PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
Jalan kuta paya Suak Ribee

EVALUASI PRILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS

PETUGAS YANG DINILAI :
AUDITOR :
TANGGAL :

SELF
AUDITOR TINDAK
NO KRITERIA PENILAIAN EVALUATION EVALUASI
LANJUT
YA TIDAK YA TIDAK
Petugas memenuhi pelayanan
1.
dengan SUPER ?
2. Petugas bekerja tepat waktu ?
Petugas berpakaian rapid an
3.
mnggunakan atribut lengkap ?
Petugas mengkondisikan agar
4.
selalu bersih dan rapi ?
Bila petugas ada keperluan tidak
masuk kerja membuat surat izin,
5.
kecuali ada keperluan mendadak
(surat izin menyusul) ?
Petugas memberikan pelayanan
6. seoptimal mungkin sesuai dengan
pelayanan ?
Petugas menjawab segala
7. pertanyaan dengan memberikan
informasi lengkap ?
Petugas melakukan kegiatan
8.
pelayanan sesuai SOP ?
9. Petugas melaksanakan kegiatan
 sesuai standar waktu yang telah
ditentukan dan menyelesaikannya
dengan cepat dan dengan kualitas
pekerjaan yang baik ?
Petugas mencatat semua kegiatan
10.
pelayanan yang dilakukan ?

Mengetahui Meulaboh, 2017

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Auditor

dr . Siti Hawani ( )
Nip. 19640707 200003 2 004 NIP.