Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR REKAP USULAN SEKOLAH

DAFTAR SISWA MISKIN YANG DIUSULKAN MENDAPAT BSM PERIODE : 2014

NAMA SEKOLAH : SMK KATOLIK ST LOUIS RANDUBLATUNG


NPSN :
ALAMAT : JALAN DIPONEGORO NO 21, PILANG, RANDUBLATUNG
KELURAHAN : PILANG
KABUPATEN/KOTA : BLORA
NO. TELP/HP KEP. SEKOLAH : 0296 810093
ALAMAt E-MAIL SEKOLAH : smkkatrdb@gmail.com

NO KELAS NAMA SISWA TEMPAT LAHIR TGL LAHIR NIS NISN K KOMPT KJR L/P JENIS IDENTITAS NO. IDENTITAS No. SKTM NO. KK NAMA IBU NAMA AYAH
1 XII TB DANU PRASETYO BLORA 10/26/1997 6122 997334325 608 L KARTU PELAJAR 6723 045.2/26/2014 N. 3316012501082826 JUPRI DAMIN
2 XII TB MELINDA BLORA 5/7/1997 6123 998113513 608 P KARTU PELAJAR 6724 161/IX/2014 N. 336020515836 SUDARTI EDI SAPUTRO
3 XII TB NASIKAH BLORA 7/28/1997 6125 9972968000 608 P KARTU PELAJAR 6725 259/IX/2014 N. 3316022601086586 SUMIYATUN AHMAD YUSUF
4 XII TB WARNO UTOMO BLORA 9/28/1997 6075 9973343247 608 L KARTU PELAJAR 6728 N. 3316022501088896 JUNARTI SUWITO
DATA SISWA KELAS XI TB
SMK KATOLIK ST.LOUIS RANDUBLATUNG
TAHUN AJARAN 2013-2014
NO KELAS NAMA SISWA NIS NISN Tempat Lahir Tanggal Lahir JK Agama Alamat
1 XI DANU PRASETYO L
2 XI MELINDA P
3 XI NASIKAH P
4 XI NINIK KURNIA P
5 XI RENDI RIADI L
6 XI WARNO UTOMO L
Kelurahan Kecamatan Kode Pos Asal Sekolah

NAMA IBU NAMA AYAH


JUPRI DAMIN
SUDARTI EDI SAPUTRO
SUMIYATUNAHMAD YUSUF
MITUN SUMADI
SUJINEM NURDIN
JUNARTI SUWITO
No Tel/Hp Gol Darah Tinggi Bad Berat Badan