LAPORAN KASUS

Infeksi Saluran Kemih

Pembimbing

dr. Niam, SpPD

Nicky Alexandra

406127140

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Nicky Alexandra

NIM : 406127140

Universitas : Tarumanagara

Fakultas : Kedokteran

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit Dalam

Judul Laporan Kasus : Infeksi Saluran Kemih

TELAH DIPERIKSA dan DISETUJUI TANGGAL :

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kota Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Coassistan Pembimbing

Nicky Alexandra dr. S. Niam,Sp.PD

 LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. E

Usia : 50 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Pekerja Bangunan

Alamat : Ronggowarsito 04 / 10

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

ANAMNESIS

Diambil dari : autoanamnesa dan alloanamnesa dengan keluarga pada tanggal 24

Januari 2014, pukul 13.00 WIB

Keluhan Utama : buang air kecil seperti tidak tuntas

Keluhan Tambahan : nyeri saat BAK, demam

Riwayat Penyakit Sekarang :

Onset dan Kronologis

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan utama buang air kecil
dirasakan tidak tuntas, sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Volume urine dirasakan
cukup, sesuai dengan banyak air yang diminum, buang air kecil lancar, tidak menetes, dan
tidak tampak pasir yang ikut keluar. BAK berwarna kuning agak keruh.Pasien mengaku
panas dan sakit saat BAK.
 Gejala yang menyertai
Pasien juga merasakan demam sejak 4 hari yang lalu. demam tidak disertai menggigil,
atau mual muntah. Demam membaik sementara setelah minum obat penurun panas.
Namun pasien mengeluh sakit perut bawah sejak 3 hari yang lalu terutama saat ingin
BAK.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat asma (-), sakit
kuning (-). Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus disangkal. Riwayat alergi obat (-).

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus disangkal. Tidak ada anggota keluarga lain yang
mengalami keluhan serupa.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai pekerja bangunan, pasien tinggal bersama dengan istri dan anak-
anaknya dengan keadaan sosial ekonomi cukup. Pasien tinggal di lingkungan yang cukup
bersih.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : compos mentis

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Tinggi Badan : 168 cm

Berat Badan : 60 kg

BMI : BB / TB2 = 60 / (1,68)2 = 21.2

Kesan Gizi : normal

Tanda Vital

Tekanan Darah : 120 / 90 mmHg

 Nadi : 92 kali / menit
Pernapasan : 20 kali / menit
Suhu : 36.7C

Kepala : normocephali

Mata : konjungtiva anemis (- / -), sklera ikterik (- / -)

Leher : JVP 5 + 2 cm, kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid tidak teraba
membesar

THORAKS

Dada Bagian Belakang

Inspeksi : Bentuk dada bagian belakang normal

Bentuk skapula simetris

Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan

Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-)

Palpasi : Perbandingan gerakan nafas dan stem fremitus sama kuat antara

kanan dan kiri

Perkusi : Pada dada bagian belakang terdengar bunyi sonor

Auskultasi

Kiri : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki (-), wheezing (+)

Kanan : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki (-), wheezing (+)

Dada Bagian Depan

Inspeksi : Tidak tampak deviasi trakhea

Tidak terlihat adanya spider navi

Pernapasan terlihat reguler

Tidak tampak retraksi suprasternal

Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening
(supraklavikula, submandibula, cervical, dan aksila)

Stem fremitus sama kuat

Gerakan nafas sama kuat

Perkusi : Pada dada bagian depan terdengar bunyi sonor

Paru : Perkusi sonor pada kedua lapang paru

Batas paru hepar pada ICS V linea midklavikularis

dekstra

Batas paru lambung pada ICS VII linea aksilaris

anterior sinistra

Nyeri ketuk (-)

Jantung : Batas jantung sebelah kanan di ICS V linea sternalis

dekstra

Batas jantung sebelah kiri di ICS V 1 cm medial linea

midklavikularis sinistra

Batas jantung sebelah atas di ICS III linea parasternalis

sinistra

Auskultasi

Kiri : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

Kanan : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

CARDIO

Inspeksi : Terlihat pulsasi iktus kordis di ICS V 1 cm medial linea

midklavikularis sinistra

Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V 1 cm medial linea midklavikularis

sinistra
Perkusi : Batas kiri jantung terletak pada ICS V 1 cm medial linea
midklavikularis sinistra

Batas atas terletak pada ICS III linea parasternalis sinistra

Batas kanan ICS V linea sternalis dekstra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar ireguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi : Perut datar dan simetris, warna kulit kuning kecokelatan, tidak
terdapat kelainan kulit.

Palpasi : Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan (+) pada regio
iliaca sinistra, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri lepas (-), nyeri ketok
sudut costovertebra (- / +), hepar, ginjal dan lien tidak teraba

Perkusi : Didapatkan bunyi timpani pada keempat kuadran abdomen

Batas hepar atas pada ICS V

Auskultasi : Bising usus (+) normal, tidak terdengar bruit maupun friction rub

EKSTREMITAS

Akral hangat pada keempat ekstremitas

Tidak terdapat edema pada kedua ekstremitas bawah

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Darah

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL

Hemoglobin 12.9 14.0 18.0 g / dL
Hematokrit 35.60 37 47 %
Jumlah leukosit 11.3 4.8 10.8 / L
Jumlah trombosit 244 (150 400).10^3 / L
GDS 97 70 115 mg / dL
SGOT 23 < 31 U / L
SGPT 19 < 31 U / L
Ureum 24.7 15 43 mg / dL
Creatinin 0.8 0.6 0.9 mg / dL
Kolesterol total 190 < 200 mg / dL
Trigliserida 122 50 200 mg / dL
Asam urat 4.5 2.3 6.1 mg / dL
Protein total 7.0 6.4 8.2 g / dL
Albumin 4.0 3.5 5.2 g / dL
Globulin 3.0 1.8 3.2 g / dL
Bilirubin total 0.68 0.00 1.00 mg / dL
Bilirubin direk 0.11 0.00 0.35 mg / dL

Pemeriksaan Laboratorium Urine

- Makroskopis

Warna : kuning

Kekeruhan : agak keruh

pH : 6.0

Protein : negatif

Jamur : positif (+1)

Reduksi : negatif

- Mikroskopis

Leukosit : 8-10

Eritrosit : 2-3

Silinder : negatif

Epitel : 4-6

Kristal : negatif

Amorf : negatif

Bakteri : positif (+1)

 Trikhomonas : negatif

Lain-lain :negatif

Pemeriksaan USG abdomen

- Sistitis

- Tak tampak kelainan lainnya pada organ intra-abdomen secara sonografi

Pemeriksaan EKG

- Irama sinus rhythm

- Frekuensi 88 kali / menit (dalam batas normal)

- Axis lead I (+2) dan lead avF (+3) = (+5) (dalam batas normal)

- Zona transisi di V3 (dalam batas normal)

- Normal EKG

RESUME

Telah diperiksa seorang laki-laki usia 50 tahun datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan
keluhan buang air kecil berwarna merah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien
mengaku seperti ada lendir bercampur dengan urine yang keluar. Setelah satu hari dirawat di
rumah sakit pasien mengaku volume urine yang menjadi berkurang, namun warna kemerahan
menjadi semakin pudar (membaik). Selain itu pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 4 hari
sebelum masuk rumah sakit setelah pulang bekerja. Sesak napas dirasakan membaik dengan
istirahat atau dengan obat warung penghilang sesak napas pada penderita asma. Pasien juga
mengeluhkan batuk kering kadang berdahak berwarna putih bening. Pusing juga dirasakan
oleh pasien. Adanya demam dan pilek disangkal oleh pasien. Pasien mengeluhkan mual dan
nyeri perut setelah dirawat di rumah sakit. Dan pasien juga mengeluhkan sakit pada pinggang
sebelah kiri sudah lama sekali sejak bekerja menjadi pekerja bangunan. Sakit pada pinggang
dirasakan memberat apabila setelah angkat-angkat benda berat. Selain itu pasien juga
mengeluhkan belum bisa buang air besar sejak dirawat di rumah sakit. Riwayat penyakit
dahulu didapatkan riwayat asma sejak dari kecil, alergi debu (+), dan riwayat penyakit kuning
saat kelas 5 SD (+). Pada riwayat penyakit keluarga didapatkan riwayat asma (+) pada ibu
pasien. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120 / 90 mmHg, nadi 92 kali /
menit, suhu 36.7C, pernapasan 20 kali / menit. Keadaan umum tampak saki sedang,
kesadaran compos mentis, ditemukan wheezing (+) pada kedua lapang paru, ditemukan nyeri
tekan pada regio iliaca sinistra (+), nyeri ketok sudut costovertebra (- / +). Pada pemeriksaan
laboratorium darah ditemukan Hb 12.9 g / dL (menurun), Ht 35.6 % (menurun), kolesterol
total 299 mg / dL (meningkat). Pada pemeriksaan urine ditemukan agak keruh, jamur positif,
leukosit 8-10, eritrosit 10-15, bakteri positif. Pada USG abdomen tampak kesan sistitis.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Infeksi Saluran Kemih

Dasar diagnosa

- Hematuria (+)

- Oliguria (+)

- Nyeri pinggang (+), nyeri perut (+), mual (+)

- Nyeri ketok sudut costovertebra (- / +)

- Nyeri tekan pada regio iliaca sinistra (+)

- Pada pemeriksaan laboratorium urine ditemukan agak keruh, jamur (+), leukosit 8-10,
eritrosit 10-15, bakteri (+)

- Pada USG abdomen didapatkan kesan sistitis

IpDx

- Pemeriksaan laboratorium darah rutin dan urine rutin

- Kultur urine dan tes resistensi kuman

IpTx

- Infus RL 20 tpm
- Injeksi cefotaxim 2 x 1 gram

- Injeksi kalnex 3 x 500 mg

- Urinter 2 x 1 tablet

- Metilprednisolon 2 x 4 mg

IpMx

- Keadaan umum, tanda vital

- Darah rutin, urine rutin

IpEx

- Memberitahukan kepada pasien dan keluarga mengenai keadaan yang dialami oleh pasien

- Memberitahukan tentang penanganan apabila terjadi gejala berulang untuk segera berobat

- Banyak minum bila fungsi ginjal masih baik

- Menjaga higiene genitalia eksterna dengan baik

Asma bronkhial, ISPA, anemia, hiperkolesterol, anemia

Dasar diagnosa

- Sesak napas setelah pulang kerja (+)

- Sesak napas bila terpapar debu yang berlebihan (+)

- Riwayat asma sejak kecil (+)

- Riwayat penyakit keluarga asma (+)

- Wheezing (+ / +)

- Batuk berdahak warna putih

- Nyeri kepala

- Hb 12.9 g / dL

- Kolesterol total 299 mg / dL

IpDx

- Pemeriksaan darah rutin, kolesterol total

IpTx

- Simvastatin 1 x 10 mg

- OBH sirup 3 x 1 C

- Paratusin 3 x 1 tablet

- Nebulasi combivent 1 ampul + 1 ml NaCl 0.9% (bila sesak)

IpMx

- Darah rutin, kolesterol total

IpEx

- Kontrol berobat secara teratur dan periksa kadar kolesterol

PROGNOSIS

Ad Vitam : ad bonam

Ad Sanationam : dubia ad bonam

Ad Functionam : ad bonam