Kepada

Yth' : Direktur Kemahasiswaan Kernristekdikti

melalui Koordinator Kopertis
wii;yah v DIy
Jalan Tentara perajar r 3 yogyokunu

Dengan horrnat , yang bertanda

tangan di bawah ini, saya
:

l.
2,
Laki-laki / peremp
3.
4.
)
).
6.

7.
8. Orang tua / wali,' ',

}i1l::'f* ii
Jumlah tanggrrngan (anak)
9. Alasan mengajukan beasiswa
a.

B:l}l?:ilm:Iiq11:Ii:'r!)iff upermohonan
Berasiswa ppA tahun 2017 merarui
Bersama ini seya lampirkan
berkas persyaratan permohonan
apabila saya memalsukan
;"," p*ryi"t t"rr.Uui ruvu -bersedia
. Truk
m
ikan pertimbangan, dan
yang berlaku. ,irtri sesuair ketentuan
Atas perhatian dan bantuan
Bapak, saya ucapkan terima
kasih.

i
Yogyakarta,
Me/ getahui/nrenye tuj ui
r

Pirnpinan pTS, Pernohon,

_- ,

t) coret yang tidak perlu

 ,BHffiiffi ,ffi{,itul}:1+ii3filflm*oil,#}ifi}t
(BAGI YANG BUKAN : PEG.
NNCTN'ANNTNOT,NT PTNSTUUATU

Yarg bertanda tangan di bawah ini,

saya :

Nam a

AIamat

Usia
Pekedaan *)
Jumlah tunggungan keluarga
Penghasilanrbulan " '

untuk melengkapi persvaratan

i:r:i:'i;il:;T,l}t l;:l*an administrasi permohonan beasiswa
ke

Nama Mahasiswa
Alamat
I

Fakultas i

Jurusarr/Program Studi
Nornor Pokok Mahasiswa
___ .

Sernester

Perguruan Tinggi Swasta

--- _
semoga surat keterangan ini dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/mengesahkan :
Luratr/I(epala Desa :
Orang tua/wali rnahasisrva,

-)
l.rl erusahaannya;
Jika tani sebutkan be*u*uh, berkebun,
dll.
 SURAT KETERANGAN PENGHASILAN
ORAI\IG ,'UA/WALI
PENANGGLTNGJA WAB BIAYA
iTUiT PEMOHON BEASISWA
(BAGI PEGAWAI NEGERI I A,RI
iPOLRI TPNTVSiUXAN) *)

Nama
NIPINRP
Instansi
Tempat dan tanggal lahir
Pangkat / Golongan
TK /IKIDIJ -EE

Tunjangan Keluarga --et

Jumlah Keluarga
Gaji Pokok
T.rnj ungan Is tri/S uarni
Tunj. Perbaikan penghasilan -.
Rp
Turj. Jabatan Struktural Rp
Tunj. Jabatan Fungsional Rp
Tunjangan beras
Rp

Jurnlah Penghasilan Kotor -_ +

Potongan-potongan Rp
- PFK Dept. Keu. Bulog
Rp
- PTK Dept. Keu. lO % Rp
- Lain-,lain Rp_+
+
Rp

Sisa
Rp
Pembulatan
Rp

Jumlah Penghasilan Bersih

- =:--'-_:i:___=::__

Bendahara / Juru Bayar

r) dibuat olch Instansi

y.rng bcrsangkutan
 SUTRAT PERNYATAAN

Y.ng bertanda tangan di bawah ini, saya

:

Nama Mahasiswa
Alamat

' Mahasiswa
tahun akademik
pada :
Perguruan Tinggi Swasta

Irakultas

Jurusanr?rogram Studi i

Jenj ang Progftrm pendidikan s.l I D.4 I D.3 *)

Nomor Pokok Mahasiswa

-h.-

Dengan ini menyatakan bahwa :

l' Saya pada tatrun akademik 201612017

ridak menerima beasis$a yang
2' berasar dari sumber lain.
l1l|r3ffi,:1* "ua"*it zol?/201r;#^[ffiu dan/atau uJui, *..punyai penghasiran

Apabila dikemudian hari ternyata

saya menerima beasiswa lain dan/atau
aikenJa;iunt,i a* terah berperrghas,an
;:filTil:tr:ifi;T:gup u*'"Ji" m"ng"mbarikan beasiswa tersebut
kepada
I
I

I
Yogyakarta,
Mengetahui
Pimpinan pTS.
Yang membuat pernyataan,

(mcterai Rp 6000,-)

(
)(

*) Coret yang tidak

perlu