intraluminal de la va biliar, ocasiona la perforacin,
fistulizacin y evacuacin del clculo biliar hacia el tracto intestinal. La
incidencia mundial es aproximadamente de 1.2% .Conforma del 1 al 3% de
las obstrucciones no estranguladas de intestino delgado en pacientes
menores de 65 aos y hasta un 23% en mayores de esa edad. Es una
patologa ms prevalente en mujeres en una proporcin de 3.5 -7
posiblemente debido a la predominancia femenina de la enfermedad biliar.
Su rango de mayor incidencia se encuentra entre los 65 y los 75 aos de
edad, con promedio de 72 aos. Las fstulas biliodigestivas ms comunes
son las colecistoduodenales (65-77%), le siguen las colecistoclicas (10-
25%), y las colecistogstricas (5%), las coldocoduodenales son mucho
menos frecuentes. ES UNA COMPLICACIN INDEPENDIENTE DEL TIPO
DE CIRUGA.
Bibliograf 1. GUA DE PRCTICA CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE COLECISTITIS Y COLELITIASIS. MXICO:

a: SECRETARIA DE SALUD; 2009. RECUPERADO DE
HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/CONTENIDOS/GPC/CATALOGOMAESTROGPC.HTML 2. BRUNICARDI F,
ANDERSEN D, BILLIAR T, Y COLS. SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGA, 9A EDICIN. MC GRAW HILL. 2011.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/237_IMSS_09_Colecistitis_Colelitiasis/EyR_IMSS_237_09.pd
f

MUJER DE 33 AOS CON ANTECEDENTE DE MIGRAA, ACUDE A CONSULTA POR FISURA ANAL.
Edad: MUJER DE 33 AOS.

Antecedentes: migraa, fisura anal.
Sintomatologa: -.
Exploracin: -.
57 - EL SIGUIENTE MEDICAMENTO PARA EL TRATAMIENTO DE LA FISURA ANAL QUE ESTAR ESPECIALMENTE

CONTRAINDICADO EN ESTA PACIENTE:
TRINITRATO DE La FSURA ANAL es una lcera longitudinal del anodermo por debajo de la
GLICERILO TPICO. lnea dentada. Su localizacin ms frecuente es la lnea media posterior y
menos habitual en la lnea media anterior. La mayora tienen un origen
desconocido o primario. Se apunta como etiologa ms probable un
traumatismo agudo del conducto anal durante la defecacin (heces duras y
de gran tamao) y raramente por la expulsin explosiva de heces lquidas.
El TRINITRATO DE GLICERILO (TNG) tpico cura las fisuras anales mejor
que un placebo independientemente de su dosis. Ocurre curacin en un
60% de los pacientes. SE ASOCIA A CEFALEA EN EL 25% DE LOS
PACIENTES POR LO QUE EST ESPECIALMENTE CONTRAINDICADO
EN PACIENTES CON MIGRAA.
DILTIAZEM TPICO. El DILTIAZEM es un bloqueador del canal de calcio, tiene una eficacia
semejante al trinitrato de glicerilo pero con menos efectos secundarios. EL
DILTIAZEM ES EL TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCIN EN EL
MANEJO DE LA FISURA ANAL.
TOXINA BOTULNICA La TOXINA BOTULNICA est asociada con un porcentaje de curacin
LOCAL. semejante al del trinitrato de glicerilo pero con costos mucho ms elevados.
EST INDICADA EN FISURAS RESISTENTES AL TRATAMIENTO CON
TRINITRATO DE GLICERILO Y DILTIAZEM.
LIDOCANA CON El tratamiento con anestsicos y corticoides de forma aislada o
HIDROCORTISONA complementaria estn indicados en ENFERMEDAD HEMORROIDAL.
TPICA.
Bibliografa 1. GUA DE PRCTICA CLNICA, DIAGNSTICO, TRATAMIENTO MDICO Y QUIRRGICO DE LA FISURA ANAL EN EL
: ADULTO. MXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2009. 2. GUA DE REFERENCIA RPIDA, DIAGNSTICO, TRATAMIENTO
MDICO Y QUIRRGICO DE LA FISURA ANAL EN EL ADULTO. MXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2009.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/213_SSA_09_fisura_anal/GPC_213-09_Fisura_anal.pdf
MUJER DE 19 AOS DE EDAD, CON DIAGNSTICO DE CONJUNTIVITIS PRIMAVERAL. USTED INDICAR CROMOGLICATO DE SODIO
COMO PARTE DEL TRATAMIENTO.
Edad: 19 AOS.
Antecedentes: CONJUNTIVITIS PRIMAVERAL.
Sintomatologa: -.
Exploracin: TRATAMIENTO CON CROMOGLICATO DE SODIO.
58 - LA JUSTIFICACIN DEL USO DE ESTE MEDICAMENTO, SE DEBE A QUE SU EFECTO ES EL SIGUIENTE:
EVITA EL CONTACTO La QUERATOCONJUNTIVITIS PRIMAVERAL, catarro primaveral,

DIRECTO DE LOS conjuntivitis estacional o conjuntivitis de climas clidos; es una forma
ALERGENOS CON LA grave de la alergia ocular que generalmente empieza en los aos
SUPERFICIE OCULAR. prepuberales y dura de 5 a 10 aos. Predomina en los varones, pero
despus de los 20 aos la incidencia es igual entre ambos gneros.
Casi siempre es ms grave en primavera, verano y otoo que en
invierno. Se asocia a otras manifestaciones de atopia provocada por
alergenos. Con antecedentes familiares y personales de atopia
comnmente asociados. Clnicamente se manifiesta por prurito o
picazn ocular, que en ocasiones es muy intenso y puede
exacerbarse con el viento, la luz, el polvo y el frotamiento intenso de
los ojos que genera despulimiento de la crnea, fotofobia y sensacin
de cuerpo extrao. Se observa una secrecin filamentosa espesa
(gruesa) en forma de moco que contiene eosinfilos, clulas
epiteliales y neutrfilos. Los hallazgos a la exploracin son: papilas
gigantes en la conjuntiva tarsal superior y en la limbar que le confieren
a la superficie una apariencia empedrada recubierta de moco,
manchas Trantas (puntos blanquesinos) en el limbo y micropao en
ambos prpados y limbos. Como caracterstica no causa cicatrizacin.
Existen diversos agentes disponibles para el manejo de la
QUERATOCONJUNTIVITIS PRIMAVERAL los cuales incluyen
vasoconstrictores, antihistamnicos, estabilizadores de los mastocitos
y antiinflamatorios, cuya eficacia cambia de un paciente a otro,
dependiendo de la mejora del ojo afectado y de variables como el
costo del medicamento, el uso de lentes de contacto y de su potencial
para aliviar los sntomas. Las opciones de tratamiento para las
diferentes formas de alergia ocular se dividen en tres acciones:
primaria, secundaria y terciaria, adems de los nuevos agentes
tpicos en desarrollo. TRATAMIENTO PRIMARIO DE LA ALERGIA
OCULAR. Ya que la queratoconjuntivitis primaveral es una
enfermedad autolimitada se considera que los medicamentos
utilizados pueden proveer beneficios a corto tiempo pero riesgo y
daos a largo plazo. Por lo tanto el manejo primario deber consistir
en el uso de medidas generales tales como: - Evitar aeroalrgenos
(control ambiental). - Usar compresas fras: alivian considerablemente
los sntomas, en especial los que causa el prurito o comezn ocular.
En general, lo hacen todos los medicamentos oftlmicos si se ponen
inmediatamente despus de haberse refrigerado. - Aplicar lgrimas
artificiales libres de preservadores (lubricacin): compuestas de
solucin salina combinadas con un agente hmedo y viscoso, como
metilcelulosa o alcohol polivinlico, pueden aplicarse de manera tpica
dos a cuatro veces al da, con el fin de disminuir el contacto directo de
los alrgenos con la superficie ocular. En caso de que el paciente no
tolere las gotas lubricantes, pueden sustituirse por ungentos que se
untan durante la noche, mientras duerme el paciente. LAS LAGRIMAS
ARTIFICIALES CUMPLEN CON LA FUNCIN DE EVITAR EL
CONTACTO DIRECTO DE LOS ALERGENOS CON LA SUPERFICIE
OCULAR. EL CROMOGLICATO DE SODIO NO PERTENECE A
ESTE GRUPO DE MEDICAMENTOS.
ANTAGONISTA SELECTIVO TRATAMIENTO SECUNDARIO DE LA ALERGIA OCULAR: consiste
DE RECEPTORES H1. en el manejo farmacolgico de aplicacin local y sistmica con
vasocontrictores locales, antihistamnicos locales o sistmicos,
estabilizadores de los mastocitos, antiinflamatorios no esteroideos, y
antihistamnicos estabilizadores de mastocitos. 1.
VASOCONTRICTORES: fenilefrina, nafazolina, oximetazolina,
tetrahidrozolina. - Son altamente efectivos para disminuir el eritema y
con frecuencia se utilizan junto con antihistamnicos. Estos frmacos
son simptico mimticos que disminuyen la congestin vascular y el
edema ocular por medio de la estimulacin de relectores; sin
embargo, no ejercen ninguna accin sobre la respuesta alrgica. Se
aplican de manera tpica una a dos gotas en cada ojo cada dos horas
hasta cuatro veces al da. Los efectos adversos incluyen sensacin de
quemazn, midriasis y conjuntivitis medicamentosa, si se usa de
manera habitual. Estn contraindicados en pacientes con glaucoma
de ngulo estrecho. Se usan en la fase aguda de la alergia ocular y
por periodos cortos. 2. ANTIHISTAMNICOS: levocabastina,
emedastina, fenilamina, pirilamina y antazolina - Pueden ser de
primera generacin o H1 (sedantes) y de segunda generacin o H2
(no sedantes). Los primeros, aplicados en la conjuntiva, disminuyen
los sntomas relacionados con el prurito o picazn; mientras que los
segundos, estn implicados en el vaso de dilatacin. Estos frmacos
por s solos alivian la conjuntivitis alrgica, pero su combinacin con
agentes vasoconstrictores produce mejores resultados. Se utilizan
bsicamente para tratar los sntomas de la alergia ocular; son
antagonistas de los receptores H1 y, por lo tanto, compiten con la
histamina para ocuparlos. - A nivel local actan en las terminaciones
nerviosas y en los prpados, y estn libres de reacciones adversas
comparados con los sistmicos; sin embargo, pueden ocasionar
midriasis y glaucoma agudo, especialmente cuando se les une con
descongestivos de tipo-adrenrgicos; los ms utilizados son
levocabastina y emedastina. - Utilizados de manera sistmica, se
requieren altas dosis orales para conseguir adecuadas
concentraciones teraputicas en el ojo, por esta razn su uso queda
reservado cuando el proceso local se acompaa de rinitis. Pueden
provocar ojo seco, con lo que se complica el panorama. Para su uso
sistmico se recomienda el uso de fexofenadina, loratadina y
cetirizina. LOS ANTIHISTAMNICOS SON ANTAGONISTAS
SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES H1. EL CROMOGLICATO DE
SODIO NO CORRESPONDE A ESTE GRUPO DE MEDICAMENTOS.
ESTABILIZADOR DE 3. ESTABILIZADORES DE LOS MASTOCITOS DE APLICACIN
MASTOCITOS E INHIBE LA TPICA. Estos frmacos "previenen la de granulacin de los
LIBERACIN DE mastocitos" y, en consecuencia, la liberacin de mediadores qumicos
HISTAMINA. que favorecen la quimiotaxis de los eosinfilos. Son efectivos como
prevencin de la respuesta alrgica, pero carecen de efecto sobre los
signos y sntomas. Tienen la caracterstica de poderse utilizar por
tiempos prolongados. Los ms utilizados son: lodoxamida,
cromoglicato de sodio, nedocromilo y pemirolast. Se prescriben cuatro
veces por da. 4. Agentes antiinflamatorios no esteroides tpicos:
Ketorolaco. 5. Antihistamnicos/estabilizadores de los mastocitos
tpicos. Olopatadina, azelastina y ketotifeno. Los antihistamnicos con
efecto estabilizador del mastocito de accin dual actan en el control
de signos y sntomas de la alergia ocular aguda y previenen de la
granulacin tarda del mastocito; entre ellos se encuentran
olopatadina, ketotifeno y azelastina. La olopatadina, tiene alta afinidad
por los mastocitos. EL CROMOGLICATO DE SODIO ES UN
ESTABILIZADOR DE LOS MASTOCITOS, CUYO EFECTO SE
LOGRA AL PREVENIR LA DEGRANULACIN DE LOS
MASTOCITOS Y CON ELLO LA LIBERACIN DE HISTAMINA.
INHIBE LA LIBERACIN DE TRATAMIENTO TERCIARIO DE LA ALERGIA OCULAR. 1.
PROSTAGLANDINAS, Corticoesteroides de aplicacin tpica: Loteprednol, rimexolona,
TROMBOXANOS Y hidrocortisona, betametasona, dexametasona, prednisona y
LEUCOTRIENOS. medrisona. - Los frmacos incluidos en este grupo poseen
propiedades inmunomoduladoras potentes. Casi siempre son
esteroides tpicos de mediana accin, cuyos efectos adversos ms
frecuentes son incremento de la presin intraocular, infecciones
virales y formacin de cataratas. Estos frmacos se utilizan en las
formas graves de la conjuntivitis alrgica, por un corto periodo, y su
uso debe valorarse en forma conjunta con el oftalmlogo para evitar
los efectos adversos previamente descritos. Inhiben la cascada del
cido araquidnico por bloqueo de sus dos vas: cicloxigenasa y
lipooxigenasa, por lo que evitan la liberacin de mediadores
inflamatorios como prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos. -
Tienen, adems, accin inmunosupresora, dadas las reacciones
adversas que originan en el ojo, su uso se limita cuando el riesgo-
beneficio es justificado. De la lista de corticoesteroides de uso tpico
(Prednisolona, Dexametasona, etc.), los ms utilizados para el
tratamiento de la alergia ocular son la fluorometolona y el loteprednol,
la dosis es de dos a cuatro aplicaciones por da. Inmunoterapia. -La
inmunoterapia especfica, junto con el tratamiento mdico, alivia los
sntomas; sin embargo, ste efecto no se observa en todos los tipos
de conjuntivitis alrgica. Cuando se administra a los pacientes
adecuados, resulta ser un mtodo efectivo e inocuo, siempre y cuando
la apliquen alerglogos pediatras, quienes cuentan con las bases
inmunolgicas necesarias. La desensibilizacin como forma de
tratamiento de la alergia ocular se indica a un limitado nmero de
pacientes cuya conjuntivitis alrgica responde a alrgenos
especficamente identificados: dermatofagoides y graminceas.
Consiste en la administracin diaria en forma tpica de dosis
subclnicas de extractos de alrgenos. Progresivamente, la cantidad
se va incrementando hasta alcanzar la dosis de mantenimiento. 2.
NUEVOS AGENTES TPICOS: - Tacrolimus - Ciclosporina - Agentes
anti-IgE - Antagonistas de citosinas LOS CORTICOESTEROIDES
INHIBEN LA LIBERACIN DE MEDIADORES INFLAMATORIOS
COMO PROSTAGLANDINAS, TROMBOXANOS Y LEUCOTRIENOS.
EL CROMOGLICATO DE SODIO NO PERTENECE A ESTE GRUPO.
Bibliograf 1. GOLAN D, TASHJIAN A. AMSTRONG E, AMSTRONG A. PRINCIPIOS DE FARMACOLOGA, 3A EDICIN. LIPPINCOTT

a: CILLIAMS & WILKINS. 2012, PP 830. 2. RIORDAN P, CUNNINGHAM E. VAUGHAN Y ASBURY OFTALMOLOGA GENERAL,
18A EDICIN. MC GRAW HILL LANGE. 2012.

MASCULINO DE 75 AOS DE EDAD, QUE SUFRE CADA APOYNDOSE CON EL BRAZO DERECHO EXTENDIDO, PRESENTANDO
DOLOR Y LIMITACIN A LA FUNCIN DE ESA EXTREMIDAD. POR LO QUE ACUDE A LA CONSULTA Y USTED LE DIAGNOSTICA
FRACTURA DEL CUELLO DEL HUMERO.
Edad: -
Antecedentes: antecedente traumtico.
Sintomatologa: dolor y limitacin funcional de la extreMidad afectada.
Exploracin: Los pacientes con cualquier tipo de fractura presentarn dolor a la
palpacin en la zona en la que se encuentra la fractura.
Laboratorio y/o gabinete: Las radiografas necesarias para diagnosticar dicha fractura sern ap y
lat del hombro.
59 - LA INMOVILIZACIN SIMPLE EN ESTE PACIENTE ESTARA INDICADA SI PRESENTA:
NDICE DE KATZ El ndice de Katz es un instrumento que evala aspectos de las actividades
DISFUNCIONAL. de la vida diaria de los pacientes que han perdido su autonoma y el proceso
de recuperacin, surgi para definir el concepto de dependencia en sujetos
con fractura de cadera. Este ndice valora la capacidad para realizar el
cuidado personal valorando independencia o dependencia en baarse,
vestirse, usar el retrete, trasladarse, mantener la continencia y alimentarse.
Se correlaciona con el grado de movilidad y confinamiento en casa tras el
alta hospitalaria, probabilidad de muerte, hospitalizacin e
institucionalizacin. Fue construida para uso especfico en poblacin mayor
de 65 aos. Es de fcil aplicacin (habitualmente menos de 5 minutos). Tiene
valor predictivo sobre la estancia media hospitalaria, la institucionalizacin y
la mortalidad a corto y largo plazo. EL NDICE DE KATZ NO TIENE NADA
QUE VER CON LA INDICACIN DE INMOVILIZAR O NO EN ESTE CASO,
PUES SLO EVALA EL GRADO DE DEPENDENCIA PARA REALIZAR
ACTIVIDADES PERSONALES EN PACIENTES QUE HAN TENIDO
FRACTURAS PREVIAS.
DESPLAZAMIENTO. En el caso de las fracturas del cuello humeral, cabe mencionar que hay dos
zonas llamadas cuello humeral, uno es el cuello anatmico y el otro se llama
cuello quirrgico. El primero se encuentra proximal a la superficie articular de
la cabeza humeral y el segundo est localizado en la metfisis proximal del
hmero. En cualquier caso si una fractura del humero presenta un
"desplazamiento" deber tomarse en consideracin la inmovilizacin externa
e incluso interna. Entindase por externa desde el vendaje, cabestrillo,
inmovilizador de hombro y por interna a la ciruga, en la cual se realizara una
reduccin abierta y fijacin de la fractura con material de osteosntesis, por lo
tanto, la mejor respuesta deber ser el desplazamiento de la fractura como
motivo para inmovilizar LAS FRACTURAS CON DESPLAZAMIENTO
MNIMO SUELEN INMOVILIZARSE CON CABESTRILLO PARA ELIMINAR
LA MOVILIZACIN DEL HOMBRO, EN EL CASO DE AQUELLAS
DESPLAZADAS REQUIEREN MANEJO QUIRRGICO CON FIJACIN
INTERNA. IMPORTANTE: si bien las fracturas no desplazadas tambin son
candidatas a este tipo de inmovilizacin debers elegir la respuesta ms
correcta de las 4 y esta es la nica que coincide para el caso clnico.
LUXACIN DEL En este caso no estara indicada la inmovilizacin si no primeramente la
HOMBRO. reduccin de la luxacin por lo que no es esta la mejor opcin de respuesta.
IMPORTANTE: la luxacin de hombro puede acompaar a todos los tipos de
fracturas (no desplazadas, con desplazamiento mnimo, con compromiso
vascular...) por tanto, no puede ser considerado un criterio para la
inmovilizacin en este caso.
LESIN VASCULO- Las lesiones vasculo nerviosas se presentan en el caso de las fracturas del
NERVIOSA. humero, cuando se afecta el cuello anatmico. Debers recordar que la
circulacin de la cabeza humeral depende de la arteria circunfleja que corre a
travs de esta zona del humero, provocando posteriormente una necrosis
avascular de la cabeza humeral. En este caso estar indicado el
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA FRACTURA. Hay que tomar en
cuenta que primero debe evaluarse el desplazamiento de la fractura y
posteriormente se sospechara la lesin vasculonerviosa, entonces esta sera
la segunda mejor opcin de respuesta.
Bibliografa 1. BRUNICARDI F, ANDERSEN D, BILLIAR T, Y COLS. SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGA, 9A EDICIN. MC GRAW
: HILL. 2011, PP 1574. 2. DOHERTY G. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO QUIRRGICO, 13A EDICIN. MC GRAW HILL
LANGE. 2011, PP 883.
FEMENINA DE 32 AOS DE EDAD, QUE SUFRE ACCIDENTE AUTOMOVILSTICO, RECIBE GOLPE DIRECTO DEL VOLANTE SOBRE EL
TRAX, PRESENTA TAQUICARDIA, HIPOTENSIN, ESTERTORES BILATERALES Y CIANOSIS IMPORTANTE DE FORMA AGUDA.
Edad: mujer de 32 aos de edad.

Antecedentes: Trauma directo con el volante de su automvil. Ante este mecanismo de
lesin, debers pensar siempre en choque cardiognico, tamponade,
neumotrax, lesin esternal, etc
Sintomatologa: -.
Exploracin: TAQUICardia (Este podra ser un distractor, RECUERDA ES
VALORABLE POR PULSO), estertores bilaterales (Secundario a
insuficiencia cardiaca antes llamada izquierda, actualmente por falla
miocrdica) y cianosis importante.
60 - EN BASE AL CUADRO CLNICO EL DIAGNOSTICO PROBABLE ES:
TAMPONADE Hemodinmicamente el SHOCK CARDIOGNICO cursa con un gasto cardaco

CARDIACO. bajo, una presin venosa central (PVC) alta, una presin de oclusin de arteria
pulmonar (POAP) alta y las RVS elevadas. Los estertores bilaterales es el reflejo
del incremento de la PVC y la cianosis es secundaria a la POAP alta, que se
presentarn en todos los casos de choque cardiognico, independientemente de
la etiologa. Es importante que recuerdes que EL NEUMOTRAX A TENSIN
PUEDE PRODUCIR ESTOS MISMOS EFECTOS FISIOPATOLGICOS Y
ASEMEJAR A UN CHOQUE CARDIOGNICO, sin embargo, en ste caso no se
cuentan con datos clnicos que pudieran apoyar esta posibilidad diagnstica.
Puede producirse una disfuncin miocrdica debido a una contusin miocrdica,
"tamponade cardiaco", embolia area o raramente un infarto del miocardio
asociado a la lesin del paciente. El traumatismo cardiaco debe sospecharse
cuando el mecanismo de la lesin del trax es la "desaceleracin rpida". Todos
los pacientes con traumatismo torcico necesitan monitoreo ECG constante para
detectar arritmias. La enzima CPK en sangre y el istopo especfico, raramente
tiene algn valor diagnstico en el departamento de urgencias traumatolgicas.
El ecocardiograma puede ser til en el diagnstico de tamponade cardiaco o en
caso de ruptura valvular, pero a menudo no es prctico o no est inmediatamente
disponible en el departamento de emergencias. El TAMPONADE CARDIACO es
comnmente identificado en el trauma torcico abierto, pero puede ocurrir como
resultado de lesiones traumticas al trax. La taquicardia, ruidos cardiacos
apagados y venas yugulares ingurgitadas y dilatadas, sumada a la hipotensin
resistente a la terapia con lquidos, hace pensar en el tamponade cardiaco. EL
DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN ESTE CASO ES ENTRE NEUMOTRAX Y
TAMPONADE CARDIACO, DEBES CONSIDERAR ESTE DIAGNSTICO AL
PERCIBIR ESTERTORES BILATERALES.
CHOQUE El CHOQUE HEMORRGICO es consecuencia de la laceracin de arterias y/o
HEMORRGICO. venas en heridas abiertas, de hemorragias secundarias a fracturas, o de origen
gastrointestinal, de hemotrax o de sangrados intra-abdominales. La disminucin
de la volemia como consecuencia de una hemorragia aguda puede producir un
choque por disminucin de la precarga. La gravedad del cuadro depender en
gran parte de la cantidad de sangre perdida y de la rapidez con que se produzca;
y se caracteriza principalmente por fenmenos compensatorios. Se puede
observar taquicardia, vasocontriccin perifrica, oliguria, palidez, retardo en el
llenado capilar y pulsos perifricos disminuidos. En el choque hemorrgico hay
adems, un gran trasvase de lquido intersticial hacia el espacio intravascular,
que es importante corregir, como consecuencia de la hipovolemia hay un gasto
cardiaco y una precarga baja con aumento de las resistencias vasculares
perifricas. SE DESCONOCE UNA FUENTE FRANCA DE HEMORRAGIA, LA
CIANOSIS NO SE PRESENTA DE MANERA SBITA EN ESTOS CASOS, MS
BIEN SE OBSERVA PALIDEZ EXTREMA. EL MECANISMO DE LA LESIN
(GOLPE DIRECTO CONTRA TRAX) ES IMPORTANTE PARA
FUNDAMENTAR EL DIAGNSTICO DE TAMPONADE CARDIACO.
NEUMTORAX A El NEUMOTRAX A TENSIN resulta de lesin de la caja torcica o del pulmn
TENSIN. que establece un mecanismo valvular de una sola va, el cual a su vez produce
acumulacin y atrapamiento del aire en el espacio pleural, hasta crear una gran
presin positiva que causa colapso total del pulmn y desplazamiento del
mediastino con angulacin de las cavas y disminucin del retorno venoso; todo
esto se manifiesta en inestabilidad hemodinmica que pone en grave peligro la
vida del paciente. Se debe sospechar en todo paciente con inestabilidad
hemodinmica; establecido el neumotrax a tensin, el paciente presenta
ausencia de ruidos respiratorios e hiperesonancia en el hemitrax afectado y,
distensin de las venas del cuello con desplazamiento de la trquea. El
tratamiento consiste en la descompresin urgente y rpida del espacio pleural, lo
cual se logra con la colocacin de una aguja o catter en el segundo espacio
intercostal sobre la lnea medio axilar, a fin de convertir un neumotrax a tensin
en un neumotrax simple, posteriormente se coloca un tubo de toracotoma a
succin o drenaje cerrado. PARECERA SER STA LA OPCIN CORRECTA
SIN EMBARGO, RECUERDA QUE EN EL NEUMOTRAX A TENSIN HAY
AUSENCIA DE RUIDOS RESPIRATORIOS EN EL PULMN AFECTADO Y EL
CASO CLNICO REPORTA ESTERTORES BILATERALES.
CHOQUE El TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR puede producir hipotensin debido a la
NEUROGNICO. prdida del tono simptico. Recuerda que la prdida del tono simptico produce
los efectos fisiolgicos de hipovolemia, y la hipovolemia aumenta los efectos
fisiolgicos de la denervacin simptica. El cuadro clnico clsico de choque
neurognico es la hipotensin sin taquicardia o vasoconstriccin cutnea. En el
choque neurognico no se ve una presin disminuida del pulso. Las lesiones
intracraneales aisladas no causan estado de choque, la presencia de choque en
un paciente con una lesin de crneo hace necesaria la bsqueda de otra causa
de choque. Los pacientes con estado de choque neurognico conocido o
sospechado, deben ser tratados inicialmente como hipovolmicos. El fracaso
para restaurar la perfusin orgnica con la reanimacin de lquidos hace pensar
que contina la hemorragia o est en estado de choque neurognico. NO
EXISTEN DATOS CLNICOS QUE APOYEN ESTA POSIBILIDAD
DIAGNSTICA.
Bibliograf 1. GUA DE PRCTICA CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO DE TRAX. MXICO:
a: SECRETARIA DE SALUD; 2011. 2. COMIT DE TRAUMA DEL COLEGIO AMERICAN DE CIRUJANOS, PROGRAMA
AVANZADO DE APOYO VITAL EN TRAUMA PARA MDICOS. ATLS, 7A EDICIN.. USA. PP 77,109, 111-112. 3. SOTONE C,
HUMPHRIES R, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EN MEDICINA DE URGENCIAS. 7 EDICIN. MXICO. MC GRAW HILL
LANGE. 2013.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/447_GPC_TraumaTxrax/Trauma_de_torax.ER.pdf

Repaso Cirugia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Repaso Cirugia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CASO CLNICO CON UNA PREGUNTA

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLNICO:

Edad: femenina de 55 aos de edad.

1 - LA ACCIN FARMACOLGICA DE LOS MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS QUE CAUSAN LESIN DE LA

INHIBICIN DE LA El uso por tiempo prolongado de LOS MEDICAMENTOS ANTINFLAMATORIOS

CASO CLNICO CON UNA PREGUNTA

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLNICO:

Edad: MASCULINO DE 33 AOS DE EDAD.

2 - SE DEBE TENER EN CUENTA LA SIGUIENTE COMO DESVENTAJA DE ESTE TIPO DE ANESTESIA.

SE TIENE CONTACTO El ESPACIO EPIDURAL est entre el ligamento flavum y estructuras

CASO CLNICO SERIADO

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLNICO:

Edad: Femenino 40 aos edad reproductiva.

3 - LOS SIGUIENTES ESTUDIOS SERAN FUNDAMENTALES PARA EL ABORDAJE DIAGNSTICO DE LA PACIENTE:

4 - EN BASE CON EL CUADRO CLNICO, USTED CONSIDERA EL SIGUIENTE DIAGNSTICO:

PIELONEFRITIS. La PIELONEFRITIS se considera una infeccin aguda renal. La causa ms

CASO CLNICO CON UNA PREGUNTA

MUJER DE 39 AOS QUE CURSA SU PRIMER DA DE POSTOPERATORIO SECUNDARIO A HEMORROIDECTOMA.

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLNICO:

KETOROLACO. La ENFERMEDAD HEMORROIDAL se define como la dilatacin de los paquetes

Bibliografa: 1. GOLAN D, TASHJIAN A. AMSTRONG E, AMSTRONG A. PRINCIPIOS DE FARMACOLOGA, 3A EDICIN.

CASO CLNICO CON UNA PREGUNTA

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLNICO:

6 - ES LA AGUDEZA VISUAL NORMAL ESPERADA PARA LA EDAD DEL PACIENTE:

CASO CLNICO CON UNA PREGUNTA

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLNICO:

7 - EL DIAGNSTICO CLNICO MS PROBABLE ES:

FSTULA La FSTULA ANAL es una enfermedad caracterizada por la presencia de un

Bibliografa: 1. GUA DE PRCTICA CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PILONIDAL EN

CASO CLNICO SERIADO

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLNICO:

NDICE DE GRAVEDAD El INDICE DE GRAVEDAD de Garcs (IG) se calcula mediante la

Bibliografa: 1. GUA DE PRCTICA CLNICA.DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE "GRAN QUEMADO".

9 - LO MS PROBABLE ES QUE EL PACIENTE PRESENTE:

CARBOXIHEMOGLOBINA La CARBOXIHEMOGLOBINA es una hemoglobina unida a monxido

Bibliografa: 1. GUA DE PRCTICA CLNICA.DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE "GRAN QUEMADO".

FIN DEL CASO CLNICO SERIADO

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLNICO:

Edad: Adulto de 35 aos.

TIENE UNA RAZN DE EL VALOR PREDICTIVO mide cunto ms probable es un resultado

CASO CLNICO SERIADO

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLNICO:

11 - LO MS PROBABLE ES QUE SE TRATE DE UNA PERFORACIN EN:

PRIMERA Para un diagnstico oportuno de perforacin se requiere de alto ndice de sospecha

Bibliografa: GUA DE PRCTICA CLNICA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA LCERA PPTICA AGUDA

12 - EL PACIENTE DEBER SER INTERVENIDO QUIRRGICAMENTE PARA REALIZAR:

RESECCIN DE LA LCERA Con base en la localizacin de la LCERA SANGRANTE se debe

Bibliografa: GUA DE PRCTICA CLNICA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA LCERA PPTICA AGUDA

CASO CLNICO CON UNA PREGUNTA

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLNICO:

13 - ESTE TIPO DE FRACTURA DEBE SER CONSIDERADA COMO UNA FRACTURA:

INFECTADA. FRACTURA EXPUESTA O ABIERTA. Es aqulla en la cual el foco de fractura se

Bibliografa: 1. BRUNICARDI F, ANDERSEN D, BILLIAR T, Y COLS. SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGA, 9A EDICIN. MC

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLNICO:

Edad: masculino de 35 aos de edad.

14 - EL TRATAMIENTO QUE DEBE DE RECIBIR DE INMEDIATO EL PACIENTE ES:

LA INTUBACIN NUESTRO PACIENTE SE ENCUENTRA INCONSCIENTE Y CON UN PARO

LAPAROTOMA Sangre intra-peritoneal libre o contenido gastrointestinal pueden producir leo,

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLNICO:

Edad: mUJER DE 35 AOS.

16 - CON BASE EN LA EXPLORACIN FSICA DE LA PACIENTE, LA PROBABILIDAD DE QUE SE DETERIORE NEUROLGICAMENTE

CASO CLNICO CON UNA PREGUNTA

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLNICO: