Lampiran

Keputusan Direktur
Rumah Sakit Syarif Hidayatullah
Nomor : Tahun 2017
Tanggal : 17 November 2017

PANDUAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

RUMAH SAKIT SYARIF HIDAYATULLAH

BAB I
DEFINISI

Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur

yang mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini
cukup adekuat untuk mencegah terulangnya insiden yang sama. RCA
berusaha menemukan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut :
1. Apa yang telah terjadi?
2. Apa yang seharusnya terjadi?
3. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah
kejadian yang sama terulang?
RCA wajib dilakukan pada :
Semua kematian yang tidak diharapkan
Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent,
kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh.
Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara
penyebab langsung dan akar masalah. Penyebab langsung ( immediate
cause/proximate cause) adalah suatu kejadian (termasuk setiap kondisi)
yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung menyebabkan suatu
insiden terjadi, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah
terjadinya insiden.
Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak
faktor (kejadian, kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan
proximate cause, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah
terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari satu akar
masalah.
A. Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah :
1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung
2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang
mendasari terjadinya penyebab langsung.
3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.
4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti
pada penyebab langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya.
5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan
tidak dapat ditelusur lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah

B. Cara membedakan root cause dan contributing cause :

1. Apakah insiden dapat terjadi jika cause tesebut tidak ada?
Tidak : root cause Ya : contributing
2. Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika cause
dikoreksi atau dieliminasi?
Tidak : root cause Ya : contributing
3. Apakah koreksi atau eliminasi cause dapat menyebabkan insiden yang
serupa?
Tidak : root cause Ya : contributing
Apabila ketiga jawabab adalah tidak, maka cause tersebut adalah root
cause

1
Apabila salah satu jawaban adalah ya, maka cause tersebut adalah
contributing cause.
BAB II
LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut:

1. Identifikasi insiden yang akan dianalisis
2. Tentukan tim investigator
3. Kumpulkan data
Observasi : kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan,
posisi, hal-hal yang berhubungan dengan insiden.
Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data,
observasi dan inspeksi
Interview : untuk mengetahui kejadian secara langsung guna
pengecekan data hasil observasi dan dokumentasi.
4. Petakan kronologi kejadian
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah
bagan.
Ada berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut :
a. Kronologi cerita / narasi
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan
waktu, dibuat berdasarkan kumpulan data saat investigasi.
Kronologi cerita digunakan jika:
1) Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana masalah,
praktek dan faktor kontribusinya sederhana.
2) Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu
kejadian yang lebih kompleks
3) Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan
sebagai ringkasan di mana hal tersebut mudah dibaca.
Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi
Nilai negatif :
1) Sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat
2) Sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan
banyak pihak
b. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis.
Memungkinkan investigator untuk menemukan bagian dalam
proses di mana masalah terjadi.
c. Tabular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar:
tanggal, waktu, cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data
lain yaitu: informasi tambahan, praktek yang baik (Good Practice),
dan masalah / CMP (Care Management Problem).
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna
pada kejadian yang berlangsung lama.
d. Time person grids
Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan
pergerakan orang (staf, dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain)
sebelum, selama, dan sesudah kejadian.
Time person grid digunakan ketika :
Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang
dan investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam
insiden.
Berguna pada keadaan jangka pendek
Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai
untuk mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil.
Langkah-langkah time person grid sebagai berikut:
a. buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom

2
b. dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang
terlibat
c. kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada
baris atasnya
d. kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan
tempat atau kegiatan staf yang terlibat
Nilai positif :
dapat digunakan pada waktu yang pendek
dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya
celah informasi
pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
Nilai negatif :
hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek
orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada
terfokus pada individu

3
 BAB III
IDENTIFIKASI MASALAH (Care Management Problem / CMP)

Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan

atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri
dari beberapa CMP.
1. Prinsip Dasar CMP : Pelayanan yang menyimpang dari standar
pelayanan yang ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung
pada adverse event.

4
 BAB IV
ANALISIS INFORMASI

Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.

1. 5 Why (why-why chart)
Secara konstan bertanya mengapa?, melalui lapisan penyebab
sehingga mengarah pada akar permasalahan dari problem yang
teridentifikasi.
2. Analisis perubahan / change analysis
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai
rencana (apa dan mengapa berubah). Cara ini digunakan jika:
Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian
terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yang menyebabkan
perubahan situasi.
Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian
tindakan atau kerusakan alat.
Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori
dengan prakteknya. Langkah-langkahnya :
a. Pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom
1)
b. Petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1
(kolom 2)
c. Bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai
masalah? Catat pada kolom yang telah disediakan (kolom 3)
d. Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam
rekomendasi.
3. Analisis hambatan / barrier analysis
Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :
a. Penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah
terjadinya insiden
b. Mengapa penghalang gagal?
c. Penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembali?
Ada empat tipe penghalang, yaitu :
a. Penghalang fisik
b. Penghalang natural
c. Penghalang tindakan manusia
d. Penghalang adminstrasi
Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih
penghalang yang berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori
Swiss Cheese

5
 Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis

4. Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat
memberikan dampak pada timbulnya insiden.

Gambar . Teori Fish bone

Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor.

Tabel . Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM

INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT

Komponen

a. Regulator dan Ekonomi

b. Peraturan dan Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain
2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN
Komponen Subkomponen

a. Struktur Organisasi
Organisasi dan Manajemen b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
a. Tujuan dan Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
Kebijakan, Standar dan Tujuan f. Kebijakan diklat
g. Prosedur dan Kebijakan
h. Fasilitas dan Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
a. Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh
Budaya Keselamatan staf
a. Ketersediaan
SDM b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan
Staf yang Berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing

6
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA
Komponen Subkomponen
a. Manajemen Pemeliharaan
Desain dan Bangunan b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
a. Housekeeping
Lingkungan b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
a. Malfungsi Alat
b. KetidakteRSUDediaan
Perlengkapan c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenace
Peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Komponen Subkomponen
Supervisi dan Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior
berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
Konsistensi b. Kesamaan tugas antar staf yang
setingkat
Kepemimpinan dan Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektif
b. Uraian Tugas Jelas
Respon terhadap Insiden Dukungan peer group setelah insiden
5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF
Komponen Subkomponen
a. Verifikasi Kualifikasi
Kompetensi b. Verifikasi Pengetahuan dan Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi
b. Stresor Mental: Efek Beban Kerja Beban
Mental
c. Stresor Fisik: Efek Beban Kerja =
Gangguan Fisik
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS
Komponen Subkomponen
Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil
Ketersediaan dan akurasi hasil test test
a. Ketersediaan, penggunaan, dan
Faktor Penunjang dalam validasi alat reliabilitas
medis b. Kalibrasi
Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai
Desain Tugas SOP
7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN
Komponen Subkomponen
Penyakit yang kompleks, berat,
Kondisi multikomplikasi

7
 a. Kepribadian
b. Bahasa
Personal c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Mengetahui risiko yang berubungan dengan
Pengobatan pengobatan
a. Riwayat Medis
Riwayat b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik
8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI
Komponen Subkomponen
a. Komunikasi antar staf junior dan senior
Komunikasi Verbal b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
b. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

C. Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement

LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN : __________________________________________________
Tim :
Ketua :
Anggota : 1. ________ 4. ________
2. ________ 5. ________
3. ________ 6. ________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA
TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan YA
TIDAK
Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut?
Siapa yang menjadi notulen ? _______
Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________

LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

-Observasi langsung : __________________
-Dokumentasi: 1. ______________________
2. ______________________
3. ______________________
4. ______________________
5. ______________________

- Interview (dokter atau staf yang terlibat)

1. _______________________________________
2. _______________________________________
3. _______________________________________
4. _______________________________________
5. ______________________________________
LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
FORM TABULAR TIMELINE
Waktu /
Kejadian
Kejadian
Informasi
tambahan
Good Practice

8
 Masalah
Pelayanan

FORM TIME PERSUDON GRID

waktu

staf yang
terlibat

LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CMP
MASALAH INSTRUMEN / TOOLS
1
2
3

LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI

FORM TEKNIK (5) MENGAPA
MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa

FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang normal Prosedur yang dilakukan Apakah terdapat bukti
(SOP) saat insiden perubahan dalam
proses?

FORM ANALISIS PENGHALANG

Apa penghalang Apakah penghalang Mengapa penghalang
pada masalah ini? dilakukan? gagal? Apa dampaknya?

FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN

(diagram fish bone lihat atas)

9
 LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

Faktor Tindakan Tingkat Penan Waktu Sumber Bukti paraf

kontributor rekomendasi ggung daya yang penyelesaian
jawab dibutuhkan
(individu,
tim, Direksi
RS)

Direktur,

dr. Ismet Alimin,MM,MARS

10