SURAT PERJANJIAN

Pada hari ini . . . . . tanggal . . . bulan . . . . . . . tahun dua ribu tuuh belas, bertempat di Kabupaten
Ketapang Provinsi Kalimantan Barat.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KUSTINA

Alamat : Jl. Gajah Mada Gg. Kemuning, Kalinilam

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Disebut sebagai Pihak Pertama

Nama : ITA

Alamat : Jl. Imam Bonjol

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Disebut sebagai Pihak Kedua

Berdasarkan pengembalian barang, pakaian, sandal, sepatu dan tas, Pihak Kedua kepada Pihak
Pertama pada tanggal . . . buln . . . . . . . tahun . . . . . , maka Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara
bersama-sama sepakat menyetujui isi surat perjanjian dengan dicantumkan sebagai berikut :

1. Bahwa Pihak Kedua akan menyetor barang pakaian, sepatu, sandal dan tas yang
diambilnya sebesar Rp. 140.000.00 (seratus empat puluh juta rupiah).
2. Pihak Kedua akan mengangsur pembayaran pembayaran tersebut selama 10 bulan, dengan
nominal perbulannya Rp. 14.000.000 (empat belas juta rupiah) kepada Pihak Pertama.
3. Jika sampai 3 bulan berturut turut tidak ada setoran dari Pihak Kedua kepada Pihak
Pertama, maka Pihak Kedua siap dilaporkan kepada pihak yang berwajib.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dalam keadaan sadar sehat jasmani dan rohani tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Ketapang

Pada Tanggal . . . Oktober 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

ITA KUSTINA

Saksi saksi

1. Jamnah

2. Erni Juliani. SH.