Anda di halaman 1dari 1

Dr. FADHILLAH M.

ASSAGAF
SIP. No: 503/K.14/KPPT/SIPD-BM/01/V/2016

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT


Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Menurut pemeriksaan saat ini dinyatakan dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan ...................................................................

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan semestinya.

Catatan

Tinggi Badan :

Berat Badan :

Tekanan Darah :

Tajam Penglihatan :

Tes Buta Warna :

Cor/Pulmo :

Kopandakan, 2017

Anda mungkin juga menyukai