Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NTB

RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJARMATARAM


Jl. CaturWargaMataram 83121, Telp. (0370) 623498 Fax. (0370) 638706

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Nama Pasien : ..

Tanggal Lahir : ..

No.RM : ..

Agama : ..

Permintaan tanggal/jam : /

Tanggal / Jam Kedatangan :./

No Telp : ..

Mataram, 2017
Perawat Pasien/Keluarga

(....................................................................) (....................................................................)

Anda mungkin juga menyukai