PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARBARU
Alamat : Jl Rambai No.1 Telp.(0511) 4772381 Banjarbaru Kode Pos. 70713

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BANJARBARU
NOMOR : 059 TAHUN 2016

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM

PUSKESMAS BANJARBARU

KEPALA PUSKESMAS BANJARBARU,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan peningkatan

pelayanan klinis di Puskesmas Banjarbaru maka perlu dilakukan
pengembangan pelayanan klinis yaitu melalui pemeriksaan
laboratorium Puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Banjarbaru tentang
pelayanan Laboratorium Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang
pelayanan publik, lembaran negara RI tahun 2009 No 112;
3. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2014, tentang
Pemerintahan Daerah.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 tahun
2013, tentang Pelayanan Kesehatan Pada jaminan Kesehatan
Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014, tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun
2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
1225/Menkes/SK/XI/2007 tentang pedoman sistem informasi
laboratorium kesehatan (SILK) Balai Besar Laboratorium Kesehatan,
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 37 tahun 2012 Tentang
 Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANJARBARU TENTANG

PELAYANAN LABORATORIUM PUSKESMAS BANJARBARU

KESATU : Kebijakan pelayanan laboratorium yang dapat dilaksanakan di

Puskesmas Banjarbaru sebagaimana lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya , maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Banjarbaru
Pada Tanggal 15 September 2016

KEPALA PUSKESMAS BANJARBARU,

TAUFIK RIYADI

LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BANJARBARU
NOMOR : 059 TAHUN 2016
TENTANG : PELAYANAN
LABORATORIUM PUSKESMAS
BANJARBARU
 KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM
PUSKESMAS BANJARBARU

1. Pola ketenagaan
2. Permintaan, pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan specimen.
3. Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium.
4. Pelaporan hasil laboratorium kritis.
5. Jenis reagensia esensial dan bahan yang harus tersedia di laboratorium.
6. Kebijakan tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia ( batas buffer
stock untuk melakukan order).
7. Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
8. Pengendalian mutu laboratorium.
9. Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya.

Lampiran I.

POLA KETENAGAAN
TENAGA PEMBERI PELAYANAN
LABORATORIUM

NO JABATAN STANDAR KOMPETENSI

1 Pelaksana Laborat 1. DIII Analis Kesehatan

 2. Telah mengikuti pelatihan pelatihan
3. Mampu melaksanakan pemeriksaan specimen
4. Mampu mengoperasikan komputer
5. Sudah memenuhi STANDAR KUALIFIKASI

2 Pembantu Pelaksana 1. Sekolah Menengah Analis Kesehatan (SMAK)

2. Telah mengikuti pelatihan pelatihan
Laborat

Lampiran II.

PERMINTAAN, PEMERIKSAAN PELAYANAN LABORATORIUM

1. Pasien datang ke Puskesmas, keluarga pasien mendaftar di bagian pendaftaran

(loket) sesuai dengan kebutuhan / unit pelayanan yang dituju.
2. Dokter /paramedis melakukan pemeriksaan kepada pasien. Apabila pasien
memerlukan pemeriksaan laboratorium, dokter/paramedis menjelaskan kepada
pasien bahwa diperlukan pemeriksaan laboratorium.
3. Dokter membuat formulir permintaan pemeriksaan untuk pasien yang memerlukan
pemeriksaan laboratorium.
4. Pasien datang ke unit laboratorium dengan membawa formulir permintaan
pemeriksaan dari dokter, kemudian melakukan pengambilan spesimen .
5. Petugas laboratorium membawa spesimen yang sudah diambil ke laboratorium
untuk dilakukan pemeriksaan.
6. Apabila hasil pemeriksaan laboratorium sudah selesai, petugas laboratorium
menyerahkan hasil pemeriksaan kepada pasien untuk dibawa kembali ke dokter.
 PENERIMAAN SPESIMEN

1. Setelah dilakukan pengambilan spesimen oleh petugas laboratorium, spesimen

diterima oleh analis yang bertugas
2. Analis melakukan pemeriksaan terhadap spesimen tersebut.

PENGAMBILAN SPESIMEN
A. Pengambilan darah Vena
1. Petugas lab melakukan desinfeksi daerah vena mediana cubiti dengan kapas
alkohol 70 %
2. Petugas lab membiarkan menjadi kering kembali
3. Petugas lab memasang ikatan pembendung diatas fossa cubiti
4. Petugas lab meminta pasien untuk mengepal dan membuka tanganya
beberapa kali agar vena jelas terlihat
5. Petugas lab menusuk diatas vena dengan jarum dengan tangan kanan sampai
menembus lumen vena
6. Petugas lab melepaskan ikatan pembendung
7. Petugas lab mengambil spesimen darah sesuai yang dibutuhkan
8. Petugas lab menaruh kapas diatas jarum
9. Petugas lab mencabut jarum perlahan-lahan
10. Petugas lab meminta pasien untuk menekan bekas tusukan dengan kapas
kering
11. Petugas lab mengalirkan darah dari syringe kedalam tabung yang telah diisi anti
beku darah (EDTA) lewat dinding tabung agar eritrosit tidak pecah
12. Petugas lab membuang spuit yang habis dipakai ke safety box
13. Petugas lab membuang bungkus spuit ke tempat biasa

B. Pengambilan darah kapiler

1. Petugas lab menyiapkan autoclik yang telah diisi blood lancet yang baru
2. Petugas lab membersihkan ujung jari atau anak daun telinga dengan kapas
alkohol 70%

PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
HEMATOLOGI PUSKESMAS
SA B A R A KIMIA BANJARBARU
KLINIK MIKROBIOLOGI
Alamat : Jl Rambai No.1 Telp.(0511) 4772381 Banjarbaru Kode Pos. 70713 &
1 Hemoglobin
1 (Hb) Glukosa PARASITOLOGI
2 Hematokrit Asam Urat
3 FORMULIR
2 PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1 Mycobacterium PUSKESMAS
4 Hitung eritrosit: Umum/JKN Trigliserida
Pasien Malaria
3
5 Hitung
Nomor Trombosit Kolesterol Total
Gejala 2
Spesimen : ........................
4Register : .............................. IMUNOLOGI
6 Hitung Lekosit Kolesterol HDL :
Penyakit Tgl/jam pengambilan sp :
7
Diffcount
8 Nama
5 Kolesterol LDL
: ............................... 1 Tes Kehamilan
..........................................
Laju6 Endap Darah Tgl/jam
2 Golongan Darah
Pemeriksaan : .......
Tgl.Lahir/Umur
URINALISA : ...............................
FAECES WIDAL
............................................
1 3
Jenis Kelamin : ................................ Petugas: Anti HIV
...........................
Makroskopis Makroskopis
Pengobatan : 4 Antigen/Antibody
- Warna
Alamat 1 - Konsistensi
: ................................ Dengue
5
- Kejernihan - Warna Lain-lain :
No JENIS- Bau
PEMERIKSAAN No - BauPEMERIKSAAN No JENISPEMERIKSAAN
JENIS
- Volume - Lendir
2
PH - Darah
3 Berat Jenis Mikroskopis
4 2
Protein - Telur Cacing
5 Glukosa - Amuba
6 Bilirubin - Eritrosit
7 Urobilinogen - Leukosit
keton - Sisa Makanan
8
nitrit
9
sedimen
KEPALA PUSKESMAS BANJARBARU
Banjarbaru ,...20
Dokter pengirim

(.)

JENIS JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PUSKESMAS BANJARBARU
NO SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN
1 Darah Hematologi:
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Golongan Darah

Kimia Darah:
Gula Darah
Cholesterol Total
Asam Urat

Serologis:
Widal
HIV
Tes kehamilan

2 Urin Urin rutin :

Makroskopis
- Warna
 - Kejernihan
- Ph
- Bj
- Albumin
- Reduksi
Mikroskopis :
- Eritrosit
- Leukosit
- Kristal
- Bakteri
- Epitel
3 Faeces Faeces lengkap :
Makroskopis
- Warna
- Konsistensi
- Lendir
- Darah

Mikroskopis
- Eritrosit
- Leukosit
- Amoeba
- Telur cacing
4 Sputum BTA
Lampiran III.

WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. DARAH
a. HB (10 20 menit)
b. Hematokrit (20 30 menit)
c. Eritrosit (15 25 menit)

d. Leukosit (15 25 menit)

e. Trombosit (15 25 menit)

f. Darah lengkap Hematologi Analyzer (15 25 menit)
g. Golongan darah (5 15 menit)
h. LED (1 2 jam)
i. Malaria (3 4 jam)
j. Gula darah stik (5 15 menit)
k. Kolesterol stik (5 15 menit)
l. Asam urat stik (5 15 menit)
m. Widal test (15 25 menit)
n. HIV (B20) (20 30 menit)

2. URINE
a. Urin lengkap (albumin, reduksi, sedimen, Ph, Bj) (20 30 menit)
b. Tes kehamilan (15 25 menit)

3. SPUTUM
a. BTA (3 4 jam)

4. FESES (30 40 menit)

Lampiran IV.

NILAI KRITIS HASIL LABORATORIUM

Semua laporan berupa telepon kepada dokter untuk melaporkan nilai-nilai kritis
didokumentasikan dalam BUKU LAPORAN HASIL KRITIS. Untuk memenuhi tujuan
kesalamatan pasien, petugas laboratorium yang melaporkan hasil kritis harus membaca
kembali nama pasien, No register laboratorium, dan semua hasil laboratorium yang di periksa.

NO PARAMETER LIMIT RENDAH LIMIT TINGGI SATUAN

DARAH
1 Gula darah < 70 > 500 mg / dl
2 Gula darah puasa < 70 > 200 mg / dl
Asam Urat Lk <3,5 > 9,0
mg / dl
Pr <2,6 > 9,0
4 Cholesterol > 500 mg / dl
5 HB (Haemoglobin) Pr <7 > 18
gr/dl
Lk <7 > 20
6 Lekosit < 3500 >12000 rb/mm3
7 Eritrosit <2 > 5,5 juta/mm3
8 LED (Westergreen) > 20 mm/jam
9 Trombosit < 100 rb/mm3
10 Hematokrit <21 >60 %
11 HIV pos
12 Widal 1/640
13 Malaria (+)

URINE
1 Reduksi (+++)
2 Protein (+++)
3 Bilirubin (+++)

SPUTUM
1 BTA (+++)
 LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN

PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
SA B A R A
PUSKESMAS BANJARBARU
Alamat : Jl Rambai No.1 Telp.(0511) 4772381 Banjarbaru Kode Pos. 70713

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien : Umum/JKN Gejala Spesimen : ........................

Nomor Register : .............................................
Penyakit : Tgl/jam pengambilan sp :
Nama : .............................................. ..........................................
Tgl/jam Pemeriksaan : .......
Tgl.Lahir/Umur : .............................................. ............................................
Jenis Kelamin: Petugas : ...........................
: ...............................................
No. Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Pengobatan
HEMATOLOGI Alamat : ...............................................
1 Hemoglobin Lk : 12-16 gr/dl
Pr : 12-14 gr/dl
2 Hematocrit 35-55%
3 Hitung Eritrosit 5-5,5 juta/mm3
4 Hitung Trombosit 150-450 rb/mm3
5 Hitung Leukosit 5000-10.000/mm3
6 Laju Endap Darah Lk : 0-15mm/jam
Pr : 0-10mm/jam
7 Diffcount Eos.1-3.Ba.0-1.Bt.2-
6.Sg.50-70.Li.20-
40.Mono.2-8 (%)
URINALISA
1 Warna Kuning muda-tua
2 Kejernihan Jernih
3 Bau Bau amoniak
4 Volume 100-300 ml
5 pH pH7
6 Berat jenis 1,003-1,030
7 Protein Negatif
8 Glukosa Negatif
9 Bilirubin Negatif
10 Urobilinogen Negatif
11 Keton Negatif
12 Nitrit Negatif
13 Bakteri
14 Crystal
15 Sedimen

Penanggung jawab Banjarbaru,..20

Pemeriksa
Lampiran V.

JENIS REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN YANG HARUS TERSEDIA DI

LABORATORIUM.

N NAMA REAGEN DAN BAHAN LAIN

o
1 Ziehl Neelsen Set
2 Immersion Oil
3 Alcohol 70 %
4 NaCL 0,9%
5 KOH 10 %
6 HCl alkohol
7 Eosin 2 %
8 Na-Citrat 3,8%
9 Giemsa
10 Aquabidest
11 Methanol
12 Cholesterol
13 Uric Acid
14 Glukose
15 Trigliserida
16 Widal
17 Diluent Hematologi
18 Lyze Hematologi
19 HIV Rapid Test
20 Turk
21 Rees Ecker
22 Benedict
23 Hayem
Lampiran VI.

KEPERLUAN REAGEN TAHUN 2016

No. NAMA REAGEN VOLUME SATUAN

Lampiran VII.

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Hemoglobin Sahli Lk = 13.0 18.0 gr/dl
Pr = 12.0 16.0 gr/dl
Eritrosit (RBC) Lk = 4.50 5.50 juta /mm3
Pr = 4.0- 5.0 juta /mm3
Hematokrit (HCT) Lk = 40.0 48.0 %
Pr =
Trombosit (PLT) 150.000 400.000 /mm3
Lekosit (WBC) 4.000-10.000/mm3
Hitung Jenis:
Basofil 01%
Eosinofil 13%
Batang 26%
Segmen 35 80 %
Limfosit 15 50 %
Monosit 28%
LED Lk = 0 10 mm / Jam
Pr = 0 20 mm / Jam

KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Kolesterol Total < 200 mg/dl
HDL Kolesterol 35 55 mg/dl
LDL Kolesterol < 160 mg/dl
Trigliserida < 150 mg/dl
Uric Acid Lk = 3.5 7.2 mg/dl
Pr = 2.6 6.0 mg/dl
Glukosa Puasa 80 100 mg/dl
Glukosa 2 Jam PP 80 - 200 mg/dl
Glukosa Sewaktu 80 200 mg/dl

SEROLOGI

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Widal :
Salmonella Typhi O Negatif
Salmonella Paratyphi A-O Negatif
Salmonella Paratyphi B-O Negatif
Salmonella Typhi H Negatif

URINALISA
 PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Bj 1.000 1.030
pH 5.0 7.0
Leukosit Negatif
Nitrit Negatif
Protein Negatif
Reduksi Negatif
Keton Negatif
Urobilinogen Negatif
Bilirubin Negatif
Darah Negatif

Sedimen :
Eritrosit 0 1 /LPB
Lekosit 0 2 /LPB
Silinder Negatif
Kristal Negatif
Epitel Negatif

FAECES

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Warna Kuning
Konsistensi
Lendir Negatif
Darah Negatif
Eritrosit 0 1 / LPB
Lekosit 0 1 / LPB
Amoeba Negatif
Telur Cacing Negatif

SPUTUM DAN DUH TUBUH

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

BTA Negatif
Lampiran VIII.

PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM

PUSKESMAS BANJARBARU

Pengendalian Mutu Laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas Banjarbaru

bertujuan untuk menjamin tercapai dan terpeliharanya mutu laboratorium secara
berkelanjutan. Kegiatan Pengendalian mutu Laboratorium meliputi:

1. Penyusunan Standar Prosedur Operasional oleh tenaga teknis laboratorium yang

disahkan oleh Penanggung Jawab Laboratorium;
2. Penerapan Standar Operasional Prosedur oleh tenaga teknis laboratorium secara
berkesinambungan;
3. Pemantapan Mutu Laboratorium, yaitu keseluruhan proses atau semua tindakan
yang dilakukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan.
Kegiatan ini meliputi pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal.

FORMULIR PENGIRIMAN SEDIAAN UNTUK CROSS CHECK

Nama lab.pemeriksa pertama :

Nama petugas lab. Pemeriksa pertama :
Tanggal sediaan diambil :
No. No. Reg. No. Identitas Nama Hasil Pemeriksaan Lab.
Urut Laboratorium Sediaan penderita Pertama
Tanggal Hasil
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12