Anda di halaman 1dari 13

1.

DIABETES MELITUS

Definisi Diabetes Melitus


Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, Diabetes Melitus
merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi
karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya.1

Klasifikasi Diabetes Melitus


Klasifikasi DM dapat dilihat pada tabel sebagai berikut : 2

Epidemiologi

Terjadi kecenderungan peningkatan insidens dan prevalensi DM tipe-2 di dunia


kemungkinan disebabkan karena meningkatnya pasien obesitas dan aktivitas fisik yang kurang.
WHO memprediksi adanya peningkatan jumlah penyandang diabetes yang cukup besar untuk
tahun-tahun mendatang.1 WHO memprediksi kenaikan jumlah pasien dari 8,4 juta pada tahun
2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030 di Indonesia.1
Patofisiologi
Diabetes mellitus tipe 2 disebabkan karena dua hal yaitu (1) penurunan respons jaringan
perifer terhadap insulin, atau resistensi insulin, dan (2) penurunan kemampuan sel pancreas
untuk menskresi insulin sebagai respons terhadap beban glukosa. Konsentrasi insulin yang tinggi
mengakibatkan reseptor insulin berupaya melakukan pengaturan sendiri (self regulation) dengan
menurunkan jumlah reseptor atau down regulation. Hal ini membawa dampak pada penurunan
respons reseptornya dan lebih lanjut mengakibatkan terjadinya resistensi insulin. Kondisi
hiperinsulinemia juga dapat mengakibatkan desensitisasi reseptor insulin pada tahap
postreceptor, yaitu penurunan aktivasi kinase reseptor, translokasi glucose transporter dan
aktivasi glycogen synthase. Kejadian ini mengakibatkan terjadinya resistensi insulin. Pada
resistensi insulin, terjadi peningkatan produksi glukosa dan penurunan penggunaan glukosa
sehingga mengakibatkan peningkatan kadar gula darah (hiperglikemik). Pada tahap ini, sel
pancreas mengalami adaptasi diri sehingga responnya untuk mensekresi insulin menjadi kurang
sensitif, dan pada akhirnya membawa akibat pada defisiensi insulin.2,3

Manifestasi klinis
Keluhan klasik DM antara lain: 1,2
Keluhan klasik DM berupa : poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan
yang tidak dapat dijelaskan sebabnya
Keluhan lain dapat berupa: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi
ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita.

Diagnosis
Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Diagnosis tidak
dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria.1Pada anamnesis perlu ditanyakan mengenai berat
badan, riwayat keluarga dengan DM dan komplikasinya, faktor risiko untuk kelainan
kardiovaskular, dan gaya hidup. Pada pasien yang telah terbukti DM, untuk anamnesis perlu
ditanyakan mengenai penanganan DM yang dilakukan sebelumnya, termasuk jenis terapi, nilai
HbA1C sebelumnya, hasil self-monitoring glukosa darah, frekuensi hipoglikemia, adanya
komplikasi spesifik DM, dan menilai tingkat pengetahuan pasien mengenai DM, aktifitas fisik,
dan nutrisi (diet). Komplikasi kronik dapat mempengaruhi beberapa sistem organ, dan pasien
dapat menunjukkan gejala yang berhubungan dengan komplikasi. Dicari juga kemungkinan
adanya penyakit komorbid yang berhubungan dengan DM.2,4
Pada pemeriksaan fisik, perhatian khusus harus diberikan pada aspek yang relevan dengan
DM, seperti berat badan atau BMI, pemeriksaan retina, tekanan darah ortostatik, pemeriksaan
ekstremitas bawah, pulsasi perifer, dan tempat injeksi insulin.

Gambat 3. Langkah-langkah diagnostik DM dan gangguan toleransi glukosa.1

Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara : 1

1. Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu >200 mg/dL
sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM
2. Pemeriksaan glukosa plasma puasa 126 mg/dL dengan adanya keluhan klasik.
3. Tes toleransi glukosa oral (TTGO). Meskipun TTGO dengan beban 75 g glukosa lebih
sensitif dan spesifik dibanding dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa, namun
pemeriksaan ini memiliki keterbatasan tersendiri. TTGO sulit untuk dilakukan berulang-
ulang dan dalam praktek sangat jarang dilakukan karena membutuhkan persiapan khusus.
Langkah-langkah diagnostik DM dan gangguan toleransi glukosa dapat dilihat pada bagan
1. Kriteria diagnosis DM untuk dewasa tidak hamil dapat dilihat pada tabel.6 Apabila hasil
pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, bergantung pada hasil yang diperoleh,
maka dapat digolongkan ke dalam kelompok toleransi glukosa terganggu (TGT) atau glukosa
darah puasa terganggu (GDPT).1

1. TGT : Diagnosis TGT ditegakkan bila setelah pemeriksaan TTGO didapatkan glukosa
plasma 2 jam setelah beban antara 140 199 mg/dL (7,8-11,0 mmol/L).
2. GDPT: Diagnosis GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaan glukosa plasma puasa
didapatkan antara 100 125 mg/dL (5,6 6,9 mmol/L) dan pemeriksaan TTGO gula
darah 2 jam < 140 mg/dL.

Tabel 1. Kriteria diagnosis DM

Cara pelaksanaan TTGO : 1

Tiga hari sebelum pemeriksaan, pasien tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan
karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa
Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan, minum air putih
tanpa gula tetap diperbolehkan
Diperiksa kadar glukosa darah puasa
Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa), atau 1,75 gram/ kgBB (anak-anak),
dilarutkan dalam air 250 mL dan diminum dalam waktu 5 menit
Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah
minum larutan glukosa selesai
Diperiksa kadar glukosa darah 2 (dua) jam sesudah beban glukosa
Selama proses pemeriksaan, subjek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok

Penatalaksanaan dan pencegahan

A. TERAPI NON-FARMAKOLOGI
Edukasi
DM tipe II sangat terkait dengan pola hidup yang mapan. Untuk itu, perlu memberikan
pemahaman kepada pasien mengenai penyakitnya. Hal ini guna menanamkan kesadaran pada
pasien sehingga mendorong pasien untuk berperilaku yang sesuai untuk kesehatannya. Edukasi
yang perlu diberikan adalah mengenai : 1,2

Perjalanan penyakit DM.


Pentingnya pengendalian dan pemantauan DM dan cara-cara yang dapat dilakukan.
Penyulit DM dan resikonya serta cara mengatasi sementara keadaan gawat darurat.
Interaksi antara asupan makanan, aktivitas fisik, dan obat hipoglikemik oral atau insulin
serta obat-obatan lain,
Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa darah atau urin mandiri,
Pentingnya latihan jasmani secara teratur
Permasalahan khusus yang dihadapi, misalnya hiperglikemi saat kehamilan, dan lain-lain.

Terapi Gizi Medis


Prinsip pengaturan diet pada pasien DM hampir sama dengan orang normal, yaitu sangat
penting menjaga asupan makanan dengan gizi seimbang dan sesuai kebutuhan kalori. Hal yang
perlu diperhatikan pada penderita DM adalah jadwal makan yang harus teratur, jenis dan jumlah
makanan.1,2
A. Komposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari1,2 :
Karbohidrat
Karbohidrat dianjurkan sebesar 45-65% total asupan energy
Pembatasan karbohidrat total 130gr/hari tidak anjurkan
Makanan harus mengandung karbohidrat terutama yang berserat tinggi
Gula dalam bumbu diperbolehkan sehingga penyendang diabetes dapat makan
bersama dengan makanan keluarga yang lain
Sukrosa tidak boleh lebih dari 5% total asupan energi
Makan tiga kali sehari untuk mendistribusikan asupan karbohidrat dalam sehari.
Lemak
Asupan lemak dianjurkan sekitar 20-25% kebutuhan kalori. Tidak
diperkenankan melebihi 30% total asupan energy
Lemak jenuh < 7% kebutuhan kalori
Lemak tidak jenuh ganda < 10%, selebihnya dari lemak tidak jenuh tunggal
Bahan makanan yang perlu dibatasi adalah yang banyak mengandung lemak
jenuh dan lemak trans antara lain : daging berlemak dan susu penuh
Anjuran konsumsi kolesterol <200 mg/hari.
Protein
Dibutuhkan sebesar10-20% total asupan energi
Sumber protein yang baik adalah seefood (ikan,udang, cumi, dll), daging tanpa
lemak, ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak, kacang-kacangan, tahu, dan
tempe.
Pada pasien dengann nefropati perlu penurunan asupan protein menjadi 0,8
g/KgBB perhari atau 10% dari kebutuhan energy dan 65% hendaknya bernilai
biologic tinggi.
Natrium
Anjuran asupan natrium untuk penyandang diabetes sama dengan anjuran untuk
masyarakat umum yaitu tidak lebih dari 3000 mg atau sama dengan 6-7 gram (1
sendok the) garam dapur.
Mereka yang hipertensi, pembatasan natrium sampai 2400 mg
Sumber natrium antara lain adalah garam dapur, vetsin, soda, dan bahan
pengawet seperti natrium benzoate dan natrium nitrit.
Serat
Seperti halnya masyarakat umum penyandang diabetes dianjurkan
mengonsumsi cukup serat dari kacang-kacangan, buah, dan sayuran serta
sumber karbohidrat yang tinggi serat, karena mengandung vitamin, mineral, dan
serat.
Anjurkan konsumsi serat adalah 25 g/hari.

B. Kebutuhan Kalori
Kebutuhan kalori total untuk pasien diabetes adalah sebesar 25-30 kalori/kgBB ideal.
Kebutuhan kalori ini dapat dikurangi atau ditambah tergantung faktor-faktor berikut : 1,2
Jenis kelamin : Pada wanita kebutuhan kalori lebih sedikit dibanding pria.
Umur: pasien usia > 40 thn kebutuhan kalori dikurangi 5% untuk usia 40-59thn, 10%
untuk usia 60-69 thn dan 20% untuk usia > 70 thn.
Aktivitas fisik atau pekerjaan: kebutuhan kalori ditambah sesuai dengan intensitas
aktivitas fisik. (penambahan kebutuhan kalori 10% dari kebutuhan basal pada keadaan
istirahat, 20 % pada keadaan aktivitas ringan, 30% pada aktivitas sedang dan 50% pada
aktivitas sangat berat).
Berat badan: pada kegemukan, kebutuhan energi dikurangi 20-30% tergantung derajat
kegemukan, pada pasien kurus ditambah 20-30%. Untuk tujuan penurunan berat badan
jumlah kalori yang diberikan paling sedikit 1000-1200 kkal perhari untuk wanita dan
1200-1600 kkal perhari untuk pria.
Makanan sejumlah kalori terhitung dengan komposisi tersebut di atas dibagi dalam 3
porsi besar untuk makan pagi (20%), siang (30%), dan sore (25%), serta 2-3 porsi makanan
ringan (10-15%) diantaranya.

Latihan Jasmani

Latihan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu selama
kurang lebih 30 menit). Latihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan
BB dan memperbaiki sensitifitas insulin, sehingga akan memperbaiki kendali glukosa darah.
Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat aerobik seperti jalan kaki,
bersepeda santai, jogging, dan berenang.1

B. TERAPI FARMAKOLOGI
Terapi farmakologis diberikan bersama dengan pengaturan makan dan latihan jasmani.
Obat Hipoglikemik Oral

Berdasarkan cara kerjanya, OHO (Obat Hipoglikemik Oral) dibagi atas : 1


Pemicu sekresi insulin : sulfonylurea dan glinid

Penambah sensitifitas organ target terhadap insulin : metformin dan tiazolidindion

Penghambat glukoneogenesis : metformin

Penghambat absorbsi glukosa di usus : penghambat glukosidase alfa

DPP-IV inhibitor

Golongan Obat Hipoglikemia Oral


1. Sulfonilurea

Obat yang bekerja dengan cara ini contohnya adalah golongan sulfonilurea. Sulfonilurea
bekerja pada sel pankreas. Ikatan reseptor-sulfonilurea akan menghambat kerja kanal ion K+-
ATPase. Penutupan kanal ini akan menyebabkan depolarisasi sel sehingga merangsang
masuknya Ca2+ dan selanjutnya memulai proses sekresi hormon insulin.5

2. Non-Sulfonilurea

Golongan obat yang termasuk kedalam tipe ini adalah golongan Glinid (ex. Repaglinide
dan nateglinid). Obat ini bekerja dengan berinteraksi pada sisi lain dari reseptor sulfonilurea
untuk memicu sekresi insulin. Obat golongan ini meski bekerja pada reseptor yang sama, tapi
durasi kerjanya lebih cepat dibanding sulfonilurea sehingga dapat menurunkan/mencegah efek
hipoglikemia puasa.5
3. Biguanide

Obat yang termasuk golongan ini ialah metformmin. Kerja obat ini adalah lebih dominan
pada sensitasi insulin yang bekerja secara umum menghambat glukoneogenesis di hepar, yang
bertujuan menurunkan produksi glukosa hepar. Obat ini juga bekerja meningkatkan penggunaan
glukosa pada jaringan ferifer, meski efek ini bersifat sekunder dalam mengurangi keracunan
glukosa. Keuntungan dari obat ini adalah hanya menyebabkan penurunan BB yang ringan,
peningkatan LDL ringan dan tidak menyebabkan hipoglikemia bila digunakan sebagai
monoterapi.5

4. Thiazolidinediones (TZDs)

TZNs bekerja mengurangi resistensi insulin dengan cara mengaktivasi PPAR-, reseptor
inti yang meregulasi transkripsi dari beberapa gen responsive-insulin yang mengatur
metabolisme KH dan lemak. Jadi kerja obat ini terutama pada stimulasi metabolisme glukosa
pada jaringan perifer, selain itu juga berperan dalam menghambat lipolisis dan meredistribusi
simpanan lemak dari hepar dan otot menuju jaringan subkutan. Efek tambahan yang dihasilkan
obat ini juga mempengaruhi jumlah adipocytokine yang bersirkulasi (terutama adiponectine),
dimana pada pasien yang mendapat terapi TZDs kadarnya meningkat hingga 2-3 kali.5
Keuntungan terapi dengan obat ini adalah enak dipakai (hanya 1x dosis/hr), efek
hipoglikemik rendah dan tidak menyebabkan hiperinsulinemia. Selain itu, ada efek
menguntungkan terkait metabolisme lemak, yaitu menurunkan kadar trigliserida, LDL dan
kolesterol serta meningkatkan kadar HDL; menurunkan tekanan darah; meningkatkan fungsi
endotel; mengurangi inflamasi vaskular dan meningkatkan aktifitas fibrinolitik.5
5. DPP-IV inhibitor (dipeptidyl peptidase-IV inhibotor)

Obat golongan ini bekerja menghambat enzim dipeptidyl peptidase-IV, yaitu enzim yang
berperan dalam penghancuran/brakdown dari incretin, GLP-1 dan GIP. Keuntungan obat
golongan ini adalah efek samping yang relatif sedikit dan sangat bagus digunakan pada psien
dengan peningkatan gula darah ringan.5
Pemeriksaan laboratorium untuk Diabetes Mellitus :

1. Kadar glukosa darah atau plasma (puasa atau setelah makan)

Bila normal (euglikemia), bila tinggi (hiperglikemia) dan rendah (hipoglikemia). Pemeriksaan
terhadap kadar gula dalam darah vena pada saat pasien puasa 12 jam sebelum pemeriksaan (
GDP/ gula darah puasa/nuchter) dan 2 jam setelah makan ( post prandial).

Nilai normal:

Dewasa : 70-110 mg/dl

Wholeblood : 60-100 mg/dl

Bayi baru lahir : 30-80 mg/dl

Anak : 60-100 mg/dl

Nilai normal kadar gula darah 2 jam setelah makan :

Dewasa : < 140 mg/dl/2 jam

Wholeblood : < 120 mg/dl/2 jam

Hasil pemeriksaan berulang di atas nilai normal kemungkinan menderita Diabetes Melitus .
Pemeriksaan glukosa darah toleransi adalah pemeriksaan kadar gula dalam darah puasa (
sebelum diberi glukosa 75 gram oral) , 1 jam setelah diberi glukosa dan 2 jam setelah diberi
glukosa . Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat toleransi tubuh terutama insulin terhadap
pemberian glukosa dari waktu ke waktu.

2. Hemoglobin Glikosilat ( HbA1C)

Bisa normal atau tinggi.

Pemeriksaan dengan menggunakan bahan darah , untuk memperoleh informasi kadar gula darah
yang sesungguhnya, karena pasien tidak dapat mengontrol hasil tes, dalam kurun waktu 2-3
bulan. Tes ini berguna untuk mengukur tingkat ikatan gula pada hemoglobin A(A1C) sepanjang
umur sel darah merah (120 hari).

Semakin tinggi nilai A1C pada penderita DM semakin potensial beresiko terkena komplikasi.
Pada penderita DM tipe II akan menunjukkan resiko komplikasi apabila A1C dapat
dipertahankan di bawah 8% (hasil studi United Kingdom prospektif diabetes ). Setiap penurunan
1% saja akan menurunkan resiko gangguan pembuluh darah (mikrovaskuler) sebanyak 35%,
kompikasi DM lain 21% dan menurunnya resiko kematian 21%. Kenormalan A1C dapat
diupayakan dengan mempertahankan kadar gula darah tetap normal sepanjang waktu, tidak
hanya pada saat diperiksa kadar gulanya saja yang sudah dipersiapkan sebelumnya ( kadar gula
rekayasa penderita ). Olahraga teratur ,diet, dan taat obat adalah kuncinya.

3. Lipid serum

Bisa normal atau abnormal

4. Keton urine

Bisa negatif atau positif.

5. Glukosa sewaktu

Pemeriksaan glukosa darah tanpa persiapan persetujuan untuk melihat kadar gula darah sesaat
tanpa puasa dan tanpa pertimbangan waktu setelah makan .Dilakukan untuk penjajagan awal
pada penderita yang diduga DM sebelum dilakukan pemeriksaan yang sungguh-sungguh
dipersiapkan misalnya nucther, setelah makan dan toleransi.

6. Fruktosamin

Merupakan gula jenis lain yaitu fruktosa selain galaktosa , sakarosa, dan lain-lain.Fruktosa (
peningkatan kadar fruktosa dalam darah ) menggambarkan adanya defisiensi enzim yang juga
berpengaruh pada berkurangnya kemampuan tubuh mensintesis glukosa dari gula jenis lain
sehingga terjadi hipoglikemia .Pemeriksaan fruktosamin menggunakan metode enzymatic seperti
pada pemeriksaan Glukosa.
DAFTAR PUSTAKA

1. PERKENI. Konsensus Pengolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 Di Indonesia.


Jakarta. 2011.
2. Sudoyo AW, dkk. Buku Ajar Penyakit Dalam. Edisi V. Jakarta. Interna Publishing. 2009.
3. Guyton & Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 11. Jakarta: EGC. 2007.
4. American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of
Diabetes Mellitus. Diabetes Care. Volume 37, 2014. Available at :
http://care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S81.full.pdf+html
5. Syarif A, dkk. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta. 2007.
6. Darmono. Status Glikemi dan Komplikasi Vaskuler Diabetes Mellitus dalam
Naskah lengkap Kongres Nasional V Persatuan Diabetes Indonesia (Persadia) dan
Pertemuan Ilmiah Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (Perkeni), Badan Penerbit
Universitas Diponegoro, Semarang, 2002.
7. Powers A C, Diabetes Mellitus in Horrisons Principles of Internal Medicine 15
th Edition [monograph in CD Room] , Mc Graw Hill ; 2001.
8. Scope Management of type 2 diabetes : prevention and management of Foot
problems. Diabetes Care, Volume 25. 2002. Available at
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/footcare_scope.pdf
9. Australian Diabetes Society. Prevention, Identification and Management of Foot
Complications in Diabetes. 2011. Available at :
https://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/publications/attachments/diabetes_foot_full_gui
deline_23062011.pdf
10. International Working Group on the Diabetic Foot. Prevention, Identification and
Management of Foot Complications In Diabetes. 2015. Available at :
https://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/publications/attachments/diabetes_foot_full_gui
deline_23062011.pdf