VA VENOSA CENTRAL

El acceso venoso central es una tcnica que tiene como objetivo el insertar un catter que
termine en la vena cava superior, en la aurcula derecha o en una vena de gran calibre.

Objetivos:

Monitorizacin hemodinmica. Permite diagnosticar precozmente complicaciones

derivadas de la enfermedad o del propio tratamiento.

Administrar soluciones hipertnicas e hiperosmolares

Administrar medicamentos irritantes para la pared vascular.

Administrar mltiples perfusiones, medicamentos o quimioterapia.

Administrar NPT.

Mantener la permeabilidad de una va venosa, en pacientes de difcil puncin perifrica o

de difcil mantenimiento de la VVP.

Evitar punciones reiteradas de venas perifricas, proporcionando mayor comodidad al

paciente.

Se pueden obtener muestras sanguneas, en pacientes que no tengan va arterial,

siempre y cuando se trate de un catter de mltiples luces y/o se deseche sangre luego
de interrumpir las perfusiones y antes de obtener la muestra. (en el caso concreto de un
nio cursando shock cardiognico, va a tener va central y NO se debe interrumpir el
goteo de inotrpicos).

Recursos humanos

Mdico/mdica

Enfermera

Recursos materiales

1 catter para VVC, de una o mltiples luces (Seldinger o Arrow).

Vestimenta para el/la facultativo: gorro, sobre-tnica estril y tapabocas. (puede ser tambin
antiparras)

Guantes estriles para el operador.

Tapabocas para cualquier persona que se encuentre prxima al rea dnde se est trabajando.
Aunque no existe ninguna recomendacin que ubique en la categora 1 A o 1B el que el
ayudante tambin est con sobretnica en nuestro servicio muchas veces se adopta, ya sea
por recomendacin de los propios referentes mdicos del servicio, ya sea porque se visten
por completo 2 residentes o un residente + 1 mdico de guardia.
Guantes limpios y tapabocas para la enfermera/o ayudante.

Campos estriles, al menos 2, uno fenestrado y uno cerrado.

Agujas intravenosa e intramuscular.

Jeringas

Gasas estriles.

Sueros fisiolgicos de 100 lavado y desinfectado con alcohol y pinchado con mini spike.

Anestsico local (lidocana o bupivacana al 0,25 o al 0,5%). Aunque las bandejas de VVC
traen lidocana al 1%, muy raras veces se usa ya que se suele sedoanalgesiar al paciente por
va venosa perifrica.

Antisptico (clorhexidina alcohlica).

2 hojas de bistur.

Hilo de sutura o lino.

Rampa estril ya cebada. Las rampas muchas veces resultan voluminosas y pesadas en
pediatra. Lo ms adecuado es, cuando estamos abriendo los materiales, alcanzar 2 llaves de
tres vas y pedir que las unan y las ceben haciendo una rampa ms corta liviana.

Apsito tipo Tegaderm IV o tegaderm CHG (con gluconato de clorhexidina) o los elementos
necesarios para realizar la curacin de la VVC.

En caso de que se fuera a monitorizar VVC con transductor, se debe adjuntar kit de
monitorizacin de presin, cable de monitor y cinta hilera para fijar el sistema. Si se mide la
PVC de manera artesanal se llevar tubuladura de PVC con 100 cc de suero fisiolgico, con la
tubuladura ya cebada.

Como siempre: bolsa roja para residuos slidos contaminados y contenedor rgido grande para
materiales corto-punzantes.

Consideraciones de enfermera

Aunque ste es un procedimiento mdico, enfermera no se limitar a la preparacin del

material; debe adems, no slo administrar los cuidados necesarios a todo paciente portador
de VVC, sino que es responsable de mantener al catter sin contaminacin y
normofuncionante.

1. Siempre debemos tener los sueros y sistemas de bomba cebados y en condiciones de

completa asepsia porque, una vez canalizada la vena, es imprescindible comenzar la
perfusin para que la va no se coagule. (ojo en adultos se deja goteo de SF, pero en
pediatra no se usa la va hasta que se comprueba con Rx)
 2. Jams tocamos la punta de la tubuladura cebada/purgada y la mantendremos dentro del
plstico protector, para evitar contaminacin. Ante la menor duda sobre las condiciones de
asepsia se debe desechar la tubuladura o sistema de bomba, y cebar otra.

3. Enfermera debe preparar la zona de insercin del catter, lavndolo con agua y jabn y si
existe vello, recortarlo con tijera (no rasurar porque se producen micro heridas que pueden
ser puerta de entrada a la infeccin).

4. Se coloca al paciente en decbito supino, retirando la almohada, si la insercin va a ser en

yugular o subclavia. En este caso es recomendable colocar el brazo homolateral pegado a lo
largo del cuerpo y la cabeza girada en sentido contrario.

5. Podemos, tambin, colocar la cama en ligera posicin de Trendelemburg porque aumenta la

PVC, facilitando la localizacin de la vena, adems de prevenir la posibilidad de embolia
gaseosa, durante la canalizacin.

6. Para canalizar la vena femoral se debe colocar el miembro inferior extendido y en ligera
abduccin de la cadera.

7. Enfermera realizar una primera antisepsia de la piel para disminuir el riesgo de infeccin.
La mayora de las bacteriemias relacionadas con la VVC, estn causadas por flora
endgena.

8. El antisptico a utilizar ser el de uso corriente en el servicio, prefiriendo, de ser posible, la

clorhexidina alcohlica.

9. Se realiza la antisepsia de forma circular, comenzando en el centro de la zona elegida, hacia

la periferia, alcanzando un rea no inferior a los 15 cm.

10. Se deja secar la zona y no se debe tocar hasta que el/la mdico inicien el procedimiento
mdico.

11. Una vez que el personal facultativo est lavado y vestido, la enfermera, llevando guantes y
tapaboca, ir alcanzando el material en este orden:

Guantes estriles.

Campo cerrado, dnde enfermera puede ir abriendo el material (gasas, jeringas, el propio
catter, etc) , siempre cuidando de no contaminar.

Campo fenestrado que el/la mdico colocar, dejando en el centro el rea de la vena a
puncionar.

12. El/la mdico repite proceso de antisepsia de la piel.

13. Mantendremos el frasco de anestsico de manera tal que puedan cargarlo en la jeringa, sin
contaminarse sus guantes.

14. Se espera unos minutos para que haga efecto y mientras tanto enfermera, si el paciente no
est sedado, le puede ir explicando el procedimiento o simplemente tranquilizarlo.

15. Una vez que se canaliza la vena, debemos de inmediato, colgar un suero lavador cebado y
alcanzarle a el/la mdico la punta de la tubuladura, respetando todas las normas de asepsia.
 El lavado de la vena previene los depsitos de fibrina y la obstruccin del catter. SOLO SE
HACE CON PACIENTES ADULTOS

16. Aunque ya casi no se usa heparinizacin para VVC que no sean larga duracin es
conveniente conocer el protocolo de nuestro servicio.

17. A continuacin el/la mdico fijar la va, mediante puntos de sutura, para as evitar la
movilizacin de catter o una salida accidental.

18. Alcanzamos el contenedor rgido de cortantes grande para que el facultativo descarte el
mandril y la aguja utilizada.

19. Enfermera queda realizando nueva antisepsia de la piel para eliminar sangre y/o fibrina y
realizando curacin con Tegaderm IV o curacin plana de VVC.

20. En el punto de insercin del catter central no se coloca cinta de fijacin (esparadrapo)
porque ste podra quedarse adherido al catter y favorecer la adherencia de detritus.

21. Acondicionamos primero los materiales que se encuentran sobre la cama para poder luego
acondicionar al paciente.

22. Acondicionamos al paciente y nos lavamos las manos.

23. Acondicionamos el resto del material, para su transporte.

24. Registramos en la HC tcnica que realiz el mdico, tipo de catter utilizado, localizacin del
catter y, si existieron complicaciones durante la insercin del mismo (si hubo ms de un
intento de canalizacin deben anotarse el o los sitios donde se realizaron los intentos, as
como cualquier incidencia que pueda haber ocurrido (episodio de cada de la saturacin,
dolor, etc.).

25. Se controla ubicacin mediante Rx Tx

Localizaciones posibles de VVC

a. Vena subclavia por acceso infraclavicular: esta localizacin tiene mayor riesgo de
complicaciones de tipo mecnico pero, sin embargo, a veces se elige por tener menos riesgos
de infeccin y ser ms cmoda para el paciente. Las complicaciones de tipo mecnico pueden
ser neumotrax y dificultad para comprimir, en caso de sangrado.

b. Vena subclavia por acceso supraclavicular: tiene menos riesgo de neumotrax pero es
ms incmoda para los pacientes, tambin es difcil conseguir la hemostasia, por comprensin,
en un sangrado y tiene relativo riesgo de infeccin.

c. Vena yugular externa (es poco usado por mdicos, se usa por enfermera para colocar
un cateter central de insercin perifrica, es decir un percutneo)
d. Vena yugular interna. Ambas yugulares tienen poca incidencia de complicaciones
mecnicas pero tienen mayor riesgo de infeccin que otros accesos, destacndose el riesgo
infeccioso en pacientes traqueostomizados.

e. Vena femoral: es una alternativa, cuando no se logra canalizar las venas anteriores.
Tiene ms fcil acceso y menos complicaciones mecnicas pero el riesgo de infeccin se ve
multiplicado.

La eleccin de la zona de insercin estar supeditada a alteraciones vasculares (bypass,

fstulas), motrices (hemiparesia o hemiplejia), o malformaciones, fracturas o traumatismos, en
el rea afectada y evidentemente es por parte de el/la mdico.

En pacientes portadores de marcapasos siempre se canalizar del lado opuesto al dispositivo.

En pacientes con quemaduras, la vena a canalizar estar lo ms alejada posible del rea
quemada.

Complicaciones:

Inmediatas:

Embolismo gaseoso. En pacientes en ventilacin espontnea, si no se tiene la

precaucin de cerrar todas las luces del catter es posible que, durante la inspiracin entre aire
a la luz venosa. Esto se previene colocando al paciente en ligero Trendelembur y manteniendo
cerradas las llaves.

Arritmias. Por un avance excesivo del catter o la gua metlica, el miocardio puede
resultar estimulado, producindose extrasistola ventricular o taquicardia ventricular. Tambin
puede producirse taquicardia ventricular, por estimulacin del seno carotdeo, durante un
intento de insercin en yugular interna.

Neumotrax-hemotrax. Esto ocurre como consecuencia de la puncin accidental de la

pleura parietal al intentar canalizar subclavia. Es mucho ms frecuente el neumotrax porque el
hemotrax requiere tambin la laceracin de un vaso.

Puncin arterial. Debido a la proximidad de la luz venosa y la arterial se puede producir

la puncin una arteria, en cualquiera de las 3 formas de acceso.

Lesin de un nervio. Por la proximidad, esto tiene ms riesgo en yugular interna o en

subclavia. Si el nervio es slo comprimido la recuperacin ser total y si es daado o cortado la
recuperacin ser lenta e incluso puede no producirse.

Complicaciones tardas

Infeccin. Complicacin muy frecuente, por lo que nunca debemos descuidar las
normas de asepsia y de esterilidad, no solo en el momento de la insercin, sino a diario, para
su cuidado. Algunos estudios hablan de relacin significativa entre trombosis e infeccin del
catter, por ello las vas venosas centrales y sus luces deben estar salinizadas o heparinizadas.
 Trombosis. Puede producirse como consecuencia de la formacin, alrededor del
cuerpo del catter, de una vaina fibrinosa, o bien por una lesin del revestimiento vascular, en
el punto de insercin del catter. La administracin de heparina reduce significativamente la
formacin de trombos.