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Errores y dificultades comunes de terapeutas

novatos

Thesis July 2007

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2 authors:

Claudio Araya-Vliz Pablo Alberto Herrera Salinas

Universidad Adolfo Ibez University of Chile
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 I.INTRODUCCIN
Con todo lo que falta por investigar en el mbito de los factores de cambio en

psicoterapia1, por qu concentrarse en el tema de los errores? Ya Skinner hace

medio siglo demostr que es ms efectivo el reforzamiento positivo que el negativo,

por qu insistir entonces en enfocarse en lo que no funciona?

Trataremos en las siguientes lneas de dar respuesta a esta pregunta desde

diferentes ngulos, explicando adems nuestro inters como investigadores de

acercarnos a este tema.

Al intentar responder el por qu centrarnos en los errores y dificultades y no

ms bien en los xitos, lo primero que aparece es una consideracin tica. El primer

mandamiento de las profesiones de la salud es Antes que todo, no hacer dao.

Esta cita del juramento hipocrtico nos recuerda que existe, en las profesiones de la

salud (incluida la psicologa), la posibilidad cierta de generar un efecto iatrognico.

Basta darse cuenta de que en cada frmaco se definen indicaciones, y al mismo

tiempo efectos secundarios. De lo anterior se desprende el primer imperativo tico,

que es prevenir la iatrogenia (antes que todo, no hacer dao). Para acercarnos a

este ideal en la psicoterapia resulta fundamental reconocer cuales son los errores

comunes que cometen los terapeutas novatos en su desempeo profesional diario,

en el entendido que son estos errores los que muchas veces influyen en que la

terapia no slo no sea efectiva, sino perjudicial para el consultante.

1
Al respecto, citamos a Lambert & Bergin que concluyen, respecto de la investigacin en la
efectividad de la psicoterapia, que se necesita mucha ms investigacin antes de poder conocer la
relacin exacta entre el proceso de la psicoterapia y su resultado (en Bergin & Garfield, 1993, p. 182).

1
 Dada la preponderancia de la preocupacin por evitar la iatrogenia en la

medicina, extraa su ausencia en la psicoterapia. Es como si la psicoterapia

estuviera tan ocupada validndose socialmente, que dedicara toda su energa a

buscar evidencias de su efectividad y mostrar sus logros, dejando en segundo plano

la discusin acerca de los errores y fracasos, an cuando ser conscientes de ellos es

el primer paso para corregirlos y por ende mejorar y validar el mbito profesional.

En psicologa clnica es muy poco comn leer acerca de los errores y fracasos

teraputicos, siendo ms frecuente enterarse de las proezas y xitos de maestros y

terapeutas expertos en nuestra disciplina, sin embargo escuchamos poco de cules

fueron sus ms comunes errores y dificultades, o en qu cosas se equivocaron

cuando estaban comenzando y cmo enfrentaron las dificultades. Al no visualizar

este aspecto, el terapeuta novato puede incurrir en el error de autoexigirse

ilusoriamente lograr los mismos xitos que el experto, sin considerar el proceso de

aprendizaje.

Desde una perspectiva pragmtica, para lograr un objetivo (ej: ser un buen

psicoterapeuta, ayudar a mi paciente a que alcance los objetivos teraputicos co-

construidos, etc.) necesito desde el modelo sistmico-estratgico una meta y

circuitos de retroalimentacin, que chequeen peridicamente si mis acciones se

acercan o alejan de mi objetivo, de modo de mantener el output (retroalimentacin

positiva) si se dirige hacia el objetivo, o corregirlo (retroalimentacin negativa) si se

est alejando. Concretizando este principio de la ciberntica2, no basta con que el

terapeuta se enfoque solamente en lo que hace bien (retroalimentacin positiva),

2
Ac hablamos desde la ciberntica de primer orden.

2
sino que, para alcanzar su objetivo se vuelve necesario conocer sus propios errores

(retroalimentacin negativa) y observar cules son los obstculos que se le

presentan comnmente en su desempeo profesional. Claramente no basta con

sealar los errores, e incluso es contraproducente usar solamente esta metodologa,

pero tampoco basta slo con sealar la meta. No es que Skinner estuviera

equivocado, es que slo sealando la meta en positivo se corre el riesgo de que el

novato piense que se acerca a la meta, pero en verdad se est alejando, o peor an,

no se haga consciente del costo de acercarse a la meta, haciendo dao al

consultante.

Acercndonos a la relevancia del tema para la formacin del terapeuta novato

consideramos que, aunque no es suficiente, s es necesario conocer los errores

comunes que realizan los terapeutas novatos y sus principales dificultades. Esto

porque los errores indican cules son los aspectos y reas que el novato debe

mejorar, cules son los temas que el terapeuta necesita trabajar o fortalecer,

mientras que conocer sus dificultades comunes permite que en un nivel individual el

terapeuta novato pueda prepararse, conociendo los obstculos, mientras que a nivel

de formacin, se pueden disear estrategias especficas y concretas de abordaje de

estos obstculos e incluirlas en los planes de formacin. Considerando lo

anteriormente sealado, la relevancia de estudiar los errores no tiene que ver con un

mero inters intelectual, sino ms bien con realizar un esfuerzo sistemtico y crucial

para la formacin clnica, de modo de generar una cultura de mejoramiento continuo

dentro de nuestra disciplina.

3
 En sntesis, la respuesta a la pregunta acerca de cules son los errores y

dificultades comunes de psicoterapeutas novatos?, fundamenta su relevancia social

en los siguientes tres aportes posibles:

1. Avanzar en la descripcin de los errores comunes en que incurren los

terapeutas novatos y describir las principales dificultades a las que se

ven enfrentados.

2. Indagar en un campo poco estudiado los errores psicoteraputicos- sin

embargo necesario para el progreso de la disciplina.

3. Contribuir al conocimiento del proceso de aprendizaje del psiclogo

clnico, pudiendo servir para mejorar las instancias de formacin,

adecundolas a las necesidades reales del aprendiz.

Desarrollada ya esta breve justificacin de nuestro tema de investigacin,

profundizamos en los antecedentes tericos y empricos que se pueden recabar

hasta la fecha. A pesar de que, como mencionbamos, no es muy frecuente leer

acerca de investigaciones que exploren el tema, el error y el fracaso han sido

implcitamente parte nuclear del desarrollo de la psicoterapia y de la psicologa como

teora y ciencia, as como en todo mbito de la experiencia humana. Por ejemplo, si

Freud no hubiera tomado conciencia del fracaso del mtodo hipntico, nunca hubiera

desarrollado la tcnica de la asociacin libre; si Rogers no se hubiera percatado de

las debilidades del mtodo psicoanaltico para fomentar el crecimiento de ciertos

pacientes, nunca habramos visto nacer el enfoque no-directivo.

4
 Como exploraremos con mayor profundidad al exponer el marco conceptual e

histrico de nuestra investigacin, en los errores y dificultades estn tambin las

posibilidades de crecimiento de la psicologa como ciencia y la psicoterapia como

disciplina. A lo largo de 50 aos de investigacin sistemtica en los resultados de la

psicoterapia, primero los esfuerzos estuvieron concentrados en validarla como

profesin til, luego en distinguir cul enfoque era mejor. Cuando se lleg a la

paradoja de la equivalencia, observndose que en un meta-anlisis no era posible

decir que un enfoque superaba a otro, se comenz a explorar los mecanismos

comunes de cambio en terapia. Paralelamente, surgieron iniciativas primero

espordicas, luego ms sistemticas a partir de los aos 70, de investigar el tema de

los resultados negativos y la iatrogenia. Finalmente, desde los 80 se profundiz en

los mecanismos especficos de cambio a nivel de proceso, surgiendo los primeros

textos centrados en los errores teraputicos desde las distintas corrientes tericas.

Desde una perspectiva transversal, podemos observar dos lneas de

investigacin en el tema:

1. La primera es bastante experimental, usa meta-anlisis, y es parte de la

investigacin en la efectividad y en los factores que inciden en los resultados

de la psicoterapia. Tiene dos sub-corrientes:

a. Exploracin de factores de cambio teraputico.

b. Exploracin de factores asociados al deterioro y fracaso teraputico.

2. La segunda lnea general de investigacin est aislada de la anterior y es ms

cualitativa, donde se describen distintos errores, a veces usando anlisis de

casos y otras veces describiendo en detalle errores observados en la propia

5
 experiencia. Dentro de esta segunda corriente tambin se pueden encontrar

dos subdivisiones:

a. Desde un enfoque tcnico, tipo manual de lo que no se debe hacer en

terapia.

b. Desde una mirada ms centrada en el proceso interno del terapeuta y

de aquello que pueda interferirlo.

Dentro de este contexto de investigacin acumulada, nos interesa preguntarnos

cmo especficamente aportaremos a su desarrollo?

En primer lugar, acotaremos la pregunta: nos centraremos slo en los errores

de los psicoterapeutas novatos, tema apenas explorado en la literatura; tambin

acotaremos al considerar slo a profesionales del enfoque sistmico, ya que hay muy

poco escrito desde este modelo respecto de los terapeutas nveles, y tambin

porque as podemos profundizar ms en un grupo especfico, en vez de tratar de

abarcar varios modelos. En segundo lugar, complementaremos las miradas,

combinando las percepciones en primera y tercera persona acerca del tema,

observando desde la perspectiva de quien comete el error o debe enfrentar la

dificultad (el novato) y desde quien declara el error y juzga desde fuera si una accin

u omisin es error (el supervisor), tomando un camino medio centrado en lo que

reportan los entrevistados y su experiencia subjetiva, tratando de complementar

estas dos miradas.

A partir de todo lo anterior, el foco de nuestra investigacin ser: Describir los

errores comunes que cometen y dificultades comunes que enfrentan los terapeutas

6
que estn comenzando su formacin, desde dos miradas, la de los supervisores y de

los terapeutas novatos, y a partir de estos resultados aproximarnos a las principales

necesidades de formacin.

Estos objetivos los abordamos insertos en el contexto de la investigacin de la

efectividad en psicoterapia, especficamente de las variables del terapeuta que

inciden en el resultado. Asimismo, nuestra investigacin se inserta dentro del mbito

de la formacin en psicoterapia, ya que se orienta a descubrir las necesidades de

formacin de quienes estn empezando su ejercicio profesional.

Aunque investigamos un fenmeno aparentemente negativo: los errores y

dificultades, nuestra mirada es positiva y constructiva, nos entusiasma pensar que al

describir los errores y dificultades comunes, los veremos con ms claridad, por ende

tropezaremos menos con esos obstculos, y mejor an nos ayudarn a buscar

formas alternativas de resolver las dificultades.

Estamos lejos de criticar radicalmente a la psicoterapia, no nos inscribirnos en

la lnea de autores como De Grazia (1951), Stuart (1970), o Campbell (1994),

quienes desarrollan una postura de denuncia anti-psicoterapia, alertando a la

poblacin acerca de sus falsas premisas, peligros y amenazas. Ms que una crtica

ontolgica, como investigadores buscamos explorar los errores y dificultades, para

que en su ms detallada descripcin, se cumpla el objetivo de aportar al

perfeccionamiento de la psicoterapia, ya que esta es una disciplina que obliga al

profesional que la practica a enfrentarse directamente al dolor y las vulnerabilidades

propias y ajenas, que fuerza a reconocer que terapeuta y consultante somos seres

7
humanos con conflictos y temores, y que nos equivocamos continuamente, pero

tambin que en esos errores existe una enorme fuente de crecimiento.

Finalmente queremos indicar que la presente investigacin parte del axioma de

que el mayor error es no considerar los propios errores, y que el terapeuta novato

inevitablemente los comete. Convencidos de que en cada error y dificultad hay una

oportunidad de aprendizaje, la invitacin por tanto es que volvamos a considerar la

sencilla pero fundamental verdad que ya enunciara Marco Tulio Cicern, errare

humanum est, y que aprendamos de esta humana condicin.

8
 II.OBJETIVOS

1 Objetivo general:

Detectar y describir los principales errores y dificultades encontradas por psiclogos

de orientacin sistmica que hace menos de cinco aos ejercen la psicoterapia,

desde la percepcin de supervisores clnicos y los mismos terapeutas novatos.

2 Objetivos especficos:

2.1 Indagar y describir la percepcin de supervisores clnicos y psicoterapeutas

novatos acerca de los errores ms comunes que cometen estos ltimos.

2.2 Detectar y describir caractersticas del paciente y situaciones clnicas que

generan dificultades en la praxis del terapeuta novato.

2.3 Detectar las principales necesidades de formacin profesional de los

psicoterapeutas novatos, a partir de sus errores y dificultades ms comunes.

9
III.MARCOTERICOYANTECEDENTES
BIBLIOGRFICOS
1 INVESTIGACIN EN PSICOTERAPIA: CONTEXTUALIZACIN E HISTORIA

1.1 Contexto: Investigacin en Efectividad de la Psicoterapia

Como una forma de presentar el contexto terico e histrico en que se inserta

esta investigacin, presentaremos los temas fundamentales que se han ido

desarrollando en la historia de la investigacin en psicoterapia, partiendo por algunas

definiciones bsicas y avanzando hacia las principales conclusiones que se han

alcanzado respecto de las variables donde tiene mayor influencia el terapeuta.

1.1.1 Preguntas Fundacionales: Qu es la Psicoterapia?, Es Efectiva?

La palabra Psico proviene del trmino griego Psiche, que significa alma o

espritu, mientras que la palabra terapia tiene su raz etimolgica en la palabra

griega teraputikos, que significa: asiste o aquel que cuida a otro, por lo que

psicoterapia hace referencia a la actividad que realiza aquella persona que cuida o

asiste el alma de otro. La investigacin que busca profundizar en el estudio de este

particular encuentro llamado psicoterapia, tiene su origen a fines del siglo XIX con las

primeras investigaciones de Freud sobre la Histeria en 1895, pero el primer impulso

masivo recin llegara en el ao 1952, cuando Eysenck cuestion la efectividad de la

actividad clnica psicolgica. En su revisin de ms de 20 investigaciones, Eysenck

afirm que los estudios

10
 no logran probar que la psicoterapia facilite la recuperacin de los pacientes

neurticos [] Aproximadamente dos tercios de un grupo de pacientes

neurticos se recuperarn o mejorarn significativamente al pasar dos aos del

inicio de su enfermedad, sean tratados con psicoterapia o no (Eysenck, 1952,

en Franks & Mays 1985).

Sus declaraciones generaron una ola de contraargumentos mostrando la

verdadera efectividad de la terapia, as como un debate acerca de la validez y

confiabilidad metodolgica de las investigaciones.

Gracias a este cuestionamiento se realizaron una enorme cantidad de

investigaciones empricas que buscaron aclarar el panorama respecto a la

efectividad de la Psicoterapia, sin embargo los recursos invertidos no estuvieron al

mismo nivel de los resultados que se encontraron, quedando muchas preguntas sin

responder, especialmente lo que tiene que ver con los efectos y mecanismos de

cambio especficos de la psicoterapia. Desde mediados de la dcada de los

cincuenta se efectuaron numerosos estudios comparativos sobre los efectos

teraputicos; tantos fueron, que se logr desarrollar una nueva forma de organizar

los resultados de las distintas investigaciones: el meta-anlisis.

Segn lo seala Krausse (2005):

Los hallazgos de los meta-anlisis dejaron pocas dudas sobre la efectividad en

psicoterapia; sin embargo pusieron de manifiesto un problema que ya haba

sido sealado en revisiones anteriores: la carencia de diferenciacin entre los

distintos sistemas teraputicos en relacin con su efectividad. (p.24)

11
 En sntesis, la pregunta, que en la dcada del cincuenta haca mencin a si la

psicoterapia era o no efectiva, luego de las investigaciones realizadas mediante el

procedimiento del meta-anlisis qued re-definida como: Sabemos que la

psicoterapia es efectiva, pero por qu? Este por qu permiti que la investigacin

se concentrara, ms que en cul modelo es el ms efectivo, en la bsqueda de

factores comunes de cambio.

1.1.2 Factores Comunes

Desde la dcada de 1980 se comenz a estudiar y teorizar sobre los

denominados factores de cambio inespecficos o comunes, (Goldfried, 1980;

Goldfried & Newman, 1986; Norcross, 1986 en Krause 2005).

Han existido diversos intentos por ir definiendo cules son estos factores

inespecficos que afectan la efectividad en psicoterapia, algunos con una

aproximacin emprica (Durlak, 1979; Nietzel & Fisher, 1981, en Krause 2005)

mientras que otros han realizado una construccin ms terica (Bandura, 1977;

Frank, 1982; Karasu, 1986, en Krause 2005).

Actualmente, entre los modelos de factores comunes que son considerados

como ms validados se encuentran:

1. El modelo de William Stiles, David Shapiro y Robert Elliott (1986, en Krause

2005), que sugiere tres lugares comunes en la psicoterapia, siendo estos:

a. La alianza teraputica,

b. Comportamientos del cliente y

c. Los factores del terapeuta.

12
2. Un segundo modelo es el de Shuler (1989, en Krause 2005), quien menciona

8 variables comunes a cualquier proceso psicoteraputico, sin importar su

orientacin terica. Estas variables son: (1) La relacin paciente-terapeuta, (2)

Supuesto implcito de que el Ser Humano es un ser valioso, (3) Terapia

estructurada en rituales, acciones y reglas, (4) Existencia de un cuerpo o base

terica, el cual permite definir roles, (5) La psicoterapia como un espacio para

expresar emociones, (6) Variables del proceso, (7) Factores del paciente, y (8)

Factores del terapeuta, dentro de los que se encuentran su experiencia, sus

habilidades bsicas de ayuda, su capacidad para favorecer un clima de

cambio y su receptividad al feedback del cliente.

3. Un tercer modelo es el propuesto por Lisa Grencavage y John Norcross (1990,

en Krause 2005), que organiza los trabajos publicados por psicoterapeutas

segn sus cinco rasgos comunes, identificando los siguientes factores: (1) Los

procesos de cambio, (2) la estructura del tratamiento, (3) La relacin

teraputica, (4) Las caractersticas del cliente, y (5) Las cualidades de los

terapeutas.

4. Un cuarto modelo es el de Orlinsky & Howard (1987), el cual identifica las

siguientes variables: Sociedad, encuadre del tratamiento, terceras partes

involucradas, caractersticas del paciente, caractersticas del terapeuta,

contrato teraputico, intervenciones teraputicas, vnculo teraputico y la

actitud y disposicin interior de ambos [Ver figura 1]

13
 Figura : Determinantes del Proceso Teraputico (Orlinsky & Howard)

Adoptando el modelo de Orlinsky & Howard, podemos simplificar las variables

que influyen en el proceso teraputico en las siguientes 4 variables generales [Ver

figura 2]:

1. Variables del Contexto: funciones y estructuras institucionales, valores y

creencias culturales, contexto organizacional, red social de terapeuta y

paciente.

14
 2. Variables del Paciente: maneras de relacionarse, actitud y disposicin interior

del paciente, caractersticas personales y profesionales del paciente.

3. Cualidades de la Relacin: contrato teraputico y vnculo teraputico

(considerando que finalmente todos los factores antes mencionados se ponen

en juego y adquieren su peso especfico en la relacin teraputica).

4. Variables del Terapeuta: orientacin terica, caractersticas profesionales y

personales del terapeuta, intervenciones teraputicas, maneras de

relacionarse del terapeuta, actitud y disposicin interna.

Figura : Variables Generales del Proceso Teraputico

Debido a que en esta investigacin nos centraremos en los terapeutas, slo

profundizaremos en las variables donde ste tiene mayor influencia, considerando

que el terapeuta puede jugar un rol sorprendentemente importante en el resultado

del tratamiento, incluso cuando el tratamiento est siendo ofrecida bajo los

15
parmetros de los manuales de tratamiento (Lambert & Bergin, 1993, p. 181). La

importancia de las variables del terapeuta tambin se ve reforzada por las

conclusiones de Lambert (1989, en Krause 2005), quien tras analizar las

investigaciones referidas a los resultados en psicoterapia, seala que las

competencias y caractersticas personales del terapeuta tienen un efecto ocho veces

mayor en el resultado de la psicoterapia que la orientacin terica o tcnica del

tratamiento de ste. Posteriormente, el mismo Lambert (1992, en Krause 2005)

detalla los factores que influencian un resultado positivo en terapia, detallando su

peso relativo segn la investigacin acumulada, tal como lo ilustra el siguiente grfico

[Ver Figura 3]:

EfectoPlacebo
yde
Influencia en el Resultado
Factores
Expectativas
Comunesyde
15%
laRelacin
30%
Modeloterico
yTcnica
15%

Factoresdel
Clientey
Extrateraputic
os
40%

Figura : Factores de Influencia en los Resultados Teraputicos

En este grfico se puede apreciar cmo el terapeuta posee una gran influencia

relativa en el resultado, tanto en la variable ms obvia como sera el modelo terico y

tcnica (15%), en los factores comunes y relacionales (30%) y en la generacin de

16
expectativas positivas del tratamiento (15%), sumando en total un 60% donde puede

actuar, y por lo tanto donde puede ejercer una influencia positiva o negativa.

1.1.3 Factores del Terapeuta

Profundizando en la variable factores del terapeuta, complementaremos a

Orlinsky & Howard con la clasificacin de caractersticas del terapeuta que usan

Beutler, Crago & Arizmendi (1986), considerando dos rangos de variables

principales: (1) cualidades externas y observables v/s internas e inferidas; (2)

cualidades transversales, relativamente estables y difciles de cambiar rpidamente a

voluntad v/s cualidades especficas del contexto teraputico, sujetas a entrenamiento

y proclives de cambiar [ver figura 4].

Figura : Variables del Terapeuta (Beutler, Crago & Arizmendi)

17
 Entendiendo que la influencia que puede tener un terapeuta depende tanto de

sus competencias interpersonales, como de su dominio tcnico, cmo debe ser y

comportarse un terapeuta para ejercer una influencia positiva? Kleinke (1995), tras

revisar varios modelos que describen las caractersticas deseables de un terapeuta

(Luborsky et al, 1985; Kaiser, 1965 en Yalom, 1980; Kottler, 1991; Ellis, 1985),

sintetiza que un terapeuta tiene que desarrollar las siguientes caractersticas: Ser

prximo al cliente, tener una comunicacin inmediata, desarrollar competencias

verbales, cultivar habilidades conversacionales, adems de poseer sentido del

humor.

Revisando resultados de la investigacin a nivel ms general, recogemos las

conclusiones de Beutler, Machado & Allstetter, respecto de las variables del

terapeuta que influyen en los resultados en psicoterapia. Basndose en mltiples

meta-anlisis, y considerando que se hace cada vez ms difcil, y bastante poco

prctico, separar las variables del terapeuta de otros contribuyentes al resultado de la

psicoterapia (en Bergin & Garfield 1993, p. 229), sus conclusiones ms relevantes

son las siguientes:

1. Respecto de la importancia de las variables del terapeuta, se ha concluido que

la identidad del terapeuta tiene ms peso que el tipo de psicoterapia que

practica; algunos terapeutas de todos los enfoques producen resultados

consistentemente mejores que otros; mientras que algunos terapeutas

producen efectos consistentemente negativos.

2. No se encontraron datos relevantes que apoyaran la influencia de variables

como la edad, sexo u origen tnico en los resultados de la terapia. No

18
 obstante, la similitud paciente-terapeuta respecto de estas variables acta

como facilitador. Por ejemplo, Beck (1988) observ que los terapeutas que

tenan ms de 10 aos menos que sus clientes tenan peores resultados que

los de edad similar o mayor a sus clientes.

3. La similitud o diferencia entre terapeuta y paciente, respecto de actitudes,

valores y cultura, parece facilitar la retencin y el compromiso con la terapia.

An ms relevante, la evidencia sugiere que es la habilidad del terapeuta

para comunicarse dentro del marco valrico del cliente, ms que algn

conjunto particular de valores de parte del terapeuta, lo que contribuye a la

mejora del cliente (Beutler, Machado & Allstetter, en Bergin & Garfield 1993,

p. 242).

4. No se obtienen resultados que indiquen que las similitudes o diferencias entre

terapeuta y paciente, respecto de dimensiones globales de personalidad, se

relacionen con los resultados de la terapia. Sin embargo, hay excepciones

como la investigacin de Berzins (1977) quien observ que pacientes altos en

dependencia se beneficiaban ms con terapeutas ms orientados hacia la

autonoma, mientras que pacientes altos en autonoma obtenan mayores

beneficios de terapeutas orientados hacia el apego. Tambin se ha observado

que el nivel de ajuste y salud mental del terapeuta actan como facilitadores.

5. En general se aprecia que los terapeutas que usan manuales de tratamiento

reportan mejores resultados cuando se guan fielmente por esos manuales,

pero con bastante variabilidad segn el tipo de manual y la poblacin a la que

se le aplica. En este sentido, una conclusin que puede parecer obvia para

cualquier terapeuta con mirada interaccional es que tipos especficos de

19
 intervenciones tienen distintos efectos para distintos tipos de clientes (Beutler,

Machado & Allstetter, en Bergin & Garfield 1993, p. 259).

6. Se refuerza la premisa clsica de que una relacin clida y apoyadora facilita

el xito teraputico. Sin embargo, estas cualidades han pasado de ser

atributos del terapeuta, a ser caractersticas de la relacin. Asimismo, se

aprecia que la coincidencia de expectativas (positivas) entre terapeuta y

cliente es un buen predictor de resultados positivos.

7. Otro descubrimiento que se ha derivado de la investigacin y que es relevante

para comprender nuestro estudio, es que intervenciones muy dismiles son

usadas por terapeutas cuya orientacin terica es similar (Beutler, Machado

& Allstetter, en Bergin & Garfield 1993. P. 247), por lo que no habra

correlacin directa entre la filosofa terica del terapeuta y su estilo concreto

de practicar la psicoterapia.

8. Finalmente, se apoya la nocin de que la orientacin terica del terapeuta no

se relaciona directamente con el resultado, observndose que la mayor

variacin se encuentra en el intragrupo, entre distintos terapeutas de la misma

orientacin terica. No obstante, se aprecian diferencias entre modelos

tericos si consideramos algunas variables del paciente, como su estilo

atribucional (interno o externo)3.

Se hace evidente que, al centrarse en las variables del terapeuta y sus

interacciones con otras variables, se hace relevante considerar no slo factores

3
Esta conclusin llev a uno de los autores de esta recopilacin (Beutler) a publicar su modelo
integrativo de eclecticismo tcnico, donde propone un tipo de terapia segn el cruce de un par de
variables observadas en los pacientes.

20
macro como edad, sexo u orientacin terica del terapeuta, sino hacer distinciones

ms especficas, como por ejemplo explorando los distintos cruces entre las

intervenciones aplicadas y variables del paciente. Esto debido a que una vez que

distinguimos algunos factores que claramente influyen negativamente (como un

terapeuta devaluador del paciente), se observa en la mayora de los casos que el

resultado no se puede derivar de slo una variable (visin monocausal), sino de la

interaccin entre ellas. En este sentido, es importante tambin explorar brevemente

la investigacin acerca de la relacin teraputica.

1.1.4 Relacin y Alianza Teraputica

Como se vio en el apartado anterior, an se mantiene vigente la clsica

formulacin de Rogers (1957), quien afirma que el poder de la relacin teraputica

incluye tres ingredientes: autenticidad (el terapeuta se entrega y expresa

sinceramente, actuando de forma congruente), empata (puede ponerse en el punto

de vista del cliente, sintiendo lo que l siente), y aceptacin positiva incondicional

(aceptar al cliente como es, sin juzgarlo en su esencia), conceptualizados como

atributos de la relacin ms que del terapeuta en s mismo.

En un trabajo de recopilacin reciente, sobre diversas investigaciones que han

tratado el tema de la alianza teraputica, Corbella y Botella (2003) rescatan las

contribuciones de Bordin y Luborsky, por ser reconocidas por diversas escuelas

tericas y haber servido para la construccin de mltiples instrumentos de medicin.

El primero define la alianza como el encaje y colaboracin entre el cliente y el

terapeuta (1975, en Corbella y Botella 2003), identificando tres componentes:

21
acuerdo en las tareas (las acciones y pensamientos que forman parte del proceso,

percibindolas como relevantes), vnculo positivo (ac cabran las condiciones de

Rogers) y acuerdo en los objetivos de la terapia. A diferencia de Rogers, Bordin no

considera que una buena alianza sea suficiente, slo necesaria para el desarrollo de

un proceso exitoso. Por su parte, Luborsky complementa esta visin estructural con

una mirada de proceso, distinguiendo dos etapas en la formacin de la alianza

(Horvath y Luborsky 1993, en Cordella y Botella 2003): La alianza de tipo 1 se da en

el inicio de la terapia y consiste en el apoyo y ayuda contenedora que el paciente

percibe del terapeuta, mientras que la alianza de tipo 2 se da en fases posteriores

del proceso teraputico y consiste en la sensacin de trabajo conjunto hacia la

superacin de los impedimentos y el malestar del paciente (Cordella & Botella 2003,

p. 208). Estos autores destacan que estas consideraciones, apoyadas por

investigacin ms reciente, se distancian de las visiones antiguas de la alianza como

un proceso unilateral donde el terapeuta era responsable de conseguir que el

paciente se identificara con l y comprara su terminologa y visin.

De este modo se considera que la alianza teraputica es una construccin

conjunta entre paciente y terapeuta, de modo que las expectativas, las

opiniones, las construcciones que ambos van desarrollando respecto al trabajo

que estn realizando, la relacin establecida y la visin del otro resultan

relevantes para el establecimiento de la alianza teraputica (p. 208).

22
 A modo de sntesis de lo expuesto, rescatamos la validacin que ha tenido la

efectividad a modo general de la psicoterapia, encontrndose que, midiendo los

resultados globales, no habra mayor diferencia entre distintos modelos tericos

respecto de sus resultados. Asimismo, observamos el importante rol que cumple el

terapeuta como factor de influencia en el proceso teraputico, aunque tambin nos

damos cuenta de que no basta con estudiar solamente una de las variables que se

ponen en juego en el proceso, ya que la mayor parte de la variacin se explica a

partir de la interaccin especfica de distintos factores. Por ltimo, reconocemos la

necesidad de profundizar en los mecanismos y procesos especficos de cambio,

estableciendo distinciones ms sutiles de modo de profundizar en nuestro

conocimiento del proceso psicoteraputico.

Para finalizar esta primera contextualizacin, es importante sealar que

utilizaremos el modelo simplificador expuesto en la figura 2 (variables del terapeuta,

paciente, contexto y relacin) para clasificar la literatura y la investigacin en el tema

de los errores y dificultades de los terapeutas novatos. Consideraremos como error

a algunas variables del terapeuta y de la relacin que son percibidas como bajo el

control voluntario del terapeuta. Por su lado, como dificultad tomaremos cualquier

variable del paciente, contexto o del mismo terapeuta (pero no percibida como bajo

su control) que es percibida como obstaculizadora para el trabajo del terapeuta e

influye negativamente en los resultados de la terapia. Al hablar de los terapeutas

novatos, lo que haremos es acotar una de las variables del terapeuta, la formacin y

caractersticas profesionales.

23
1.2 Hallazgos Empricos en Relacin a los Errores y Fracasos en Psicoterapia:

Historia y Evolucin de la Investigacin

Aunque en 1951 Powers & Witmer publican el primer estudio emprico acerca

de los efectos negativos de la terapia, y durante la misma dcada hubo otras

publicaciones que mencionaron someramente el tema, citando efectos iatrognicos

en un porcentaje de los pacientes tratados (Rogers & Dymond, 1954; Cartwright,

1956), ninguna de estas investigaciones recibi mucha atencin de parte de la

comunidad cientfica, posiblemente porque la mayora de los investigadores estaban

muy concentrados tratando de refutar a Eysenck y probar que la psicoterapia s era

efectiva.

Posteriormente, los aos 60 se hicieron algunos intentos por definir las

caractersticas personales del terapeuta que generaban efectos negativos, incluso

caracterizando un terapeuta tipo B que sera perjudicial para pacientes

esquizofrnicos (Betz, 1962). En esta misma lnea, Truax (1963, 1971) rescata las

variables descritas por Rogers, afirmando que los terapeutas que rankeaban bajo en

empata, reconocimiento positivo y genuinidad parecan empeorar a sus pacientes4.

Posteriormente, Eysenck (1966) nuevamente lanza un ataque contra la supuesta

efectividad de la psicoterapia, sealando que no existe evidencia slida que la

sostenga. Adems, seala que su reclamo principal no es hacia la falta de evidencia

demostrable, sino hacia la falta de inters por investigar y probar lo que afirma la

teora.

4
Estos resultados se incluyen ac slo como antecedente histrico; para profundizar en el tema y
analizar investigaciones ms actualizadas, ver apartados de errores comunes y dificultades asociadas
al terapeuta.

24
 A fines de la dcada del 1960, Strupp, Fox y Lessler (1969) encontraron que en

el 75% de los casos de resultado no positivo haban problemas en la relacin

teraputica. Especialmente, se observaron dificultades en el reconocimiento y

manejo de la contratransferencia.

Stuart, en su crtica a la psicoterapia (Trick or treatment: how and when

psychotherapy fails, 1970, p. 50), resume ms de una dcada de investigacin en

resultados negativos, concluyendo que hay dos explicaciones principales acerca del

fracaso e iatrogenia en la psicoterapia: (1) Las caractersticas del paciente y (2)

Caractersticas del terapeuta y las tcnicas que emplea. Respecto de la primera

variable, seala que es ilgico culpar al paciente si l es el cliente. Respecto de las

variables del terapeuta y de la tcnica, afirma que las principales exploradas son: su

experiencia, confianza en s mismo y similaridad con el paciente, explorando tambin

las variables tcnicas ms asociadas con el deterioro del paciente5.

Analizando los casos de abandono prematuro de terapia, y coherente con la

incipiente lnea de investigacin acerca de los factores inespecficos, Levinson,

McMurray, Podell y Weiner (1978, en Kottler & Blau 1989) observan que el 87% de

los abandonos son causados por factores relacionados con el proceso de la terapia.

Ms que los factores internos [del paciente] como la baja motivacin del cliente o su

actitud negativa, o influencias externas como la interferencia familiar, la mayora de

los fracasos son el resultado directo del proceso de la terapia o la conducta del

terapeuta (Kottler & Blau, 1989, p. 133).

5
Estas variables se profundizarn en el apartado de errores comunes, a partir de investigacin ms
actualizada.

25
 Continuando con el tema del abandono prematuro en terapia, aunque pasando

a la dcada de los 90, Lambert & Bergin (1993) mencionan algunos datos

interesantes, como por ejemplo que el porcentaje de abandono a centros

teraputicos y hospitales de entre un 20 y 50% despus de la primera sesin, donde

la mayora va por menos de 2 meses y el 70% espera que la terapia dure menos de

10 sesiones (lo que se ve apoyado por las investigaciones de Hubble, Duncan &

Miller, 1997). Por ltimo, es interesante metodolgicamente la investigacin de

Lothstein (1978), quien observ que al preguntarles por qu abandonaron la terapia

de grupo, los pacientes respondieron en su mayora que era porque ya no la

necesitaban o por problemas de horario. A su vez, los terapeutas (de orientacin

analtica) atribuyeron el abandono a razones dinmicas de transferencia y

contratransferencia. Esta investigacin ilustra cmo las conclusiones que podemos

sacar cambian bastante segn quin observa y evala. En este sentido, pensamos

que la experiencia del cliente es clave obviamente- para evaluar el impacto del

proceso teraputico, pero ste al ser interrogado no ofrece distinciones tcnicas

especficas, por lo que su perspectiva no sera tan til para realizar un anlisis en

detalle de, por ejemplo, los errores comunes que cometen los novatos.

Retomando el tema de los resultados negativos e iatrogenia, finalizando la

dcada de los 70, en un estudio de meta-anlisis, Mays (1979) concluye cules de

las principales posturas en el debate acerca de los efectos negativos de la

psicoterapia han tenido apoyo emprico y cules no:

a) Algunos pacientes experimentan un resultado negativo (deterioro) durante el

curso de la psicoterapia: Esta tesis ha logrado fundamentarse exitosamente.

26
 b) En general, los pacientes en psicoterapia experimentan una mayor incidencia

de resultados negativos, en comparacin con pacientes similares del grupo

control: Esta tesis fue refutada en casi todos los estudios analizados.

c) La psicoterapia causa resultados negativos en una porcin de los pacientes:

Esta tesis no se logr probar ni refutar, aunque el autor seala si bien es

probable establecer causalidad en algunos casos, no se puede fundamentar

que la psicoterapia cause la mayora de los resultados negativos observados,

por lo que es mejor dejar entre parntesis el argumento de la causalidad.

d) El terapeuta es responsable por gran parte de los resultados negativos que

ocurren en psicoterapia: Al igual que la tesis anterior, esta no se logr

confirmar ni refutar slidamente, ante lo cual el autor seala que no se puede

fundamentar este juicio.

En conclusin, respecto del tema de los resultados negativos, el mismo Mays

junto con Franks, en su texto recopilatorio Negative outcome in psychotherapy

(1985), sealan que la incidencia general de resultados negativos o deterioro es

relativamente baja, menor a la de los sujetos en grupo control.

Los mismos autores, sealando que las conclusiones antes citadas no son

motivo para la complacencia ni la apata (1985, p. 19), definen la perspectiva

sistmica y ecolgica como la ptima para comprender las situaciones de fracaso y

efectos negativos, dado que permite ampliar la mirada hacia el entorno, la familia y

los otros mbitos de la vida del paciente, ms all de la sintomatologa o motivo de

consulta. Su tesis es que para pesquisar los efectos negativos hay que ampliar la

mirada, no centrndola en los actos del terapeuta ni acotndola al sntoma o motivo

27
de consulta. Por ejemplo, mientras el paciente ndice puede aliviarse de su

agorafobia, su madre puede caer en depresin quejndose de soledad; la

disminucin de la conducta disruptiva del hijo puede visibilizar conflictos solapados

en la pareja conyugal, etc Estos anlisis nos retrotraen a viejas tesis sistmicas

(paciente ndice, funcin sistmica del sntoma), psicoanalticas (funcin primaria

y secundaria del sntoma, conflicto intrapsquico) e incluso de la Programacin

Neuro-Lingstica (el objetivo y el cambio teraputico deben ser ecolgicos). En

suma, los autores postulan incluir al paciente como un todo, a su familia, a la

comunidad e incluso (considerando la mirada de la ciberntica de segundo orden) al

mismo terapeuta, en el anlisis de los resultados y efectos de la terapia, lo que ira

en consonancia con cuatro de las variables que determinan el resultado de la terapia

segn el modelo de Orlinsky & Howard: la sociedad, los agentes externos, las

caractersticas del terapeuta y su actitud y disposicin interior.

En lo que sigui de los aos 80 se alcanz un mayor grado de madurez en la

investigacin de este tema, que permiti a algunos autores reflexionar acerca de su

accionar desde una meta-perspectiva. Por ejemplo, Barbrack (1985) se dio cuenta de

que en las publicaciones cientficas hay un grado mucho mayor de rechazo a los

artculos que presentan resultados nulos, as como un sesgo general contra las

investigaciones que descubren resultados negativos en terapia. Asimismo, se

escriben algunos de los primeros libros especializados acerca del tema (Foa &

Emmelkamp, 1983, Failures in behaviour therapy; Kottler & Blau, 1989, The imperfect

therapist; Robertiello & Shoenwolf, 1987, 101 common therapeutic blunders;

Coleman (ed.), 1985, Family therapy failures), los que reflexionan acerca de la

28
dificultad que tenemos los psicoterapeutas de reconocer y difundir nuestros fracasos,

en parte por creer en que una tcnica bien aplicada es infalible, lo que implica que si

trabajo lo suficientemente duro, y aprendo ms, no experimentar la derrota (Kottler

& Blau, 1989, p. 3), por lo tanto si enfrento un fracaso teraputico, soy un fracaso

como terapeuta (Foa & Emmelkamp, 1983, p. 3). El tema de cmo los terapeutas

experimentan los fracasos y el error se retomar ms adelante.

1.3 Nuevos Campos de Investigacin: De la Evaluacin del Resultado a la

Evaluacin del Proceso

Luego del foco inicial en los resultados, la efectividad y la posibilidad de que

existan efectos negativos e iatrogenia (o sea, los fracasos teraputicos en general),

vemos un cambio de tendencia en las investigaciones y publicaciones a partir de la

dcada de los 80. En primer lugar, lo que antes eran artculos escondidos en

revistas aisladas, pasan a ser libros enteros dedicados al tema. En segundo lugar, y

de mayor relevancia que lo anterior, es el hecho de que las investigaciones

evolucionan desde un foco en el resultado, hacia un foco en el proceso. La pregunta

ya no es: existen los resultados negativos en psicoterapia?, pasando a ser cmo

es la experiencia del terapeuta cuando enfrenta un fracaso teraputico?, y ms

atingente an para esta investigacin: qu errores estamos cometiendo y cmo

corregirlos? Como es de esperar, este cambio de foco se correlaciona con un cambio

en la metodologa de la investigacin, desde diseos experimentales y cuantitativos,

hacia diseos cualitativos y alejados de la experimentacin. Asimismo, se observa

29
una evolucin lgica en los temas de investigacin, desde la pregunta por la

efectividad, luego por la iatrogenia, para luego entrar en detalle en el proceso que

conduce a esos resultados.

En relacin a lo anterior, Kniskern & Gurman detectan un patrn repetitivo en la

investigacin en psicoterapia, tanto respecto de la disciplina en general como cuando

el objeto de estudio es un enfoque especfico:

Inicialmente, el foco de la investigacin es la demostracin de la efectividad

general de un mtodo, seguido por comparaciones con grupos control sin

tratamiento. Slo cuando [] el tratamiento ha probado su valor comienzan a

investigarse las preguntas ms especficas acerca de los mecanismos de

cambio, por ejemplo: efectivo cuando es practicado por quin?, con quin?,

en qu setting?, de acuerdo a qu criterios de medicin? Es an ms tarde,

cuando ya se ha comenzado a manejar los datos empricos con ms fineza, los

investigadores comienzan a preguntarse si, y bajo qu circunstancias, el

tratamiento puede empeorar a los pacientes, y de qu forma (en Franks &

Mays, 1985, p. 107).

Ilustrando este cambio de foco, desde los resultados hacia el proceso y los

mecanismos de cambio, es el surgimiento de la investigacin especfica en errores

psicoteraputicos. El primer artculo encontrado es de 1979 (Buckley et al, Common

mistakes in psychotherapy) y luego se destaca el trabajo de Jeffrey Kottler, psiclogo

estadounidense que se ha convertido en un verdadero especialista en el tema (lleva

tres libros dedicados exclusivamente a los errores y dificultades, adems de dirigir

30
talleres llamados Aprendiendo del fracaso en terapia), sin embargo se ha orientado

principalmente a recopilar relatos anecdticos y acumular casustica individual, sin

sistematizar demasiado los resultados. Adems, se destacan los aportes desde la

psicoterapia cognitiva (Neenan & Dryden, 2001, Learning from errors in rational

emotive behaviour therapy) y especialmente del psicoanlisis (Shoenwolf, 2005, 111

common therapeutic blunders; Altshuler, artculo de 1989, Common mistakes by

beginning psychotherapists; Goldberg, artculos de 1990, Typical mistakes of the

beginning therapist y Typical mistakes of the seasoned therapist, entre otros). Este

tema lo profundizaremos en el captulo 3, referente especficamente a los errores

comunes en psicoterapia.

1.4 Investigacin sobre Resultados Negativos y Fracaso en Terapia Sistmica

Habiendo observado cmo la investigacin ha ido evolucionando, nos

enfocamos en los resultados especficos obtenidos desde una perspectiva sistmica.

En la dcada de los 80 se comienza a abordar de forma directa el tema dentro

del marco sistmico y de terapia familiar, atendiendo la complejidad intrnseca que

implica tener varios clientes. Kniskern & Gurman sealan que

La terapia familiar es un enfoque que inherentemente lleva a preocuparse

acerca de los resultados y efectos clnicos en personas ms all del paciente

identificado (p. 109, en Mays & Franks, 1985)

31
 La dificultad que aparece es que son prcticamente inexistentes las

investigaciones que se preocupan de los efectos de la psicoterapia en los familiares y

las relaciones con los otros significativos, lo que hace imposible discutir el tema

desde un punto de vista emprico. Los mismos autores afirman, en base a ms de

200 investigaciones, que en terapia familiar se ha demostrado un porcentaje de

mejora de 68%, con un 30% de no-cambio y un 2% de deterioro.

Mirando ms de cerca el tema del deterioro, se calcula una tasa de 5-10%, lo

que coincide aproximadamente con lo que se reporta en relacin a otras clases de

terapia. Siendo ms especficos, se observan tasas de deterioro mayores (11%) en

terapias maritales donde se trata individualmente a cada cnyuge, en comparacin

con las terapias maritales conjuntas (5%). Asimismo, es interesante considerar que

se incluyen dentro de la categora resultado negativo los casos en que el paciente

individual mejora pero la relacin conyugal se deteriora, lo que contradice la visin

simplista de que al mejorar el individuo automticamente se fortalece el sistema.

Continuando con el tema de los resultados negativos en una intervencin

individual exitosa, Kniskern & Gurman citan una investigacin de 1977 hecha por

Marshall & Nelly, que exploraba los efectos de la eliminacin de sntomas

psicosomticos en la pareja. Particularmente interesante (dado el contexto actual) es

su anlisis de los efectos de las cirugas de bypass gstrico: tenda a desestabilizar

las relaciones sexuales de muchas parejas, produciendo alta incidencia de acting-

out htero y homosexual, as como divorcio. La rpida baja de peso pareca abrir

conflictos sexuales latentes o crear un contexto sexual nuevo y poco familiar, con el

que ningn cnyuge poda lidiar de forma efectiva (en Mays & Franks 1985, p. 112).

32
 Por otro lado, los autores sealan que hay que considerar tambin los casos en

que la mejora de un miembro de la familia genera deterioro de proceso en la

relacin o en otros miembros del sistema, efecto de un perodo de necesario ajuste

de las reglas y metareglas del mismo. Por ejemplo, un hombre deprimido comienza

el tratamiento, comienza a aumentar su autoestima y comienza a demandar ms

intimidad de su esposa. Esto puede llevar a un aumento en las discusiones, pero

finalmente el vnculo se fortalece y desarrollan otro tipo de relacin, ms simtrica

(en Mays & Franks, p. 116). Como conclusin general, afirman que toda terapia

debera comenzar con la evaluacin del paciente identificado dentro de su contexto

familiar o interpersonal, llegando incluso a declarar que el involucramiento de los

cnyuges e hijos, puede, de hecho, ser la nica posicin ticamente responsable

(bid, p. 117). Lo anterior se refuerza por el hecho de que, en la recopilacin hecha

por Mays & Franks (1985), la Terapia Conyugal6 es la nica forma de psicoterapia en

la que se ha detectado un ndice mayor de deterioro en los pacientes tratados que en

los del grupo control, si consideramos como deterioro cuando la relacin se resiente

al mejorar el paciente identificado.

Por ltimo, en el mismo meta-anlisis de Kniskern & Gurman, pero centrndose

en terapias ambulatorias, donde la mayor parte de los pacientes identificados eran

nios, el porcentaje de deterioro baja a slo 2,1%. Comentando este resultado,

Coleman (1985) seala que puede ser porque hay ms actores involucrados en

terapia familiar, porque parte del problema se resolver naturalmente con el

6
Esta investigacin tambin considera como terapia conyugal a los procesos donde slo un cnyuge
consulta, con un motivo de consulta relacionado con la relacin de pareja.

33
desarrollo del nio y porque los problemas infantiles lgicamente tienen menor

duracin que los problemas en adultos.

34
2 EL ERROR Y EL FRACASO EN PSICOTERAPIA: CONCEPTOS BSICOS

2.1 Dificultades para el Estudio del Tema

En primer lugar, es necesario reconocer que, la mayora de las veces, la

literatura y la discusin en psicoterapia ocupa trminos muy dispares para disminuir

la necesidad de hablar de error: Paciente Resistente, No indicacin para

psicoterapia, Cliente Visitante, Personalidad Lmite, y un largo etctera de trminos

se han utilizado para calificar situaciones donde las cosas no han ido como se

esperaba. En estos casos, no se hace necesario hablar de errores o fracasos, ya que

el locus de control se pone fuera. Kottler, uno de los autores que ms ha escrito

sobre el tema, seala que

los terapeutas tenemos una larga historia de inventar maneras para

desresponsabilizarnos de nuestros errores. Culpamos a nuestros clientes por

no esforzarse lo suficiente o por no estar motivados. Adscribimos los resultados

negativos a circunstancias fuera de nuestro control [] en momentos de

honestidad, cuando nuestra guardia est baja, todos somos perseguidos por el

recuerdo de aquellos que no pudimos ayudar (Kottler J. & Carson J.; 2003, p.

9).

Incluso si decidimos reconocer y discutir abiertamente el tema del error y

fracaso psicoteraputico, no se puede negar que se presentan ciertas dificultades.

a) Es posible el xito?

Para pensar en un fracaso debe existir la posibilidad, al menos terica, de xito.

Por ejemplo, si un mdico no logra curar a un paciente con Sida, no considerar

35
 el caso como un fracaso, dado que estaba ante una enfermedad incurable. En

cuanto a las enfermedades mentales, Karl Tomm (en Coleman, 1985) toca

implcitamente este tema cuando analiza un caso de suicidio donde un psiquiatra

que participaba en el equipo teraputico declar que el paciente era un suicidio

inevitable. Aunque la declaracin del psiquiatra puede parecer intrnsecamente

iatrognica, debemos recordar que uno de los principios fundamentales en el

manejo de crisis donde hay riesgo vital es saber concentrar los esfuerzos donde

stos pueden rendir frutos, an si eso implica dejar de lado a alguien moribundo

para atender a otro que tiene posibilidades de supervivencia. Por otro lado, est

la postura de Duncan, Hubble y Miller (1997), quienes afirman que uno de los

principales impedimentos para el xito en terapia es la nocin misma de

imposibilidad, que va generando profecas autocumplidas desde que el terapeuta

se entera que su cliente posee alguno de estos diagnsticos destinados al

fracaso7.

b) Quin determina lo que es o no es un error / fracaso?

Strupp & Hadley se cuestionan si realmente es la satisfaccin del cliente el

criterio fundamental para evaluar la psicoterapia (en Franks & Mays, 1985, p.

24). Incluso si acordramos en basarnos en la perspectiva del cliente, en

algunos casos hay 4 o incluso 5 actores relevantes en el proceso de la terapia,

cada uno con sus propios objetivos, agendas y criterios de satisfaccin. Por

ejemplo, en el caso de un nio, el terapeuta muchas veces debe conjugar las

expectativas del nio, su profesor jefe, sus padres, e incluso las del centro

7
La postura de estos autores se retomar en el apartado de pacientes difciles.

36
 teraputico donde trabaja. En muchos casos, lo que es un error para uno es un

xito para otro. Cuando el paciente se da de alta porque ya se siente satisfecho o

ya no siente dolor o sufrimiento inmediato, pero el terapeuta piensa que todava

no ha resuelto los temas que mantienen ese sufrimiento, por lo que

probablemente tendr los mismos problemas nuevamente en el futuro, se

considera la terapia un xito o un fracaso? Ilustramos con un caso de An

Appelbaum (en Franks & Mays, 1985, p. 25):

Una persona que ha vivido por aos de forma convencional, como una

buena esposa y madre, pagando el precio de suprimir su odio por un

esposo poco amoroso, emocionalmente limitado e intelectualmente inferior,

producto de una terapia toma conciencia de sus propias necesidades de

amor y estimulacin, comienza una relacin paralela y luego se divorcia de

su marido - est mejor o peor? Sus hijos habran estado mejor si ella

hubiera mantenido el matrimonio hasta que crecieran, para proveerles de

un hogar estable? Creo que la respuesta depende del tipo de vida que ella

pudiera construir para sus hijos luego del divorcio, as como de la medida

en que su conciencia y aceptacin de sus propias necesidades se

correlacionara con una mejorada capacidad para acoger las necesidades

de los dems tanto como las propias.8

8
Este caso ilumina el tema de la perspectiva desde dnde se entiende el error o fracaso. Desde el
paradigma constructivista y de la filosofa de los actos de habla, el error y fracaso siempre son juicios
o declaraciones emitidas por algn observador, de acuerdo a ciertas expectativas y posterior a la
experiencia.

37
c) Qu marco de referencia terico usar para evaluar los resultados en terapia?

Incluso si aislamos la variable de los actores involucrados, concentrndonos

solamente en la perspectiva del terapeuta y sus objetivos, nos enfrentamos a la

enorme diversidad de enfoques psicoteraputicos, con sus respectivos objetivos.

Ac nuevamente se observa cmo lo que para uno puede ser un error, para otro

puede ser un acierto. Slo hace falta recordar el famoso concepto psicoanaltico

de Fuga hacia la salud, ndice claro de retroceso teraputico para los

freudianos, evidencia temprana de la efectividad de la terapia breve para otros.

Tomando una perspectiva ms amplia, tambin surge la diferencia entre los

enfoques que priorizan la consecucin de resultados (estratgicos, cognitivos, por

nombrar un par) versus los que se enfocan principalmente en el seguir un

proceso (ej: Terapia Gestalt, Psicoanlisis Lacaniano). En este sentido, Strupp

seala que el problema de medir la efectividad slo en base al sntoma por el cual

el paciente consulta es que el paciente que empeora generalmente no lo hace en

relacin a los sntomas por los cuales consulta (en Franks & Mays, 1985, p. 26).

d) En qu momento juzgamos la efectividad?

Bugental (1988) complejiza el asunto proponiendo analizar los aspectos positivos

y negativos de cada sesin, mientras que Keith & Whitaker (en Coleman 1985) y

Coleman (1985) recuerdan los casos en que un mal resultado a corto plazo se

transforma en beneficios importantes a largo plazo. En este sentido, es conocido

que Milton Erickson realizaba intervenciones con el objetivo de impactar a

mediano o largo plazo las vidas de sus pacientes. Por otro lado, hay casos en los

que el paciente presenta notorias mejoras, pero stas se condicionan a la

38
presencia y apoyo del terapeuta, disolvindose al terminar el proceso. Resulta

tambin comn observar que cuando una persona supera un problema, no

importa cun molesto o prolongado haya sido, rpidamente se olvida que lo tuvo

alguna vez. Por ltimo, en ocasiones un problema se puede superar sin ningn

cambio en la conducta, sino solamente bajando las expectativas, moderando los

objetivos o facilitando una nueva forma de conversar acerca del problema.

Respecto de este ltimo punto, Anderson (1999) afirma que una terapeuta ni

resuelve problemas ni arregla nada. La exploracin del problema lleva a su

disolucin, no a una solucin (p. 134).

e) La dificultad de especificar la causa de un fracaso teraputico

Kottler & Blau (1989) sealan que es difcil que un paciente nos diga por qu

abandon el tratamiento, e incluso muchas veces ni siquiera saben exactamente

qu ocurri (en general, el cliente no es un buen evaluador de elementos tcnicos

del proveedor de cualquier servicio, ya que su mirada no est entrenada para

hacer distinciones sutiles de este tipo). Respecto de la evaluacin que puede

hacer el propio terapeuta, afirman que est interferida por nuestra necesidad de

salir bien parados, negar errores y evitar la responsabilidad por los resultados

negativos (p. 128). Por ltimo, el proceso teraputico es tan complejo que

dificulta el identificar factores especficos y nicos de fracaso.

39
2.2 Concepto de error y fracaso

Considerando estas dificultades, encontramos mltiples definiciones de error y

fracaso teraputico. Kottler & Blau (1989) definen como patognomnico de fracaso

cuando ambas partes (terapeuta y paciente) acuerdan que no hubo cambio

aparente (p. 13). A pesar de los intentos de los enfoques estratgicos y cognitivo

conductuales por establecer objetivos verificables, finalmente stos quedan en

segundo lugar ante la experiencia eminentemente subjetiva del paciente. Cmo

objetivar la sensacin de bienestar del paciente? se pregunta Strupp (1975),

respondiendo que lo nico que podemos hacer al respecto es especificar objetivos

de forma aproximada y medir si se alcanzaron.

La sencilla, pero profunda afirmacin de H. Strupp expone dos conclusiones

bsicas al buscar una definicin de fracaso teraputico: Primero, slo podemos

hablar de fracaso cuando tenemos un objetivo o resultado esperado. En segundo

lugar, para juzgar si existi error o fracaso, debo considerar cul era el objetivo y

cules son los parmetros para definir xito. En este sentido, cobra relevancia el

principio constructivista de que todo est en el ojo del observador, ya que la misma

terapia o tcnica concreta puede ser vista por uno como fracasada, y por otro como

exitosa.

El mismo Strupp en 1985 define el fracaso teraputico como el empeoramiento

o exacerbacin del sufrimiento y sntomas del paciente, directamente atribuible a la

psicoterapia (en Franks & Mays, 1985, p. 23) y diferenciado del deterioro temporal

40
que es parte normal de muchas psicoterapias. Junto con Hadley (en Franks & Mays,

1985) definen 4 indicadores generales de Efectos Negativos en Psicoterapia:

a) La exacerbacin de la sintomatologa presente.

b) La aparicin de nuevos sntomas.

c) El mal uso / abuso de la terapia por parte del paciente. Por ejemplo,

transformar los insight teraputicos en intelectualizacin obsesiva. Tambin

est el caso del analizando que, tras varios aos en divn, afirm que ya no

perciba tener nada en comn con gente que no fuera analizada, ni tampoco

senta placer en su compaa (en Franks & Mays, p. 29).

d) Establecer metas u objetivos irreales / inadecuados: por ejemplo, buscar que

todos los pacientes persigan un estilo de vida convencional y tradicional;

fomentar la expectativa de que puedo y debo ser amado por todos, puedo y

debo conseguir el xito en todos mis desafos, etc.

e) Prdida de confianza y esperanza en la terapia y en el terapeuta: Se

considera tambin un indicador de efecto negativo cuando el paciente,

producto de una experiencia teraputica, pierde la esperanza en la terapia o

en los terapeutas o peor an, en la vida.

Desde una perspectiva ms descriptiva, Deutch (1984) detect varios

indicadores de fracaso: abandono prematuro de la terapia, intento de suicidio,

expresin de insatisfaccin por parte del cliente, falta de progreso observable,

sentimiento de desagrado por un paciente, dudas acerca de la efectividad del

tratamiento, inasistencias reiteradas del paciente, y no cumplimiento de las

41
expectativas del terapeuta. Sin embargo, quin no ha tenido una terapia exitosa

donde han estado presentes algunos de estos indicadores?

Kottler y Blau (1989) concluyen que el fracaso es un juicio subjetivo, mediado

por la atribucin que el terapeuta hace de su involucramiento con el paciente.

Asimismo, ponen el fracaso en perspectiva al recordar que no es una condicin

permanente ni una afirmacin acerca del carcter de una persona, sino un juicio

acerca de un evento, una etapa de transicin en la que existe conciencia de que un

rea del propio desempeo podra mejorarse (p. 12).

Desde una perspectiva psicoanaltica, Shoenewolf & Robertiello (1987), en su

texto 101 common therapeutic errors, se enfocan en los errores de

contratransferencia y contraresistencia, significando el error como una expresin de

conflictos no reconocidos por el terapeuta, y aportando especialmente a la discusin

de errores cuya causa probable va ms all de la instruccin terica o experticia

tcnica, sino que se relaciona principalmente con la experiencia subjetiva, emociones

y situaciones personales que inciden en la prctica.

Por ltimo, Franks & Mays, en su texto recopilatorio Negative outcome in

psychotherapy (1985) definen el resultado negativo en psicoterapia como

un deterioro significativo en una o ms reas de funcionamiento del paciente,

entre el inicio y trmino de la psicoterapia, que persiste por un periodo

sustancial de tiempo luego del trmino del tratamiento. El trmino Resultado

Negativo no se restringe a los cambios negativos que son inducidos por la

42
 terapia, y el uso del trmino no implica entonces que el terapeuta es

responsable por el cambio negativo (p. 8).

Esta definicin se diferencia de las anteriores en cuanto no pretende establecer

causalidad ni responsabilidad del terapeuta, aludiendo a la dificultad de definir

claramente estos temas y al hecho de que es difcil y anti-tico realizar experimentos

controlados para medir los efectos negativos producidos por el terapeuta.

Para concluir esta revisin del tema del fracaso, rescatamos la reflexin de

Kottler & Blau, quieres declaran que el fracaso es un juicio una interpretacin

personal de un resultado basado en ciertas expectativas. Es, por lo tanto, la

prerrogativa de cada terapeuta el definir su o sus procesos (en vez de evaluar un

desempeo aislado) de acuerdo a sus valores personales, objetivos y creencias

(1989, p. 171).

En sntesis y en base a lo revisado, podramos llegar a las siguientes

definiciones conceptuales:

o Error: Es cuando se juzga que el mtodo, estrategia o accin aplicada u

omitida, ante una situacin particular, no fue el ptimo para afrontar esa

situacin. De acuerdo al modelo de Beutler et al, corresponden a

factores del terapeuta percibidos como bajo su control voluntario.

o Dificultad: Es una variable que se relaciona negativamente

(supuestamente de forma causal, pero interactuando con otros

factores), con la efectividad del proceso teraputico. Pueden haber

dificultades asociadas a caractersticas del paciente, del contexto de

43
 atencin, o del terapeuta. Estas ltimas se diferencian de los errores

en el sentido que no son fcilmente modificables desde la accin

voluntaria del terapeuta, aunque pueden haber situaciones que,

dependiendo del punto de vista con que las observa, caen en ambas o

ms categoras.

o Fracaso: Es cuando se juzga o evala que, al finalizar el proceso, no se

alcanzaron los objetivos y resultados esperados (de acuerdo al actor

involucrado).

o Resultado Negativo: Un deterioro significativo en una o ms reas de

funcionamiento del paciente (o su entorno cercano), entre el inicio y

trmino de la psicoterapia, que persiste por un periodo sustancial de

tiempo luego del trmino del tratamiento. No se incluye deterioro

directamente causado por elementos claramente ajenos al proceso

psicoteraputico (ej: duelo por muerte de familiar).

o Iatrogenia: Deterioro significativo en una o ms reas de

funcionamiento del paciente, producido por el tratamiento.

En sntesis, al hablar de errores nos centraremos en algunas variables del

terapeuta, especficamente sus caractersticas personales, actitud interna en la

sesin, intervenciones y estilos de relacin, analizando cundo y cmo estos factores

pueden influir negativamente en la terapia, desde la mirada de los supervisores y

desde la mirada de los mismos terapeutas, acotando la variable caractersticas

profesionales, slo incluyendo a los terapeutas con menos de 5 aos de experiencia

clnica. Por ltimo, analizaremos las variables del paciente y del contexto que, a juicio

44
de los terapeutas (novatos y supervisores), dificultan la terapia. De esta forma, el

resto de esta revisin bibliogrfica se centrar en el tema de los errores y

dificultades (atribuibles al paciente, al contexto o al terapeuta) en psicoterapia, con

el ltimo captulo dedicado especficamente a los terapeutas novatos.

45
3 ERRORES COMUNES EN PSICOTERAPIA: RESULTADOS DE LA
INVESTIGACIN

Comenzaremos este captulo revisando en general la bibliografa, para luego

abordar dos temas especficos relacionados con el foco de la investigacin. Posterior

a eso, revisaremos la lnea de investigacin que se centra en la persona del

terapeuta, para finalizar abordando los errores observados en terapia sistmica.

3.1 Revisin General de la Bibliografa

La investigacin en psicoterapia que analiza los errores, fracasos y dificultades

en la prctica clnica con los pacientes se puede dividir en una gradiente con dos

posiciones extremas: por un lado los que se centran en la tcnica y enfatizan el

proceso de formacin (por ejemplo, Learning from errors in racional-emotive

behaviour therapy) y en el otro lado los que se enfocan ms bien en el proceso

interno de la persona del terapeuta y sus respuestas emocionales (por ejemplo,

111 common therapeutic blunders). Este ltimo enfoque va ligado principalmente

con formulaciones psicoanalticas como contratransferencia, conflictos inconscientes,

etc. En esta revisin abordaremos ambas lneas investigativas.9

Al cruzar las distintas lneas de investigacin, con la variable principal elegida y

el marco terico del investigador, se genera una infinidad de clasificaciones. Para

ordenarlas y sacar conclusiones con mayores posibilidades de generalizacin, desde

la dcada de los 70 se ha realizado un nuevo tipo de investigacin: el meta-anlisis.

Comenzaremos la revisin abordando los resultados arrojados por este tipo de

investigaciones.

9
La segunda lnea investigativa se profundizar en el apartado 3.2.

46
3.1.1 Investigaciones con Metodologa de Meta-anlisis

Haciendo una revisin histrica, el primer recuento encontrado de variables

tcnicas asociadas al deterioro es el de Stuart (1970), quien analizando la primera

dcada de investigaciones acerca del tema, observa los siguientes factores

principales:

1. Fracaso en mostrar suficiente empata y comprensin.

2. Refuerzo de la patologa del paciente.

3. En ciertas circunstancias, falta de especificidad e insuficiente directividad.

Recogiendo datos obtenidos a la luz de otro estudio de meta-anlisis, bastante

ms actualizado y realizado tambin con el fin de detectar las variables asociadas al

deterioro en terapia, Mohr (1995) observa los siguientes errores o problemas

teraputicos:

1. Falta de empata.

2. Subestimar la severidad de los problemas del paciente.

3. Contra-transferencia negativa.

4. Problemas de tcnica.

5. Alta concentracin de interpretaciones de transferencia.

6. Falta de acuerdo con el paciente acerca del proceso.

7. Aunque no constituye un error, se observa que la terapia gestltica tiende a

generar un porcentaje ms alto de deterioro que otras modalidades.

A pesar de la importancia de los aportes ya mencionados, un primer hito de

mayor relevancia en el estudio de los errores psicoteraputicos lo constituye el

47
estudio, ya revisado en parte, de Franks & Mays. Ellos, analizando los factores que

contribuyen a los resultados negativos en terapia, y luego de revisar mltiples

investigaciones, concluyen lo siguiente:

1. En las terapias orientadas al insight, con pacientes ms perturbados, es crtico

para prevenir resultados negativos el aumentar el nivel de actividad del

terapeuta, as como mantener una continua atencin dirigida a estructurar y

mantener el contrato teraputico.

2. Las modalidades de tratamiento que usan castigo y/o retiro de refuerzo

positivo corren mayor riesgo de generar resultados negativos.

3. En las terapias de grupo, se observan resultados negativos cuando los

terapeutas impulsan la expresin emocional fuerte como un fin en s mismo

(1985, p. 284). Tambin se detectan 2 estilos de liderazgo negativos:

a. Estilo confrontacional y agresivo, que carece de consideracin y afecto.

b. Estilo laissez-faire que combina baja actividad y bajo afecto. Este estilo

genera resultados negativos al permitir demasiado feedback negativo

sin normas grupales protectoras.

4. En general los estilos anti-teraputicos del terapeuta contribuyen a la

incidencia de resultados negativos, sin embargo estos efectos tienden a ser

transitorios o generan un abandono de la terapia, sin tener consecuencias

permanentes excepto en el caso de los pacientes de alto riesgo10, quienes s

pueden sufrir consecuencias permanentes o de largo alcance.

10
Este punto se profundizar en el apartado dedicado a los pacientes difciles.

48
 5. En terapia familiar tanto el estilo distante como el muy confrontacional

generaran resultados negativos. Como factores protectores, se enfatiza la

importancia de involucrar al padre en terapia familiar y al cnyuge en terapia

marital. Por ltimo, tambin es esencial considerar el impacto de las

intervenciones en el resto del sistema, an cuando no estn presentes en el

proceso teraputico.

Como conclusin, al analizar los factores del terapeuta involucrados en el

deterioro del paciente en psicoterapia, sealan que la mayor parte de los autores

concuerdan que bajos niveles de condiciones facilitadoras ofrecidas por el terapeuta,

como empata, aprecio incondicional y autenticidad, aumentan el riesgo de

resultados negativos en la psicoterapia individual (1985, p. 284). Luego de dcadas

y cientos de investigaciones, estos autores siguen validando como elementos

esenciales de la terapia los elementos suficientes y necesarios que Rogers

describi hace medio siglo.

Antes de terminar este primer apartado, y como una forma de mostrar una

visin general de la literatura, recogemos algunas investigaciones recopiladas por

Beutler, Machado & Allstetter (1993) acerca de las variables del terapeuta asociadas

al fracaso y deterioro en terapia. Sus conclusiones ms importantes son las

siguientes:

1. Con pacientes ms graves, las tcnicas orientadas a derribar y desafiar sus

defensas y mtodos de afrontamiento usuales tienden a correlacionarse ms

con deterioro. Por ejemplo, tcnicas de expresin emocional muy intensa o

49
 donde se estimule la regresin. Esta conclusin es prcticamente la misma a

la que llegan Franks & Mays.

2. Reforzando la misma idea, pero investigando las caractersticas de los

facilitadores de terapias grupales, Yalom & Lieberman (1971) observaron que

los lderes negativos eran impacientes y autoritarios, e insistan en la

expresin emocional, auto-revelacin y cambio de actitud inmediata.

3. Lafferty et al (1991), estudiando la relacin entre variables del terapeuta y

resultados, observ que la empata era el mejor predictor para diferenciar un

terapeuta efectivo de uno que no lo era. Nuevamente se apoya la conclusin

de Mays & Franks.

4. Segn los autores, una de las investigaciones empricas ms cuidadosas que

observan el proceso que lleva a resultados negativos es la de Sachs (1983).

Explorando la terapia breve (de orientacin psicodinmica o rogeriana),

observ que el factor errores de tcnica era el de mayor impacto, siendo uno

de los principales el error de ser incapaz de estructurar y darle foco a la

sesin. Otros errores observados fueron: no ser capaz de manejar las

actitudes negativas del paciente hacia el terapeuta o la terapia; aceptar

pasivamente aspectos problemticos del comportamiento del paciente

(resistencia, evasivas, etc.); uso de intervenciones dainas (como interpretar

fuera de timing, por ejemplo), etc.

5. Elliot (1985) estudi la percepcin de los clientes respecto de las

intervenciones del terapeuta. Encontr que las siguientes acciones eran

percibidas como no ayudadoras: las que generaban pensamientos

indeseables, las que introducan temas sin relacin con lo que estaba
50
 pasando, las que responsabilizaban al cliente de sus sentimientos, las que

distanciaban al terapeuta de los problemas del cliente, y las que entregaban

interpretaciones inaceptables.

6. Analizando los comportamientos de terapeutas que trabajaron con pacientes

depresivos en terapia cognitiva, Gaston & Ring (1992) observaron que los

terapeutas menos exitosos se diferenciaban de los ms exitosos en lo

siguiente: se enfocaban menos en la experiencia interna de los clientes,

fomentaban menos la expresin de sentimientos negativos hacia otros,

articulaban menos los objetivos del tratamiento y dirigan menos la atencin

hacia problemas centrales para el motivo de consulta.

7. Finalmente, analizando en detalle a dos terapeutas de adolescentes con igual

efectividad en pacientes menos graves, pero que tenan resultados muy

opuestos en pacientes con peor diagnstico, Ricks (1974) observ las

siguientes diferencias: el terapeuta con peores resultados (B) dedicaba

menos tiempo a los pacientes ms graves mientras que el terapeuta ms

exitoso (A) haca lo opuesto; B no movilizaba otros recursos aparte de las

sesiones; B tampoco era firme y directo, no apoyaba el movimiento hacia la

autonoma del paciente, ni contribua a la resolucin de problemas de la vida

cotidiana, mientras que A s mostraba todas estas conductas en el contexto

de una fuerte alianza. Asimismo, B se senta asustado por la patologa

severa y se retraa emocionalmente, sintindose deprimido y desesperanzado.

Presentamos con mayor detalle esta ltima investigacin porque, aunque se

trataba de estudios de casos individuales, hay un dato especfico que la hace

51
especialmente preocupante o esperanzadora: al conocer la evolucin de largo plazo

de los pacientes atendidos por ambos terapeutas, el 27% de los atendidos por A

fueron diagnosticados como esquizofrnicos en su adultez, mientras que el 88% de

los pacientes atendidos por B tuvieron ese diagnstico.

Aunque los meta-anlisis son excepcionalmente tiles y necesarios para

sistematizar la infinidad de investigaciones pequeas que existen, tienen el problema

de que tienden a producir conclusiones muy generales, que no entran en detalle

haciendo distinciones ms finas, observndose que aunque apuntan a una mirada

global y de cierta forma neutra, de todas formas existen tantas clasificaciones (o

distinciones) de error como autores han escrito al respecto11.

En este sentido, coherente con lo expuesto en el apartado de definiciones,

comprendemos el error como dependiente del juicio del observador (respecto de

ciertas expectativas de resultado de una accin o mtodo) por lo que necesitamos

hacer algunas diferenciaciones respecto de quien observa y declara el error.

A partir de lo anterior, decidimos hacer el ejercicio de analizar un libro de

Jeffrey Kottler y Diane Blau (1989), quienes interrogan a varios connotados

terapeutas de distintas corrientes tericas (Bugental, Moustakas, Corey, Ellis, Fisch,

Lazarus, adems del anlisis de un caso publicado de H.S. Strean, la investigacin

de Colson, Lewis & Horwitz y la recopilacin hecha por Foa & Emmelkamp). Aunque

su muestra es pequea y por lo tanto se dificulta la generalizacin, es interesante

observar cmo se distinguen distintos errores segn la orientacin terica del

11
Adems, es importante considerar que una clasificacin o tipologa de errores no es lo mismo que
una lista de los errores ms frecuentes.

52
observador. Para ilustrar el punto, ordenamos los errores y problemas detectados

agrupndolos segn el enfoque del terapeuta que los describe:

Terapeutas de Enfoque Humanista-Existencial:

a. Experiencia de disgusto del terapeuta, con el proceso y con aspectos

del paciente, resultando en el inducir el distanciamiento del paciente de

la terapia.

b. Duda e indecisin respecto a estar tan presente e invertir todo el

esfuerzo y tiempo que el paciente necesita.

c. Obviar posibles patologas de carcter por no ser parte del contrato

teraputico. Esto llevaba a que el terapeuta pasara a llevar algunos de

sus valores y principios, con el fin de ser fiel a los objetivos del

paciente. Por ejemplo, en un caso un adolescente enga a la

compaa de seguros y le cont muy excitado al terapeuta acerca de

este logro, sintindose poderoso y con su autoestima fortalecida. El

terapeuta no confront al paciente, a pesar de que le pareca que su

accin haba sido anti-tica.

d. Dificultad para establecer lmites con los pacientes, especialmente con

nios agresivos. Esto se relaciona con el llevar demasiado lejos la

premisa de que el paciente es responsable por el proceso, lo que no es

aplicable con nios pequeos.

53
 e. Seguir el modelo terico rgidamente, sin ser flexible a lo que sirve y no

sirve al paciente.12

Terapeutas Psicoanalticos:

a. Motivacin dbil para el tratamiento, debido a sentimientos negativos

hacia el cliente.

b. Perder la objetividad y dejarse manipular por el cliente.

c. Perpetuar una lucha de poder, por sentimientos de competicin,

amenaza y celos.

d. Hacer la interpretacin correcta, pero con un tono de voz ms hostil

que emptico.

e. Invertir mucho tiempo tratando de probarle al cliente que saba lo que

estaba haciendo (reaccin motivada por conflictos

contratransferenciales).

f. Incapacidad de observar y trabajar los sentimientos

contratransferenciales, lidiando con ellos sin pedir ayuda o supervisin.

g. Esconderse tras una mscara de analista fro y objetivo, de modo de

ser punitivo en vez de emptico y apoyador.

h. Ser muy lento para reconocer lo que el cliente necesita, subestimando

la psicopatologa y luego no logrando cambiar de direccin.

i. Aceptar violaciones del setting teraputico bsico (tardanzas, ataques

verbales, problemas con los pagos, uso de drogas continuado, etc.).

Esto se puede deber a un deseo o necesidad exacerbada del terapeuta

12
La dificultad d y e fue reportada en el contexto de errores cometidos al comienzo de la carrera
como psicoterapeuta, o sea, cuando eran novatos.

54
 de seguir atendiendo al paciente y no perderlo, lo que lo lleva a hacer y

aceptar cualquier cosa.

Terapeutas Cognitivos y Conductuales:

a. Error de diagnstico: Por ejemplo, tratar una depresin endgena slo

como si fuera severa.

b. Subestimar la necesitad de que el paciente tome sus medicamentos,

sobreestimando los resultados positivos de la psicoterapia como nico

tratamiento.

c. No involucrar lo suficiente a la familia y redes de apoyo del paciente,

especialmente en casos graves.

d. No lograr identificar variables en el entorno del paciente que mantenan

los sntomas disfuncionales.

e. Intentar tratar un problema con mtodos psicoteraputicos, cuando

eran causados por un problema mdico no diagnosticado.

f. No seguir adecuadamente el plan de tratamiento.

g. No lograr que el cliente generalice sus nuevos descubrimientos o

respuestas aprendidas, en las situaciones del mundo real.

Terapeutas Estratgicos:

a. Intervenir demasiado rpido y sin suficiente planificacin.

b. Sobreestimar la disposicin del paciente de cumplir las sugerencias y

tareas.

c. Entrar en discusiones con el paciente, hablando demasiado y

trabajando demasiado.

55
 d. No tomar en consideracin las posiciones y valores del paciente, por

ejemplo ocupando el sentido del humor con alguien que lo ve como

falta de seriedad.

e. Ignorar temores o situaciones que afectan al paciente, que no quedan

explcitas en la queja inicial o el motivo de consulta. Por ejemplo, en un

caso en que los padres consultaban porque estaban muy preocupados

por la integracin social de su hijo (queja), quien tena una enfermedad

seria congnita, el terapeuta intent enfatizar la idea de evitar la

sobreproteccin. Para esto, us una frase popular, pero inapropiada

para esta familia; dijo nuestros hijos crecen y despus los perdemos.

Al escuchar esto, los padres palidecieron, probablemente recordando

sus ms profundos miedos de perder a su hijo por su enfermedad.

Como se puede apreciar, los errores descritos por los distintos terapeutas

varan mucho segn su orientacin terica, lo que se puede deber a que

efectivamente cometen distintos tipos de errores y/o a que establecen diferentes

distinciones y por lo tanto realmente ven distintos errores. Como tercer factor, es

posible que las diferencias se deban en parte a que distintos enfoques tienen

distintos objetivos (de proceso generalmente, y a veces tambin de resultado), por

lo que como el error se define de acuerdo al objetivo que se persigue, eso explique

parte de la diferencia.

Los tres enfoques que han realizado ms investigaciones en el tema son el

psicoanaltico, el cognitivo-conductual y el integrativo. En el siguiente apartado se

56
describirn brevemente sus principales estudios y conclusiones respecto al tema,

detenindonos en los aportes del enfoque integrativo y trans-terico.

3.1.2 Errores Comunes detectados desde los modelos: Psicoanaltico, Cognitivo-

Conductual e Integrativo

Kleinke (1995) sintetiza las investigaciones psicoanalticas de Buckley et al

(1979) y de Pipes & Davenport (1990), describiendo diez errores comunes que

cometen los terapeutas de este enfoque:

1. Que el terapeuta desee ser apreciado por el cliente.

2. Que sea pillado en intelectualizaciones.

3. Que tenga dificultades para tolerar el silencio.

4. Que se embarque en comportamientos inadecuados, como divagar, rerse

nerviosamente, etc.

5. Pretender curar prematuramente al cliente.

6. Centrarse en personas distintas al cliente.

7. Hacer demasiadas preguntas.

8. Mantenerse en aspectos superficiales.

9. Dificultad para tratar aspectos relacionados con la contratransferencia, y

10. Evitar o no permitir el tiempo suficiente para terminar.

Siguiendo con el modelo psicoanaltico pero en terapias de tiempo limitado,

Piper, Ogrodniczuk, Joyce, McCallum, Rosie, O'Kelly & Steinberg (1999) compararon

a 22 pacientes que abandonaron el tratamiento y 22 que lo completaron, analizando

variables del paciente y otras del proceso. Las primeras, que incluan aspectos
57
demogrficos, diagnstico y otros, no diferenciaron a ambos grupos. S fueron

significativas algunas diferencias del proceso, ya que quienes desertaron reportaron

una alianza ms dbil, menos trabajo, menos exploracin, y un mayor foco en la

transferencia. Adems, examinando las ltimas sesiones que atendieron los

pacientes, se observ una pauta de resistencia e interpretacin de la transferencia.

Desde el enfoque cognitivo conductual, Neenan & Dryden (2001) elaboraron un

verdadero manual tcnico de lo que no hay que hacer en terapia segn el modelo

racional-emotivo de Ellis. Describiendo 101 errores comunes que han percibido en su

experiencia como formadores, hacen la siguiente clasificacin:

1. Errores generales: no establecer o seguir la planificacin; escuchar

pasivamente; evitar la confrontacin; no trabajar colaborativamente; darle a los

clientes la oportunidad de que se expresen libremente en vez de siguiendo el

modelo; etc.

2. Errores de diagnstico y evaluacin: No obtener una lista de problemas; no

pedir un ejemplo especfico del problema objetivo; enfocarse slo en el

comportamiento y no en la emocin; presionar a los clientes a que sean

exactos al describir sus sentimientos; etc.

3. Errores al establecer objetivos: slo enfocarse en los objetivos de largo plazo,

en vez de equilibrarlos con los de corto plazo; aceptar objetivos que estn

fuera del control del cliente; enfocarse en objetivos prcticos y obviar los

objetivos emocionales; buscar que los clientes se sientan de forma neutra ante

acontecimientos negativos; etc.

58
 4. Errores al disputar creencias irracionales: hacerlo de manera mecnica; pelear

en vez de disputar; no preparar al cliente para el proceso; etc.

5. Errores al asignar tareas: no establecer claramente o revisar las tareas; no

negociar una tarea relevante para el trabajo de la sesin; no capitalizar

teraputicamente una tarea exitosa; etc.

6. Errores de elaboracin y del proceso: no ayudar a que los clientes se vuelvan

auto-terapeutas; no ayudar al cliente a generalizar el cambio a otras reas de

su vida; no ayudar al cliente a buscar creencias irracionales nucleares; etc.

7. Errores de auto-mantenimiento: No cuidarse a s mismo; sacralizar el enfoque;

etc.

Ac se aprecia una orientacin mucho ms tcnica, detallando errores bastante

ms especficos, de forma coherente con el desarrollo de manuales y protocolos de

tratamiento.

La ltima perspectiva terica que abordaremos ser la integrativa13. En lo que

probablemente sea el estudio cualitativo ms exhaustivo de los factores que se

relacionan con los resultados negativos, Strupp & Hadley14 (en Franks & Mays, 1985)

consultaron a decenas de terapeutas experimentados de distintas orientaciones

tericas, concluyendo que los principales errores tcnicos eran los siguientes:

13
No se incluye en esta revisin la perspectiva humanista-existencial, ya que no se encontr literatura
especializada en el tema, solamente la visin de algunos autores entrevistados en los libros de Kottler.
14
Aparte de proporcionar un marco ordenador que combina globalidad y profundidad en detalles
especficos, un elemento metodolgico muy interesante asociado a esta investigacin fue la creacin
de un instrumento especfico para detectar indicadores negativos en las primeras entrevistas, el VNIS
(Vanderbilt Negative Indicators Scale o Escala de indicadores negativos Vanderbilt).

59
1. Creencias acerca de la terapia: Respecto de su potencia y mbito de

aplicacin, es un error el verla como todopoderosa y al terapeuta como

omnisciente.

2. Fase Inicial de Diagnstico y Diseo:

a. Errores en el diagnstico: En general es por no hacerlo suficientemente

completo.

b. Errores en el establecimiento de los objetivos teraputicos: no tenerlos,

no acordarlos con el paciente, no considerar que sean positivos a largo

plazo, o establecer objetivos demasiado exigentes y presionar para

avanzar rpido.

c. Errores en el foco teraputico: slo centrarse en el individuo, sin

considerar su contexto; o por otro lado el enfocarse en cualquier cosa

menos los comportamientos destructivos o negativos del paciente.

3. Tcnicas de Intervencin:

a. Incompatibilidad entre paciente y tcnica: Por ejemplo, terapia

orientada al insight para pacientes psicosomticos o borderline; atacar

las defensas de pacientes con baja fuerza yoica; aliarse con

expresiones impulsivas e infantiles de adolescentes, etc

b. Problemas especficos de ciertos modelos teraputicos: Por ejemplo,

en terapia conductual la sustitucin del sntoma, o en terapia grupal el

no dejar tiempo para que todos los participantes elaboren y cierren la

experiencia emocional.

60
 c. Rigidez tcnica: Generalmente vista como producto de la inseguridad

del terapeuta, fuerza al paciente a seguir un procedimiento

preestablecido, olvidando sus necesidades particulares.

d. Mal uso de Interpretaciones: Perder el equilibrio entre las

interpretaciones y otras tcnicas, o comunicarlas de forma que el

paciente las percibe como destructivas.

e. Utilizacin de tcnicas que fomentan la dependencia: Se puede

terminar generando un paciente adicto a la terapia.

4. Problemas en la Relacin Teraputica:

a. Demasiado o muy poco rapport.

b. Errores de Contratransferencia: Especialmente por subestimar e ignorar

las propias reacciones ante el paciente.

c. Involucramiento personal, especialmente sexual, con el paciente.

Desde una perspectiva estrictamente integrativa, resulta interesante destacar

que el Journal for Psychotherapy Integration (vol 5, n 2, 1995) trae una edicin

especialmente dedicada a los errores y fracasos en terapia. En ella, Jerold Gold y

Douglas Powell escriben artculos reflexionando acerca de las conclusiones

generales que se pueden sacar de los casos de fracaso presentados por sus

colegas. Algunas de sus conclusiones ms relevantes son las siguientes:

1. Observan que los pacientes no responden como debieran (Gold, p. 167),

siendo distintos a los casos ilustrativos que llenan pginas de libros y

manuales. En este sentido, un error detectado sera el aferrarse al

conocimiento experto en un modelo o tcnica, perdiendo la individualidad del

61
 paciente y sin ser capaz de contextualizar a su realidad la intervencin y el

proceso a realizar.

2. Afirman que todos los pacientes fueron, de alguna manera, mal evaluados, en

el sentido de que no se lograron comprender desde dentro sus sntomas y su

sufrimiento, lo que se podra relacionar con la ceguera y omnipotencia del

terapeuta de creer que puede con cualquier caso, con cualquier problema.

3. En todos los casos los terapeutas estaban apurados, impacientes, lo que lleva

a cerrar prematuramente, a retraerse hacia el rol de experto, al prescriptivo

modelo mdico, y a un tipo de saber que excluye el conocimiento real15 del

paciente.

4. No se logr formar una alianza; ms que colaboracin, el terapeuta estaba

haciendo a en vez de haciendo con, en vez de ser el cliente quien se

tornaba ms auto-reflexivo y activo, era el terapeuta [], mientras el cliente

esperaba pasivamente que el experto lo curara (Powell, 1995, p. 178).

5. Hubo problemas para trabajar con sntomas asociados a conflictos o que

presumiblemente tenan ganancias secundarias, especialmente con tcnicas

cognitivo-conductuales.

6. Tambin se observaron problemas para trabajar y lidiar con la rabia del

paciente, no pudindola manejar para que se expresara de manera ms

constructiva, lo que llev a explosiones sin control, o a que se mantuviera

reprimida.

15
Cuando, desde otras epistemologas o enfoques, se habla de conocimiento real, desde el
constructivismo lo traducimos a fenomenolgicamente real.

62
7. La mayora de los terapeutas fueron vctimas de reacciones contra-

transferenciales que no lograron manejar constructivamente, y cuya causa se

tenda a atribuir al paciente (externalizando la culpa mediante la

patologizacin).

8. Incluso con terapeutas experimentados, se observan errores al aplicar

demasiado temerariamente nuevas tcnicas recientemente aprendidas.

9. Finalmente, y siendo coherentes con su modelo integrativo, se concluye que

falt mayor integracin entre distintos modelos, lo que se expres en la

ausencia de un plan de contingencia por si surgan reacciones inesperadas.

Por ltimo, tomando en cuenta que consideran a terapeutas de todas las

orientaciones para sacar sus conclusiones, retomamos a Kottler y sus

colaboradores dentro de la perspectiva integrativa. En su primer libro sobre el

tema, l y Blau (1989) llegan al siguiente resumen, respecto de los principales

errores psicoteraputicos:

1. Confrontar de una forma que es percibida como agresiva.

2. Realizar una interpretacin que es demasiado amenazante para el paciente en

ese momento (timing).

3. Establecer objetivos poco realistas o inconsistentes con los valores del cliente.

4. Actuar demasiado pasivamente en las sesiones.

5. No comunicar suficiente respeto, cuidado y aprecio en la relacin.

6. No lograr establecer una alianza fuerte con el cliente.

7. Cruzar algn lmite que el cliente siente como invasivo para su privacidad o

seguridad.
63
 8. Intentar tcnicas potentes como las psicodramticas o paradjicas, que no

resultan y generan iatrogenia.

9. Hacer preguntas cerradas, con un estilo inquisitivo.

10. Actuar misteriosa o evasivamente, de tal forma que el paciente se siente

manipulado.

11. Usar respuestas empticas simples y estereotipadas, generando la impresin

de que uno slo repite como loro.

12. Administrar mal el silencio, dejando que contine sobre lmites razonables de

tiempo.

A modo de reflexin general, Kottler & Blau concluyen que los fracasos en

terapia a veces ocurren no slo por hacer demasiado, sino por hacer muy poco []

no slo cuando los terapeutas se alejan de las probadas recetas del xito, sino

tambin cuando obstinadamente se adecuan a esas instrucciones, incluso bajo

diferentes condiciones e ingredientes (1989, p. 142 y 144).

En un texto ms reciente, Kottler & Carson (2003) se dedican a explorar los

peores casos y las sesiones ms desastrosas de connotados terapeutas (abarcando

todas las orientaciones tericas, e incluyendo a Peggy Papp, Stephen Lankton, Scott

D. Miller, etc.), para luego destilar los errores cometidos y los aprendizajes que se

pueden derivar de su anlisis. Observamos nuevamente un mtodo centrado en el

anlisis de casos, parecindonos que el mayor inters de los autores es en la

experiencia del terapeuta, ms que el sacar conclusiones generales acerca de los

errores. De todas formas, su anlisis de lo que constituye una mala terapia es el

siguiente:

64
 1. No escuchar al cliente y seguir la propia agenda.

2. Realizar los mismos errores una y otra vez, sin corregir la marcha, recoger el

feedback negativo o escuchar realmente al cliente.

3. Inflexibilidad y rechazo a la necesidad de hacer cambios en el proceso.

4. No saber dnde uno est yendo.

5. Arrogancia, sobre-confianza, narcisismo del terapeuta.

6. Sentimiento interno de ineptitud de parte del terapeuta.

7. No lograr crear una alianza slida.

8. Utilizar mtodos obsoletos o inapropiados para el caso y la situacin.

9. Perder el control de s mismo, o no saber lidiar con conflictos de contra-

transferencia.

10. Realizar suposiciones invlidas, asumir cosas que no son.

Haciendo un breve anlisis de las conclusiones de los autores, podemos

apreciar que el error generalmente se deriva de irse a algn extremo: el narcisismo o

el sentimiento de ineptitud, seguir una planificacin rgida o no saber dnde se est

yendo, usar mtodos obsoletos o centrarse en la tcnica por sobre el otro. Asimismo,

podramos concluir que lo que le da centro y eje al proceso, aparte de encontrar este

equilibrio entre extremos, es el foco en el cliente y la relacin teraputica, que incluye

el escuchar al otro y a s mismo.

65
3.2 Los Errores y la Persona del Terapeuta

Antes de explorar la perspectiva sistmica ante el error, abordaremos dos

temas relevantes y especficos, relacionados con la persona del terapeuta. Primero

analizaremos la investigacin, principalmente cualitativa y basada en el trabajo de

Kottler & Blau, relacionada con la vivencia en primera persona del error y el fracaso,

por parte del terapeuta. Luego, rescataremos los resultados en la lnea de

investigacin que se enfoca en los errores derivados de las respuestas emocionales

y conflictos internos del terapeuta. Aunque estos resultados provienen de un enfoque

principalmente psicoanaltico, se incluyen por considerarse relevantes y

complementarios a los aportes desde una perspectiva ms tcnica.

3.2.1 La Experiencia Subjetiva del Terapeuta ante el Fracaso / Error

Para ilustrar la relevancia de la forma de significar y vivenciar los errores, Kottler

& Blau afirman que el fracaso puede ser muy destructivo si los terapeutas novatos

no son capaces de usarlo como experiencia de aprendizaje y ponerlo en perspectiva

(1989, p. 90). En relacin a esto ltimo, y centrndose en los procesos mediacionales

involucrados en la percepcin de error y fracaso [recordemos que tanto error como

fracaso son juicios complejos que dependen del observador], estos autores resaltan

que los terapeutas evitan pensar en sus fracasos, probablemente porque hacerlo ira

en contra de su fe en el potencial de cambio del cliente y de su propia efectividad. Lo

anterior podra implicar una creencia subyacente de que si fracaso, soy un fracaso,

lo que se relacionara con la cultura imperante hoy en da: competitiva, exitista y

66
orientada al logro. Estos autores tambin citan ciertos factores cognitivos que median

en la apreciacin del psicoterapeuta acerca de su trabajo: autoimagen, nivel de

competencia y autoeficacia, vulnerabilidad al fracaso y a la crtica, y por ltimo el

locus de control.

Respecto del locus de control, Kottler & Blau (1989) enfatizan que el terapeuta

puede caer en dos tipos extremos de atribucin al enfrentar un fracaso:

a) Interna: Los terapeutas pueden culparse a s mismos completamente por lo

que ha ocurrido, generalizando esta experiencia especfica hacia su nivel de

competencia global como clnico (p. 12). En otras ocasiones, la admisin de

derrota se ocupa como una tcnica defensiva para terminar la discusin y

eliminar la posibilidad de elaboracin o de profundizar en el tema.

b) Externa: Por otro lado, los terapeutas pueden librarse de responsabilidad,

atribuyendo el fracaso slo a factores externos, como la resistencia del

paciente o la familia.

Los autores concluyen que, lamentablemente, en cualquier extremo,

culpndose a uno mismo o a los dems, se hace improbable cualquier aprendizaje

significativo. En esta misma lnea, Hobman (1953) concluye, luego de estudiar

famosos y dramticos fracasos a travs de la historia, que stos han sido esenciales

para futuros xitos.

Continuando con el tema de la vivencia subjetiva del terapeuta, Kottler & Blau

(1989) profundizan en el proceso interno que atraviesa el clnico en su formacin

67
constante, describiendo las diversas crisis y preguntas fundamentales a lo largo del

ciclo de vida profesional del terapeuta:

1. Etapa Inicial, pregrado y posttulo: Y si no tengo lo que se necesita?

2. Etapa 2, inicio de la prctica profesional: Y si no s qu hacer?

3. Etapa 3: Y si mi tratamiento daa a un paciente?

4. Etapa 4: Y si me pillan cometiendo un error?

5. Etapa 5: Y si en realidad no estoy haciendo nada?

6. Etapa 6, madurez profesional: Y si el trabajo al que he dedicado mi vida

en realidad no importa?

A pesar de que estas crisis normativas parecen darse en un gran nmero de

clnicos, los mismos autores hacen la observacin de que no todos los terapeutas

experimentan el fracaso (1989, p. 42). En algunos casos, los aludidos creen haber

alcanzado la perfeccin en su prctica, mientras que en otros, la ausencia de

cuestionamiento crtico se justifica como una estrategia para mantener la mente

enfocada en el paciente, suspendiendo el juicio acerca de la propia efectividad.

Aunque el valor de enfocar la atencin en el paciente no puede ser subestimado, el

problema de eliminar el juicio crtico y la auto-observacin es que impide transformar

la experiencia en experticia, ya que no se pueden corregir errores si no se identifican.

Kottler & Blau ponen en relieve que un terapeuta que niega en s mismo cualquier

seal de imperfeccin generar una contratransferencia negativa hacia los pacientes

que s fracasan o que tienen baja autoestima, generando adems una relacin de

asimetra pronunciada.

68
 A pesar de que, como dice Goleman (1985), todos desarrollamos puntos ciegos

para resguardarnos de la ansiedad y de emociones amenazantes, esta represin de

aspectos relevantes debe ser porosa, no rgida. Por ejemplo, un terapeuta que no se

permite sentir pena y experimentar el fracaso, cuando trabaja con un paciente que

est pasando por una vivencia de esa ndole, es probable que impida la expresin y

elaboracin completa de la experiencia.

Continuando con la experiencia interna del terapeuta, pero esta vez desde una

perspectiva Cognitivista, rescatamos el aporte de Ellis (1985), quien hace notar que

existen mltiples ideas irracionales en los terapeutas, las que fomentan el desarrollo

de expectativas irreales, presin interna excesiva y autosabotaje. Kottler y Blau

(1989, p. 45) resumen algunas de estas ideas irracionales:

o Debo ser exitoso con todos mis clientes

o Si las cosas no funcionan como desea el cliente, es mi culpa

o Siempre debo ser preciso en todos mis diagnsticos e interpretaciones

o Como soy terapeuta, no debo tener problemas emocionales

o Todos mis clientes deben amarme y sentirse agradecidos por mis

esfuerzos

o Mis clientes deben ser tan responsables, trabajadores y motivados como

yo en resolver sus problemas

o Mis clientes deberan escucharme, cooperar con mis sugerencias y no

mostrar resistencias

o La terapia debe progresar fcilmente

69
 o Debo estar consciente de todos mis puntos ciegos e ideas irracionales,

siendo capaz de mantenerlas bajo control

Es tan alta la relevancia del tema para los terapeutas, que en un estudio de 264

clnicos que describan sus peores experiencias profesionales, la gran mayora

reportaban situaciones relacionadas con el fracaso teraputico (Deutsch, 1984, en

Kottler & Blau, 1989). Mirndolo desde un punto de vista positivo, incluso se han

desarrollado teoras y modelos tcnicos que tienen como pivote la experiencia del

fracaso. La Terapia Estratgica de Palo Alto es un ejemplo paradigmtico de ello,

evidencindolo en el concepto central de Soluciones Intentadas. En este modelo el

terapeuta se orienta principalmente a descubrir los intentos de solucin que han

fracasado para lidiar con el problema, de modo de generar acciones contrarias al

crculo vicioso que se ha creado (Watzlawick, Fisch, Weakland, 1974).

Respecto del proceso especfico que vive el terapeuta al enfrentar un posible

fracaso, Kottler & Blau (1989) describen la secuencia ms comn que vive el

terapeuta16:

1) Etapa Previa al Fracaso:

a) Signos de incongruencia entre las expectativas del terapeuta y las respuestas

del cliente.

b) Sentimientos de confusin, frustracin y desilusin, que llevan a poner ms

atencin al proceso, para enmendar el rumbo.

16
Es necesario recordar que toda la secuencia depende de cmo se defina un fracaso teraputico, ya
que lo que para uno es fracaso para otro puede no serlo, por lo tanto este ltimo no desarrollar todo
este proceso.

70
 c) Bsqueda de formas alternativas de comprender las expresiones del cliente,

as como de responder ante ellas. Luego, si no se logra corregir o comprender

de manera distinta la situacin:

d) Frustracin y rabia, dirigida a s mismo o al cliente.

e) Dificultad para dar sentido y comprender lo que sucede.

2) Cuando el fracaso est consumado, surgen 2 tipos de reacciones:

a) Externalizacin de la culpa hacia el cliente. En la mayora de los casos esta es

la primera reaccin, para con el paso del tiempo comenzar a reconocer la

propia participacin, lo que lleva a

b) Personalizar completamente lo que ocurre, con pensamientos autopunitivos y

cuestionamiento de la propia habilidad, recriminaciones y rabia al ir

reconociendo el propio rol en el fracaso.

3) Etapa de Bsqueda: Posterior a finalizado el proceso teraputico y consumado

el fracaso, la situacin y el caso se reviven y revisan con microscopio, pasando a

ser la figura predominante. Se comienza una bsqueda de informacin a travs

de libros, supervisin, consultas a colegas, etc.

4) Resolucin: En algn momento esta bsqueda permite llegar a alguna conclusin

que posibilita comprender qu sali mal, asumiendo la propia responsabilidad y

aprendiendo de la experiencia.

5) Aplicacin: Al cerrarse la gestalt, el evento deja de ser figura en la mente del

terapeuta, comenzando a aplicar en su prctica clnica los aprendizajes obtenidos

en la etapa previa. Lo que queda es una conciencia ms abierta, una dedicacin

al aprendizaje continuo, una aceptacin al ser ms vulnerable y un aprecio por el

misterio y aventura inherente a la vida del terapeuta (1989, pp. 168-169).

71
 Complementando lo anterior, y explorando la experiencia al revisar sus

fracasos, Kottler & Carson (2003), luego de entrevistar a connotados terapeutas de

fama mundial y preguntarles acerca de sus peores derrotas teraputicas, concluyen

que para la gran mayora, el fracaso era una experiencia histrica ms que actual.

Asimismo, notaron que para muchos de los entrevistados era muy difcil recordar

ejemplos especficos de casos en que se hubieran equivocado. En parte, hipotetizan

que este olvido selectivo se debe a que ellos trabajan a partir de su imagen pblica y

no la quieren ver manchada. A pesar de lo anterior, ellos vean las experiencias de

error o fracaso como esenciales para refinar sus estrategias y mejorar su

efectividad (p. 192). Por ltimo, la muestra se poda dividir en dos grupos, los que

rpidamente se perdonaban y olvidaban sus errores, vindolos como algo inevitable

(la mayora) y los que pasaban mucho tiempo reflexionando acerca de cmo lo

podran haber hecho mejor.

3.2.2 Investigaciones y Desarrollos Centrados en la Relacin Teraputica y los

Errores Derivados de la Contra-Transferencia

A pesar de que este concepto proviene de la teora psicoanaltica, ha sido

bastante usado en el anlisis de los errores y dificultades en terapia, por lo que ser

incluido desde la perspectiva de la persona del terapeuta, analizando cmo sus

procesos internos, y no slo la aplicacin correcta de la teora y la tcnica, afectan

los resultados en la terapia. Como sealan Kottler & Blau,

no hay duda que muchos de los miedos vibrando en nuestros clientes tambin

estn anclados dentro de cada uno de nosotros. Su sentimiento de incerteza e

72
 inadecuacin, su autoestima distorsionada, su constante necesidad de

explicaciones y de control, todo esto evoca temas familiares ante los cuales nos

rebelamos, en nuestros propios esfuerzos por evitar los demonios en nuestras

propias psiques (1989, p. 98).

Complementando esta visin, Shoenewolf (2005) recuerda el famoso texto de

Freud donde se pregunta si el anlisis es terminable o interminable, sealando que

ya a principios de siglo Freud se vio obligado a admitir la necesidad permanente de

los psicoanalistas de mantenerse en contacto con sus propios procesos

inconscientes, para as poder comprender a sus pacientes. Quitndole la

terminologa freudiana, comprendemos que el proceso de autoconocimiento es

verdaderamente interminable, en el sentido de que es ms un hbito diario que una

tarea que se puede completar y olvidar, por lo que no se debe reducir el

mandamiento socrtico (concete a ti mismo) al cumplimiento de algunos requisitos

formales de acreditacin. De esto, se podra derivar la conclusin de que la falta de

supervisin y terapia personal podra verse como un error, tanto en el caso de los

novatos como de los terapeutas experimentados.

Comenzando la revisin con Kottler & Blau, detallamos algunos de los errores

analizados por estos autores:

1. Conflictos de dependencia en la relacin teraputica: A veces los problemas

de separacin/individuacin del terapeuta le llevan a formar lazos simbiticos

con el paciente, generando una ambivalencia que se resuelve terminando

prematuramente el tratamiento para evitar la dependencia, o prolongando la

73
 terapia para evitar el sentimiento de prdida. En el primer caso se fomenta un

sentimiento de rechazo, rabia y angustia en el paciente, mientras que en el

segundo caso se genera dependencia y se dificulta el empoderamiento del

paciente.

2. Bajo nivel de energa, motivacin dbil y burnout: Especialmente comn en

terapeutas experimentados, consiste en el desarrollo de una actitud de que

no hay nada nuevo bajo el sol, tendiendo a ver al paciente slo como un tipo

de caso, perdiendo de vista sus caractersticas nicas y sin verlo realmente.

Esto puede llevar a intervenir prematuramente, sin recopilar suficiente

informacin, asumiendo que el nuevo caso ser similar a muchos otros antes

vistos.

3. Exceso de auto-revelacin de parte del terapeuta: Puede ser por ignorancia,

insensibilidad, narcisismo o deseo de generar empata, pero cuando el

terapeuta habla demasiado de s mismo el cliente tiende a sentirse ignorado,

aburrido, poco importante o simplemente siente que est hablando con alguien

igual a l, que no est en posicin de ayudarle.

4. Buscar imponerse ante el cliente: Exponer demasiado de la propia vida, tratar

de convencer a los clientes acerca de lo que deben hacer, persuadirlos de

hacer lo mismo que el terapeuta, todo esto puede disfrazarse como intentos

genuinos de ayuda, pero dejan al cliente con poco espacio para la

autoexploracin y el desarrollo de sus propios recursos.

Un segundo autor a revisar es Gerald Shoenewolf (2005), quien desde un

enfoque psicoanaltico describe 111 errores comunes a travs de casos ilustrativos y

74
los clasifica segn el tipo de conflicto a la base. l observa los errores de contra-

transferencia y contra-resistencia desde una perspectiva tcnica, notando cmo

stos se originan en aspectos no trabajados del terapeuta y derivan en un mal

manejo de la relacin con el paciente. Convencido de que los terapeutas que estn

en contacto con sus sentimientos, que se conocen a s mismos y estn en armona

con ellos mismos y con el mundo, cometern la menor cantidad de errores (2005, p.

24), clasifica los 111 errores que describe en las siguientes categoras:

1. Contratransferencia ertica: Por ejemplo, pasar al acto estos sentimientos, por

narcisismo o conflictos sexuales no resueltos del terapeuta.

2. Contratransferencia obsesivo-compulsiva: Por ejemplo, el necesitar ser

percibido como correcto y perfecto por parte del paciente, o el obsesionarse

con un tema aunque no sea relevante para el paciente.

3. Contratransferencia sadomasoquista: Por ejemplo, enfrascarse en conflictos

de poder, necesitando dominar y domar al paciente o temindolo por percibirlo

como persecutorio y amenazante.

4. Contratransferencia histrinica: Por ejemplo, percibir a muchas pacientes

como buscando una relacin sentimental con el terapeuta, si hablan de algn

tema sexual.

5. Contratransferencia pasivo-agresiva: Por ejemplo, recurrir a la neutralidad

para esconderse de cualquier sentimiento negativo hacia el paciente,

generando una sensacin de inautenticidad.

75
 6. Contratransferencia narcisista: Por ejemplo, necesitar que el paciente lo

idealice y dependa de l, buscando moldearlo segn sus propios deseos en

vez de centrarse en las necesidades del paciente.

7. Contra-resistencia caracterolgica: Se refiere a casos donde se actan los

sentimientos contratransferenciales de distinto tipo, pero de tal forma que

resulta ego-sintnico para el terapeuta.

8. Contra-resistencia cultural: Raramente abordada en supervisin, consiste por

ejemplo en identificarse con alguna causa o ideologa, rechazando a cualquier

hereje y obviamente teniendo dificultades tanto al trabajar con un paciente

aliado (por tener los mismos puntos ciegos) como con uno del bando

enemigo (porque el rechazo ideolgico impide la alianza efectiva). Tambin

puede suceder que para no mostrarse prejuicioso, el terapeuta se esfuerce

demasiado en mostrarse complaciente.

Un ltimo autor a revisar es Carl Goldberg, psicoanalista norteamericano que

ilustra una forma distinta de abordar los errores, orientndose ms a la persona del

terapeuta que a problemas de contratransferencia. En 1990 publica dos textos

dedicados a los errores en psicoterapia, uno acerca de los novatos y otro acerca de

los terapeutas experimentados, reflexionando acerca de cmo, mientras los

psicoterapeutas son expertos acerca de los problemas de la vida, no son

necesariamente efectivos en vivir su propia vida (1990, p. 785). l detecta los

siguientes errores, que ms que tcnicos podramos llamar existenciales:

76
 1. Intentar vivir, a travs de influenciar a los pacientes, lo que no se ha podido

experimentar en la propia vida, manteniendo un estancamiento en el plano

personal y dejando que el ser terapeuta consuma toda su existencia17.

2. Involucrarse personalmente con los clientes, obteniendo el apoyo (emocional,

sexual, etc.) de ellos cuando no lo obtienen de sus propias redes.

3. Perder la curiosidad y entusiasmo, desarrollando aburrimiento y cinismo, al ver

da tras da los mismos pacientes y abandonar la posibilidad de crecer y

aprender en cada nuevo encuentro, creyendo que ya han comprendido todo lo

que hay que saber acerca de la existencia humana.

4. La fe ciega en la razn, la sensatez y el insight, as como el pensar que son

stos los factores curativos. Asimismo, la creencia de que lo nico real es lo

transferencial, histrico y latente, descuidando la inmediatez del encuentro

interpersonal.

5. Creer que la labor del terapeuta es buscar la verdad, olvidando que lo que

interesa es la verdad funcional18, significativa y que hace sentido en la vida.

6. Adherir a la tcnica o teora, por sobre la necesidad actual del paciente (por

ejemplo, llevando al extremo el principio de frustrar la neurosis).

Finalmente, Goldberg concluye que muchos terapeutas se equivocan

simplemente al olvidar demasiado rpidamente que nuestra habilidad para

contactarnos con otros reside en nuestra propia humanidad, dejando de reconocer

17
Este punto se torna ms preocupante si consideramos la investigacin de Henry et al (1971, en
Goldberg 1990), quien concluy que para la mayora de los profesionales de la salud mental, las
relaciones con sus clientes son ms intensas emocionalmente y satisfactorias que las relaciones con
sus propias familias.
18
Segn Niezsche, toda verdad debe ser confrontada con la pregunta puede ser vivida?.

77
las propias vulnerabilidades y necesidades o identificndose con la imagen del

terapeuta como alguien distinto y superior a los aproblemados pacientes.

En conclusin, para estos autores, la fuente principal de los errores

psicoteraputicos reside en la misma humanidad de quienes practicamos la

profesin.

3.3 Errores Observados en Terapia Sistmico-Estratgica

Finalmente profundizamos en los errores observados desde la perspectiva

sistmica y estratgica. En primer lugar, expondremos la recopilacin que realiza

Coleman (1985), basada en el mtodo de anlisis de casos de fracasos de notables

terapeutas sistmicos con familias en general bastante complejas. Ella divide los

errores en distintas fases y tipos, considerando que los errores tempranos son

especialmente importantes, afirmando que hay fuerte evidencia de que los errores

cometidos en la etapa de derivacin y diagnstico tienen efectos profundos y tal vez

irreversibles en el eventual resultado (1985, p. 345).19

1. Factores Tempranos de la Terapia:

a. Derivacin: Los errores comienzan desde el mismo momento de

aceptar un caso, por ejemplo si ste me va a demandar ms tiempo y

esfuerzo del que puedo invertir, o si hay conflicto de opiniones y

recomendaciones entre derivadores y otros actores significativos (y ese

19
Nos extenderemos en esta autora ya que es quien ms ha escrito acerca del tema desde el modelo
sistmico.

78
 conflicto no se trabaja). Por ltimo, Coleman menciona casos donde el

derivador es el ms motivado para la terapia, y no queda claro por qu

los terapeutas aceptaron la derivacin (p. 343).

b. Diagnstico: Uno de los principales errores se refiere a la evaluacin

clnica de la familia, error que se da en la mayora de los casos

estudiados. 9 de las 12 familias presentadas fueron consideradas por

sus terapeutas como inadecuadamente diagnosticadas (Coleman,

1985, p. 344).

c. Valores y Actitudes: Se refiere a choque o imposicin de valores,

creencias y objetivos, de parte del terapeuta hacia la familia, sin que

ste se de cuenta. Coleman declara que un terapeuta debera tratar de

entender el sistema de valores de la familia, particularmente en tanto

afecta los objetivos de la terapia, estrategias y tcnicas, y debera

percatarse de diferencias valricas entre los miembros de la familia (p.

345).

2. Factores del Tratamiento:

a. Errores y Omisiones Tericas: Ac se consideran varios subtemas:

i. Obviar la presencia e influencia de prdidas importantes en la

familia. Casi todas las familias experimentaron prdidas o

separaciones significativas, y en la mayor parte de los casos el

foco en ellas durante el tratamiento fue mnimo (p. 347).

ii. Incapacidad de manejar conflictos de Poder, coaliciones

transgeneracionales y jerarquas invertidas. Este elemento

tambin puede considerarse como una dificultad para el

79
 tratamiento, pensando que el 67% [de los casos] tenan una

jerarqua invertida o una coalicin intergeneracional orquestando

el tema familiar (p. 349).

iii. Falta de consideracin de factores intergeneracionales.

Nuevamente, al menos en la teora, este elemento

frecuentemente juega un rol preponderante en la evaluacin y

tratamiento. En los casos estudiados, prcticamente no se

consideraron (excepto en uno). Para entender esta omisin,

Coleman reflexiona que puede ser funcin de la orientacin

aqu y ahora de los modelos utilizados por este grupo de

terapeutas. Tambin puede ser un elemento significativo del

fracaso (p. 350).

b. Motivacin: En relacin a lo mencionado antes respecto de las

circunstancias de la derivacin, Coleman cree que la motivacin inicial

puede ser un predictor importante del resultado (p. 351). En este

sentido, un error es no detectar un posible problema de motivacin y

otro es el remar ms que el propio paciente. Watzlawick & Segal

sealan que el principal error en su caso fue empujar a la Sra. D para

que se convirtiera en cliente, en vez de conseguir que ella nos

empujara hacia ayudarla [] se podra decir que nuestro error fue de

timing. [Reconstruyendo el caso], el terapeuta debera haber evitado

hacer intervenciones que apuntaran a interrumpir la pauta problema-

solucin; en vez de eso, su objetivo inicial habra sido convertir a la Sra.

D en cliente para el tratamiento (en Coleman, 1985, pp. 87-88). Este

80
 planteamiento recuerda muchsimo a las tesis de las etapas del cambio

de Proshaska (Proshaska & Diclemente, 1983), quien plantea que

muchos casos de terapias fracasadas se deben a que el terapeuta no

ajusta su intervencin a la etapa del cambio en que se encuentra el

paciente, siendo necesario distinguir si ste se encuentra en una etapa

pre-contemplativa (no percibe problema), contemplativa (est

plantendose la posibilidad de cambiar o hacer algo, pero hay varios

obstculos), de preparacin (ya decidi hacer algo, est preparndose

para actuar), de accin (ya est haciendo cosas concretas) o de

mantencin.

c. Establecimiento de Objetivos: Meyerstein & Dell resumen este punto

admitiendo que probablemente nuestro principal error fue nuestra

tendencia a ser demasiado directivos y demasiado insistentes hacia

objetivos de tratamiento a los que la familia no suscriba (en Coleman,

1985, p. 269). Asimismo, la autora declara que es altamente

importante evaluar de quines son los objetivos establecidos en el

tratamiento (p. 354). Este error abarca desde el establecimiento de

objetivos inicial, hasta el navegar las posibles resistencias y cambios de

direccin que se dan durante la terapia. Coleman tambin seala que

en algunos casos los objetivos permanecieron ambiguos, y en otros

era difcil saber si siquiera existan objetivos (p. 355).

d. Alianza Teraputica: Respecto de este factor, casi universalmente

reconocido como crtico para el xito teraputico, la autora afirma que

a menos que el terapeuta pueda conectar de alguna manera con cada

81
miembro y ofrecer evidencia creble de que los sentimientos e ideas de

cada miembro de la familia sern respetadas, ningn tratamiento puede

llevarse a cabo [] no obstante, muchos [terapeutas] fueron incapaces

de generar el tipo de conexin que podra haber fomentado el xito (p.

355). Ac caben errores por exceso (generando una relacin

aglutinada, perdiendo perspectiva), por falta de alianza (nunca hacia la

familia completa, s hacia algunos miembros) y tambin por errores

tcticos como tomarse vacaciones en un momento de vulnerabilidad del

paciente, sin trabajar su posible dependencia o la prdida temporal del

terapeuta. Complementando esta visin, Gurman & Kniskern (1978),

revisando los factores predictores del fracaso en terapia familiar,

enfatizan las variables del terapeuta, especialmente la falta de

habilidades relacionales que inducen a error, sealando que existira un

estilo particular de terapeuta con las siguientes caractersticas:

i. Estructura y gua poco en las primeras sesiones.

ii. Usa confrontaciones verbales de material altamente afectivo,

muy temprano en la terapia, en vez de reflejos de sentimiento.

iii. Etiqueta temas de motivacin inconsciente temprano en la

terapia, en vez de estimular la interaccin, reunir informacin o

entregar apoyo.

iv. No interviene activamente para moderar el feedback

interpersonal en familias donde un miembro tiene muy baja

fuerza yoica.

82
 e. Coterapia: Ac se describe un tipo de relacin tpica, asimtrica y

jerrquica (generalmente compuesta por un supervisor y un alumno),

cuyo desbalance generaba dificultades o inestructuracin. LAbatte y

Baggett sealan que a pesar de que trabajbamos como iguales,

temas escondidos (y no tan escondidos) de dominacin sumisin

pueden haber impedido el desarrollo de un estilo teraputico coherente

(En Coleman 1985, p. 238). Al respecto, Coleman sugiere una

estructura bien definida para el equipo, donde tal vez sea mejor tener

un terapeuta con la familia y otro detrs del espejo, a menos que sea

un do muy afiatado.

f. Tiempo y Energa: Coleman hace referencia al hecho de que entre

nuestros casos hay una definitiva sensacin de debilitamiento que

emerge a menudo (1985, p. 360), con un terapeuta que termina

exhausto y que persiste por largos perodos, empujando y empujando

sin reconocer el burnout o pedir ayuda.

g. Resumen de Factores del Tratamiento (p. 162): Estos seran los

principales factores del tratamiento que, sumados, predeciran un

fracaso teraputico20.

i. Inadecuada comprensin y anlisis de las circunstancias que

rodean la derivacin, especialmente la evaluacin del problema.

20
Estos factores, segn Coleman, tendran a aparecer ms frecuentemente en casos de familias
complicadas y multiproblemticas, cuya sintomatologa ha estado presente durante un largo periodo.

83
 ii. Obviar la naturaleza sistmica del problema, la pauta de

retroalimentacin en la familia [y la participacin del mismo

terapeuta en ella].

iii. Insuficiente definicin de objetivos, especialmente el tema de

quin establece los objetivos.

iv. Inconsistencia o contradicciones entre el enfoque terico y las

intervenciones realizadas.

v. Inconsistencia entre las intervenciones realizadas y el contexto

cultural, demogrfico y valrico de los consultantes.

vi. Omisiones tericas, no trabajar traumas familiares importantes,

disputas de poder, o patrones intergeneracionales que perturban

la situacin actual.

vii. No darle peso suficiente al problema presentado que lleva a

consultar.

viii. No lograr reconocer y trabajar problemas de motivacin para el

tratamiento.

ix. Objetivos en conflicto, que afectan el resultado de la terapia (por

ejemplo, entre distintos actores que participan en el tratamiento).

x. Alianza insuficiente entre terapeuta y familia.

xi. Coterapeutas incompatibles o modelos de coterapia inefectivos.

xii. Transiciones profesionales o vitales del terapeuta que perturban

el tratamiento.

xiii. Choques ecolgicos, como el involucramiento inadecuado con

otras instituciones, conflictos de roles del terapeuta, etc.

84
 xiv. Erosin del tratamiento debido a problemas de tiempo y

debilitamiento de la energa profesional (burnout).

3. Factores Epistemolgicos Relacionados:

a. La creencia de que la familia (el objeto de nuestra observacin) es lo

que nosotros observamos y clasificamos que es, a travs del lenguaje.

O sea, tener una visin positivista ingenua e ignorar la propia

responsabilidad en la construccin de la realidad teraputica.

b. No lograr comprender la propia y especfica coherencia interna de la

familia, por ejemplo imponiendo valores u objetivos exgenos, o

simplificando su complejidad a patrones familiares y comprensibles

para los terapeutas.

c. El mito del poder y la creencia en la propia capacidad de controlar la

situacin, que se relaciona con la imposibilidad de reconocer la propia

ignorancia bsica. Por ejemplo, Coleman observa que ninguno de los

terapeutas reconoci tener problemas administrando toda la

informacin de las familias, y menos admiti no saber qu haba

ocurrido. A partir de lo anterior, la lectura que se puede hacer es que

los autores reconocieron errores, pero manteniendo inclume la

creencia (ilusin?) de que podran haberlo hecho mejor. Coleman

reflexiona que est implcito en todo nuestro pensamiento el que, si no

logr que funcionara la primera vez, podra hacerlo mejor la siguiente

(p. 379), evidenciando la presencia del mito del poder.

85
 d. Errores pasivos y activos: El primero es resistir la aceptacin de la

realidad, el pretender que las cosas debieran ser de otra manera. El

segundo, activo, se refiere al deseo de controlar a otros.

Es un aporte nico de esta autora el incluir factores epistemolgicos en un

anlisis que generalmente se mantiene en un plano tcnico. Al respecto, como

conclusin, citamos a Dell, quien exponiendo una visin maturanesca afirma que

Creer que uno puede controlar lo que ocurre es aspirar a la estatura de Dios.

Este orgullo exagerado es el primero de los 7 pecados capitales. El error

inherente en [el mito del control] es la ecuacin A causa B, o A puede hacer

que B ocurra. Nadie puede hacer que nada ocurra. Las intervenciones del

terapeuta no causan el cambio del paciente. La organizacin del sistema (ej:

paciente) determina lo que va a ocurrir, no la intervencin. En pocas palabras,

el hombre propone pero el sistema dispone (en Coleman, p. 378).

Por otro lado, desde un enfoque estrictamente tcnico (similar al de Neenan &

Dryden) y siguiendo el modelo estratgico de Palo Alto, Celia Elzufn y Hugo Hirsch

(1987) realizan una descripcin de cmo equivocarse en terapia breve. Irnicamente

sealan que, quien desee fracasar rpidamente, puede considerar esta breve lista de

maniobras, las cuales garantizarn construir un exitoso fracaso teraputico. De

alguna forma, estas estrategias para fracasar plantean, desde el modelo sistmico

estratgico, un marco tcnico para comprender el fracaso teraputico y las formas

ms convenientes en el cmo conseguirlo.

Los autores dividen la lista en maniobras de comienzo, evolucin y fin:

86
1. Maniobras de Comienzo:

a. No focalizar, tratar que el tratamiento prosiga sin especificar el

problema que se intentar resolver.

b. No averiguar por qu consulta cuando consulta.

c. No registrar el lenguaje de los consultantes, no preocuparse de su

imagen de mundo y hablarles con argumentos que el terapeuta se dara

a s mismo o a sus colegas.

d. No averiguar las soluciones ya intentadas, apurndose en sugerir un

plan de accin.

2. Maniobras de evolucin:

a. Descalificar la importancia que el problema tiene para el consultante.

b. No fijar metas mnimas y concretas, no entregarles a los pacientes

criterios para definir si su problema ha disminuido o no.

c. Pensar en lo esplndido que sera emplear tal o cual estrategia sin

preguntarse para qu servira.

d. Que el terapeuta se entusiasme con su propia idea.

e. Que el terapeuta cambie de lnea de intervencin cuando parezca tener

xito con ella, o insistir aunque el consultante parezca no estar de

acuerdo.

f. No cambiar de objetivo aunque el problema del consultante vare,

persistir rgidamente en el motivo de consulta original.

g. No reformular, manteniendo el o los problemas en los trminos en que

el consultante los plante.

h. No ser directivo.
87
 i. Ser pedaggico, ensendole a la gente cmo tiene que manejar sus

asuntos.

j. Confundir connotacin positiva con reformulacin o sealar que slo

existe la connotacin positiva para reformular, lo cual permite reducir

adecuadamente la maniobrabilidad del terapeuta.

k. Confundir insight con cambio de conducta, preocuparse que el paciente

se d cuenta, despreocupndose del cambio.

l. Que el terapeuta se apure y apure a los consultantes.

m. Que el terapeuta no se preocupe del para qu de su hacer, sino que se

concentre en el por qu de los problemas del cliente.

3. Maniobras para fracasar al final:

a. Tratar de erradicar el problema, sin conformarse con aliviarlo.

b. Apurarse en cerrar un caso y manifestarse optimista respecto a los

resultados.

c. Tratar que los pacientes estn agradecido del terapeuta.

Observando desde la perspectiva del cliente en terapia marital, Kottler & Carson

(2003) citan a Estrada & Colmes, quienes en una investigacin de 1999 observaron

que la mayora tuvo una mala experiencia en el proceso teraputico cuando percibi

al terapeuta pasivo, cuando perdieron tiempo, cuando fueron poco claros acerca de

sus expectativas, poco empticos y comprensivos, y cuando no mantuvieron un

ambiente seguro.

88
 De los mismos Kottler & Carson, al analizar en detalle los casos expuestos por

los terapeutas de orientacin sistmico-estratgica que relatan en su libro del 2003,

se pueden extraer los siguientes errores:

1. Ignorar la propia intuicin.

2. No pedir suficiente informacin del caso al terapeuta que lo deriva.

3. Decidir, antes de ver al cliente, qu mtodo o formato teraputico se ocupar.

Luego, mantener esa estrategia sin corregirla si no funciona.

4. Albergar estndares irreales de perfeccin.

5. No explorar lo suficiente los significados (personales y culturales) del cliente,

impidiendo comprender y empatizar.

6. Ser demasiado impaciente y apurar al cliente.

7. Reaccionar framente y no lograr empatizar con pacientes muy demandantes,

quejosos o necesitados, que actan de una manera que se percibe como

infantil o no hacindose cargo de su vida (este error es ms comn en

hombres que en mujeres).

8. Esconderse tras una mscara de profesionalismo y neutralidad, sin

expresarse de forma autntica.

9. No observar la propia contratransferencia y las pautas en que uno participa en

la interaccin con el cliente.

10. No lograr hablar el lenguaje del cliente, adecuarse a su marco de significados.

11. Quedarse slo en el apoyo, sin confrontar ni movilizar al paciente.

12. No centrarse en las necesidades del cliente.

13. Intentar abarcar ms de lo que uno est preparado para hacer.

89
 14. Llevar la empata al extremo y quedar atrapado en el mismo marco de

significados que el cliente, sin ver una salida diferente.

15. Enamorarse de la tcnica, ponindola por sobre el ver al cliente.

Para finalizar, es importante rescatar el trabajo de Hubble, Duncan & Miller

(Psychotherapy with imposible cases, 1997), quienes formaron parte del modelo de

terapia breve centrada en las soluciones pero luego migraron hacia el enfoque de los

factores comunes. Desde esta perspectiva, y tratando de ser lo ms abarcativos y

meta-tericos en sus anlisis, observan 4 errores bsicos transversales a distintos

modelos:21

1. Anticipar la imposibilidad, patologizando y generando expectativas auto-

confirmatorias de que el paciente ser difcil. Para ilustrar este punto, los

autores citan una investigacin de Temerlin (1968), quien mostr un video de

un paciente a 3 grupos distintos de psiquiatras y residentes; al primer grupo

Temerlin le dijo que era un extrao caso de una persona sana (el 100% lo

encontr sano); al segundo grupo le dijo que pareca neurosis pero era

psicosis (el 44% de los observadores lo diagnostic como psictico, el 50%

neurtico y el 6% sano); y finalmente en el tercer grupo no dijo nada (el 57% lo

vio sano y el 43% neurtico). Los autores sealan que mientras estamos

conduciendo nuestras rutinas y conversaciones profesionales, podemos estar

21
Aunque pretenden albergar una posicin meta-terica y transversal, se nota en sus planteamientos
una afinidad mayor con los modelos estratgicos en los que se formaron, por eso los incluimos dentro
de este enfoque y no como integrativos.

90
 al mismo tiempo convirtiendo un caso con potencial en uno sin posibilidades

(1997, p. 6).

2. Contratransferencia terica: En consonancia con otro error detectado por

diversos autores, ellos tambin reconocen que a veces la concepcin de

mundo, del ser humano y de la terapia puede en s ser iatrognica para

algunas personas. Recordando el proverbio del hombre que compr un

martillo y luego vea a todo como clavos, afirman que cuando sus puntos de

vista [del cliente] son ignorados, desechados, o entrampados en la teora del

terapeuta, la resistencia es un resultado predecible. Para el terapeuta, el

cliente comienza a verse, sentirse y actuar imposible. Para el cliente, el

terapeuta aparece como poco interesado, poco ayudador o simplemente

equivocado (1997, p. 9).

3. Hacer ms de lo mismo: Nuevamente tocando un tema mencionado con

anterioridad, se refieren a los terapeutas que persisten en la misma tctica o

enfoque a pesar de que resulta inefectivo.22

4. Descuidar la motivacin del cliente: Apoyndose en la investigacin de

Orlinsky et al (1994) que concluye que la calidad de la participacin del cliente

es el vnculo ms importante entre el proceso y resultado de una terapia

exitosa, afirman que el no entender, respetar e incorporar activamente los

objetivos y motivaciones del cliente, o el imponer agendas basadas en los

mandamientos tericos, prejuicios personales o algn sentido de lo que es

correcto para el paciente, [todo ello] invita a la imposibilidad (1997, p. 11).

22
En una nota relacionada, creen que la proliferacin de (hasta la fecha) 400 modelos distintos de
psicoterapia para resolver el problema de la efectividad tambin sera una forma de hacer ms de lo
mismo.

91
 Dentro de esta categora tambin se considera el error de implicar o sugerir

que los puntos de vista del cliente son equivocados y que ste debera seguir

los sabios consejos del terapeuta, lo que puede llevar a la generacin de

resistencias para conservar la propia dignidad.

Como reflexin final es interesante notar la postura que toman los autores al

trabajar este tema. Ellos explcitamente dicen que la dificultad no estriba en el

paciente, pero a su vez tampoco la atribuyen al terapeuta. De hecho, ni siquiera

hablan de errores sino, fieles a la tradicin de la externalizacin del problema (White

& Epston, 1990), declaran que la dificultad est en estos caminos hacia la

imposibilidad, inculcados desde nuestra formacin y que, si bien pudieron ser

necesarios o comprensibles en su momento y en ciertos contextos, hoy vemos que

tal vez nos conviene liberarnos de su influencia y abrirnos ms a la participacin y

direccin activa del cliente mismo.

92
4 DIFICULTADES EN PSICOTERAPIA

Si definimos un error como una maniobra equivocada del terapeuta, una

dificultad sera un factor externo al propio control que hace ms improbable

conseguir el xito, aumentando consecuentemente la posibilidad de un fracaso

teraputico.

A partir de esta definicin bsica, podemos identificar los factores que funcionan

como dificultades, clasificndolas segn las variables generales del proceso

teraputico (ver figura 2, p. 15). Por lo tanto, hablaramos de dificultades asociadas a:

1. Variables del Paciente, como el diagnstico, caractersticas de personalidad,

etc.

2. Variables del Contexto, por ejemplo el lugar donde se atiende (consultorio,

consulta privada).

3. Variables del Terapeuta, como su edad, experiencia, sexo, etc. Ac se incluyen

todas las caractersticas del terapeuta que no se incluyen en la categora de

errores.

Partimos exponiendo los factores identificados que residen principalmente en el

paciente, considerando que respecto de esta variable se ha escrito bastante desde la

epistemologa positivista que atribuye ciertas caractersticas como intrnsecas del

objeto estudiado. En este sentido, nosotros tomamos en cuenta esas

investigaciones, pero interpretndolas desde un modelo constructivista. Por ejemplo,

cuando un autor habla de diagnsticos psiquitricos tradicionales, lo podemos

entender como clientes diagnosticados como X.

93
 Asimismo, aunque separemos las variables para simplificar la exposicin, es

importante considerar lo sealado por Garfield (1993), quien luego de analizar

numerosos estudios, concluye que hacer predicciones previas a la terapia basadas

solamente en variables del paciente no es tan exitoso como querramos [],

predicciones que prestan atencin al tipo de cliente y al proceso de la terapia en las

primeras sesiones tiende a ser ms exitoso23. Debera ser obvio que la psicoterapia

involucra a un terapeuta y una aproximacin especfica a la terapia, adems de un

cliente o paciente (p. 220). Por lo tanto, repetimos la tesis de que no es til

considerar de forma aislada las distintas variables, ya que en la mayora de las

ocasiones es la combinacin de factores lo que genera un impacto.

Dicho esto, comencemos analizando las variables de los consultantes que

disminuyen la probabilidad de xito en psicoterapia.

4.1 Pacientes con mayor vulnerabilidad o difciles

Kottler (1992) reflexiona declarando que todo el tema de los pacientes difciles

es un poco complicado de discutir, porque si admitimos que tenemos a ese tipo de

personas en nuestra prctica, podemos estar diciendo tanto de nosotros como

decimos de ellos (1992, p. 4). Dado que generalmente se asocia el trmino

resistencia al concepto de paciente difcil, es interesante conocer la investigacin

de Munjack & Oziel (1978, en Kottler 1992), quien distingue 5 tipos de resistencia:

23
En este sentido, seala que en las primeras 3 o 4 sesiones ya se pueden observar factores
importantes para predecir un posible resultado, por lo que el comienzo de la terapia sera clave para
hacer las correcciones necesarias de modo de generar un mejor ajuste entre terapeuta y paciente.

94
 1. Tipo I: Es debido a que el paciente simplemente no entiende lo que el terapeuta

quiere o espera, por no tener sofisticacin teraputica, por tener un estilo de

pensamiento ms concreto, o porque el terapeuta no se comunic claramente.

2. Tipo II: Ac el paciente no cumple las tareas o sugerencias porque no sabe

cmo hacerlo, le faltan ciertas habilidades (por ejemplo, no logra poner en

palabras sus sentimientos).

3. Tipo III: Es debido a la desmotivacin del cliente, por falta de esperanza o

expectativas positivas de los resultados de la terapia.

4. Tipo IV: Es la que tradicionalmente ha sido descrita en el psicoanlisis, que

ocurre cuando se llega a temas dolorosos y ansigenos en la terapia, ante los

cuales el cliente empieza a sabotear el avance, como una maniobra defensiva

para protegerse de alguna consecuencia temida.

5. Tipo V: Se debe a ganancias secundarias de los sntomas, por ejemplo evitando

la responsabilidad, manteniendo la homeostasis, evitando otras situaciones

temidas, etc.

Pasando a los tipos de pacientes que son ms frecuentemente percibidos como

difciles, Wong (1983, en Kottler 1992) hizo una encuesta a un gran nmero de

terapeutas experimentados acerca de cules eran los pacientes ms complicados

para tratar, observando que los ms citados eran los con trastorno de personalidad

borderline, paranoide y antisocial, tambin los narcisistas, los potencialmente

violentos o suicidas, los adictos al alcohol y drogas, los pacientes psiquitricos

crnicos, los que forman parte de una familia muy patolgica y los comnmente

llamados VDM.

95
 En relacin a los pacientes que tienen mayor riesgo de sufrir deterioro, Franks &

Mays concluyen que son 4 poblaciones: los depresivos, personalidad borderline,

personalidad esquizotpica y anorexia del subtipo purgativo. En general, lo comn a

ellos sera una red de apoyo social debilitada y estrategias de afrontamiento

inadecuadas, que hacen que aumente su riesgo ante una crisis, un estresor

biogrfico o incluso una psicoterapia iatrognica (por lo que, si en terapia no

fortalecen alguno de estos dos aspectos, una crisis puede desencadenar una

reaccin de deterioro permanente). Los autores sealan:

estos pacientes tienden a ser interpersonalmente reactivos, voltiles y

tendientes a malinterpretar el comportamiento e intenciones de otros. Ergo,

cualquier relacin intensa o significativa puede aumentar el riesgo de resultados

negativos, a menos que sea manejada con cuidado. Los pacientes de alto

riesgo carecen de las habilidades de afrontamiento necesarias para tolerar el

estrs de la situacin, as como de las habilidades interpersonales adecuadas

para confrontar al terapeuta cuando ste se muestra poco emptico, fro o

inautntico; cuando su estilo es confrontacional y agresivo; y cuando en un

contexto grupal su pasividad y falta de afecto es percibida como rechazante o

permite al resto del grupo atacar al paciente (p. 292).

Observando ms en detalle, estos grupos compartiran una serie de

caractersticas en comn, que dificultan el xito teraputico (p. 289):

96
 a) Apoyo social conflictivo o dbil: Caracterizado por aislamiento social,

relaciones interpersonales inestables e intensas, conflictos entre la

dependencia y la autonoma, etc.

b) Perturbaciones en la capacidad de comunicarse con otros.

c) Perturbaciones en el estado de nimo.

d) Perturbaciones en la identidad.

e) Perturbaciones en el control de los impulsos.

f) Patrones sexuales impulsivos.

g) Abuso de alcohol y drogas.

h) Robos y actos ilcitos.

Por otro lado, para los terapeutas, el tratamiento de estos pacientes se dificulta

por otros factores comunes, que se convierten en dificultades para el profesional que

los atiende:

a) Tienden a generar (o sufrir, dependiendo del observador) reacciones de rabia

en el terapeuta. Ante la rabia en sesin, los terapeutas suelen evitar la

confrontacin o conversacin directa por temor a perder el control; o suelen

defenderse y justificarse en vez de ayudar a examinar el problema.

b) A los terapeutas se les hace difcil mantener el setting y la estructura del

proceso, inconcientemente reforzando la conducta desadaptativa del paciente

o no interviniendo cuando ste rompe el encuadre.

c) Su tendencia a alienar y generar rechazo en la mayor parte de sus redes

tambin afecta al terapeuta, quien a menos que posea excelente habilidades

interpersonales, no podr crear un clima positivo de empata y apoyo.

97
 Como conclusin general, los autores afirman que el problema del deterioro en

psicoterapia no es general sino especfico a un grupo de pacientes especialmente

vulnerable, un cierto modo de terapia que atenta contra sus defensas (fuertemente

expresiva, orientada slo al insight o aversiva) y a terapeutas sin la suficiente

experiencia profesional y habilidades interpersonales. Aunque su visin puede

parecer patologizante y excesivamente psiquitrica, es la recopilacin ms relevante

realizada hasta la fecha en el tema del deterioro en psicoterapia, por lo que creemos

que contiene observaciones tiles y que pueden ser interpretadas y utilizadas de

manera provechosa por un terapeuta con mirada sistmica que est abierto a

conversar con los enfoques tradicionales.

Estos resultados se ven apoyados por las conclusiones que saca Garfield,

quien al preguntarse qu causa el deterioro?, afirma que es claro que el

diagnstico del paciente y su grado de perturbacin son variables relacionadas que

parecen estar vinculadas al deterioro, especialmente cuando se combinan con

tcnicas que se enfocan a romper, desafiar o debilitar las defensas o estrategias de

afrontamiento usuales (en Bergin & Garfield, 1993, p. 176). Parece claro que hay

ciertos pacientes ante los cuales hay que tener un especial cuidado respecto de las

tcnicas a aplicar.

Por otro lado, desde una perspectiva ms fenomenolgica, observando las

percepciones de los terapeutas respecto de los clientes que ellos experimentan como

difciles, Kottler distingue caractersticas que van ms all de la mera clasificacin

psiquitrica:

98
a) Clientes con trastornos fisiolgicos o neuronales.

b) Clientes con motivaciones ocultas (por ejemplo, el que viene slo

buscando taparle la boca a su seora porque lo acusa de no hacer nada

por mejorar la relacin).

c) Clientes que ignoran lmites apropiados, por sentimiento de que tienen

derecho o por no conocer las reglas usuales.

d) Clientes que reniegan de su responsabilidad y siempre culpan al resto de

sus problemas.

e) Clientes con una actitud argumentativa, que gustan de entrar en

discusiones por placer intelectual o por el desafo de llevar la contra.

f) Clientes que temen la intimidad, por ejemplo por una historia de traumas y

rechazos afectivos.

g) Clientes que nos recuerdan a figuras transferenciales.

h) Clientes impacientes y con expectativas poco realistas del tratamiento.

i) Clientes poco articulados verbalmente, que responden con monoslabos o

con un constante no s.

j) Clientes muy concretos y literales.

k) Clientes con baja capacidad de introspeccin y reflexin.

l) Clientes que se sienten completamente desesperanzados.

m) Clientes muy cooperadores pero que nunca cambian.

n) Clientes que atacan al terapeuta.

o) Clientes con bajo control de impulsos. Segn Kottler pueden ser los ms

difciles.

99
 Es interesante notar qu ocurre cuando se consulta a los terapeutas por su

cliente ideal. Segn Kottler, generalmente lo que ocurre es que seran personas

inteligentes, con una desarrollada inteligencia emocional, problemas agudos en vez

de crnicos, fciles de simpatizar, de alto nivel educacional, interesantes, saludables,

motivados pero pacientes, tolerantes de la incertidumbre, expresivos, creativos,

responsables, con desarrollado tino social, respetuosos y agradecidos. Adems,

seran similares a nosotros en aspectos culturales y valricos. En sntesis, la irona

es que el cliente perfecto es precisamente quien menos necesita ayuda teraputica.

Adems de lo anterior, las investigaciones acerca de los clientes ideales v/s

los difciles han sacado a la luz algunas variables sociolgicas y antropolgicas,

entre las cuales estn las siguientes:

1. La edad, el sexo, y cuando se trata de personas de sector socioeconmico

medio-alto, la raza, no tienen incidencia en el resultado de la terapia.

2. Los clientes con que los terapeutas en general no desearan trabajar

tienden a ser pobres, en situacin de desventaja social y miembros de

minoras. En general son percibidos como teniendo escasa motivacin,

siendo parte de familias patolgicas que sabotean el tratamiento y

presentando problemas que no tienen indicacin de psicoterapia.

Esto lleva a Kottler a reflexionar que, finalmente, la mayora de las veces, los

pacientes difciles lo son porque no se parecen a nosotros. Operan bajo distintas

reglas y valores. A menudo, no han sido preparados para aprovechar al mximo una

experiencia teraputica. Pueden desconfiar de la autoridad o ser reticentes de contar

100
lo que les pasa []. Es ms fcil comunicarse con alguien con quien compartimos el

mismo contexto, lenguaje y costumbres (1992, p. 32). Ante esto, slo cabe resaltar

que los pacientes catalogados de difciles, son en estricto rigor difciles para el que

los cataloga as. Desde esa ptica, es natural pensar que se caractericen por ser

distintos al terapeuta promedio.

Finalmente, desde un enfoque integrativo, Gold (1995) concluye, al revisar

mltiples casos de fracaso en terapia, que la mayora de los pacientes tenan una

serie de caractersticas en comn, mostrando un set rgido de creencias, estructuras

de personalidad y actitudes acerca de sus problemas. Adems, sus preocupaciones

giraban ms en torno a problemas fsicos (o psicosomticos) que psicolgicos,

indicando una dificultad para simbolizar y expresar sus procesos internos, haciendo

que un tratamiento casi exclusivamente verbal, como es la psicoterapia, fuera difcil.

Analizando el mismo set de casos, Powell (1995) aade que los pacientes eran

heterogneos en variables demogrficas y en los sntomas que presentaban, aunque

se puede concluir que, especialmente con mtodos cognitivo-conductuales u

orientados a trabajar el sntoma, los resultados son peores si el problema a trabajar

no es funcionalmente autnomo24 y libre de ganancias secundarias. Adems, tendan

a asumir una postura pasiva ante el tratamiento.

Como conclusin, de todas estas investigaciones podemos extraer que los

pacientes difciles tienen al menos una de las siguientes 3 caractersticas:

24
La nocin de Autonoma funcional del sntoma fue definida por Allport (1961), e incluye sntomas
que ya no son motivados (o nunca fueron) por conflictos y han adquirido el estatus de malos hbitos,
repetidos por costumbre ms que por ser necesarios o beneficiosos en algn sentido.

101
 1. Sntomas graves y prolongados. Por definicin, un sntoma grave y prolongado

implica que ha sido difcil de superar, tanto por los mismos afectados como

por otros profesionales que han intentado ayudar.

2. Baja motivacin para el cambio y la terapia, locus de control externo respecto

de su problema, o dificultad para la introspeccin y expresin. Estas

caractersticas bloquearan la efectividad de la mayora de las intervenciones

del terapeuta.

3. Dificultades generales en el establecimiento y mantencin de relaciones

interpersonales (lo que se relacionara con escasez de redes de apoyo). Por

ltimo, este factor naturalmente dificultara la relacin teraputica misma

(variable principal de cambio en terapia), adems de asociarse con falta de

redes de apoyo social, lo que implica mayor vulnerabilidad general.

Llegando al modelo sistmico, Coleman (1985) recopila una serie de variables

asociadas al fracaso en terapia familiar. Aunque en su revisin se mezclan

dificultades y errores (segn nuestra definicin), ac preferimos hacer la distincin,

de modo de presentar por separado los elementos. A continuacin resumimos las

variables del sistema consultante, que tenderan a dificultar el proceso teraputico:

a) Larga historia de problemas previa a la consulta, junto con un sntoma actual

que ha perdurado largo tiempo. Bergman (1985) apoya esta tesis desde un

enfoque estructural, sealando que las familias con sntomas graves y

duraderos en general son ms resistentes y sus problemas se caracterizan

por mantener la homeostasis y cubrir conflictos encubiertos. Nuevamente

102
 observamos que ste es un tem donde existe consenso general desde

diversas perspectivas.

b) Historial de tratamientos anteriores, especialmente en modalidad individual y

casos donde el estilo de una terapia anterior genera expectativas o creencias

no compatibles con el estilo de la terapia actual.

c) Queja inicial relativa a un paciente ndice claramente identificado (por ejemplo,

con patologa severa), que dificulta a la familia adoptar una visin circular.

Para ilustrar este punto, Coleman observa que el 75% de los casos de fracaso

analizados tenan un miembro de la familia con diagnstico borderline o

esquizofrenia.

d) Ciclo vital familiar: Como un dato interesante, Coleman observa que en el 90%

de los casos, la etapa actual del ciclo era el nido vaco (o su preparacin).

e) Llegada de la familia a terapia por derivacin de otro profesional o institucin,

en vez de por motivacin espontnea.

f) Relacionado con lo anterior, ausencia de clientes compradores en la familia,

baja motivacin por el tratamiento (lo que se puede observar de forma simple

en la asistencia a sesin) o motivacin residente en un miembro distinto del

paciente identificado. Este tambin es un factor percibido como dificultad en

mltiples investigaciones.

g) Presencia relevante en la familia de prdidas no resueltas.

h) Conflictos de poder dentro de la familia, especficamente casos donde alguien

en un rol aparentemente menos potente controla a otro en un rol de supuesta

mayor autoridad (por edad, posicin o experiencia). Coleman nota que dos

103
 tercios de los casos analizados presentaban una inversin jerrquica o una

coalicin transgeneracional central en la familia.

i) Objetivos teraputicos de la familia que difieren mucho de los del terapeuta

(esta es evidentemente una dificultad relacional, pero por motivos de

simplificacin lo clasificamos aqu).

Como comentario al aporte de Coleman, pensamos que su especificidad en

terapia familiar es su mayor fortaleza y a la vez su principal debilidad, ya que

mientras incluye aspectos no considerados en otras investigaciones y que podran

ser esenciales para un terapeuta de familias, por lo mismo se centra en muchas

variables que no son tan fcilmente generalizables a otros enfoques o a terapia

individual.

Antes de finalizar este apartado, queremos rescatar nuevamente la visin

complementaria de Hubble, Duncan & Miller, quienes nos alertan sobre los peligros

de la patologizacin del cliente y del generar profecas autocumplidas. Ante esto, nos

queda la inquietud de si es posible desarrollar una mirada que combine la capacidad

de asombro y la confianza en el cliente, con el reconocimiento de que hay ciertos

casos y situaciones que nos demandan ms y ante las cuales tal vez podemos tomar

algunas medidas especiales. Reconociendo que es un tema controversial donde hay

autores a favor y en contra de ambas posturas, Kottler seala lo siguiente:

S, los terapeutas cometen errores []. S, hay terapeutas difciles que, a

causa de su rigidez, son incapaces de ayudar a algunos clientes y luego les

proyectan la culpa por ser tan inflexibles. Pero tambin hay ciertos clientes que

104
 exhiben ciertas caractersticas o comportamientos que los hacen difciles de

alcanzar, no importa cul sea el nivel de competencia del terapeuta [] Los

clientes son difciles no slo por lo que hacen y cmo lo hacen, sino tambin por

cmo son percibidos y catalogados por sus terapeutas (1992, p. 21).

4.2 Factores Contextuales y Ambientales

Franks & Mays reflexionan que considerando el hecho que la terapia raramente

ocupa ms de unas pocas horas a la semana, es sorprendente la poca atencin que

le han dado los investigadores a los eventos que ocurren fuera de la consulta. En su

meta-anlisis, describen lo siguiente respecto de las variables extra-teraputicas

asociadas a los resultados teraputicos negativos:

1. Situaciones de estrs psicosocial y crisis biogrficas (transitorias y

permanentes, normativas y no normativas), especialmente las que se generan

fuera del propio control.

2. En pacientes de alto riesgo, quienes generalmente requieren terapias

prolongadas, la estructura misma de atencin de algunos centros e

instituciones se convierte en una dificultad. Esto debido a que en algunas se

asignan terapeutas que estn en prctica o pasanta y que no pueden

mantenerse por todo el tiempo necesario con el paciente, generando la

necesidad de cambiar de terapeuta y generando una perturbacin que puede

ser mayor en pacientes que se caracterizan por desarrollar vnculos dbiles o

ambivalentes con los dems.

105
 3. Tendencia casi unilateral de seleccionar a los terapeutas segn criterios

intelectuales y tericos, en vez de considerar sus habilidades interpersonales.

Como hemos visto, estas ltimas son clave para trabajar con pacientes

difciles y reducir el riesgo de iatrogenia.

4. Condiciones y patrones del contexto familiar del cliente tambin se

correlacionan con resultados negativos, dificultando el trabajo teraputico25:

Mezclando factores contextuales con algunas variables del paciente y desde

una mirada cognitivo-conductual, Thoits (en Franks & Mays, 1985) analiza las

variables exgenas a la terapia que se podran correlacionar con el fracaso y

deterioro del paciente. Ella recopila mediante meta-anlisis los principales factores

asociados al estrs y deterioro en la salud mental, infiriendo que tambin estaran

asociados y seran predictores de posibles resultados negativos en psicoterapia. Los

ms relevantes son:

1. Eventos indeseables, especialmente incontrolables y permanentes

(acumulativos).

2. Dificultades en el mbito marital, familiar, laboral y financiero.

3. Las redes sociales y el apoyo emocional, especialmente si es de una fuente

cercana al mbito que genera estrs, sirven para amortiguar los efectos del

evento o situacin indeseable.

4. Ciertas estrategias de afrontamiento sirven tambin para amortiguar el estrs.

En los problemas impersonales (ej: aluvin) en general funcionan mejor las

25
Conclusiones extradas de la investigacin de Colson et al, en un contexto de tratamiento
psicoanaltico (excepto la ltima, observada por terapeutas sistmicos). No obstante el nfasis
individual del enfoque, los autores reconocen que los patrones familiares detectados responden a una
causalidad circular en relacin con la conducta del paciente identificado.

106
 estrategias que permiten cambiar el significado de la dificultad. En los

problemas interpersonales (ej: pelea con pareja), funciona mejor la accin

directa sobre el problema.

5. Ciertas disposiciones de personalidad pueden, en interaccin con otras

condiciones, exacerbar el estrs.

6. Ciertos grupos sociales (mujeres, jvenes, solteros, as como personas con

escasos recursos econmicos y de educacin) experimentan mayores eventos

y situaciones que generan estrs. Mujeres y personas de escasos recursos

utilizan estrategias de afrontamiento menos eficaces, mientras estos ltimos

tienen menores redes de apoyo social. (1985, p. 258-9).

Por ltimo, volvemos a la recopilacin de Coleman desde el modelo sistmico,

quien aparte de analizar los errores en terapia familiar, describe una serie de

variables del contexto de la atencin, asociadas a los casos de fracaso en terapia

familiar. Las principales son las siguientes:

1. Contexto de derivacin complicado, con intereses encontrados y expectativas

poco alineadas. Al respecto, Bergman (1985) seala que, por ejemplo, es til

diferenciar las posibles motivaciones del derivador, si son simplemente para

ayudar al paciente, para deshacerse del cacho, para demostrar que el nuevo

terapeuta tampoco podr con la familia, etc.

2. Choques y colisiones entre la familia y otros sistemas profesionales. Por

ejemplo, influencia de un terapeuta anterior o de un mdico, instituciones con

responsabilidad legal sobre miembros de la familia, etc.

107
 En sntesis, apreciamos que estas investigaciones resaltan 6 factores

principales de contexto que afectaran negativamente la terapia:

1. Dificultades intrnsecas al setting teraputico y la psicoterapia en general. Por

ejemplo, la imposibilidad de tener certezas absolutas, o la necesidad casi

inherente al ejercicio de la profesin de lidiar con temticas conflictivas y de

fuerte contenido emocional.

2. Dificultades derivadas de deficiencias en las redes de apoyo del paciente, lo

que se relaciona con problemas laborales, socioeconmicos, etc.

3. Dificultades derivadas del contexto de atencin (Isapres, consultorios pblicos,

etc.).

4. Dificultades asociadas al contexto familiar del paciente.

5. Dificultades derivadas de las diferencias entre el contexto socio-cultural del

terapeuta respecto del paciente.

6. Dificultades relacionadas con el contexto de derivacin y coordinacin de la

red profesional que atiende al cliente.

4.3 Factores del Terapeuta

Tal como se mencion anteriormente, hemos dividido los factores del terapeuta

entre los que clasificamos como dificultad por considerarse como ms lejanos a su

control voluntario, y los errores, que seran acciones u omisiones consideradas

108
como bajo su control. Bajo esta premisa, exponemos las variables del terapeuta que,

segn las investigaciones recopiladas, se asocian al fracaso en psicoterapia26.

Una clasificacin general de las variables del terapeuta que influyen en el los

resultados negativos la ofrecen Strupp & Hadley (en Franks & Mays 1985), quienes

distinguen las 3 principales: (1) debilidades en la formacin; (2) ciertos rasgos

negativos de personalidad (frialdad, necesidad excesiva de lograr que los dems

cambien, pesimismo, inautenticidad, narcisismo, baja introspeccin y auto-

cuestionamiento, etc.); (3) la mala aplicacin de tcnicas, siendo este ltimo el factor

que ms contribuye a los resultados negativos. De esto se puede desprender la idea

de que las caractersticas de personalidad y formacin no tendran tanta influencia,

sin embargo Franks & Mays (1985) afirman que mientras ms perturbado el paciente,

ms crtica se hace la habilidad y experticia del terapeuta para evitar resultados

negativos.27 En este sentido, consideran tambin que, debido a que son pocos los

terapeutas con experiencia y habilidad para tratar adecuadamente a las poblaciones

de pacientes de alto riesgo, se corre el riesgo de sobreexigirlos y que desarrollen

burnout. Aparte de ser negativo para la salud mental del terapeuta, el burnout genera

reacciones defensivas de distanciamiento afectivo de los pacientes, precisamente

uno de los factores que facilitan la iatrogenia en estos mismos pacientes.

Aunque se reconoce en general que hay algunos terapeutas que destacan, no

siempre sus resultados excepcionales se deben a factores como sus habilidades

interpersonales, su experiencia y conocimientos. Por ejemplo, y solamente para

26
Se han excluido las variables que se pueden clasificar como errores, desarrollndose en ese
apartado especfico y conscientes de que es una delgada lnea la que separa un tema del otro.
27
Esta conclusin la generalizan a partir de investigaciones en psicoterapias de orientacin
psicoanaltica.

109
ilustrar cmo a veces hay otras variables en juego, recogemos la reflexin de Kottler

(1992) acerca del enorme xito que reportan algunos terapeutas, xito que nunca

puede ser replicado por sus seguidores. El autor acota que en parte se puede

explicar porque normalmente los pacientes atendidos por terapeutas famosos pagan

mucho dinero voluntariamente y hacen enormes esfuerzos por atenderse con ellos, y

muchos de estos terapeutas (ej: Masters & Johnson) tienen rigurosos procedimientos

para filtrar de antemano a clientes con mayor potencial de fracaso. En este sentido,

mientras menos recursos econmicos tenga la poblacin con que trabajamos, ms

en contra de su voluntad sern forzados al tratamiento; y mientras menos famosos

seamos ante los ojos de los pacientes, ms frecuentemente encontraremos

pacientes poco cooperadores (1992, p. 5). Esto prueba nuevamente la necesidad

tener una mirada amplia y abierta al analizar los resultados, no quedndonos

solamente con los datos duros que arrojan las investigaciones.

Finalmente, desde una perspectiva sistmica, Coleman (1985) detecta los

siguientes factores del terapeuta, asociados a los fracasos estudiados en terapia

familiar:

a) Nivel de experiencia: Baja experiencia en general o solamente experiencia en

terapia individual. Tambin es relevante el nivel de experiencia en co-terapia,

si esa es la modalidad de tratamiento que se usar.

b) Nivel de experiencia y conocimientos relevantes para el problema de la familia.

c) Nivel bajo de entusiasmo e inters en el caso.

d) Habilidades interpersonales: Aunque se ha descrito que son un sine qua non

para el tratamiento, se hacen especialmente crticas para la terapia familiar.

110
 Citando a Gurman & Kniskern, la autora afirma que la propia habilidad de

forman una alianza y unirse a los miembros de la familia es la bottom line del

tratamiento.

e) La propia historia familiar y situacin vital actual del terapeuta.

f) Sistema de co-terapeutas desbalanceado, especialmente el patrn

supervisor-supervisado.

g) Terapeuta viviendo situaciones de transicin profesional, por ejemplo

migrando de un modelo a otro.

h) Intereses simultneos del terapeuta: Por ejemplo, en un caso se observa que

la labor investigativa de la psicoterapeuta le impidi tener la dedicacin de

tiempo que necesitaba para el caso.

i) Limitaciones Epistemolgicas: En esta categora, Coleman entra en el terreno

del constructivismo sin mencionar el trmino, cuestionando nuestro proceso

mismo de conocer la realidad. Incluye las siguientes limitaciones:

i. Imposibilidad de observar cmo percibimos y construimos nuestras

percepciones.

ii. Imposibilidad de ir ms all del lenguaje en nuestra comprensin de la

realidad.

iii. Imposibilidad de distinguir la cosa en s misma de la propia percepcin

o construccin personal fenomnica.

iv. El mismo proceso natural de generalizacin y clasificacin, que impide

ver completamente las especificidades del caso actual.

111
 Adelantndonos al tema de la seccin siguiente, y pensando cmo estas

variables influyen en la prctica del terapeuta novato de orientacin sistmica,

podemos considerar al menos que el principiante por definicin tiene un nivel bajo de

experiencia general y en el tema especfico que consulta la familia; probablemente

tenga un alto grado de inters en el caso; debido a los criterios para elegir y filtrar a

los alumnos de psicologa, nada garantiza que tenga un alto desarrollo de sus

habilidades interpersonales; probablemente est viviendo una etapa vital complicada,

donde debe construir su identidad personal y profesional, migrando desde un modelo

psicolgico intrapsquico (enseado tpicamente en pregrado) a uno sistmico. Como

se puede apreciar, el novato slo por el hecho de recin estar empezando tiene la

mayora de los factores crticos detectados por Coleman en su contra. Dado este

contexto, es curioso que la investigacin va meta-anlisis no haya encontrado

evidencia para apoyar el que el nivel de experiencia sea un factor claramente

asociado al resultado (Beutler, Machado & Allstetter, 1993).

Hecha esta reflexin y dejada esta interrogante, pasamos a explorar lo

encontrado en la literatura acerca de las dificultades y errores ms comunes de los

terapeutas novatos.

112
5 ERRORES Y DIFICULTADES COMUNES EN TERAPEUTAS NOVATOS28

En primer lugar, es importante considerar que no existe mucha literatura

especfica respecto de este tema, y menos desde la perspectiva sistmica,

encontrndose la mayor parte del material escrito desde el psicoanlisis, y a veces

mezclando errores con situaciones y pacientes difciles.

Kottler & Blau introducen el tema sealando que [los errores] cometidos por los

terapeutas principiantes son especialmente instructivos porque representan errores

fundamentales. Lo que el novato hace mal le recuerda al terapeuta experimentado

acerca de los peligros de ignorar el valor de las estrategias teraputicas bsicas

(1989, p. 74). Asimismo, afirman que estos mismos errores pueden darse tambin en

los ms experimentados, aunque de forma menos frecuente o ms diluida.

El primer artculo dedicado a los errores en novatos es una investigacin por

Buckley et al de 1979, quienes desde el modelo psicoanaltico y en un contexto

psiquitrico, consultaron -va cuestionario y anlisis cuantitativo- a un grupo de

supervisores acerca de la frecuencia en que ellos observaban los errores de los

terapeutas residentes, segn su experiencia. Aunque sus distinciones son

claramente psicoanalticas (por ejemplo, uno de los errores es revelar informacin

personal al paciente), sus resultados son relevantes para cualquier psicoterapeuta:

1. Errores ms frecuentes:

a. Querer agradarle al paciente.

28
Es importante considerar que, debido a las diferencias en la estructura de la formacin profesional,
as como a las diferencias en los requisitos legales para ejercer la psicoterapia, el novato de EEUU
es diferente al novato en Chile. Especficamente, es necesario recordar que en EEUU el novato
generalmente est haciendo sus estudios de posgrado, donde recin est viendo materias clnicas, ya
que su pregrado es similar a un bachillerato de Chile.

113
 b. Incapacidad para sintonizar con el inconsciente del paciente.

c. Interpretaciones prematuras.

d. Excesiva intelectualizacin.

e. Interpretaciones inapropiadas de la transferencia.

f. Asumir una postura estereotipada de analista.

g. Falta de conciencia de sentimientos contratransferenciales.

h. Dificultad para tolerar la agresin en el paciente.

i. Dificultad para tolerar el silencio.

j. Evitacin del proceso de cobrar las sesiones.

2. Errores menos frecuentes:

a. Falta de inters.

b. Excesivo voyerismo.

c. Nihilismo teraputico.

d. Disgusto consciente con el paciente.

e. Falta de empata.

f. Seduccin.

g. Competitividad con el paciente.

A modo de conclusin, y reafirmando las tesis del apartado referido a los errores

y la persona del terapeuta, sealan que los principales errores son factores

relacionados con la autoestima y la formacin de la identidad profesional de los

residentes. Los terapeutas novatos, enfrentados a situaciones nuevas, complejas y

frecuentemente ansigenas, pueden sentirse inefectivos e intentar probarse a s

mismos con los pacientes [Los novatos] parecan frecuentemente preocupados por

114
impresionar a sus pacientes y obtener reafirmacin en ellos de su competencia y

habilidad [] pudiendo sin quererlo influenciar negativamente la terapia (1979, p.

1579). Tambin reflexionan con optimismo acerca de la baja frecuencia relativa de

errores no tcnicos como baja empata, nihilismo y falta de inters, ya que estos

problemas de actitud seran ms difcilmente modificables que los errores de tcnica.

Por ltimo, concluyen que la rectificacin de los principales errores requiere un

trabajo con la persona del terapeuta, lo que va en contra de algunos supervisores

que perciben que el realizar ese trabajo es hacerle terapia al terapeuta. Como

vemos, a pesar de la especificidad terica de la investigacin, sus conclusiones

apelan a sentimientos y experiencias que pueden ser generalizables al proceso de

cualquier novato.

Una dcada despus, y nuevamente desde el psicoanlisis, aparece un artculo

interesantsimo de Altshuler (1989) que pretende generar clases de errores de

terapeutas principiantes, analizando en profundidad las especificidades y

motivaciones que caracterizan cada tipo de equivocacin, orientado a mejorar la

capacidad de detectarlos y corregirlos a tiempo. Recogiendo la informacin de su

propia experiencia y conversaciones con otros, y desde un contexto de atencin a

pacientes con diagnstico de estructura neurtica, en terapia de orientacin analtica

dos veces por semana, estos son los 4 errores ms comunes que detecta:

1. Forzar interpretaciones explicativas del pasado que no llevan a nada.

2. Forzar interpretaciones de transferencia con el terapeuta, sin que sea el

momento ni el foco del conflicto o emocin presente.

115
 3. Apoyar inadecuadamente, cerrando la posibilidad de explorar y profundizar en

la emocin o el conflicto presente.

4. Sobreinterpretar, desviando la atencin del conflicto o emocin actual, o

cuando el paciente no est involucrado y est en actitud evitativa.

Qu tienen en comn estos errores, o qu conclusiones se pueden sacar de

ellos? Altshuler cree que se deben a algunas caractersticas estructurales de los

novatos. Formados en el modelo mdico, acostumbrados a resolver los problemas

mediante la reflexin intelectual, hambrientos de conocimiento y certezas y con una

personalidad generalmente motivada a ayudar y aliviar el sufrimiento, los novatos

exudan ansiedad al enfrentarse a la incertidumbre y al ver la necesidad del otro,

tratando de llenar esos espacios con intervenciones que slo sirven para calmarlos a

ellos, o con apoyo inadecuado que busca aplacar rpidamente cualquier emocin

intensa o sufrimiento. Desde un enfoque estratgico, perfectamente se puede caer

en reformulaciones o tareas que, ms que apuntar al circuito emocional-conductual

que sostiene el problema, ayudan a disminuir la ansiedad e incertidumbre del

terapeuta.

Por su parte Carl Goldberg (1990), quien, fiel a su estilo ya revisado antes, se

enfoca en el proceso interno y vivencias del terapeuta novato, afirmando que los

primeros errores parten no desde la etapa de diagnstico, sino desde la eleccin

misma de carrera, en parte por no considerar los peligros y dificultades inherentes a

116
la profesin. En este sentido, y sin seguir un orden especial, distingue como los

principales errores los siguientes29:

1. Negacin de la identificacin: Se refiere a los terapeutas que eligen la carrera

como una forma de rechazar su necesidad de ser ellos mismos pacientes,

negando sus enfermedades y el arquetipo del sanador herido. Como

rechazan este aspecto en ellos, no logran cercana emocional con sus

pacientes y caen en el apoyo exagerado para no ver al otro sufriente.

2. El terapeuta como si: Han elegido la carrera por excesiva identificacin con

su propio terapeuta, perdiendo su propia identidad y necesitando la

admiracin de sus pacientes para sentirse valiosos.

3. Creerse superior a las personas comunes: El novato muchas veces se percibe

como ms inteligente, compasivo y perceptivo que la mayora. Esto conlleva el

asumir responsabilidades extraordinarias y el no permitirse el contacto con los

sufrimientos, angustias y estrategias comunes de afrontamiento. Asimismo, se

consideran por sobre problemas de la plebe como el cobro de honorarios o

el no estar disponible para el otro necesitado.

4. Necesitar demostrarse competente, preocupado y ayudador: Esto lleva a

apresurarse, apoyar inadecuadamente y remar ms que el paciente.

5. Errores de omisin y de acto: Los primeros son ms frecuentes en los

terapeutas orientados intelectualmente, que buscan seguridad y certeza antes

de actuar. Los segundos los cometeran los novatos que se identifican ms

29
Los errores ya reseados de Goldberg son a partir de su anlisis de los errores de los terapeutas
experimentados. Ac exponemos sus conclusiones acerca de los novatos.

117
 con el paciente y buscan aliviar ms activamente su sufrimiento, pecando por

no reconocer sus limitaciones y las de los pacientes.

6. Continua bsqueda de la patologa: Producto de la formacin tradicional,

genera estrs y ciega al novato ante las virtudes y recursos de los pacientes,

dificultando que estos aspectos se desarrollen.

7. Creencia de que la psicoterapia es una ciencia exacta: Lleva a la ilusin de

que es esperable tener certezas y conocer las respuestas a todos los

problemas, haciendo que el novato a veces se avergence de pedir ayuda y

asumir el no s.

Para profundizar este ltimo error detectado por Goldberg nos remitimos al

artculo publicado por Donald Misch (2000), quien analiza las creencias errneas que

tienen los terapeutas novatos. Aunque escribe desde el modelo psicodinmico, sus

conclusiones pueden aplicarse a terapeutas de casi cualquier orientacin, y de hecho

se asemejan a lo dicho por Ellis sobre las ideas irracionales de los terapeutas. Las 6

creencias principales son las siguientes:

1. Debera ver y entender todo completamente, y hacerlo inmediatamente sin

dificultad. Misch seala que esto no es slo imposible, sino generalmente

indeseable.

2. Debera decir y hacer siempre justo lo correcto, y eso producir una cura

mgica. Corolario: Si no digo y hago justo lo correcto, destruir y daar

irreparablemente a mi paciente. Basta conocer algunos resultados de la

investigacin en psicoterapia, para darse cuenta de que no hay slo un

camino correcto.
118
 3. Si mi paciente no se mejora pronto, debo estar haciendo un psimo trabajo.

Esto podra llevar a la impaciencia ya mencionada como un error comn de

los novatos.

4. El que mi paciente no mejore es un fracaso personal de mi parte. Esto se

relacionara con las expectativas a veces grandiosas y narcisistas que tienen

los novatos, pensando que curarn a todos y harn milagros.

5. Ni yo ni mi paciente debemos nunca tener sentimientos malos o inapropiados

(enojo, envidia, atraccin) el uno con el otro; y si cualquiera de los dos tiene

esos sentimientos, es un indicador de que la terapia va mal y de que debe

haber algo malo con uno de los dos o ambos. Esto se relacionara con los

problemas que hemos reseado para trabajar y manejar impasses en la

relacin.

6. Todos los dems, incluido mi supervisor y pares, est haciendo esto mejor

que yo. Aunque en cierto sentido puede ser verdad que otro terapeuta podra

manejar mejor un caso, la misma frase podra ser dicha por pares,

supervisores, etc.

Por ltimo, para terminar la revisin de los autores psicodinmicos, explorando

los errores y dificultades que los novatos experimentan al trabajar con pacientes que

tienen diagnsticos psiquitricos ms graves, Giustra (1985) concluye que los

siguientes son los pacientes que ms complican a los novatos:

1. Pacientes a quienes les es difcil establecer la alianza teraputica (y cualquier

otra relacin profunda con otras personas): Los novatos generalmente no

119
 esperan este tipo de reacciones, como la demanda constante, la hostilidad

explcita, la devaluacin, dependencia, seduccin, rechazo repentino ante una

pequea frustracin, etc. Ante la sorpresa de enfrentarse con esto, el novato

generalmente no trabaja la relacin y los aspectos emocionales, eligiendo un

camino ms racional de razonar con el paciente, perdiendo la conexin

emptica y confirmando al paciente que nadie responder a sus necesidades.

2. Pacientes que utilizan defensas primitivas: Los novatos pueden caer en

interpretar estas reacciones extraas como falta de cooperacin deliberada

del paciente, generndose una lucha donde el novato presiona para que el

paciente se comporte bien, o genera respuestas de retaliacin sin darse

cuenta. Esto no se tiende a dar con pacientes psicticos, ya que no se les

considera realmente responsables por su conducta, pero el peligro con ellos

es que el novato se distancie tanto que pierda contacto con el paciente.

Tambin puede darse el distanciamiento como una forma de manejar las

emociones negativas gatilladas con el trabajo con estos pacientes, pero el

riesgo de esta estrategia es que si el terapeuta abandona al paciente

(emocionalmente) ya no hay posibilidad alguna de desarrollar una alianza,

mientras que si tolera los sentimientos negativos, todava se pueden trabajar.

3. Pacientes que tienen conflictos de cercana y distancia con otros: Aunque este

es un tema que toca a muchas personas en diversos grados, algunos

pacientes oscilan de forma extrema entre el miedo al abandono y soledad

absolutas, v/s la fusin y prdida de identidad por excesiva cercana. Ante

esto, los novatos erran porque slo ven una cara de la moneda y gratifican

ese deseo, olvidando el otro contrapuesto.

120
 Tambin observa otros errores de los novatos que se pueden dar con cualquier

tipo de paciente:

1. Identificacin con los pacientes y sus problemas: Aparte de los posibles filtros

para acceder a las instancias de formacin psicoteraputica, no hay otras

diferencias entre los terapeutas y sus pacientes. Esto puede llevar a que, en

vez de tomar esas similitudes como una herramienta que facilita la

comprensin emptica, el novato se sienta inadecuado o dude de s mismo.

En otros casos, esa similitud se niega y rechaza, generando distancia

emocional e incluso el rechazo del novato a ser paciente l mismo tambin.

2. Repetir los mismos patrones que se dan en la relacin con el paciente, en la

relacin con el supervisor.

3. Resolver las dudas e inseguridades a travs de una bsqueda de

omnipotencia: a veces se da por medio de asociarse con un mentor

todopoderoso, de modo de evitar todas las tribulaciones y dificultades propias

del principiante. Tambin se da a travs de la adherencia rgida a un modelo

teraputico.

Se observa que, desde la perspectiva psicoanaltica, se le da ms peso a los

errores de actitud que a los tcnicos, pensando que el miedo, la rigidez, y las

exigencias casi omnipotentes que se autoimponen los llevan a adherirse a un dogma

que les entrega falsas certezas, remar ms que el paciente, apresurarse, esconderse

tras una fachada de neutralidad, etc.

121
 Para cerrar este apartado desde una perspectiva trans-terica, retomamos la

investigacin de Kottler & Blau. Ellos en su libro de 1989 dedican un captulo especial

al tema, en el que realizando una recopilacin de distintas investigaciones, observan

los siguientes errores comunes en los novatos:

1. Problemas en el manejo de la transferencia y contratransferencia: Por

ejemplo, fomentar la dependencia y subestimar su influencia en la relacin

teraputica. Ac coinciden con los autores ya reseados.

2. Expectativas irrealistas de xito instantneo y competencia inmediata: Esto se

relaciona con inseguridad y culpa ante cualquier crtica, la que se toma como

personal y puede cuestionar al novato incluso en su eleccin de carrera. Este

error se relaciona con los detectados por Misch.

3. Creencia de que el xito slo puede darse si se implementan correctamente

las tcnicas y procedimientos aprendidos: Por ejemplo, Moustakas, terapeuta

y autor pionero del movimiento humanista, recuerda sus inicios cuando, recin

entrenado en el modelo Rogeriano, se limit a reflejar y escuchar

empticamente a un paciente que esperaba consejos y sugerencias para

solucionar su problema. Luego de un periodo, el paciente le reclam que no le

deca nada, que l esperaba sus consejos y no slo que repitiera sus

palabras; finalmente, el paciente se fue furioso de la consulta. Nuevamente se

observa coincidencia en este punto, con los dems autores.

4. Asumir toda la responsabilidad por la cura del cliente: El terapeuta se

moviliza l mismo en vez de permitir que el cliente ocupe sus recursos o tome

sus propias decisiones. Frases como finalmente la convenc de que terminara

122
 con su novio, o logr que consiguiera trabajo implican una falta de confianza

en la capacidad del cliente de hacerse cargo de sus propios asuntos,

generando dependencia e infantilizacin. Tambin es un error que se repite en

distintos autores.

5. Problemas y Errores Tcnicos Especficos30:

a) Expresiones faciales y gestos que distraen al cliente.

b) Dbil contacto visual y atencin.

c) Dificultad siguiendo y atendiendo la direccin de las afirmaciones del

cliente.

d) Uso de preguntas cerradas y un estilo interrogativo que pone al cliente

a la defensiva.

e) Frecuentes interrupciones del ritmo natural de expresin del cliente.

f) Slo identificar mensajes superficiales en las verbalizaciones del

cliente, obviando otros ms profundos.

g) Depender solamente del contenido de la comunicacin, sin considerar

el proceso o los afectos involucrados.

h) Usar demasiada auto-revelacin, poniendo el foco en s mismo.

i) Dificultad tolerando el silencio.

j) Estilo teraputico demasiado pasivo.

k) Mostrarse demasiado fro, formal o impasible. Este error tendra que ver

con el tema de escudarse en la neutralidad, observado por otros

autores.

l) Mostrarse demasiado amistoso, seductor e informal. (1989, p. 80-81).

30
Observables al analizar grabaciones de sesiones facilitadas por novatos.

123
6. Errores de Timing, interviniendo demasiado rpido o esperando demasiado. Al

analizar algunos ejemplos, Kottler & Blau sealan que su sentido errado de lo

que era importante obnubil su capacidad de escuchar lo que el paciente

estaba diciendo. Estar seguro de un diagnstico sin escuchar la historia

completa, o no atender a lo que es ms crtico para el cliente [por recabar

otros antecedentes], son ejemplos extremos del continuo de las intervenciones

a destiempo (1989, p. 82). Nuevamente, hay coincidencia en varios autores

respecto de este error.

7. Miedo a la Confrontacin: Se relaciona con el deseo de ser querido por el

cliente y genera que el novato, por su necesidad de aprobacin, evite

establecer lmites con sus clientes. Muchas veces esto se relaciona con tolerar

repetidas transgresiones al setting. Este error tambin se encuentra en varios

autores y se relacionara con la dificultad de trabajar impasses en la relacin

teraputica.

8. Interferencia de los Propios Conflictos No Trabajados: Implica no ver cundo

se repite un patrn o situacin de la propia historia, en la relacin con el

cliente. Asimismo, puede darse que alguna creencia, introyecto o pauta

recurrente est condicionando un error teraputico. Por ejemplo, Kottler &

Blau relatan el caso de un terapeuta estancado en un matrimonio infeliz, pero

cuyas creencias religiosas le impiden considerar el divorcio. Al atender a una

pareja en problemas, l implcitamente apoya la separacin. l quiere que el

marido haga algo que l mismo no se permite hacer. l quiere que ocurra en

terapia algo que l no quiere hacer que ocurra en su propia vida (1989, p. 85).

Este es otro error donde hay absoluta coincidencia entre mltiples autores.
124
9. No escuchar la propia intuicin, o no ser honesto y fiel a s mismo: Esto puede

implicar el seguir rgidamente el plan de tratamiento, ignorando los propios

sentimientos; tambin puede ser que por estar demasiado atento al paciente,

a si le gustar la terapia, a cmo reaccionar ante las intervenciones, el

novato se desconecte de sus emociones, pudiendo llegar incluso a una

explosin emocional. Por ltimo, se da el caso de que por estar demasiado

atento a complacer al supervisor, los familiares, etc., el novato no escuche su

sabidura interior. Este error no es tan mencionado, pero s es coherente con

lo dicho por otros autores.

10. Exceso o falta de confianza: En el primer caso, se pueden tomar riesgos

innecesarios y ser ciego ante dificultades y necesidades de ayuda. En el

segundo caso, se afecta el factor principal de cambio segn Jerome Frank

(1973), la esperanza en el tratamiento. Si el novato no confa en s mismo, es

difcil que transmita esperanza al paciente. Tendra que ver con los problemas

de omnipotencia y alta autoexigencia ya descritos.

11. Impaciencia: Muchos novatos necesitan ansiosamente ver evidencias de que

estn teniendo xito con sus clientes. Todava sin familiarizarse con los

distintos ritmos y tiempos de los pacientes, necesitan que pase algo en las

sesiones y aprovechan cualquier oportunidad para intervenir. Se relaciona con

los problemas de timing y autoexigencia ya descritos.

12. Empujar a un cliente para que abandone el tratamiento, cuando el terapeuta

se siente incomodo atendindolo: Puede hacerse con confrontaciones

agresivas, declarando un alta prematura, poniendo una pantalla fra y neutral,

125
 etc. Este error no aparece en mltiples autores, pudiendo ser un producto

especfico de problemas de manejo de la contra-transferencia.

13. Confundir la etiqueta con la persona: Para mitigar la ansiedad de enfrentarse a

un caso con un diagnstico amenazante (ej: Pd lmite, Anorexia, Paranoia,

etc.), el novato muchas veces se arma de lectura y conocimientos para

enfrentar este enemigo, decidiendo de antemano quin es el cliente, qu le

ocurre y cul debe ser el tratamiento. Adems, la relacin teraputica

generalmente pierde su cualidad de cooperacin y se vuelve una contienda

entre ambos. Por ltimo, este error tampoco es descrito explcitamente por

muchos investigadores, sin embargo se relacionara con problemas en el

diagnstico s mencionados, como el buscar la patologa, o confundir sntomas

y dificultades relacionales del paciente con manifestaciones de resistencia.

Observamos que casi todos los errores (excepto la mayora de los tcnicos

especficos, que slo se detectan observando en detalle sesiones de novatos en

vivo) son coherentes e isomrficos con los descritos por los otros autores en este

apartado. Especficamente, los autores observan que la mayora de los errores se

debe a problemas de actitud, creencias y del establecimiento de la relacin, haciendo

surgir la pregunta de cmo se disean las metodologas de supervisin y pedagoga

en psicoterapia, a qu apuntan, y qu esperan lograr. Este tema se retomar en la

discusin final.

Por ltimo, al finalizar esta revisin de antecedentes empricos y tericos acerca

del tema a estudiar, observamos que existen estudios, con diversas metodologas,

acerca de los errores psicoteraputicos y los factores (del cliente y del terapeuta

126
especialmente) que pueden llevar a resultados negativos y positivos en psicoterapia.

No obstante, se observan a nuestro juicio las siguientes falencias:

1. Gran parte de la investigacin relevante tiene ms de 20 aos.

2. La mayora no tiene una metodologa slida de investigacin, quedndose en

impresiones clnicas y estudio de casos individuales.

3. No existe investigacin en errores de novatos desde la perspectiva sistmica.

4. No existe investigacin que complemente explcitamente la visin del

supervisor (o terapeuta experimentado, autor del texto) con la del novato,

explorando en primera persona su visin.

5. Existe muy poca investigacin que profundice en la descripcin y anlisis de

los errores. La mayora se queda en tipologas de errores, mientras que la

poca que profundiza es antigua y generalmente desde el psicoanlisis.

Sin embargo lo anterior, son estos antecedentes de los cuales partimos para

sustentar nuestra investigacin, y en base a esto creemos que la investigacin que

vamos a presentar constituye un aporte a un campo que est en proceso de

construccin.

127
 IV.DISEOMETODOLGICO
El diseo de esta investigacin es transversal de tipo descriptivo, de carcter

cualitativo.

1. La investigacin es de carcter transversal, lo que implica recolectar datos en

un tiempo nico, y describir las variables en su incidencia e interrelacin en

un momento dado.

2. Un anlisis descriptivo, consiste en indagar la incidencia y los valores en que

se manifiestan una o ms variables.

3. Se ha elegido una metodologa cualitativa, pues sus caractersticas se

consideran ms pertinentes para acceder a la subjetividad, tanto de los

supervisores como de terapeutas novatos, acerca de su percepcin y

vivencias sobre los que consideran son los errores comunes de los

terapeutas novatos. Las caractersticas de esta metodologa son:

a. Inductiva: Se hacen interrogantes vagamente formuladas,

siguiendo una investigacin flexible.

b. Holstica: Viendo las personas como un todo, en su contexto. Los

investigadores son sensibles a los efectos que ellos mismos

causan sobre los examinados, teniendo un enfoque naturalista,

se trata de comprender a las personas dentro de su propio marco

de referencia, suspende o aparta sus propias creencias,

perspectivas y predisposiciones. (Bodgan & Taylor, 1986).

La eleccin de este tipo de diseo y enfoque, se justifica porque es la ms

adecuada para la pregunta que gua la investigacin, considerando sus

128
caractersticas: en ella se busca, desde una perspectiva constructivista, descubrir y

describir los errores y dificultades comunes que tienen los terapeutas novatos con

enfoque sistmico en su ejercicio profesional.

En la presente investigacin se intenta sistematizar estas percepciones,

opiniones y discursos respecto de la temtica a estudiar desde dos miradas, la de los

supervisores y los terapeutas novatos.

Como sealamos, el mtodo de estudio es de carcter inductivo, lo que significa

que se hacen interrogantes vagamente formuladas, siguiendo una investigacin

flexible (ver anexo A, pautas de entrevista31); inductivo tambin en el sentido

Aristotlico del trmino, dado que se parte de la experiencia y de las unidades

bsicas, para a partir de ellas configurar tpicos y luego categoras (ver anexo E,

tpicos y citas). Esto implica concretamente que se parte desde las afirmaciones de

los participantes, para luego sistematizar los significados asociados a los relatos de

los participantes. No se busca contrastar conocimiento previo, sino describir el

conocimiento emergente desde los propios relatos.

El enfoque cualitativo resulta particularmente adecuado para el presente

estudio, porque respeta y rescata la conducta y el sentido de las acciones,

considerando los propios marcos de significado de quienes realizan las afirmaciones,

donde el discurso es una construccin del actor social que adquiere sentido en el

contexto en que es dicho, nunca fuera de l, porque l es quien construye ese saber.

Como lo afirma von Glasersfeld (1996) desde la mirada constructivista, el

conocimiento no se percibe pasivamente, ni a travs de los sentidos, ni por medio

de la comunicacin, sino que es construido activamente por el sujeto cognoscente

31
Los anexos se encuentran en el CD que acompaa al texto.

129
(p. 25). La metodologa cualitativa permite acercarse a esas construcciones de

conocimiento de manera respetuosa y abierta.

La metodologa cualitativa, a diferencia de la cuantitativa, aporta un

conocimiento con una mayor profundidad de los datos construidos desde los mismos

participantes, en este caso los supervisores y los terapeutas novatos, valorando los

aspectos subjetivos y rescatando las mltiples perspectivas que ellas y ellos aportan

en relacin a cules son y cmo se dan los errores y dificultades comunes cometidos

por parte de los terapeutas novatos, adems de determinar cules son sus

percepciones sobre las necesidades de formacin que les permitirn remediar estos

errores y enfrentar exitosamente las dificultades.

Como se busc investigar un fenmeno poco estudiado y descrito en la

literatura, no existen hiptesis a contrastar, ni categoras vlidas que medir

numricamente, lo que justifica y valida un acercamiento emergente de investigacin,

por cuanto la misma investigacin va construyndose en el proceso en que se

realiza, este acercamiento se justifica desde lo que plantea Ibez (1997) el

diseo es abierto porque el investigador interviene en el proceso de investigacin

como sujeto en proceso (p. 263).

Participantes

La presente investigacin busca describir un fenmeno: La percepcin de

errores y dificultades comunes que tienen los terapeutas novatos desde dos miradas,

la externa, proporcionada por los supervisores clnicos, y la interna, entregada por los

mismos novatos.

130
 Tanto los supervisores como los novatos fueron seleccionados por medio de un

muestreo no probabilstico de carcter intencional en base a criterios de inclusin.

Para elegir a los supervisores se consider como criterios de inclusin: (1)

Que los supervisores tuvieran una formacin y prctica en el modelo sistmico, y que

lo utilicen en sus respectivos grupos de supervisin, (2) que estn acreditados como

supervisores clnicos por la Comisin Nacional de Acreditacin de psiclogos, o que

lleven al menos diez aos supervisando, y (3) que hayan supervisado a terapeutas

novatos, al menos en los en los ltimos 12 meses.

Los terapeutas novatos por su parte, fueron elegidos por los siguientes criterios

de inclusin: (1) que se autodefinieran como terapeutas con un enfoque de

orientacin sistmica, (2) que fuesen psiclogos egresados con la prctica clnica

concluida y (3) que no tuviesen ms de cinco aos de experiencia en atencin

clnica.

La estrategia de muestreo fue intencionada en el tiempo, siguiendo los criterios

antes mencionados y el de factibilidad, tanto de los entrevistados como de los

investigadores.

Se tom la precaucin de cuidar la confiabilidad del estudio por medio de

garantizar la heterogeneidad de la muestra, para eso se seleccion una muestra

estructural, que permitiera resguardar el principio de representatividad social, el cual

contempla que cada participante es convocado en nombre de las diferentes

posiciones que ocupa como representante de una estructura social determinada,

adems que permitiera seleccionar las distintas perspectivas con vistas a la posible

integracin de todas ellas en una perspectiva ms totalizante (Ibez, 1979).

131
Los criterios de heterogeneidad escogidos fueron:

En Supervisores:

1. Aos de experiencia como supervisor:

Considerando que a medida que avanza la carrera del psicoterapeuta, ste

se va planteando distintas problemticas32 y probablemente se enfoca en

distintos aspectos (por ejemplo, un supervisor con menor experiencia

podra enfocarse a aspectos ms tcnicos, mientras que uno ms

experimentado posiblemente observe factores de la persona del

terapeuta), consideramos como una variable relevante dentro de los

supervisores era la cantidad de aos en que los participantes estuviesen

ejerciendo como supervisores. De esta forma, se establecieron dos

categoras:

1.1. Supervisores con baja experiencia: Supervisores con 10 o menos aos

ejerciendo como supervisor.

1.2. Supervisores con alta experiencia; Cuando el supervisor tuviera ms

de 10 aos de ejercicio en el rol de supervisor.

2. mbitos donde ha ejercido como supervisor:

El segundo criterio para establecer la heterogeneidad de la muestra fue el

mbito donde principalmente33 los supervisores haban trabajado, debido a

que esta variables influye en cuanto al tipo de paciente que se atiende, as

como tambin determina ciertos factores de contexto que influencian los

32
Ver Kottler & Blau, 1989 (pgina 68 de esta tesis).
33
Se utiliza el trmino principalmente porque la mayora de los supervisores entrevistados relata
haber sido supervisores en muchos contextos, privados y pblicos indistintamente, pero luego se
relata o deduce uno posterior especializacin en una de las ambas reas indicadas.

132
 resultados34. De esta forma, se establecieron dos categoras, segn la

separacin existente en la atencin en salud. Las categoras fueron:

2.1. Sector Privado de atencin: Que comprende a supervisores que

trabajan principalmente en contextos de atencin particular, como por

ejemplo: Consulta privada, universidades, clnicas privadas. Esta

categora est asociada al pago de los servicios por el mismo

consultante y a niveles socioeconmicos medio alto y alto.

2.2. Sector Pblico de atencin: Correspondientes a supervisores que

realizan su ejercicio profesional preferentemente en el sector pblico,

por ejemplo: Consultorios, Hospitales, COSAM, Escuelas Pblicas,

Centros de atencin SENAME. Esta categora est vinculada a la

subvencin del pago de la consulta, y la atencin de personas de

niveles socioeconmicos de bajo a medio.

En Terapeutas Novatos:

1. Nivel de Formacin de Especializacin en Psicoterapia:

Considerando que el nivel de formacin clnica influye tanto en las

intervenciones efectuadas, como en la capacidad de reflexionar acerca de

la propia prctica y la efectividad de la atencin, se estableci que una

variable relevante al interior del grupo de los terapeutas novatos tena que

ver con la formacin de especializacin en psicoterapia, distinguiendo si el

terapeuta haba tenido esta formacin de posgrado en sus primeros cinco

aos o no. Se establecieron como categoras a estudiar:

34
Ver Franks & Mays 1985, especialmente el captulo de Thoits.

133
 1.1. Sin formacin clnica de posgrado o con proceso de formacin

incompleto: Comprende a terapeutas novatos que: o no realizaron

estudios de posgrado, o que al momento de ser entrevistados estaban

en su proceso de formacin clnica, an atendiendo pacientes y con

sus horas de supervisin y/o horas de trabajo de la persona del

terapeuta pendientes.

1.2. Con formacin clnica de posgrado ya concluida: Correspondientes a

terapeutas novatos que hayan concluido su formacin clnica de

posgrado, que hayan concluido completamente: con la atencin clnica

requerida para la obtencin del grado con las horas de supervisin y

las horas de trabajo con la persona del terapeuta.

2. mbito de ejercicio de la profesin.

Aqu, al igual que en los supervisores, se distingue el contexto principal en

el que el terapeuta novato ha trabajado, por las mismas razones

mencionadas en el caso de los supervisores. Las categoras son las

mismas que en el caso de los supervisores:

2.1. Sector Privado de atencin: Comprende a terapeutas novatos que

trabajan principalmente en contextos de atencin particular, como por

ejemplo: Consulta privada, Universidades, Clnicas privadas.

2.2. Sector Pblico de atencin: Correspondientes a terapeutas novatos

que realizan su ejercicio profesional preferentemente en el sector

pblico, como por ejemplo: Consultorios, Hospitales, COSAM, escuelas

pblicas, Centros de atencin SENAME.

La muestra final qued conformada como se indica en el siguiente cuadro:

134
 mbito de Supervisores Terapeutas Novatos Total
trabajo
Baja Alta Sin formacin de Con formacin
experiencia experiencia posgrado o en de posgrado
-10 aos +10 aos vas de formacin concluida
Sector
Privado
(Universidad 2 2 2 3 8
y consulta
privada)
Sector
Pblico
(Sistema 1 3 5 2 12
Salud estatal,
ONG, etc.)
TOTAL 3 5 7 5 20

Tabla : Criterios de Muestreo Estructural

Resulta interesante resaltar que la muestra logr conformarse con al menos un

integrante de cada categora, lo que implica que se alcanz la representatividad

estructural buscada. Sin embargo, la muestra no qued equilibrada, especialmente

porque slo se entrevist a un supervisor con menos de 10 aos de experiencia que

trabajara principalmente en el sector pblico, y a slo 2 novatos sin formacin o en

vas que trabajara en el sector privado, mientras que se entrevist a 5 terapeutas

novatos de orientacin sistmica que trabajan en el sector pblico. Esta distribucin

se explica por la factibilidad de accesibilidad de los entrevistados y porque gran parte

de los terapeutas recin egresados comienzan trabajando en el sector pblico.

Otro aspecto interesante es que a medida que se fueron recolectando los datos,

se incluyeron nuevos criterios de heterogeneidad. En el caso de los supervisores,

adems de los criterios que constituyeron la muestra (grado de experiencia y mbito

de trabajo), se consider relevante el lugar donde el supervisor haba realizado su

135
formacin de posttulo, de esta forma se incluyeron supervisores formados en

distintas escuelas de orientacin sistmica: Instituto Chileno de terapia familiar,

Instituto de terapia familiar de Santiago y CAPSIS. En el caso de los novatos,

agregando a los criterios de heterogeneidad de la muestra (nivel de formacin y

mbito de trabajo) se incluy el criterio de Universidad de cual egresaron en

pregrado, considerndose en la muestra entrevistados de diferentes universidades.

Respecto al modo de establecer contacto con los participantes, en el caso de

los supervisores se tom la nmina de psiclogos clnicos acreditados como

supervisores en psicoterapia, publicada en internet en la pgina del colegio de

psiclogos. En ella aparecen 228 supervisores acreditados a la fecha, de los cuales

199 estn establecidos en Santiago. De estos 199, se contact por e-mail a todos los

que publicaron su correo electrnico (138), obtenindose 18 respuestas preliminares,

14 de las cuales referan el inters por participar en la investigacin. Finalmente, tras

diversas gestiones realizadas por correo electrnico, telfono y personales, se

realizaron 4 entrevistas de supervisoras contactadas por la lista, representantes de

las corrientes Sistmica, Humanista y Psicoanaltica. Posteriormente, se decidi que

no era conveniente incluir mltiples enfoques, ya que se observaban tipos de errores

muy distintos y a veces contrapuestos. A partir de esto, se decidi acotar la

bsqueda solamente a supervisoras de orientacin sistmica, contactando a las

restantes por derivacin de las primeras entrevistadas. Adems de considerar los

criterios estructurales mencionados, se buscaron supervisores que trabajaran con

136
distintos tipos de diagnsticos, por ejemplo contactando a un psiclogo de hospital

psiquitrico, otra que se especializaba en temas de violencia, etc.

En el caso de los terapeutas novatos, se estableci contacto con colegas

terapeutas conocidos por los investigadores que reunieran los criterios de inclusin y

heterogeneidad de la muestra, aprovechando el recurso de que los investigadores

tambin son terapeutas novatos y tambin buscando que hubieran atendido

pacientes con los diagnsticos ms diversos posibles. Adems, se contact a

alumnos que estuvieran en el magister clnico del enfoque sistmico estratgico

constructivista dictado por CAPSIS-UAI. Para contactar a los participantes en el

grupo focal, se solicit la colaboracin de una de las supervisoras entrevistadas, la

cual permiti que la actividad grupal se realizara con su grupo de supervisin. En

general se utiliz el mtodo de bola de nieve, donde los mismos entrevistados

fueron derivando otras personas que reunan los criterios estructurales definidos.

Las entrevistas se realizaron en lugares previstos por los participantes,

(consulta, hogar, universidad) mientras que el grupo focal se desarroll en

dependencias de la Universidad Adolfo Ibez, en su sede de Presidente Errzuriz.

En ambos casos (las entrevistas y el grupo focal), se les solicit a los participantes

autorizacin para grabar.

De las ocho entrevistas a supervisores, cinco entrevistas las realizaron los dos

investigadores, mientras que las otras tres se realizaron de forma individual.

De las siete entrevistas a terapeutas novatos, dos entrevistas las efectuaron los

dos investigadores, mientras que las otras cinco se realizaron de forma individual.

137
 El grupo focal, de donde se consideraron cinco participantes que reunan los

criterios de inclusin, fue conducido por los dos investigadores.

Procedimiento de recoleccin de datos

Al emplearse un diseo metodolgico flexible que permitiera la realizacin de

los ajustes que fueran necesarios, la seleccin de los participantes y la orientacin de

la investigacin fue modificndose a lo largo de la investigacin.

Al iniciar la investigacin, en las primeras reuniones de planificacin y diseo,

en noviembre del 2004, se buscaba realizar una investigacin trans-terica, que

incluyera participantes de por lo menos los cuatro grandes enfoques en psicoterapia

(el psicoanaltico, conductual-cognitivo, humanista-transpersonal y el sistmico).

Luego de realizar extensas revisiones bibliogrficas que comprendieron revisar las

bases de datos de Psycinfo y Proquest, junto con la revisin de libros que trataban el

tema de errores y fracasos en psicoterapia, se decidi estudiar el tema en los cuatro

grandes enfoques tericos, razn por lo cual se pretendi configurar una muestra

estructurada que contemplara entrevistar a supervisores y terapeutas novatos de los

cuatro enfoques. Sin embargo, luego de haber realizado las primeras dos entrevistas

a supervisoras de distintos modelos tericos, se hizo claro que existan profundas

diferencias epistemolgicas, conceptuales y prcticas de lo que se entenda por error

entre un enfoque y otro; es ms, en algunos casos, ante una misma maniobra

teraputica la accin era connotada de forma completamente opuesta, por ejemplo la

maniobra de planificar la sesin y ser directivo era calificada por el supervisor con

138
orientacin sistmica como una fortaleza y virtud, mientras que la supervisora con

orientacin humanista connotaba la misma accin como un error.

La dificultad de conciliar a nivel de paradigmas y modelos lo que se entenda

por error, especialmente si el objetivo era luego llegar a conclusiones generales, hizo

que esa empresa fuera insostenible y tuviese que ser reformulada. Por lo tanto, se

tom la decisin de focalizar el estudio de los errores y dificultades de terapeutas

novatos de un solo enfoque comprensivo, el sistmico. Esta decisin permiti

profundizar en las comprensiones proporcionadas por este enfoque y tener una

comprensin general y unificadora a nivel terico de lo que se entendera por error y

dificultad, lo que permiti contrastar los aportes y las comprensiones entregadas por

el marco terico con los resultados encontrados. De esta forma, se puso en prctica

el principio cualitativo del diseo abierto, donde a partir de la experiencia emprica se

reformul y acot el problema a investigar.

Respecto de las tcnicas de recoleccin de datos, la principal que se utiliz en

esta investigacin fue la entrevista semi-estructurada en profundidad (ver anexos A,

B y C, pauta entrevista y transcripciones entrevistas), la cual es una herramienta

propia de la metodologa cualitativa, que se realiza a un solo sujeto, enfocada a la

comprensin del otro, centrndose en lo que es importante para los entrevistados,

para rescatar su subjetividad (Bodgan & Taylor, 1986). Este mtodo responde a los

objetivos de esta investigacin, ya que permite rescatar la subjetividad y los

contenidos proporcionados de los propios actores sociales de forma individual,

profundizando en la comprensin del tema. Complementando esta tcnica, con los

terapeutas novatos se efectu un grupo focal (ver anexos A y D, pauta entrevista y

transcripcin grupo focal), otra herramienta propia de la metodologa cualitativa,

139
donde mediante una reunin con un conjunto de participantes se busca rescatar sus

opiniones respecto a un tema que los convoca, siendo este mtodo especialmente

adecuado cuando se investigan comportamientos y motivaciones, y cuando uno

desea comprender la opinin al interior en la diversidad (Morgan, 1988). El grupo

focal se realiz con cinco participantes que cumplan los criterios de inclusin (ver

anexo D, transcripcin grupo focal). Tanto la entrevista semi-estructurada en

profundidad como el grupo focal fueron guiados por dos pautas (Ver Anexos A1, A2 y

A3), las cuales fueron confeccionadas a partir de los antecedentes proporcionados

por el marco terico. La pauta contempl los siguientes tpicos: (1) Antecedentes, (2)

Definicin de error, (3) Descripcin de errores y dificultades comunes y (4)

Formacin.

Anlisis de datos

Tras esta recoleccin de datos comenz el proceso de codificar y analizar las

entrevistas.

El anlisis de la informacin recopilada fue realizado utilizando un anlisis

cualitativo por categoras, el cual permite ir distinguiendo, separando y categorizando

los discursos de manera inductiva, diferenciando tpicos y categoras comunes, para

luego, a partir de esas agrupaciones establecer relaciones e integraciones de los

discursos (Echeverra, 2005). En l se pueden distinguir tres grandes etapas:

140
1 etapa: Agrupacin en citas, tpicos y categoras:

Luego de las primeras lecturas de las transcripciones se escogieron cuatro

entrevistas (tanto en supervisores35 como novatos) siguiendo un orden de

heterogeneidad en su eleccin, considerando tanto los criterios estructurales

originales como los que surgieron posteriormente (lugar de formacin de los

supervisores y novatos).

De las entrevistas seleccionadas se fueron subrayando fragmentos, los cuales

fueron ordenndose y clasificndose en tpicos emergentes36. Luego de esta

clasificacin se tomaron las restantes entrevistas, y tras subrayar los fragmentos de

todas las entrevistas y el grupo focal, fueron aadidos a los tpicos ya establecidos

segn los objetivos, respetando el criterio de emergencia de nuevos tpicos en caso

de que los fragmentos no se clasificaran en un tpico establecido. Luego, en los

tpicos se gener una descripcin que sintetizara sus contenidos, dejando las citas

como fundamento emprico de lo dicho en la sntesis.

2 Etapa: Establecimiento de categoras:

Tras tener los tpicos establecidos, con sus respectivas sntesis y citas, se

procedi a agruparlos considerando un sentido que los conecte en relacin a la

pregunta planteada y a los objetivos de la investigacin. Se asociaron los diferentes

tpicos a conglomerados que tuviesen un mayor nivel de abstraccin,

configurndose en categoras y subcategoras, las cuales fueron nombradas

utilizando como criterio que fueran nombres conceptuales que permitieran ordenar y

35
En el caso de los novatos, en la construccin de los tpicos se incluy adems de las entrevistas el
grupo focal.
36
Los tpicos se establecieron de manera inductiva, con la orientacin de una tendencia y nombrados
utilizando el principio de Frase como si hubiese sido dicha por el entrevistado.

141
clarificar su contenido. Posteriormente se aadi una breve descripcin que

sintetizara los contenidos a nivel de categoras. En esta etapa, antes de que se

procediera a integrar los resultados de supervisores y novatos, se elaboraron dos

mapas de categoras, uno de cada grupo estudiado, y luego se construy un tercer

mapa conceptual comn, que permitiera homologar e integrar las categoras de

ambos grupos, y que al mismo tiempo respetara las categoras que aparecieron en

uno slo de los grupos.

3 Etapa: Integracin final.

Finalmente, cuando se obtuvo las consolidacin de las categoras, con sus

respectivas descripciones, tpicos y citas, se procedi a realizar la integracin entre

lo dicho por los supervisores y terapeutas novatos.

Por las caractersticas de esta investigacin, que busc complementar las

miradas de supervisores y terapeutas novatos en funcin de un mismo fenmeno

(errores y dificultades comunes), se integraron los resultados de supervisores y

terapeutas novatos orientados por el mapa categorial comn diseado en la etapa

anterior. De esta forma se ordenaron los resultados por categoras, las cuales

incluyen la mirada de ambos grupos, o slo de uno de los grupos cuando la categora

no apareci en el otro. A estas categoras integradas se les aadi un comentario

integrativo.

Finalmente, es relevante consignar que el anlisis realizado se gui por al

menos dos principios rectores. El primer principio fue el de describir las percepciones

que utilizaron supervisores y novatos de un mismo fenmeno complementndolas,

sin pretender hacer un anlisis comparativo (aunque en ocasiones fue inevitable

142
hacerlo), sino que buscando mostrar e integrar las miradas que tenan del mismo

fenmeno supervisores clnicos y terapeutas novatos, valorando y relevando sus

percepciones en tercera y primera persona respectivamente.

El segundo principio fue realizar un anlisis que interpretara los resultados

desde la propia comprensin de significados que hacan los participantes,

respetando al mximo la interpretacin de su significado, desde el contexto de lo

afirmado, siguiendo el principio filosfico de la primaca del lenguaje ordinario,

siguiendo a Wittgenstein cuando declara que cada frase de nuestro lenguaje est en

orden como est (1953, p. 117).

143
 V.RESULTADOS
Este captulo se organiza, en primer lugar, a partir de los objetivos planteados

en la investigacin. As, presentamos los resultados que corresponden a errores

comunes, dificultades, temas relativos a la formacin y otros temas emergentes, para

finalizar con un resumen de lo expuesto en cada categora. Dentro de cada categora

exponemos los subtemas diferenciando la perspectiva de los supervisores y la de los

novatos37, de modo de hacer ms fcil la comparacin, finalizando siempre con un

comentario integrador de ambas visiones.

Debido a la amplitud y complejidad de los resultados, presentamos un

esquema ordenador:

37
Para mantener la confidencialidad, se han cambiado los nombres de los entrevistados.

144
 ESQUEMA DE RESULTADOS

1 ERRORES COMUNES ............................................................................... 147

1.1 Concepto de error................................................................................... 147
1.1.1 Desde los Supervisores ................................................................... 147
1.1.2 Desde los Novatos ........................................................................... 148
1.1.3 Comentarios..................................................................................... 149
1.2 Tipos de errores observados en novatos ............................................... 150
1.2.1 Creencias y actitudes ....................................................................... 151
1.2.2 En el establecimiento de la relacin ................................................. 157
1.2.3 Tcnicos........................................................................................... 169
1.2.4 Tericos ........................................................................................... 182
1.3 Experiencia Subjetiva del Error .............................................................. 184
El error no se piensa, se vive ...................................................................... 184
2 DIFICULTADES .......................................................................................... 187
2.1 Asociadas a caractersticas del consultante ........................................... 187
2.1.1 Desde los Supervisores ................................................................... 187
2.1.2 Desde los Novatos ........................................................................... 192
2.1.3 Comentarios..................................................................................... 198
2.2 Asociadas al contexto en que se da la terapia ....................................... 199
2.3 Asociadas a temas que gatillan reacciones personales complicadas .... 203
2.4 Comentarios ........................................................................................... 205
3 FORMACIN .............................................................................................. 207
3.1 Necesidades de mayor formacin .......................................................... 207
3.1.1 Desde los Supervisores ................................................................... 207
3.1.2 Desde los Novatos ........................................................................... 210
3.1.3 Comentarios..................................................................................... 214
3.2 Crticas a la formacin actual ................................................................. 214
3.2.1 Desde los Supervisores ................................................................... 214
3.2.2 Desde los Novatos ........................................................................... 216

145
 3.2.3 Comentarios..................................................................................... 217
3.3 La supervisin ........................................................................................ 218
3.3.1 Desde los Supervisores ................................................................... 218
3.3.2 Desde los Novatos ........................................................................... 219
3.3.3 Comentarios..................................................................................... 220
3.4 Consejos de los supervisores para los novatos...................................... 221
4 TEMAS EMERGENTES .............................................................................. 223
4.1 Fortalezas de los Novatos ...................................................................... 223
4.1.1 Desde los Supervisores ................................................................... 223
4.1.2 Desde los Novatos ........................................................................... 224
4.1.3 Comentarios..................................................................................... 226
4.2 Indicadores para evaluar la efectividad .................................................. 227
4.2.1 Desde los Supervisores ................................................................... 228
4.2.2 Desde los Novatos ........................................................................... 230
4.2.3 Comentarios..................................................................................... 232

146
1 ERRORES COMUNES

En esta primera categora incluimos las distintas definiciones de error para luego

describir los errores ms frecuentes cometidos por los terapeutas novatos, todo

desde la mirada de supervisores y los mismos novatos. Adems, incluimos una

categora emergente que slo surgi en los novatos: su propia experiencia al vivir un

error o impasse.

1.1 Concepto de error

Esta categora de anlisis se refiere a las significaciones asociadas al concepto

mismo de error psicoteraputico, considerando que lo que los supervisores y novatos

distinguen por errores comunes va a depender de cmo entiendan el concepto de

error.

1.1.1 Desde los Supervisores

Uno no puede decir que hay un error en s, el error es contextual.

Ac los supervisores incluyen significados a nivel epistemolgico y tambin ms

pragmtico, resultando interesante que algunos resaltaran que el error siempre lo

define un observador dentro de cierto contexto y cuestionando el concepto mismo a

la luz de algunos principios sistmicos y constructivistas.

147
 siempre el error ocurre a partir de un observador, que evala esa situacin

en el contexto de otras motivaciones o de la expectativa de otras metas () el

error siempre es posterior a la experiencia " (Pedro)

Uno no puede decir que hay un error en s, el error es contextual (Diana)

No importa cmo uno intervenga, lo importante es cmo lo toma el otro

(Alberto)

1.1.2 Desde los Novatos

Error es cuando, por accin u omisin, se afecta negativamente el desarrollo de la

terapia y se aleja de su objetivo

Al intentar definir lo que es error en psicoterapia, varios novatos sealaron que

un error es: cuando, por accin u omisin del terapeuta te alejas de conseguir lo que

te propusiste al establecer tus objetivos, o cuando se realiza una accin que

simplemente no sirve y se ve afectada negativamente el proceso teraputico.

Un error hacer u omitir algo que afecta el desarrollo de lo que intentas lograr

en la terapia, o intentas lograr con el paciente, y que lo afecta negativamente

() o algo que, ms que te ayuda, te entrampa en la terapia (Mara Jos)

Llammosle errores cuando hacemos cosas que no han servido. (Jorge)

148
Prefiero un entendimiento constructivista del error que permita aprender de ellos

Complementando la visin pragmtica de la definicin anterior, una novata se

cuestiona la nocin clsica de error, con su connotacin negativa, proponindose

una nocin constructivista de este trmino, lo cual implica que un error siempre es

dicho por alguien desde una posicin determinada, que es construido entre terapeuta

y paciente, que se da en un proceso y que forma parte de la experiencia de

aprendizaje.

Creo que el error es necesario para aprender y no slo el error, el tomar

conciencia de ese error.(Carla)

Un error es dicho por alguien, por quin es dicho es sper importante, yo creo,

yo en ese caso creo que vale ms si es dicho por el paciente el error del

terapeuta (Carla)

Las dificultades tal vez, me gusta ms esa palabra que error, las dificultades

ms comunes que tienes, uno puede hablar de sus propias dificultades, pero el

error implica juzgarse en algo negativo (Carla)

1.1.3 Comentarios

Se puede apreciar que a diferencia de los supervisores, la mayora de los

novatos tena una comprensin ms pragmtica del concepto de error, slo

surgiendo una comprensin constructivista en uno de los entrevistados nveles.

149
 La definicin de error, en supervisores y novatos aparece influida por el marco

de referencia constructivista-sistmico, ya que implcito a la definicin estn los

principios de que el error siempre es dicho por un alguien desde una posicin

determinada, y que lo que es juzgado como error en un momento, puede no ser

considerado como error desde una mirada ms amplia, de proceso teraputico

(incluso puede ser juzgado como acierto); o mirado por otro observador puede

incluso ser juzgado como xito. Tambin aparece implcita una idea estratgica en la

nocin de error, ya que est tcita la idea que se comete un error cuando no se

alcanza el objetivo.

1.2 Tipos de errores observados en novatos

Esta categora hace referencia a los errores ms comunes que, segn

supervisores y novatos, cometen estos ltimos. Incluye distintos tipos de errores,

desde los que tienen que ver con actitudes y creencias generales, hasta errores

especficos a nivel tcnico de acuerdo a las distintas etapas del tratamiento,

considerando tambin errores a nivel terico y tambin los que tienen que ver

especialmente con el establecimiento y mantencin de la relacin teraputica,

tomando en cuenta que a fin de cuentas todas las variables y factores que influyen

en el proceso psicoteraputico se ponen en juego y adquieren su peso especfico en

la relacin, as como estn directamente relacionados con el manejo tcnico del

terapeuta.

150
1.2.1 Creencias y actitudes

1.2.1.1 Desde los Supervisores

Algunos novatos creen que se las saben todas

Prcticamente todos los supervisores entrevistados hablaron acerca de errores

y problemas que podemos clasificar como de actitud, ms que de tcnicas

especficas. Dentro de este tipo de equivocacin, el percibido como ms grave fue el

error de la omnipotencia, que se expresa a travs de la soberbia, no asumir el no

saber, o tambin el creer que uno se las puede con todas, dificultando directamente

el proceso de aprendizaje ya que implica la posicin de no s que no s,

bloqueando el adquirir nuevos conocimientos, el pedir ayuda, etc. Por otro lado,

algunas supervisoras reflexionaron que es necesario ser algo narciso para ser clnico

(para pensar que puedo ayudar a los dems) pero sin llegar al extremo de la

omnipotencia.

Un cabro arrogante, cmo diablos le metes en la cabeza otra

idea?cualquier error de conocimiento puede ser subsanado ms fcilmente

que la actitud de soberbia o autosuficiencia (Nadia)

Al principio estas dispuesto a todo, hay un tema de omnipotencia fuerte. Que

cualquier cosa te la vai a poder (Solange)

El narcisismo debe mantenerse igual como mantengo la angustia a la hora de

hacer una tarea. Creerme el cuento, pero no tanto, saber que puedo aprender

151
 ms, que otra mirada me puede ayudar a mirar ms. Y yo veo que hay cabros

que te dicen: Yo no necesito supervisin (Mnica)

La ansiedad e inseguridad no las dejan actuar, las anula

Complementando el error anterior, prcticamente todos los supervisores

mencionaron la ansiedad, miedo e inseguridad como tpicos de los novatos. Algunos

hipotetizaban una relacin entre esta inseguridad y miedo, con la creencia de que

deban manejar todos los temas y funcionar siempre perfecto, percibiendo una suerte

de polarizacin que oscilara entre la omnipotencia y la inseguridad, relacionada

tambin con la etapa del ciclo vital de la mayora de los terapeuta novatos,

acentundose al enfrentar casos con diagnsticos ms graves38. Por otro lado,

algunos de los efectos de esta ansiedad y cuestionamiento interno seran el aferrarse

a la tcnica, as como la paralizacin que bloquea, rigidiza e impide ser ms

espontneo y activo en las sesiones, fomentando en general la desconexin entre el

novato y el paciente, debido a que el primero se enfoca ms en su propia experiencia

de angustia que en empatizar con el otro (el error de falta de espontaneidad y

rigidez). De todas formas, es importante considerar que este error era visto

principalmente al inicio del proceso de aprendizaje de los novatos, en sus primeras

experiencias teraputicas.

Eso es lo que ms cuesta, primero crersela (Solange)

38
Este tema se profundizar en el apartado dificultades asociadas a caractersticas del consultante.

152
 Es bueno ver que la inseguridad va por dos lados, por la falta de experiencia y

la inseguridad propia de la edad, de la etapa de vida del terapeuta [] frente a

eso uno se trata de agarrar de la tcnica o de la teora o de lo que me dicen

(Solange)

La inseguridad es un elemento sper fuerte en los terapeutas novatos, y el

miedo te paraliza po', te cierra, te aprieta, no te deja pensar, no te deja moverte

con libertad (Diana)

Se exigen mucho a s mismos y se lo transmiten a los pacientes

En directa relacin con el error anterior est el exigirse demasiado, generando

en la mayora de las ocasiones la sensacin de miedo e inseguridad. Varios

supervisores mencionaron este punto, resaltando cmo afecta al novato y a la

relacin teraputica. En este sentido, algunas de las consecuencias seran el furor

curandis, el apurarse con las intervenciones, la ya mencionada angustia por el

rendimiento, el remar ms que el paciente y hacerse cargo de sus problemas, o el

generar falsas expectativas que resultan iatrognicas.

Hay muchos grados de ansiedad ante el rendimiento, [] hay gente que se

complica si no se le estn ocurriendo geniales ideas (Pedro)

cuando realmente tratan de resolver los problemas de los pacientes cometen

muchos ms errores (Ana)

153
 no hay nada peor que dar demasiadas expectativas a un paciente respecto

a un cambio y despus no se concreta (Constanza)

Lo peor es cuando tienen esa abulia y desinters

Este es un tema afortunadamente poco mencionado y de alguna manera un

error opuesto a los anteriores, implicando poco inters y compromiso con el paciente.

Aunque slo fue mencionado por una supervisora, es interesante de resaltar ya que

segn ella sera el peor tipo de error.

Una abulia horrorosa y falta de respeto por el paciente [] eso me ha tocado

en alumnos que he tenido que supervisar y eso yo no le he visto con mucho

arreglo porque es gente que no escucha. T lo puedes plantear, pero no

pescan (Nadia)

1.2.1.2 Desde los Novatos

De repente uno cree que sabe y puede hacerlas todas

En cuanto a las creencias que son percibidas como errores por los terapeutas

novatos, aparece fuertemente marcada la idea de que un terapeuta se la puede con

cualquier tipo de pacientes, patologas o tcnicas, y complementariamente creer que

el terapeuta conoce la verdad respecto a su paciente, lo cual tiene efectos nocivos,

tales como atender casos en los que no se consigue nada o no se deriva a otro

profesional. Se hipotetiza que una de las probables causas de este error pueda

154
deberse a que el terapeuta novato no percibe sus errores, no los registra, no tiene

conceptos como para considerarlos o a que acta solamente en funcin de sus

propios prejuicios.

De repente como que uno cree que las puede hacer todas (Mariela)

Creo que un error tambin es pensar que uno puede tratar a todo tipo de

pacientes [en vez de] dejar fuera cierto tipo de pacientes que definitivamente

no, o derivarlos (Carla)

Me insegurizo por tener poca experiencia

Como un tema complementario al anterior est la inseguridad, la que se

atribuye en general a la falta de experiencia. La falta de seguridad en lo que estn

haciendo y la falta de experiencia los llevan a cometer errores, tales como ser muy

estricto o laxo con el setting, o el ponerse en una posicin down, por debajo del

paciente, asumiendo un rol demasiado pasivo e inmvil. Coincidentemente, este

error slo aparece en el caso de las terapeutas con menor experiencia clnica.

Yo creo que la inseguridad es como un tema muy relacionado con lo... con la

muy poca experiencia, y que, a lo mejor es algo que hasta me entrampa un

poco () me cuestiono mucho y ando buscando el error, mi propio error (Mara

Jos)

Me costaba mucho pararme y decir ya soy psicloga, no ponerme debajo del

paciente sino que igual o un poco ms (Patricia)

155
 Mira, me pasaba al inicio de los procesos que si los pacientes faltaban una

semana los llamaba por telfono, muy serio, regulndome, proponiendo fechas,

como que no saba que la gente rehye la terapia (Jaime)

yo me demoro un poco ms, por un tema tal vez de inseguridad "se lo digo

ahora?, se lo dir despus?" (Darinka)

1.2.1.3 Comentarios

Al comparar lo dicho por supervisores y novatos, llama la atencin el que

ambos grupos hayan destacado especialmente el tema del narcisismo y

omnipotencia. Por otro lado, en los novatos aparece menos la ansiedad e

inseguridad, lo que se puede deber a que la mayora de los entrevistados tenan

algunos aos de prctica, e incluso formacin de posgrado. Por lo tanto,

hipotetizamos que el error de la inseguridad y temor es ms comn al comienzo de la

carrera del psiclogo. Asimismo, a partir de lo dicho por los novatos hipotetizamos

una posible relacin entre la inseguridad, el temor a equivocarse y la tendencia a ser

poco proactivo y espontneo en la sesin.

156
1.2.2 En el establecimiento de la relacin

1.2.2.1 Desde los Supervisores

No logras empatizar y se echa a perder el vnculo

Dentro de los errores en el establecimiento de la relacin teraputica, el error

ms general y bsico mencionado por varios de los supervisores fue el no lograr

empatizar con el cliente. De acuerdo a su evaluacin, este error se dara

generalmente por centrarse en las propias teoras y tcnicas, pensando que ah est

la clave; o tambin por no lograr conectarse con el sufrimiento del cliente,

quedndose slo con la propia reaccin emocional, el prejuicio o la rabia que a veces

me genera.

se paran frente a los pacientes muy rgidos y pensado que la solucin est en

saber mil teoras y en saber mil tcnicas siendo que yo creo mucho ms [] en

el contacto emocional con el otro (Constanza)

cuando no logras empatizar con tu paciente y te cae mal o lo sientes

manipulador o lo sientes o el tpico prejuicio, la tpica vieja de mierda, no

logras empatizar con l y se echa a perder el vnculo (Solange)

La falta de espontaneidad y rigidez como un tpico error

En directa relacin con el error ya mencionado de la angustia e inseguridad,

encontramos que casi todos los supervisores relataron errores relativos a la rigidez,

falta de espontaneidad y autenticidad en la relacin teraputica. Los supervisores

157
perciben que esta actitud rgida disminuye la espontaneidad y autenticidad,

generando un vnculo pobre con el cliente donde la expresin emocional est

inhibida y a veces se redunda en errores tcnicos por apegarse a un procedimiento

sin recibir feedback y sin ocupar la creatividad para adecuar la intervencin al

proceso teraputico especfico. En el mismo sentido, esta falta de espontaneidad

hara muy difcil el aplicar las tcnicas ms libres o que requeriran mayor creatividad,

as como las intervenciones que apuntan a la relacin teraputica misma,

erosionando la posibilidad de establecer una relacin autntica, una de las

condiciones necesarias y suficientes descritas por Rogers en los 50. A propsito de

esto mismo, este error tambin se podra relacionar con la dificultad de manejar

situaciones donde el paciente demanda, pregunta e interpela al terapeuta de una

forma que lo fuerza a salirse por un momento de su rol profesional estndar, ya que

lo obliga a ponerse en juego como persona en la relacin, develando una dificultad

para trabajar aspectos de la relacin paciente terapeuta.

Estar asustado, inseguro apoyndose en las tcnicas usndolas como recetas

de cocina sin ocuparlas con creatividad (Solange)

el error de los terapeutas principiantes, que no se atreven, yo tampoco me

atreva, a ser mucho ms ellos mismos (Constanza)

esta cosa del pseudo vnculo que es una cosa que yo encuentro

especialmente empelotante. Esa mirada estereotipada, esa sonrisa de ladito.

Tiene todo lo que tiene que tener un vnculo excepto un vnculo en s. (Nadia)

158
 he notado que les cuestan ms las intervenciones en relacin a lo que est

pasando entre la gente (Constanza)

Este error se explicara, desde los supervisores, a partir del temor a

equivocarse y la angustia ante la situacin teraputica, que se maneja mediante la

auto-observacin constante como estrategia para disminuir la posibilidad de errar,

aferrndose a ciertas conductas percibidas como apropiadas (por ejemplo, un tono

formal, neutral y grave para dirigirse al paciente), o a ciertas tcnicas y

procedimientos como si fueran un recetario. Asimismo, ellos indican que estara a la

base el modelo mdico jerrquico, donde el terapeuta es el que sabe, lo que implica

el mandato de no mostrar inseguridad o duda; ante esto, es mejor no mostrar nada

para no equivocarse, o no decir nada para no prometer algo que ni siquiera el

terapeuta sabe si podr cumplir.

ms tpica es la dificultad del principiante de salirse de s mismo, en el sentido

que estn mucho mirando y pensando qu es lo que voy a hacer despus []

como muy auto observndose (Solange)

Qu es lo que quieren cuidar? Que no saben! Uno que no saben, dos que no

se atreven a decir y a comprometerse con algo, porque de verdad que estamos

en un tipo de trabajo que no es muy objetivo, que todo puede cambiar, no es

como la medicina. Entonces yo creo que uno, por no comprometerse con algo y

no cumplirlo y me parece perfecto por ese lado, pero uno puede dar una

respuesta sin comprometerse a dar una respuesta nica, pero yo creo que

vienen con la idea que no hay que arriesgarse a algo as, supongo yo creo ms

159
 que nada el no saber muchas veces y no atreverse a reconocer los errores,

porque es el modelo del psiclogo puesto encima del paciente, jerrquico, como

que el psiclogo debiera saber, entonces mostrarse ms bajo, a veces les da

temor (Constanza)

Los terapeutas novatos no se atreven a intervenir y dirigir

Este tpico, mencionado por varios supervisores, se relaciona tambin con el

error anterior, en el sentido de que en algunos casos la ansiedad tiende a generar

rigidez y a frenar la iniciativa del terapeuta, haciendo que tome una actitud ms

pasiva en la relacin, sin asumir el rol de conduccin propio del enfoque estratgico,

o el de coordinacin del equipo profesional en caso de una intervencin

multidisciplinaria. En estos casos tambin se dan errores en el setting, por ejemplo

permitiendo y fomentando transgresiones y mltiples excepciones a las reglas,

perdiendo maniobrabilidad y vulnerando la relacin. En otros casos este error se

manifiesta en una lucha de poder (una escalada simtrica, un gallito) o en una

dificultad para equilibrar la provocacin y confrontacin con la contencin. En

general, podramos hipotetizar este error como un intento por cometer errores de

omisin ms que de comisin, bajo el lema de quien nada hace nada teme, bajo la

asuncin de que sin hacer nada, al menos se disminuir el riesgo de generar

iatrogenia.

a veces mientras ms angustia hay, se vuelven ms silenciosos, les cuesta ser

directivos (Alberto)

160
 En general los terapeutas novatos no preguntan, no se atreven (Mnica)

Que otro error tpico de novato el ponerse ms abajo que el paciente en el

tema del control del espacio, del control del setting, [] o se pone a hacer un

gallito con el paciente para probarle que l sabe, para probarle que l es el

terapeuta (Solange)

No manejan su voz y su lenguaje

Varios supervisores mencionaron algunos errores bastante especficos,

relacionados con el estilo de comunicacin del novato, distinguiendo por ejemplo el

usar muletillas y el no usar el lenguaje del cliente. Asimismo, relacionaron la

vaguedad y rodeos al comunicarse con la angustia y con la rigidez que impide ocupar

la voz con flexibilidad y modulacin. Respecto de los efectos de este error,

mencionaron el que el paciente no se siente escuchado y el que se puede perder

potencia en una intervencin.

yo creo que las terapeutas novatas normalmente se aterran y nuevamente se

ponen vagas y andan con rodeos y el paciente se siente poco escuchado

(Constanza)

no manejan su... su voz y su cuerpo en trminos comunicacionales, la

modulacin de la voz (Ana)

161
Enganches

El ltimo tema que abordaremos en el apartado dedicado a los errores en el

establecimiento de la relacin es el de los errores generados por enganches

propios de la persona del terapeuta, llamados desde el modelo psicoanaltico

errores de contratransferencia y desde el modelo sistmico resonancias. Este

tema, aunque no fue explorado directamente en las entrevistas, fue mencionado de

forma espontnea por la mayor parte de los entrevistados, lo que resalta la

importancia que tiene desde su percepcin. Por un lado se mencionan problemas

para manejar el impacto emocional de ciertos temas pesados (abuso, violencia por

ejemplo); por otro lado se habla de problemas que se dan al gatillarse conflictos de la

propia historia, especialmente con figuras percibidas como de autoridad o que

pueden dar o quitar- su aprobacin al terapeuta. En general, se percibe que el error

es no darse cuenta del enganche, o percibir la dificultad y no trabajarla.

Por ltimo, algunos indicadores para detectar un enganche propio seran el

pillarse con reacciones emocionales intensas ante un tema o paciente, o evitando

ciertos temas, o terriblemente aburrido y somnoliento. Aprovechando estas

oportunidades para trabajarse a s mismo, el novato podra crecer personal y

profesionalmente.

uno tiene concepciones de poder, de cumplir, de hacerlo bien no? y esperas

miradas de felicitacin en tus clientes, as que evocan un poco los ojos del pap

aprobndote (Pedro)

162
 el error sera estar metido en una resonancia personal y no trabajarla, no

hacerse cargo del punto ciego (Alberto)

lo que el paciente te est contando entra en un tema tuyo propio, personal y t

enganchas en eso y no te das cuenta, [] y eso podra pasar en el novato en la

medida que no estn tan trabajados que no han tenido tanta terapia personal o

que no han hecho tanta supervisin que te muestre qu tiene que ver este

problema contigo que te complica tanto (Solange)

1.2.2.2 Desde los Novatos

Me equivoco cuando no presto atencin a lo que ocurre en sesin y me quedo

pegado en la teora

Se describen como errores por varios entrevistados el quedarse pegado en la

teora, en la tcnica, o en lo que se debera hacer, produciendo que el terapeuta no

escuche a su interlocutor y pierda contacto presencial con ste. Por ejemplo, aunque

el uso de una ficha de registro puede ser til, si uno se queda pegado con ella,

llenndola mecnicamente, puede ser incluso contraproducente.

no prestar atencin a cosas que estn ocurriendo, a seales que ocurren

dentro del contexto teraputico mismo por estar pensando demasiado en la

teora, en lo que debiese hacer (Ivn)

163
 creo que a veces el contenido cobra relevancia en la medida que es el mismo

paciente el que le da la relevancia porque yo no puedo pasar al axioma del

proceso mientras el paciente siga pegadoa m me ha pasado (Cesar)

pa' m una dificultad es... o me hace ms claridad el ponerme a escuchar

realmente al otro, en vez de estar entonces cmo lo hago, qu hago, porque

en el fondo tens un distractor tan grande dentro de ti que en el fondo no estai

mirando, no estai cachando (Carla)

Me equivoco cuando no respeto los tiempos del cliente, al apurarme o demorarme

En cuanto a la sincronizacin con el consultante y a la velocidad de

intervenciones por parte de los terapeutas hay diversas experiencias, por una parte

varios terapeutas novatos relatan que comienzan a intervenir muy rpido, a 150 Km

por hora, tratando de resolver los problemas del otro lo ms rpido posible, cayendo

incluso en tratar de hacerse cargo de su dificultad. Por otra parte se describe,

aunque en menor medida, el fenmeno opuesto, demorarse en intervenir o

simplemente no hacerlo. En ambos errores se percibe que no se respeta el ritmo

natural del cliente.

era el tema de partir la primera sesin teraputica con el acelerador a 150 y

pasar por alto cualquier conversacin que pudiera tener que ver con establecer

un vnculo bsico con las personas que tena al frente (Ivn)

164
 tratar de remar ms rpido, como si fuera uno el que hace el cambio, o sea es

como ir a otra velocidad que la persona (Ivn)

hacer intervenciones tardas (Carla)

Me equivoco cuando hago demasiado o no hago suficiente

Relacionado con el error anterior, algunos novatos tambin perciben problemas

al tratar de hacer demasiado, perdiendo el equilibrio entre dirigir la terapia y

empoderar al paciente. Esto se observa en temas como la toma de decisiones, el

poder de quien maneja las sesiones, e incluso del rol del terapeuta, pudiendo

producirse incluso, como lo seala una de las entrevistadas, una difusin de lmites

entre el rol de ayuda que puede brindar la profesin psicolgica con el que puede

entregar la religin.

lo otro que me pasa harto es que mezclo el tema religioso con la consultael

paciente no viene a buscar un catecista, viene a buscar un psiclogo (Patricia)

empezar a dar discursos y empezar a sermonear [] intentar yo solucionar

cosas que no son mas sino que son de la persona, nada, no hacerme yo

responsable y no hacerme yo cargo de temas que no me competen (Ivn)

el error ms comn es creer que uno tiene la verdad con respecto al otro y que

yo tengo que convencer al otro de esa verdad. Para m eso es un error

(Mariela)

165
 Complementando lo anterior, algunos novatos perciben el no arriesgarse o el no

ser suficientemente activo como un error en el establecimiento de la relacin,

directamente relacionado con el error de insegurizarse, descrito anteriormente. El no

atreverse a realizar cierto tipo de intervenciones o a guiarse ms por lo que ellos

saben o creen, hace que ellos sean menos proactivos que lo que les gustara ser,

dejando de dirigir la terapia.

O arriesgarme tambin, como que de repente en hospital llegan pacientes que

me da ganas de hacer otras cosas y me da como, no s, cosa, no me manejo

tan bien (Francisca)

Tal vez puede haber sido un error que haya sido demasiado cuidadosa y que

deb haber sido un poco ms proactiva... (Mariela)

me dijeron en la supervisin que me desligu del caso, debera haber

rescatado la motivacin de la mujer, pero fui muy no s... les dej a ellos toda la

decisin, al final no volvieron. Me sent dbil, encerrada, como que no saba qu

hacer (Mara Jos)

Me equivoco al transgredir el setting

Algunos novatos mencionan el transgredir los lmites que establecen el setting,

incluyendo el ser impuntual, cambiar la hora de atencin establecida y hasta

modificar el lugar de atencin. Ac se puede pasar a llevar al paciente o dejarse

pasar a llevar el mismo terapeuta.

166
 Hay un rango o sea dentro de la misma palabra error hay un rango de errores

claros como el ser impuntual, por ejemplo, ah hay un error que estaramos de

acuerdo el casi 100% de los psiclogos de que ser impuntual es un error en el

setting (Carla)

empec a acomodar el horario acorde a la persona y despus me dijo que

tampoco poda ir, cmo que acomodndome a la persona, y me sent como que

me tena pal tonteo y eso me incomod (Patricia)

Me equivoco cuando no escucho o cuando no me logro comunicar

Algunos novatos resaltaron errores de comunicacin, como el no escuchar al

consultante, no considerar al cliente como el actor ms preponderante de la relacin

teraputica, o tambin la dificultad para comunicarse clara y directamente con el

consultante.

yo siento que me equivoco cuando dejo de escuchar o escucho poco o cuando

por algn elemento me veo dificultado de escuchar (Jaime)

error es cuando () cuando el paciente va por un lado y uno por otro ()

cuando no escucho al otro, cuando no me aparece (Mariela)

fui poco claro, no formul lo que quera apropiadamente, no me comuniqu

bien (Jaime)

167
Me equivoco cuando guardo secretos

Un ltimo error que afecta directamente el establecimiento de la relacin,

relacionado tambin con la comunicacin, sera el guardar secretos, mencionado por

diversos entrevistados novatos y atribuido por uno de ellos al asumir errneamente

que l tiene que resolverle los problemas a su cliente. Adems, aparece como un

efecto de este problema la situacin incmoda y de poca maniobrabilidad en que

queda el terapeuta.

esto de los secretos, o sea por ejemplo un pap le dice, por ejemplo, al

terapeuta pero esto no se lo cuente a mi esposa, o sea enganchar como en

eso es algo que igual est mal (Carla)

Claro, como que te ponen en situaciones medias complicadas o te piden por

favor que si viene tal persona, no...No s o una adolescente que est haciendo

alguna conducta de riesgo que por favor no le cuente a sus padres o... (Carla)

1.2.2.3 Comentarios

Comparando lo dicho por supervisores y novatos, se aprecian como

elementos comunes los errores de timing, empata y escucha. Llama la atencin que

los novatos perciben pocos errores de falta de espontaneidad rigidez y falta de

iniciativa, centrndose en el error opuesto, de remar ms que el paciente. Por

ltimo, aunque los novatos mencionaron reiteradamente los problemas de

enganche o contratransferencia, stos no se incluyen como errores desde su

168
perspectiva, ya que ellos los viven como dificultades; por esto, se decidi incluirlos en

ese apartado.

1.2.3 Tcnicos

1.2.3.1 Etapa Inicial de Diagnstico y Construccin del Motivo de Consulta

1.2.3.1.1 Desde los Supervisores

Una falencia importante es la dificultad para realizar diagnsticos

Comenzamos la revisin de los errores tcnicos apreciando que la mayora de

los supervisores perciben errores serios en la capacidad bsica del novato para

realizar un correcto diagnstico, denotando falencias en la formacin acadmica de

contenidos clnicos bsicos, tales como psicopatologa y psiquiatra. Por un lado, se

aprecia la tendencia a exagerar los diagnsticos (tremendismo), mientras por otro

lado est el sesgo contrario, de minimizar la gravedad de alguna patologa, por

ejemplo atribuyendo los sntomas a factores bajo la voluntad del paciente (como en

el caso del sndrome bipolar, donde se puede confundir la abulia del periodo

depresivo con flojera, y la mana con optimismo). Otros elementos que contribuyen a

estos errores seran la falta de rigurosidad al observar, la dificultad para jerarquizar

contenidos e informacin, discriminando lo til de lo accesorio, as como falencias

tericas como falta de informacin respecto de ciertos diagnsticos. Esto ltimo lleva

a errores como el no creerle a un paciente que con mucho esfuerzo se atrevi a

revelar un secreto (por ejemplo, un nio abusado que acusa a su padre) o creer

169
ciegamente la versin de un paciente cuyo diagnstico conlleva muchas veces el

ocultamiento y minimizacin de los sntomas (por ejemplo, el drogadicto que

minimiza el consumo).

El novato tiene dificultad para diagnosticar cosas chicas, as como el detective

novato desea resolver su primer asesinato, lo tiran a una desaparicin de un

loro y lo que l quiere es un asesinato! (Nadia)

les cuesta despejar informacin, van tomando todo lo que el paciente les dice y

le van dando la misma importancia (Ana)

si tu no miras bien y no hay un buen diagnstico, de ah en adelante podemos

ponerle el nombre que t quieras a eso que estn haciendo, pero obviamente

no va a ser una buena terapia (Mnica)

Dentro de los errores de diagnstico est la incapacidad o dificultad de los

novatos para discriminar cundo el caso y la queja tienen indicacin o no para

psicoterapia. A veces el origen del error est en no chequear posibles causas

biolgicas y no derivar a mdico, otras veces est en no discriminar cuando es un

problema de tipo psicosocial, y por ltimo, especialmente en casos de consulta

privada, est el error de no distinguir entre un problema de la vida y uno que

requiere psicoterapia.

Es algo tpico, como tratar a personas sin indicacin de terapia y eso es

comn el no tener clara la indicacin teraputica. (Solange)

170
 Otro error es psicologizar todo, a todo le encuentra una explicacin psicolgica

cuando puede haber biolgica! No detectamos y no sabemos derivar a

psiquiatra o si hay trastorno cerebral (Solange)

Ponerle etiquetas rpidamente

Un tercer punto mencionado por algunos supervisores es el etiquetar al

paciente, poniendo el diagnstico por sobre la comprensin de los significados y

emociones especficas del otro. Este error tendra dos efectos, en primer lugar est el

no poder lograr un diagnstico comprehensivo por quedarse pegado con la

sintomatologa o la etiqueta general; en segundo lugar est el que se dificulta la

empata con el cliente, lo que puede tambin llevar a focalizar en un tema que no

motiva al paciente. Hipotetizamos que en parte este error se debera a prejuicios no

explicitados del terapeuta, o a la necesidad de bajar la angustia e incertidumbre,

aferrndose a algo estable y estructurante como es el diagnstico.

encuentro que a veces se pierden con los nombres de las cosas o que tiene un

trastorno de ansiedad, o es ansiosa o siente angustia, se quedan como

pegadas con los nombres y con los diagnsticos, o con los rasgos o los

sntomas y ah se quedan muy paradas (Constanza)

mucha gente se queda en la vieta incapaz de empatizar con el sufrimiento,

con la queja, con lo que realmente le preocupa al otro ms all de su estructura,

y eso tiene que ver con pre-juicios (Solange)

171
Dificultad para observar el proceso y las relaciones

Buena parte de los supervisores hablaron acerca de la dificultad que tienen los

novatos para observar y trabajar las relaciones, distinguir el proceso del contenido y

ver las pautas que conectan los individuos en el sistema. En la mayora de los casos

se aprecia una dificultad para ver pautas y procesos, quedndose en el contenido de

las comunicaciones y en la visin del individuo descontextualizado, o del sistema sin

sujeto individual, develando probablemente una falla en la formacin y un ojo no

suficientemente entrenado desde la mirada sistmica.

lo primero que se me ocurre desde una mirada sistmica es la dificultad de

agarrar el tema de procesos y contenidos (Solange)

yo dira que lo que ms le cuesta a los alumnos es entender los aspectos

relacionales y poder entender las pautas que conectan los sistemas, [] Y lo

que les cuesta mucho es integrar a su vez el individuo dentro de los sistemas

[...], entonces a veces tienden a caer en lo hipersistmico o en lo

hiperindividual (Diana)

No saben co-construir el motivo de consulta

Finalmente, casi todos los supervisores estaban de acuerdo en que a los

novatos les cuesta co-construir el motivo de consulta, aunque algunos sealaban que

ms difcil an era el definir el objetivo teraputico y el plan de tratamiento. La

172
dificultad para pasar de la queja al motivo de consulta puede deberse a quedar

enceguecido por los sntomas y dedicarse a buscar patologas ocultas en vez de a

lo que le preocupa al paciente; a no lograr jerarquizar y organizar el mar de

informacin que entrega el paciente; a confundir la queja con el motivo de consulta,

quedndose con la informacin textual del paciente y sin co-construir activamente,

sin reformular el problema; o a prolongar innecesariamente la etapa de evaluacin,

por no saber qu hacer con el paciente y/o por pensar que es obvio que el paciente

se quedar largo tiempo en terapia, lo que implica que no es necesario focalizar.

Cualquiera sea el origen, el efecto de este error puede ser la prdida del paciente

porque no sinti que escucharan su preocupacin, o lo que es peor, el inicio de un

proceso teraputico donde los objetivos quedarn mal definidos y por lo tanto el plan

de tratamiento se dirigir hacia una direccin equivocada, o no tendr foco alguno.

En conclusin, los errores pasaran por no co-construir el motivo de consulta,

quedndose slo con la queja del paciente o slo con la preocupacin del terapeuta,

sin coordinar con el otro algo que sea motivante y til.

la terapeuta qued enceguecida por los sntomas, y empieza a buscar abuso

[], demora en acoger la demanda que ellos tienen, [] se di vueltas y

vueltas. (Mnica)

van tomando todo lo que el paciente les dice y le van dando la misma

importancia entonces terminan con un sesin con mucha informacin [] no

saben cmo co-construir, generalmente lo que hacen es quedarse con la

informacin del paciente textual. (Ana)

173
 Cuando puedes aceptar que el dolor de cabeza ES el motivo de consulta y no

tratas de buscar la explicacin psicologizante puedes tener a un paciente

motivado (Alberto)

1.2.3.1.2 Desde los novatos

A veces me quedo pegado con la queja y los contenidos, sin construir un motivo de

consulta ni ver el proceso

Quedarse pegado en la queja, en los contenidos, y no prestar suficiente

atencin al proceso o a temticas ms relacinales que el consultante trae, resulta

tentador para varios de los terapeutas novatos, y se empieza a transformar en un

error cuando el terapeuta nicamente mira ese aspecto y no logra construir un motivo

de consulta trabajable, que incluya una mirada de proceso y relacional. A esto

contribuye muchas veces un contexto institucional que te obliga a usar

determinados diagnsticos predeterminados.

quedarse pegado cuando uno recibe una derivacin o recibe un diagnstico

previo, quedarse pegado con eso rtulos que ya trae la persona, y entonces t

sigues jugando el mismo juego que ya vena preestablecido (Ivn)

El comienzo me cuesta mucho, no lograba pactar el motivo de consulta, me

quedaba con la queja y sobre esta trabajaba (Patricia)

174
 generalmente lo que me pasa es enganchar con el contenidoirse mucho a la

queja, sobre todo en un principio, o sea, esta es la queja y como que ir a

trabajar eso, que tiene que ver tambin con el contenido (Darinka)

Adems de lo ya consignado, y repitiendo un tema mencionado por los

supervisores, una entrevistada se refiere a la dificultad en el diagnstico para derivar

a otros profesionales cuando las competencias del psiclogo no son suficientes.

No saber derivar a un psiquiatra cuando corresponde, eso tambin es un error,

creo que uno puede atender a un paciente y en el fondo estar viendo un cuadro

que requiere frmacos (Carla)

Me equivoco cuando no planifico o no tengo un norte

Asociado a la improvisacin y a ser poco previsor est el error descrito por los

terapeutas novatos de no planificar. No se disean objetivos teraputicos, no se

preparan con antelacin las sesiones, todo lo cual trae como consecuencia la

impresin de estar perdido frente al paciente, generando la sensacin de andar sin

un rumbo claro durante la terapia. Por ltimo, este error se relaciona de cerca con

falencias en la etapa de construccin de objetivos motivantes y trabajables.

errores a lo mejor asociados a no construir bien un diseo teraputico con

objetivos viables y relevantes para la persona [] navegar sin rumbo es un

error (Jaime)

175
 las tres primeras sesiones son maravillosas porque es indagar, indagar, pero

ya cuando viene el plano de actuar, de empezar a generar cambios o de

motivar tal cambio, ya ah se empieza a hacer ms cuesta arriba (Carla)

pero en el tratamiento viene un "qu hago ahora" es eso, es el cmo

avanzar... a lo mejor visin de cmo abordar el caso... ah como que est mi

mayor debilidad (Mara Jos)

Por ltimo, se considera por uno de los terapeutas novatos como un error el

intervenir azarosamente y no sistematizar las intervenciones.

las implementaciones que se hacen son demasiado al azar y no se

sistematiza (Ivn)

1.2.3.1.3 Comentarios

Un tema bsico, mencionado por supervisores y novatos, es la dificultad para

poder construir un motivo de consulta trabajable, encontrndose la percepcin casi

unnime de que en esta etapa inicial (desde el diagnstico hasta la co-construccin

de objetivos y el plan de tratamiento) estn los mayores problemas, o al menos los

errores fundacionales que dificultan el desarrollar un buen proceso teraputico. Sin

embargo, llama la atencin que mientras los supervisores destacan los errores de

diagnstico, los novatos en general slo ven el problema de quedarse con el rtulo,

la queja y los contenidos, sin co-construir un motivo de consulta trabajable y que

176
incluya lo relacional. Es posible que los otros errores bsicos que perciben los

supervisores sean parte del punto ciego de los novatos, no notando que los

cometen, ya que no pueden ver lo que no conocen. Por otro lado, est el error de no

planificar y navegar sin rumbo, que slo aparece en los novatos.

1.2.3.2 Utilizacin de herramientas de intervencin

1.2.3.2.1 Desde los Supervisores

Dificultad con tcnicas especficas: las paradojas

La mayora de los supervisores mencion que las intervenciones ms difciles

para los novatos eran las tcnicas paradojales, que probablemente son de las ms

atrayentes para el aprendiz de terapia sistmica. Los errores al aplicar esta tcnica

se deberan a un desconocimiento terico de cmo se construyen, sumado a una

aplicacin en sesin llena de dudas y temor, donde no se ocupa bien el lenguaje

analgico, vital para que resulte la tcnica.

No saber hacer una buena paradoja. Primero tengo que saber tericamente

cules son las paradojas para poder inventar una buena (Nadia)

Se ponen ansiosos y entonces no les resulta creble, porque no lo creen ellos

mismos, entonces... No le ponen ni un acento, la cosa, tal vez el cmo no?

Esta cosa de la fuerza que uno le pone para que resulte la intervencin

paradojal... (Ana)

177
 Creo que particularmente difcil son las intervenciones paradojales, [] por lo

menos a m me parecen muy difciles (Diana)

1.2.3.2.2 Desde los Novatos

Encuentro las paradojas difciles y complicadas

Las intervenciones paradjicas son entendidas de dos formas distintas por los

terapeutas novatos, primero como tcnicas o herramientas especficas, y tambin

como un paradigma que valora lo presente, como una dimensin meta vivida.

Entendida de la primera forma, en general es percibida como un tipo de

intervencin de alta dificultad y complejidad, la cual casi nunca se atreven a realizar,

salvo casos puntuales y muy cuidadamente, porque se percibe que su adecuada

ejecucin requiere un grado de experticia que el novato no posee. Slo uno de los

entrevistados consider estas intervenciones como fciles y que le acomodaban.

Como dimensin meta vivida es valorada debido a que permiten

desentramparse de lo que se vivencia como problema y entrampa.

creo que es algo sper complejo y que hay que prepararlo, no es cuestin de

llegar y tirar una paradoja al aire y a ver qu pasa (Ivn)

es como una paradoja, que les dices "haz esto" pero en realidad el objetivo es

otro, eso es pero definitivamente eso me rebota mucho, tal vez no lo

manejar pero como que no me da resultados (Mara Jos)

178
 Me gusta harto lo paradojal, es como ver lo no obvio, la perspectiva que no se

est viendo, es creativo, es como ser autoconsciente es como darse cuenta de

lo que est pasando, es como ponerse por arriba de lo inmediato, de lo

contingente de lo que te aproblema, es como una capacidad espiritual [] est

en una dimensin meta-vivida (Jaime)

(Refirindose a las intervenciones paradjicas) Fciles, me acomodan.

Generalmente como dndole un sentido (Jorge)

1.2.3.2.3 Comentarios

Comparando lo dicho por supervisoras y novatos, observamos que ambos

grupos estn de acuerdo en la dificultad de las tcnicas paradojales, llamando la

atencin que unos pocos novatos las prefieren y reportan usarlas bien, lo que puede

deberse a que son del subgrupo con mayor experiencia o a que no notan sus

posibles errores.

1.2.3.3 Cierre

1.2.3.3.1 Desde los Supervisores

El error de no dejar ir el caso, el preciosismo

En la etapa de cierre, algunas supervisoras mencionaron la dificultad de cerrar

los casos, por un lado por una suerte de perfeccionismo que manda el mensaje de

179
que el paciente an no est bien, a pesar de que se sienta bien; en el segundo caso,

sera por no mostrar los avances y pensar que la terapia ser eterna, logrando que el

paciente se aburra y se vaya. De todas formas, esta etapa fue la menos mencionada

como proclive a errores.

aquellos que lo hacen bien tienen la tentacin del novato, del preciosismo. Y

eso es sper jodido porque le dices a la gente que no est bien cuando sienten

que ya lo estn (Nadia)

el final, cundo terminar una terapia?, Cuando est terminado el cuadro?

Esa pregunta de cundo se termina o el momento del alta es lo que ms

cuesta (Solange)

1.2.3.3.2 Desde los Novatos

Apurarme en intervenir entorpece el cierre de la terapia

La etapa de cierre de la terapia es descrita por varios novatos como uno de los

momentos ms especiales y delicados del proceso, donde una persona coloca la

guinda de la torta, existiendo aqu el peligro y el error de cerrar muy rpido, sin

aprovechar todas las posibilidades que esta etapa brinda, considerndose que en

esta etapa tambin pueden realizarse intervenciones importantes para la persona

que consulta, todo lo cual sugiere que no saben exactamente cundo es conveniente

hacer el cierre.

180
 Los cierres de proceso, es un momento delicado y bien especial. El modo en

que uno pone la guinda a la torta... cmo lo haces uno puede echar a perder.

Tiene que ver con el marco que uno le da al trmino, como le pones el final a la

historia, muy feliz, muy idealista. Pero hay que prescribir la recada (Jaime)

cierro muy rpido, cuando precisamente el momento de cierre podra haber

sido utilizado adems como ltima instancia de intervencin hasta que las

personas se lleven, digamos, el proceso que ellas mismas hicieron (Ivn)

1.2.3.3.3 Comentarios

Es curioso que en esta categora los novatos y supervisores ven algo

prcticamente opuesto, ya que mientras los primeros se perciben cerrando muy

rpido, los segundos piensan que prolongan demasiado el cierre. Esto se puede

deber a que es un tema mencionado por pocos supervisores (por lo tanto su opinin

puede no ser representativa del resto) y tambin porque los novatos que reportan

este error tienen entrenamiento en el modelo estratgico breve, lo que hara ms

probable errores por apresurarse que por demorarse demasiado.

181
1.2.4 Tericos

1.2.4.1 Desde los Supervisores

Falta de conocimientos tericos

El ltimo tipo de errores detectado por los supervisores es el error terico.

Mencionado por varios, este error fue evaluado como la causa de mltiples errores

posteriores, generado por el usar una teora mal aplicada o por la dificultad implcita

en el choque epistemolgico que implica pasar de una mirada psiquitrica tradicional

a una sistmica.

mucho prejuicio a la base, mucha teora mal digerida a la base, la teora no es

algo que est enquistado en mi sino que se hace carne y puedo empezar a

jugar (Nadia)

la primera dificultad era el choque epistemolgico que se produce entre

miradas del fenmeno que vienen desde vertientes distintas. Es decir, concebir

la terapia como el trabajar sobre elementos bsicamente intrapsquicos (Pedro)

El primer error es falta de conocimientos tericos y eso te lleva a miles de

errores (Mnica)

Por ltimo, una supervisora mencion otro error terico, el no operacionalizar

los conceptos, quedndose con variables vagas y abstractas.

182
 Ese es el error terico del novato por excelencia, no operacionalizan nada

(Nadia)

1.2.4.2 Desde los Novatos

Cuando recurro en exceso a la teora

Recurrir en exceso a la teora, para llenar los espacios dejados por la falta de

experiencia clnica es descrito como un error en algunos de los terapeutas novatos.

Se puede hipotetizar que este error se vincula tanto con la falta de experiencia clnica

sealada, como tambin con los errores de creencias y actitudes descritos

previamente, especialmente con la creencia que uno tiene y puede dar respuesta a

todo los tipos de quejas o necesidades de los clientes.

Precisamente por la falta de experiencia clnica, tendemos a recurrir mucho a

la teora, y entonces qu significa eso? (Ivn)

Cuando no me sigo perfeccionando

Algunos novatos mencionan dos formas distintas del error de no perfeccionarse

tericamente; primero, como la falta de preocupacin por una actualizacin terica

constante atribuida a que el terapeuta ya conoce lo que tiene que conocer, y

segundo, como la carencia de supervisin constante por parte de los terapeutas. A

partir de esto, podemos ver un vnculo entre este error y el error actitudinal de creer

que uno se las sabe todas.

183
 no tener en cuenta tambin el perfeccionamiento, tambin es un error, como

creer que ya lo s todo y que no necesito perfeccionarme ms (Ivn)

otro error que no s si es error es el no supervisarse, o sea el no tener

supervisin constante (Carla)

1.2.4.3 Comentarios

Nuevamente apreciamos diferencias entre supervisores y novatos en esta

categora, ya que los primeros se enfocan en un problema de formacin terica, los

segundos slo hablan de cuando recurren demasiado a la teora o cuando no siguen

aprendiendo. No obstante, varios novatos mencionan el tema de la falta de formacin

terica pero como una necesidad general de mejorar la formacin, no como errores

cometidos por no conocer bien la teora. Queda pendiente el indagar si estos errores

se deben principalmente a la falta de conocimientos tericos o a un problema de

aplicacin de los mismos.

1.3 Experiencia Subjetiva del Error

El error no se piensa, se vive

Esta categora slo se encontr en los novatos, que son quienes experimentan

en primera persona el error. Entre ellos, existe acuerdo en que la principal vivencia

asociada es, al encontrar un impasse tener una sensacin de incomodidad,

sealndose que el error no se distingue en la propia experiencia, sino que uno le

184
coloca el rtulo despus de vivirlo. Tambin se seala que en esas ocasiones de

incomodidad se tiende a actuar, sin ninguna direccin determinada, por lo que uno

da aletazos no ms, pudiendo hipotetizar que esto ltimo se relaciona con el error

de no planificar ni hacer un buen diagnstico.

me pasa con el tema de que, quizs ms que pensarlo uno lo vivet vas... t

vas como armndola, les vas poniendo, como te digo, nombre, sentido e

identificacin... (Mariela)

me siento muy incmodo cada vez que no s pa' donde voy o que no s cmo

intervenir o qu hacer a continuacin... Me siento muy incmodo. (Ivn)

Creo que lo ms nocivo, el plano menos auspicioso es el que uno comete

errores y no se da cuenta que los comete. O sea va dejando un poco "la

escoba" y el paciente no vuelve y uno dice: no es que era resistente, no que

esto y todo y el paciente tiene la culpa porque en verdad uno no logr tampoco

empatizar (Carla)

me senta con sper pocas herramientas cuando sal de la universidad, sper

pocas, o sea, cero, cero [] y como no tena un sentido, [] bueno, cuando

uno no tiene norte... da aletazos no ms (Mariela)

De repente me senta un poco como igual de perdida que el paciente y se

supone que el paciente viene a pedirte ayuda y tiene visin un poco ms clara y

si estamos los 2 perdidos va pa cualquier lado (Patricia)

185
 Por ltimo, un novato reflexion acerca de la relacin entre cmo uno vive el

error y cmo conceptualiza la responsabilidad tica al atender a un paciente.

creo que es sper fcil arrogarse para uno las victorias y echarle la culpa de

los errores al paciente, es sper cmodo y es fcil y liberador. Pero cuando t

incluyes la responsabilidad en todo este cuento ya no es tan fcil liberarse

(Ivn)

186
2 DIFICULTADES

En esta categora incluimos las variables percibidas como contribuyentes a hacer

ms difcil la labor del novato. Los entrevistados se concentraron principalmente en

caractersticas de los pacientes y de sus diagnsticos, que resultan complicadas para

los terapeutas nveles. En la primera subcategora incluimos dificultades asociadas a

distintas caractersticas de los pacientes, incluyendo el diagnstico o motivo de

consulta. Por su parte, slo los novatos incluyen como una subcategora el tema del

contexto de atencin, as como las dificultades de atender pacientes que gatillan

algn conflicto o tema personal. Como ya se mencion, estos enganches

teraputicos fueron percibidos como errores por los supervisores y como dificultades

por los novatos, por lo que los clasificamos en esas categoras respectivas.

2.1 Asociadas a caractersticas del consultante

2.1.1 Desde los Supervisores

Clientes poco cooperadores

Varios supervisores comentaron acerca de lo difcil que es para el novato el

trabajar con pacientes poco cooperadores, que demandan al terapeuta o que no se

dejan guiar fcilmente. Mencionan a los pacientes que exigen, los que se rehsan a

seguir las sugerencias o tareas, los desconfiados y los que vienen a terapia para

conseguir algn beneficio externo (por ejemplo, porque el doctor no les dar sus

medicamentos si no asisten). Tambin se menciona la clasificacin de tipos de

187
consultantes de DeShazer39, sealando que los compradores son los ms fciles

porque cooperan y estn motivados, los visitantes tambin son sencillos porque el

novato ve que no hay nada que hacer y no se hace terapia, mientras que los

demandantes seran ms complicados. Por ltimo, segn una supervisora los

pacientes ms demandantes y exigentes se daran en contextos de nivel socio-

econmico ms alto, donde es ms comn, por ejemplo, que lleguen a sentarse

exigiendo instrucciones para resolver su problema.

con los pacientes que podramos clasificar como demandantes, [] el adulto

que demanda, que dice no, pero es que usted me tiene que decir, no pero es

que mire, en general ese les cuesta mucho manejarlo (Ana)

(Refirindose a los tipos de pacientes que le complica ms a los terapeutas

novatos) Claro, las personas ms autoritarias, las personas ms desconfiadas

(Diana)

hay cosas que les complica a la gente ms novata, que la persona te diga no,

por ejemplo (Diana)

Parejas y nios

Varios supervisores mencionaron la dificultad que tienen los novatos para

trabajar eficazmente con parejas y nios. En el caso de los nios, a veces no saben

39
Steve DeShazer [1988] define a los clientes demandantes como aquellos que perciben un
problema, pero no creen que la solucin pase por un cambio de ellos, generalmente buscando que
otra persona haga algo distinto, o reclamando contra las circunstancias externas. Los compradores
seran aquellos que perciben un problema y tambin se perciben como parte de la solucin, mientras
que los visitantes son aquellos que no perciben un problema ni quieren hacer algn cambio.

188
cmo relacionarse con ellos y otras veces sienten rabia contra sus padres cuando los

perciben negligentes, dificultando la alianza. En el caso del trabajo con parejas, un

problema reportado es el lograr comprender sus cdigos y adentrarse en su

intimidad. Adems, est la dificultad de trabajar y conversar acerca de cualquier tema

que tenga que ver con la vida sexual, aspecto esencial de evaluar al atender parejas

(este tema se retoma ms adelante).

cuando ven casos de nios, cmo se mueven con los pacientes, les cuesta.

Se dan cuenta que los paps son negligentes, se empiezan a enrabiar (Ana)

el trabajo con parejas es un trabajo ms complejo que el trabajar con la

familia, porque la pareja tiene un nivel de intimidad y una serie de cdigos y

manejos que han sido formados durante varios aos, y que son cdigos muy

sutiles (Diana)

Pacientes con diagnsticos psiquitricos

Casi todos los supervisores comentaron acerca de lo difcil que se les hace a

los novatos el trabajar con pacientes con diagnsticos de mayor gravedad,

generalmente psiquitricos o con riesgo vital. Ante estos diagnsticos, los novatos

sienten temor e inseguridad, se asustan y sienten el peso de la responsabilidad que

conllevara el hacerse cargo de un paciente as. Asimismo, estos pacientes muchas

veces requieren un trabajo interdisciplinario, en cuyo caso se aplican los errores ya

mencionados de no distinguir cuando hay indicacin para psicoterapia, no dirigir y

coordinar el trabajo con otros profesionales, y tambin las actitudes de me las puedo

189
todas o de inseguridad y ansiedad extrema. Todos estos factores influiran en hacer

que los diagnsticos psiquitricos compliquen a los novatos.

Los pacientes ms difciles mencionados por los supervisores, seran

entonces los adolescentes polisintomticos, los con trastorno limtrofe de

personalidad, las adicciones, los trastornos severos del nimo, los que se auto-

mutilan, la violencia intra-familiar y especialmente los pacientes con intentos o riesgo

de suicidio, ante los cuales el novato puede angustiarse mucho, bloquendose o

incluso evitando hablar del tema por miedo. Adems, en un entorno de hospital

psiquitrico, los novatos enfrentan pacientes con diagnsticos muy poco frecuentes

en atencin primaria o consulta particular, como los pacientes paranoides, que son

difciles porque guardan mucha informacin, o los esquizotpicos, cuya dificultad

estriba en que no adhieren al tratamiento, ante lo cual los novatos reaccionan con

culpa y frustracin. Por otro lado, los psicpatas no seran tan complicados, siendo

derivados rpidamente.

La gente joven yo dira que le aparecen ms frecuentemente algunas reas

temidas... Los llamados pacientes graves, [] los pacientes que presentan

riesgo de suicidio, los pacientes con desarrollo de personalidad complejo y que

requieren de una experticia, [] personalidades limtrofes, [] no!, que horror!

qu voy a hacer, piden supervisin altiro (Pedro)

lo ms complejo son los suicidas [] genera mucha angustia, no saben qu

hacer, incluso dejan de indagar en el tema por puro susto (Alberto)

Lo que tenga ms nombre ms asusta. (Constanza)

190
A los novatos les complica hablar de sexualidad

Por ltimo, como se mencion anteriormente, varios supervisores incluyeron los

temas relacionados con la vida sexual de los pacientes como uno de los ms difciles

para los novatos, costndoles indagar incluso cuando sera lo esperable hacerlo, por

ejemplo con temas de abuso, terapia de parejas, etc.

(Referido a un tema que les cuestas a los terapeutas novatos) S, sexualidad

con mayscula (Mnica)

los terapeutas nuevos nunca le preguntan a las parejas por su vida sexual;

cuando lo preguntan oh es que nosotros hace ocho aos que no tenemos

relaciones sexuales, oh, oh, entiendes?, no, no es algo que se pueda hablar

con libertad (Diana)

Aparte de estas variables del paciente, los supervisores dejaron en segundo

plano variables extrateraputicas, slo mencionando el que en contextos de dficit

socioeconmico es difcil distinguir un problema con indicacin para psicoterapia

(tema ya abordado como error tcnico) y que en general es difcil adaptarse a que

hay distintas formas, valores y culturas vlidas, por ejemplo al trabajar con otras

subculturas o minoras, evidencindose segn algunos supervisores un cierto

absolutismo y rigidez valrica en los novatos.

191
 la gente ms joven tiende a ser ms absolutista, valores que son ms slidos

pero que al mismo tiempo son ms rgidos (Pedro)

2.1.2 Desde los Novatos

Me cuesta trabajar con pacientes demandantes y sin motivacin propia para cambiar

Varios novatos describen como pacientes difciles aquellos que no ven como

propia su participacin en sus conflictos, los que no ven el problema (en estado pre-

contemplativo segn la clasificacin de Proshaska40) o los que pareciera que vinieran

a relatrselo al terapeuta, sin tener en ambos casos una intencin de mejorar o

cambiar algo en s mismos o su entorno, por ejemplo respondiendo ante cualquier

peticin o tarea del terapeuta: es que no puedo.

con algunas personas con las que tengo la sensacin de que no escuchan y

que yo no puedo hacerme escuchar por ellas, como que lo nico que quieren es

hablar, hablar, hablar y t dices algo y es como que: claro, claro y siguen

hablando, [] es como que no entra, esa sensacin de que lo que t dices no

entra. Eso para m es bien frustrante (Carla)

Por otra parte, existe consenso generalizado entre los entrevistados acerca de

que un tipo de paciente difcil para cualquier terapeuta novato es el que asiste a

sesin buscando una solucin de cualquier otro, menos de s mismo. Llegan

40
Este autor plantea que el proceso de cambio sigue 5 etapas bsicas, de las cuales la primera es la
pre-contemplativa, en la cual la persona an no percibe tener un problema, por lo cual no habra
necesidad de ningn tipo de cambio. En la etapa siguiente, la contemplativa, la persona percibe un
problema pero est dudando acerca de si vale la pena generar un cambio.

192
exigiendo una respuesta o solucin a su problema, para que el terapeuta o cualquier

otro se haga cargo de l, a veces atribuyendo todo a factores externos o a veces

simplemente tomando una actitud receptiva y exigente.

Es probable que esta actitud de algunos consultantes se deba a que impera

fuertemente en nuestra cultura el modelo mdico-asistencial, en el cual se espera

que con una pastilla y de una vez el problema se resuelva, pastilla que por

supuesto tiene que dar el terapeuta.

me cuesta con esos que llegan y dicen ya pues, dgame qu me pasa, qu

tarea, dgame qu tarea (Cesar)

vengo porque me mand el doctor que dice que tengo una depresin, vengo a

que me saquen el virus de la depresin, s pero... eso creo que me dificulta

(Jorge)

con una paciente que recuerdo que todo era externo, ella todo lo atribua a los

otros, o sea el problema eran los otros no era ella, y ella como que quera

convencerme de que los otros eran el problema. Entonces para m fue bien

desgastador (Carla)

Me cuesta trabajar con pacientes muy concretos

Otro tipo de paciente que es percibido como difcil por parte de algunos

terapeutas novatos son los considerados como muy concretos, indicndose que con

ellos aparece la dificultad de establecer un lenguaje comn. Esto puede deberse a

193
las diferencias socioeducativas de los psiclogos con algunos pacientes y a que el

novato no tiene suficiente experiencia clnica y viene saliendo de un bagaje ms

terico que trae de la universidad.

con pacientes muy concretos me cuesta ms darle otras alternativas, eso me

pasa (Mara Jos)

hay un nivel de concretud muy alto [en los consultantes], se me haca sper

difcil y yo deca no, no voy a poder (Carla)

Me cuesta trabajar con familias y nios

En cuanto al nmero de personas que se atiende y a quin o quines van a ser

considerados como los consultantes, la mayora de los novatos seala que les

cuesta atender a ms de un paciente. Les resulta difcil considerar a todos los

integrantes de la familia, mirar las dinmicas familiares y trabajar en un mismo

instante con personas con distintos intereses, como por ejemplo considerar a adultos

y nios en la misma sesin. La habilidad que se indica que est faltando para

remediar esta dificultad es un mayor manejo escnico por parte del terapeuta,

mejor capacidad de atender a mltiples estmulos y el realizar intervenciones ms

ecolgicas, que consideren, incluyan e interesen a todos los integrantes de la familia.

El estar atento a varios como que me pierde un poco, pero cuando es la

persona, como que me es ms fcil (Mara Jos)

194
 A m me cuestan ms las sesiones con familias y cuando hay nios [],

quisiera como tenerlos a todos participando, haciendo como que, cachai que,

sobre todo los nios, se empiezan a aburrir entonces me urjo, me cuesta el

manejo escnico, digamos (Francisca)

Profundizando en el tema de la ltima cita, varios terapeutas novatos sealan

que no es fcil atender a los nios, indicando que esto se debe a que la planificacin

con ellos puede muy fcilmente no resultar.

Esta dificultad de trabajar con nios y nias se puede deber tambin a que

estos novatos no se han especializado en su atencin, por lo que no han adquirido

las tcnicas y herramientas especficas para atenderlos. Asimismo, trabajar con

nios requiere un grado de flexibilidad e improvisacin que la entrega la experiencia

clnica, y que por ende a los novatos les falta an desarrollar. Por ltimo, en menor

medida aparece difcil atender temticas adolescentes.

A m me cuesta con nios, encuentro que cualquier planificacin con los nios

se puede ir a la punta del cerro en un segundo, eso me cuesta (Francisca)

tambin me cuestan los nios por s solos () no s los nios me

cuestan. (Mariela)

195
Me cuesta trabajar con pacientes con diagnstico psiquitrico

La mayora de los terapeutas novatos entrevistados no han tenido experiencias

de trabajo en contextos psiquitricos, sin embargo se mencionan como difciles los

pacientes con trastorno de la personalidad (especialmente psicpatas), trastorno

somatomorfo y los que presentan intentos de suicidio. Respecto de los psicpatas,

una terapeuta que los han atendido en primer lugar manifiesta que no son indicados

para psicoterapia y que son muy difciles de manejar, tanto por su ausencia de culpa

como por el tipo de relaciones que establecen con los dems.

Pero las relaciones ms patolgicas, ms rgidas, mas nocivas, ms txicas, no

se po', la tpica del psicpata con la mujer hper dependiente y pasiva, y que ya

es una relacin tan enquistada, de tantos aos que... esos son para m las

cosas ms difciles de tratar (Mariela)

Respecto a los pacientes con trastorno somatomorfo, la entrevistada con mayor

experiencia en trabajo psiquitrico seala que son pacientes difciles de atender,

debido a la dificultad que tienen estos pacientes para asociar lo que les ocurre y a

que somatizan sus dificultades, por lo que no les es fcil hacer el trabajo reflexivo,

introspectivo y expresivo que requiere la mayora de los procesos teraputicos.

(Refirindose a un tipo de paciente que le complica) tambin son los casos en

que hay, por ejemplo en los trastornos somatomorfos, en que la persona tiene

muy poca capacidad mental y somatiza, somatiza, somatiza y no ve, no ve, no

ve, esos son los casos ms difciles (Mariela)

196
 Finalmente, solamente uno de los entrevistados hace mencin a la dificultad

que traen los pacientes con intentos de suicidios, afirmando que, en estos casos, la

dificultad no es slo personal, sino tambin institucional.

pacientes con riesgo de suicidio que son complicados no slo para m sino

institucionalmente (Jaime)

Me cuesta trabajar con pacientes que tienen problemas psicosociales (drogas, VIF)

El alcoholismo y la drogodependencia son percibidas por varios novatos como

dos patologas de difcil abordaje debido a dos razones, primero porque en estas

adicciones existe un componente de dependencia fsica a considerar, y segundo,

porque existe un contexto social relacionado que permite y/o sostiene el consumo.

Estas dos razones hacen que la intervencin psicolgica sea percibida por los

terapeutas novatos como muy difcil de realizarse y condenada al fracaso, al menos

que vaya acompaada de una intervencin multidisciplinaria.

los drogadictos, los alcohlicos, creo que son pacientes sper difciles, creo

que ah tiene que haber como realmente terapeutas casi especializados [] no

s si se puede hacer terapia ah (Mariela)

Voy a decir que me parece que los tipos de motivos de consulta ms difciles

son el tema de drogas. Porque hay ms que una parte psicolgica, hay una

parte social es bien difcil salir. Mucho abandono (Jorge)

197
 Por otro lado, algunos terapeutas novatos se sienten inmovilizados o

paralizados con los casos de Violencia Intrafamiliar y abuso sexual, debido,

probablemente, al impacto emocional que trae aparejado y las repercusiones

personales que puedan traerles. Asimismo, se indica que estos temas resultan

difciles de trabajar porque tienen asociadas pautas culturales machistas validadas

socialmente, as como una carga emocional y afectiva difcil de llevar.

lo casos de violencia intrafamiliar y en particular de mujeres golpeadas. Me

mueve y me activa mucho, en particular estos en que la mujer, por las causas

comprensibles sigue ah (Ivn)

(Refirindose a un tema que la complica) pero creo que es el tema de la

violencia intrafamiliar, y que en general tiene que ver con un machismo ms

extremo (Mara Jos)

2.1.3 Comentarios

Lo ms relevante que podemos observar es que los novatos hablaron ms

acerca de los tipos de pacientes que se les hacen difciles, estableciendo distinciones

ms especficas que los supervisores y profundizando mucho ms que los

supervisores en lo difcil que es el trabajo con pacientes que parecen resistirse a la

ayuda y el cambio teraputico, siendo este problema el ms mencionado por los

terapeutas nveles. Hipotetizando, podemos pensar que este mayor nfasis tiene

que ver con que la dificultad es algo que se percibe en primera persona, de forma

198
casi inmediata, mientras que el error se distingue desde un observador, posterior a la

experiencia, por lo que naturalmente un novato va a distinguir ms dificultades que

errores en su propia prctica. En la misma lnea, podemos hipotetizar que el paciente

que ms genera dificultad y frustracin al novato es el que parece rechazar su ayuda,

ya que las dificultades con otros tipos de pacientes pueden pasar ms

desapercibidas, mientras la frustracin que probablemente siente el novato con estos

pacientes se hace ms fcilmente consciente. Asimismo, aunque los supervisores

mencionan la dificultad al trabajar con ms de una persona, este tema es mucho ms

fuerte en los novatos.

Una diferencia entre lo dicho por ambos grupos es que en los novatos casi no

se mencionan problemas o patologas psiquitricas ms graves, poniendo mayor

nfasis a temas de carcter psicosocial como drogas y VIF, por sobre el riesgo de

suicidio o los pacientes propiamente psiquitricos. Hipotetizamos que esto se debe a

que generalmente este tipo de pacientes no se encuentra donde trabaja la mayora

de los novatos (consultorios o prctica privada) y a que usualmente se derivan a

especialistas con mayor experiencia y especializacin.

2.2 Asociadas al contexto en que se da la terapia

Es difcil cuando hay carencias psicosociales y socioeconmicas

Varios entrevistados sealaron que una importante dificultad que tenan era

atender en contextos muy carenciados, donde existe una alta marginalidad y

violencia, asociada a un elevado consumo de drogas y falta de redes de apoyo

199
nutritivas. La psicoterapia resulta insuficiente e ineficaz cuando los consultantes no

tienen dinero para la locomocin, carecen de redes de apoyo o viven aislados o

marginados, sin posibilidades de un mejor desarrollo econmico y una mayor calidad

de vida. Entonces, cuando alrededor hay violencia, drogas, delincuencia y poco

dinero, la psicoterapia se ve interferida y resulta insuficiente, pudiendo generar en

algunos casos el error de confundir problemas psicosociales con indicacin para

psicoterapia.

lo psicosocial es como pesado e igual me cuesta ms encontrar la forma de

trabajo en la que pueda ser ms aportadora (Mara Jos)

cuando no hay gente que quiere a una persona, [] cuando no hay redes

sociales, cuando hay aislamiento, cuando hay carencia, y sobre todo ... ms

que carencias, no tanto carencia material sino que hay relaciones que son

txicas, eso es lo ms difcil. (Mariela)

A m lo que me cuesta y me ha costado es trabajar con adolescentes en riesgo

social, que estn consumiendo drogas, alcohol y que aparte tiene una familia

con perfil delictual (Francia)

(Refirindose a cuando trabajaba en el hospital el Pino) porque el contexto de

los pacientes era tan adverso, de tanta marginalidad, violencia, delincuencia,

droga, es como si todo lo bajo humano en un... todo junto, y eso realmente, dan

ganas de largarse a llorar (Mariela)

200
 Algunos novatos distinguen otras dificultades asociadas al contexto

socioeconmico que se derivan del hecho mismo de atender en un consultorio u otro

centro gratuito. En primer lugar est el que ellos slo funcionen en horario de oficina,

haciendo que para los pacientes que trabajan sea muy difcil acudir a las sesiones, a

diferencia del contexto privado, donde se atiende generalmente despus del horario

de oficina. Tambin se menciona el que la gratuidad podra disminuir la motivacin y

adherencia al tratamiento, sealando por ltimo que para poder satisfacer la

demanda de atencin, es necesario a veces presionar las altas, frustrando al

paciente que quera continuar el trabajo teraputico.

Hay una situacin de estar en un sector popular y estar en un sector gratuito,

no se logra mucho compromisocuesta establecer compromiso permanente y

que no se interrumpa (Patricia)

Lo que dira es que a veces es ms difcil, es que en el contexto pblico, como

no pagan uno tiene que presionar las salidas (Jorge)

Es difcil trabajar con consultantes en contexto de coercin

En cuanto a la situacin de obligados en que algunos consultantes llegan,

varios terapeutas novatos relatan que es difcil intervenir en esas condiciones,

especialmente cuando los pacientes son derivados por otras instituciones o

profesionales, primordialmente cuando son derivados por el poder judicial, ya que en

esos casos existe una obligatoriedad del consultante a asistir, bajo un mandato

coercitivo. Esto merma la motivacin de terapeuta y paciente para la terapia, adems

201
de generar, a veces, una situacin donde el terapeuta juega un doble rol de ayudador

y denunciador, atendiendo a dos clientes con intereses diferentes: el paciente

mandado y el sistema judicial.

Me sale ms fcil decir donde he tenido ms dificultades, que son contextos

de terapia obligados, sobretodo temas de VIF y juzgado [] Hay menos

motivacin, me cuesta zafarme de lo que siento siendo que tengo un rol desde

afuera. Tengo que trabajar mucho el tema del vnculo, que haya confianza, que

es confidencial (Jorge)

estos que son como condenados a terapia, casos judicializados en los cuales

las personas son enviadas a terapia, casi con la obligacin, porque si no van a

sufrir algn tipo de castigo judicial o de la ley, esos son complicados porque la

persona va obligada y uno no tiene opcin. (Ivn)

Me es difcil trabajar con personas sobre diagnosticadas

La dificultad del sobre-diagnstico y de los contextos que lo propician,

mencionada por algunos novatos, es dificultad en dos sentidos al menos. Primero

debido a que la persona viene ya con el rtulo, con lo que el mismo consultante cree

que es aquello que le dijeron que era, va con el estigma. El segundo problema es

que, como se diagnostica generalmente siempre lo mismo, por ejemplo depresin,

es difcil hacer distinciones ms finas y aportativas, quedndose slo con la

clasificacin del DSM.

202
 Lo que dificulta tambin es cuando las personas vienen demasiado

diagnosticadas (Jorge)

todos diagnostican de depresin, entonces ya la persona va con el estigma y

es difcil sacarlo en el trabajo, yo creo que eso tambin es uno de los

dificultadores en cuanto al diagnostico, o sea, muchos diagnsticos... (Francia)

(Refirindose a los diagnsticos en consultorios y su estigmatizacin del

paciente) la cartola tiene un color arriba porque el servicio te dice que tienen

que tener colores, las depresiones verdes, los ansiosos rosados... el servicio lo

tiene (Darinka)

2.3 Asociadas a temas que gatillan reacciones personales complicadas

Hay clientes que tienen caractersticas que para m son difciles

Aunque este no fue un tema que explorramos directamente41, surgi

fuertemente en los novatos, observndose un consenso en que hay casos que

gatillan reacciones personales y emocionales (desde el enfoque sistmico podramos

llamar problemas de resonancias), siendo stos especialmente complicados de

atender para el profesional novato. Los mismos terapeutas hipotetizan que esto

podra deberse a que con casos muy parecidos a la propia realidad se hace ms

difusa la distincin entre el profesional y la persona del terapeuta. Respecto de los

temas especficos que gatillan estos problemas apreciamos una vasta

41
Al comienzo del proceso de entrevistas no preguntbamos especficamente por esto, pero desde
que fue mencionado como relevante por uno de los primeros novatos entrevistados, comenzamos a
incluirlo en la pauta.

203
heterogeniedad, entre la que podemos distinguir: sentir atraccin por las personas

que se atiende, trabajar con familias donde los padres culpan a sus hijos, casos

donde se espera que el terapeuta sea ms directivo, etc.

En general no soy muy directivo, no soy como imperativo, decir lo que hay que

hacer o dar consejos, creo ms en la autonoma de la persona, es Iatrognico

decir lo que hay que hacer, por eso estos casos [personas dependientes y

demandantes] me colapsan (Jorge)

Me complica ms cuando hay adultos que culpan mucho a los nios, cuando

vienen con un cartelito de "problema". No es que sea tan difcil, pero me

remueve ms, no s [] en serio tengo reacciones fisiolgicas (Mara Jos)

me pas tambin con un caso de una chica que era muy parecida a m,

entonces, yo me identificaba tanto con ella que ... que me costaba salirme

(Mariela)

cuando a m me provoca emocionalmente algo en la persona, y yo contra

acto (Mariela)

Finalmente, algunos novatos profundizaron en cmo los conflictos propios del

terapeuta (ante temas, situaciones o pacientes que le afectan de manera personal)

pueden relacionarse con errores en el establecimiento de la relacin teraputica, por

ejemplo por poner demasiada distancia entre uno y el paciente o por tomar una

actitud sobreprotectora.

204
 (Refirindose a un caso con una persona con diagnstico de esquizofrenia y

donde no se logr establecer una distancia adecuada porque le afectaba

personalmente a la terapeuta) ah... como que tena que tomar distancia,

trataba de tomar distancia y me sala como que en realidad estaba

defendindome, entonces no lograba contactarme y tenia este tema de cmo

tomaba distancia, pero contactndome. Con l no me result pero para nada,

creo que lo hice psimo y no supe nada de l (Mariela)

Yo lo veo como una dificultad ma, como una tendencia de repente como

media sobreprotectora con los pacientes. S, puedo tender a ser media

sobreprotectora, en ese afn de cuidarlos no dejarlos frustrarse lo que deben

frustrarse, no s (Carla)

2.4 Comentarios

Observamos cmo los novatos, desde su posicin en primera persona,

distinguen dificultades que los supervisores no se detienen a observar, notando

problemas derivados del contexto de atencin de los pacientes.

Respecto de las dificultades asociadas a resonancias personales, surge en

ocasiones la dificultad de distinguir si es una dificultad propia de una caracterstica

del paciente o si es ms propia de una reaccin personal del terapeuta. Adems,

podemos hipotetizar que cuando hay temas que resultan conocidos, que producen

resonancias emocionales en el terapeuta, a ste se le dificulta dar con la distancia

205
emocional adecuada y adopta dos estrategias: o se sobreidentifica y pierde distancia,

o por sentirse amenazado, aumenta la distancia y afecta el vnculo.

206
3 FORMACIN

En esta categora, la ltima de las predefinidas por los objetivos de la

investigacin, se incluyen todos los comentarios, afirmaciones y juicios de los

supervisores y los terapeutas novatos referentes a la formacin en psicologa y

psicoterapia en Chile, ya sean sugerencias, crticas u otros comentarios, incluyendo

un apartado especial para el tema de la supervisin.

3.1 Necesidades de mayor formacin

3.1.1 Desde los Supervisores

Mayor formacin en habilidades clnicas prcticas

Casi todos los supervisores coinciden en la importancia de mejorar y aumentar

el entrenamiento en habilidades prcticas, as como el incrementar el uso de

metodologas prcticas y no slo la pedagoga terica clsica. Se menciona

reiteradamente la necesidad de comenzar ms temprano en la carrera a tener

contactos reales con personas en diversos contextos, yendo a terreno, o al menos

haciendo mucho role-playing. Asimismo, se menciona el profundizar en pocas

tcnicas en vez de conocer muchas de manera superficial, incluir el trabajo corporal y

aumentar las horas dedicadas a la observacin de sesiones en espejo.

hay que empezar por aprender haciendo role-playing, role-playing, ejercitar,

aprender tcnicas concretas, unas pocas, a fondo (Nadia)

Parte de lo que hay que cambiar en la formacin es que empiecen a trabajar

desde 1 ao, que empiecen a trabajar en terreno. Ahora es cmo que en 5 te

207
 dicen, ahora trabajen con las personas! [] El concepto no se entiende hasta

que se vivencia (Solange)

habilidades, solamente entrenamiento en mirar distinto y para eso necesitas

ejercitar el mirar distinto (Ana)

Realizar una fuerte formacin terica

No obstante el nfasis que se le dio en general al aumentar el trabajo prctico,

tambin hubieron algunos supervisores que recalcaron la necesidad de mejorar la

formacin terica, conceptualizndola como los cimientos sobre los cuales se

construye lo dems, y mencionando tambin la importancia de introducir en pregrado

la teora sistmica, as como el robustecer la enseanza de psicopatologa.

uno se encuentra con alumnos que lo sistmico es una novedad (Nadia)

deberan salir con ms conocimiento terico en primer lugar (Mnica)

los psiclogos deberamos saber bastante ms de psicopatologa. [] es un

dficit de la formacin, no tiene que ver con la inexperiencia (Diana)

El trabajo con la persona del terapeuta

El tema ms mencionado, por casi todos los supervisores, fue la necesidad de

mayor trabajo con la persona del terapeuta, con el cuerpo y la comunicacin

analgica, trabajo de autoconocimiento, de desarrollo del self teraputico,

208
conociendo las propias fortalezas, debilidades, prejuicios, temas que generan

resonancias, etc. Finalmente, tambin se concibe este trabajo personal como parte

del proceso de maduracin, individuacin y crecimiento del terapeuta como persona,

que en general est pasando todava por la crisis normativa de generacin de su

identidad personal al mismo tiempo que est construyendo su identidad profesional.

Podramos hipotetizar que, trabajando este punto, se abordaran varios de los errores

de actitud y de relacin.

mucho trabajo con sus propias experiencias de vida, muy respetuoso, yo tengo

que poder conocerme y saber cules con mis puntos fuertes, qu de esto le

puede servir a la familia, qu de esto me hace ciego o me hace hipersensible a

algo (Nadia)

Los terapeutas deben ser cultos en el sentido que requieren tener mirada

hacia el mundo, tener conciencia de sesgos y prejuicios, conocer sus

limitaciones (Solange)

el tomar conciencia de cmo tu cuerpo y tu voz son comunicacin (Ana)

creo que lo ms importante es la persona del terapeuta, te lo he tratado de

decir en toda la conversacin (Alberto)

209
3.1.2 Desde los Novatos

Falta practicar, ms prctica

Existe acuerdo entre los terapeutas novatos que hay una fuerte necesidad de

aumentar, profundizar y mejorar la formacin prctica, se propone aumentar el

nmero de horas de la formacin prctica durante el pregrado, junto con orientar esta

prctica a mejorar la capacidad de empata y escucha de los terapeutas novatos y a

poner nfasis en el manejo de procesos que se van construyendo y en el

establecimiento de relaciones colaborativas. En trminos prcticos los terapeutas

novatos siguieren aumentar las clases prcticas y talleres y la atencin a travs del

espejo.

Se puede hipotetizar que esta fuerte necesidad de formacin prctica est

ligada muy probablemente al delta que se produce entre la formacin entregada en el

pregrado de la universidad y las competencias que vuelven necesarias y se exigen

en el mbito laboral. Esta necesidad de formacin puede ser entendida como un

intento por estrechar esta brecha.

creo que es necesario adems de empezar a ejercer, o sea, empezar a

acumular prctica, horas de vuelo, horas clnicas (Ivn)

primero en la universidad tener clases prcticas, en la universidad tener

espejos, tener pero mucho, mucho ms de lo que hay, porque ahora hay pero

es una cosa realmente insignificante (Carla)

210
 Hay cosas que son importantes que debieran impartirse ms, por ejemplo que

es el tema de escuchar y aprender a concebir relaciones teraputicas de

colaboracin (Jorge)

La necesaria formacin terica en el modelo

Los terapeutas novatos detectan una necesidad de formacin terica ms

slida, resaltndose la formacin continua en un modelo de intervencin, en este

caso el sistmico estratgico (y no slo durante la formacin de pregrado). Se resalta

que este conocimiento no solamente tiene que ser el estudio de los autores clsicos,

sino tambin de los actuales intelectuales y de las presentes investigaciones.

Finalmente se insta a que este conocimiento sea encarnado, no slo intelectual y que

est enfocado a mejorar la relacin de ayuda.

Resulta interesante consignar que la necesidad de formacin terica es ms

bien especfica a un modelo de trabajo y no a mejorar los conocimientos generales

como hoy en da se tiende en la formacin Universitaria de pregrado.

(Refirindose en qu rea resulta necesario desarrollar herramientas)

terico, es decir, estar actualizado, haber estudiado realmente, manejar,

conocer el modelo o los modelos, como t quieras, con los cuales operas

(Ivn)

211
 este terapeuta sistmico debiese tener formadores que conozcan mucho ms

a cabalidad y fueran mucho ms especialistas, en trminos tericos, de qu es

esto llamado sistmico (Ivn)

yo hubiese querido eso, como yo estar ms preparada con una base ms

slida de conocimiento [] es necesario tener un sustento, manejarte en un

modelo (Mara Jos)

Que la formacin en psicoterapia sea una formacin actualizada, que sea una

formacin en constante renovacin, en constante revisin, tanto por parte de las

personas que entregan la formacin, como por la responsabilidad que le

compete a uno en actualizarse, revisar, supervisar (Ivn)

de qu te sirve saber la teora psicoanaltica, conductista, cognitiva humanista,

transpersonal, si no la tienes incorporada, encarnada, si no te es til, si no te

ayuda como una mirada, si no te sirve para ayudar al otro, no sirve de nada

(Mariela)

Es necesario desarrollar habilidades en el trabajo de la persona del terapeuta

Respecto a la necesidad de mayor formacin en la persona del terapeuta, la

mayora seala que es necesario que se promueva este tipo de trabajos y que este

respete y permita desarrollar el estilo personal del terapeuta, promoviendo su

creatividad; adems, se sugiere que vaya enfocado a trabajar los temas personales

que puedan interferir en la prctica profesional, que sea un trabajo vivencial que

212
permita trabajar los propios Complejos y rollos de los terapeutas. Dentro de las

sugerencias especficas se propone aumentar el trabajo corporal, con prcticas como

el tai chi, psicodrama, o prcticas que integren pensamiento y con el cuerpo, en

sntesis el desarrollo de prcticas ms integrales.

Y yo creo tambin ms trabajo del terapeuta, pero desde... Como coherente

con lo que uno trabaja... Trabajo que uno tiene o el estilo que uno debera

tener... (Mariela)

ir trabajando los temas personales que pueden teir lo que ocurre en consulta,

como trabajar los propios conflictos o las cosas (Patricia)

Una formacin integral pa los terapeutas, conocimiento personal, terapia

(Jaime)

Adems, es necesario mayor trabajo de la persona, pero ms relacionado con

lo de la transferencia y contratransferencia, vivencial, para ver los propios

complejos y rollos (Mara Jos)

creo que hace mucha falta trabajo corporal, yo incorporara, por ejemplo tai

chi, porque creo que es una manera de auto conocerse o tcnicas de teatro, no

s psicodrama, tcnicas en que tu ests involucrado completo, no slo tu

cabeza intelectual, sino t y tu cuerpo, cmo te ests sintiendo en el momento,

qu te pasa, qu habla de ti el que te pase eso. Eso, yo creo que echo mucho

de menos en la formacin (Mariela)

213
3.1.3 Comentarios

Supervisores y terapeutas novatos coinciden en la necesidad de una mayor

formacin prctica, que permita desde los primero aos atender pacientes, y no slo

leer teora clsica y general. Los supervisores pusieron nfasis en la metodologa

para lograr esto, mientras que los terapeutas novatos respondieron desde la tcnica,

sealando que creen necesario aprender un modelo especfico de intervencin, los

terapeutas novatos resaltan la necesidad de aumentar el nmero de horas y de

clases prcticas con tcnicas como el role playing.

Respecto a la parte terica tambin existe coincidencia en la necesidad de

aprender con la mayor antelacin un modelo de atencin, enfatizndose desde los

novatos que sea una formacin ms actualizada

Finalmente, resaltan que en ambos grupos de entrevistados surgi como de

vital importancia el trabajo formativo con la persona del terapeuta, enfocado a

visibilizar las propias falencias, aspectos a mejorar y recursos de los novatos, y a

trabajar lo que un novato describi como los propios complejos y rollos.

3.2 Crticas a la formacin actual

3.2.1 Desde los Supervisores

La universidad no forma terapeutas

Aunque no se les pregunt especficamente por esto, la mayora de los

supervisores entrevistados criticaron abiertamente la formacin actual en psicologa y

214
psicoterapia. Sus comentarios muestran gran heterogeneidad, aunque convergen en

un punto: la aceptacin con un dejo de resignacin- de que la universidad no forma

terapeutas. Aparte de esto, surgen crticas a las universidades que forman alumnos

narcisistas; a la ausencia de formacin tica (crtica en cuanto el psiclogo

generalmente se regula solo); y por ltimo a la ausencia de filtros para aceptar

estudiantes, lo que implica que algunos salen con psicopatologas severas y

terminan abusando de sus pacientes por ejemplo, o que otros salen con dficit

cognitivo, lo que les impedira ejercer de buena manera la carrera. En suma,

podramos decir que el aspecto comn a los comentarios es una crtica de carcter

tico a la formacin.

Yo creo que las escuelas no forman terapeutas, forman psiclogos y eso es

sper importante que la gente sepa, que uno no puede formar terapeutas

(Solange)

no se considera en la malla la tica como un tema fundamental en la profesin!

Si tu trabajas solo quin te controla?, Quin te mira? Y eso no est (Mnica)

en la UC entran todos, [] es una ruleta, puedes tener un psicpata,

siempre se meten en psicologa!!! conozco psicpatas con ttulo, que han

abusado de sus pacientes, pero ahora ocurrir ms (Alberto)

Hay U que forman personas con dficit cognitivo claro, que no saben redactar,

cmo generan una hiptesis!(Alberto)

215
 Complementando esta visin, otros supervisores hicieron comentarios

recalcando la diferencia notoria entre los novatos que recin realizan su prctica en

pregrado y los que ya llevan un par de aos, o estn haciendo estudios de

especializacin. No obstante, otra supervisora recalca que no se puede asociar

linealmente el ser novato con el cometer errores psicoteraputicos.

Los de prctica no cachan na! O sea les pides que hagan intervencin con

trabajo sistmico y no cachan n poh!, [] al menos que haya supervisor que

indique. (Mnica)

Quiero dejar sper claro que no todos los novatos y no slo los novatos

(Nadia)

3.2.2 Desde los Novatos

El pregrado no es lugar para formar terapeutas

Existe un consenso general en los entrevistados en que actualmente la

Universidad en el pregrado no est formando terapeutas, con su formacin masiva y

generalista, esta formacin ha hecho que exista la percepcin que los terapeutas

salen con pocas herramientas para que los terapeutas salgan a enfrentarse con la

atencin de pacientes. Al no hacerse explcito que la universidad en la prctica no

est formando profesionales con las habilidades para hacer terapia se est formando

terapeutas que van a cometer muchos errores

216
 Creo que las universidades se estn especializando en formar terapeutas que

van a cometer muchos errores, muchos errores porque es muy masivo el

proceso, muy masivo (Carla)

yo me senta con sper pocas herramientas cuando sal de la universidad,

sper pocas, o sea, cero, cero... (Mariela)

tengo la impresin de que el pregrado no es el lugar para hacerse de una

prctica acabada en un modelo (Ivn)

3.2.3 Comentarios

Que la universidad no forma terapeutas es una percepcin compartida por

supervisores y novatos, en ambos se critica la seleccin al ingresar a pregrado. Los

supervisores critican lo poco tico y transparente que esto no lo sepa la poblacin, y

los peligros que puede revestir que ingresen personas no aptas para ejercer la

profesin, mientras que los novatos por su parte resaltan la consecuencia de esta

mala formacin, el experimentar que no tienen las herramientas necesarias para

atender.

217
3.3 La supervisin

3.3.1 Desde los Supervisores

3.3.1.1 La supervisin es la herramienta central y debe enfocarse en la persona

Casi todos los supervisores enfatizaron la importancia de la supervisin,

destacando que debe centrarse en el proceso de aprendizaje del terapeuta, en lo que

le pasa con el caso y en su proceso de formacin, no slo con las herramientas

tcnicas, generando un espacio de aprendizaje y tambin de crecimiento personal.

Por otro lado, mencionaron la necesidad de que el supervisor ejerza un rol activo

regulando la dificultad de los casos (recordando la tesis de Vigotsky acerca de la

zona de desarrollo prximo) derivados al novato. Por ltimo, una supervisora recalc

el rol de la supervisin como ente regulador de la tica de la praxis del novato (una

suerte de control de calidad?) y otro enfatiz tambin el beneficio prctico de acelerar

el proceso de formacin.

la supervisin es de un rol fundamental, vital en la formacin incluso despus

del egreso y despus tambin, espacio para resguardar la tica, para que otro

te diga tus errores (Mnica)

quedarnos con la persona, y ver qu es lo que le est pasando a esa persona.

Eso nos puede abrir reas de supervisin distintas al caso mismo (Constanza)

Un cabro novato sin supervisin se demora el doble o el triple de uno en

aprender lo bsico de la terapia (Alberto)

218
3.3.2 Desde los Novatos

3.3.2.1 La supervisin es un espacio de crecimiento como terapeuta

La supervisin es percibida como un espacio necesario para la formacin,

especficamente debido a que permite al terapeuta tomar perspectiva de los casos

que est atendiendo, adems de revisar su propio accionar. Respecto a las

supervisoras estas son percibidas como muy relevantes en el proceso de formacin,

su opinin pesa. Es especialmente valorado cuando ella puede compartir sus

propias experiencias.

[Refirindose a en qu le ha ayudado la supervisin] Y tambin de poder

mirarse uno dentro de eso, o sea, no solo que te ordena el proceso sino

tambin cmo ests t dentro de ese proceso (Francia)

Increble como lo que dice la supervisora pesa, pesa absolutamente por lo

bueno y pesa por lo malo (Darinka)

Desde el momento que una supervisora puede llegar a reconocer cuando ella

empez, solo eso que diga "si, cuando yo empec tambin haca tal cosa" eso

a uno lo alivia mucho... uno tambin se ha equivocado, esas cosas creo que a

uno tambin lo alivia (Darinka)

3.3.2.2 Enseanzas recordadas de los supervisores

Respecto a lo que queda como aprendizaje para los terapeutas novatos de sus

supervisores, se describen una serie de enseanzas de principios y ms tcnicas,

219
entre las que se puede contar: Poner nfasis en el sentido de sus intervenciones, en

el para qu de sus acciones, enfatizar sus recursos como terapeuta, y tambin el ser

conscientes de lo que les ocurre como terapeutas.

mi supervisora mostraba ms los recursos [] con ella aprend [] a darme

ms libertad (Jorge)

(Refirindose a un comentario de su supervisor) estar consciente de lo que me

pasa a m en el proceso, ponerlo al servicio, como no ocultarlo, trabajarlo

(Jaime)

(Refirindose a un comentario de su supervisor) tomar consciencia del sentido,

del porqu y para que lo digo, qu sentido tiene, qu espero (Jaime)

Otra cosa que recuerdo del supervisor es tocar muy fuertemente el tema de la

responsabilidad (Ivn)

3.3.3 Comentarios

El espacio de supervisin es altamente valorado por supervisores y novatos

como una parte central del proceso formativo, resaltndose desde ambas miradas

que este espacio permite, tanto tomar perspectiva de los casos, como revisar el

propio accionar del terapeuta. Resulta interesante consignar que los novatos valoran

cuando el supervisor cuenta casos de su experiencia, sus errores y aciertos,

mientras que los supervisores colocaron ms nfasis en el proceso de aprendizaje

que vive el novato, pero no a cmo ellos influyen en ese proceso.

220
3.4 Consejos de los supervisores para los novatos

Los novatos deben ampliar la mirada

Explorando otro tema que no fue preguntado explcitamente, encontramos que

varios supervisores entregan consejos a los novatos. Siendo estos bastante

heterogneos en su temtica, destacamos el tema de la naturalidad en sesin, el

devolver las flores a los pacientes cuando le llegan al terapeuta, el tener una mirada

amplia y el vivir su proceso de aprendizaje dejando que el conocimiento declarativo

decante en procedimental, recordando el consejo de Minuchin en la introduccin al

clsico Tcnicas de Terapia Familiar. Tal vez el tema comn que podemos extraer

es el consejo de recordar que la sesin de psicoterapia es parte de un contexto

mucho ms amplio, donde el paciente vive el 99% de su vida fuera de la terapia,

donde ambos son personas con emociones y cdigos culturales, todo lo cual va

primero que el setting especfico de la sesin.

mi mayor esfuerzo con los terapeutas principiantes es que se cuiden de ser

ms naturales en la sesin, si el paciente les cuenta mi mam hace una

semana que se suicid, que ellas puedan decir oh qu fuerte!, que puedan

decir eso (Constanza)

Ampliar la mirada, tener amplia mirada de los temas. (Solange)

221
Una formacin con sentido y retroalimentacin

Complementando lo dicho en el apartado necesidades de mayor formacin,

varios supervisores entregaron consejos hacia los docentes y los que disean las

mallas de las carreras de psicologa. Algunos mencionaron la utilidad de que los

docentes reconozcan sus errores, otros recalcaron complementariamente la

importancia de aprender tambin de los aciertos, resaltando por ltimo la relevancia

de tener un sentido que oriente e integre la malla, fomentando la reflexin de para

qu se est estudiando cada tema. Analizando estos comentarios, sale a la luz la

importancia del modelo ciberntico clsico: metas (sentido que integre, direccin)

ms retroalimentacin (positiva y negativa, de aciertos y errores).

Los alumnos aprenden mucho cuando les cuento lo que yo me he equivocado,

me vivo equivocando, y eso tambin les ayuda, porque les baja eso de que el

psiclogo debe saberlo todo (Constanza)

Yo aprendo tambin de mis aciertos, y es una buena forma de aprender, as

aprenden los nios a dibujar (Nadia)

Algo transversal, [] mostrar la integracin de las distintas cosas que vas

haciendo (Solange)

222
4 TEMAS EMERGENTES

En esta ltima categora incluimos otros temas que pueden ser de inters, a

pesar de no desprenderse directamente de los objetivos de la investigacin. En

primer lugar est la informacin recabada acerca de las fortalezas de los terapeutas

novatos, para posteriormente abordar el tema de los indicadores para evaluar los

procesos psicoteraputicos.

4.1 Fortalezas de los Novatos

4.1.1 Desde los Supervisores

El entusiasmo y flexibilidad terica como elementos a favor del novato

Aunque no fue preguntado ya que no era parte de la investigacin, una

supervisora record una investigacin al respecto, reflexionando acerca de cmo

algunos errores propios de los novatos tambin podan jugarles a favor,

especficamente su optimismo y minimizacin de los sntomas, que puede redundar

en el transmitir mayor esperanza y entusiasmo al paciente. Por otro lado, otro

supervisor recalc la mayor flexibilidad del novato, en comparacin con los ms

experimentados, a los cambios y aprendizajes tericos.

Los terapeutas principiantes tienen a favor, que se creen mucho ms el cuento

y no se dan cuenta de lo patolgico que pueden ser sus pacientes como los

terapeutas mayores, [] tienen a favor la esperanza de recuperacin y el

223
 entusiasmo,[] eso yo creo que es una ventaja y una desventaja, pero lo

encuentro ms ventaja (Constanza)

advierto en los jvenes mayor plasticidad al cambio terico pero mayores

rigideces quizs a los aspectos que an no han sido experienciados, y al revs

un poco en la gente mayor... (Pedro)

4.1.2 Desde los Novatos

4.1.2.1 Herramientas y tcnicas preferidas

Las tcnicas que me resultan ms adecuadas

Existe un sinnmero de tcnicas teraputicas, la mayora desarrolladas desde

el modelo sistmico-estratgico y algunas de la lnea humanista gestltica, en las

cuales los terapeutas novatos entrevistados se sienten competentes y hbiles, y son

a las primeras herramientas a las cuales recurren en el proceso teraputico. Las

tcnicas que ms les acomodan son, en primer lugar, las que buscan generar rapport

y vnculo, como el reflejo y la contencin, y en segundo lugar otras herramientas

lingsticas como la connotacin positiva, redefiniciones, construccin de problemas,

utilizacin de analogas, intervenciones hipnticas y derivadas del concepto de

utilizacin. De las tcnicas gestlticas utilizadas encontramos la de la silla vaca.

(Refirindose al conjunto de tcnicas que le resultan ms cmodas) las ms

bsicas, hacer mucho reflejo y contencin, entender, que es como que le pongo

nfasis al principio, [], las tcnicas del modelo estratgico, la prescripcin de

224
 sntoma, opero con redefinicin, encuadre de esa prescripcin y tratar de

encontrarle sentido (Jorge)

Las herramientas que me han ayudado han sido, yo creo que puntualmente el

tema de construir problemas, como... un conjunto de problemas trabajables

(Mariela)

la resignificacin me ha ayudado mucho, la reestructuracin... yo creo que eso

es lo que ms me ha sido de utilidad (Mariela)

yo siempre he pensado que es como un plus es usar mucho el lenguaje

anlogo de cierta forma, a travs de las metforas, las metforas me salen bien

espontneas en el proceso de psicoterapia (Carla)

Para personas que se sienten divididas, como en lucha, me gustan las sillas

calientes, para hacer dilogos. Ponerle cuerpo a esas partes caracterizarlas,

exagerarlas, tcnicas ms gestlticas que te permitan darte cuenta (Jorge)

4.1.2.2 Temas y tipo de pacientes ms adecuados

Me siento cmodo con el consultante motivado al cambio, reflexivo y autnomo

Realizando una caracterizacin del Consultante favorito del terapeuta novato

diramos que ste de preferencia tiene que estar motivado al cambio, dispuesto a

trabajar, ser autnomo y reflexivo. Aparte de estas caractersticas personales de los

pacientes, se encuentra alta heterogeneidad respecto de grupos o patologas

especficas predilectas, lo cual pareciera que tiene que ver con las caractersticas

225
personales del terapeuta, sus experiencias prcticas de xito y el grado de

complejidad de la problemtica del paciente. Por ejemplo, algunos prefieren trabajar

con nios, otros con adolescentes, homosexuales, mujeres, y la nica patologa que

apareci como preferida de atencin de uno de los terapeutas entrevistados fue la

depresin.

Me fluye ms cuando son ms reflexivos, es ms difcil cuando son ms

rgidos. Adems, cuando vienen ms motivados, dispuestos a trabajar (Mara

Jos)

Lo ms fcil para m ha sido la consulta privada, o sea, ms encima una

paciente hper motivada la motivacin, ese es un aspecto sper importante

(Mariela)

Los pacientes que ms resultan son los que tienen ms autonoma, aquellos

que tienen una percepcin interna respecto de sus logros y cambios, como que

vienen con ms claridad que depende de ellos (Jaime)

ah, yo creo que de irme mejor, a m, es con problemas de depresin, y dentro

de esos problemas de depresin, la caracterstica de las personas como que

crean que necesitan apoyo de una persona externa (Mara Jos)

4.1.3 Comentarios

Resulta interesante indicar que supervisores y novatos ven las fortalezas desde

distintas perspectivas, las cuales tienen que ver con el lugar desde el cual observan.

226
As, los supervisores describen las habilidades clnicas de los novatos como sus

fortalezas, por ejemplo el optimismo y la flexibilidad al intervenir; los novatos en

cambio, relatan desde la experiencia de intervenir las tcnicas con que ms se

sienten cmodos, como el tipo de consultantes y dificultades en que se sienten ms

competentemente interviniendo, observndose mayor facilidad con pacientes

motivados y reflexivos.

Llama la atencin el que se menciona como una fortaleza el tema de la

flexibilidad, cuando la mayora de los supervisores detectaba como un error comn la

timidez y rigidez al actuar. Sin embargo, la mencin respecto de la flexibilidad se

refiere al aprendizaje y cambio terico, mientras lo dicho sobre la rigidez se refiere a

la conducta y actitud dentro de la sesin, con el paciente.

4.2 Indicadores para evaluar la efectividad

Este es un tema que como investigadores preguntamos slo como antecedente,

sin embargo la riqueza de las respuestas nos motiv a incluirlo como un tpico

dentro de los resultados, considerando tambin que cualquier definicin de error

necesariamente se deriva de cmo entiendo y mido el xito en psicoterapia. Al

respecto, algunos supervisores enfatizaron indicadores de proceso, que ayudan a

corregir el rumbo o notar si las cosas avanzan por el camino correcto. Por su parte,

otros comentarios aludan ms acerca de cmo evaluar el resultado final del proceso.

227
4.2.1 Desde los Supervisores

Una terapia va bien cuando hay una fuerte alianza y ambos reman hacia el mismo

lado

Varios terapeutas mencionaron que su criterio fundamental de proceso era la

percepcin del vnculo teraputico. Si hay colaboracin, escucha y una verdadera co-

construccin del foco teraputico, las cosas estn bien encaminadas. En cambio, si

el terapeuta siente que le cae mal el paciente, quiere que no llegue a sesin o no

logra transmitir comprensin y escucha, es un signo claro de que hay que corregir la

situacin y trabajar el vnculo. Complementariamente, adems del vnculo, algunos

mencionaron tambin que se deben ir notando ciertos avances.

Una terapia exitosa es una terapia donde el paciente se vincul con su

terapeuta y donde [] el paciente sinti que el terapeuta escuch esas

necesidades y construyeron juntos un trabajo [] con claridad en el proceso,

que se sepa lo que se est haciendo (Constanza)

Cuando uno siente que es uno el que no entiende al paciente o cuando uno

siente que el paciente le cae mal, cuando uno siente que le dan ganas que no

llegue o cuando a uno le dan ganas de derivarlo. Son puros indicadores de que

algo no est funcionando en el proceso teraputico. (Solange)

creo que otro criterio de proceso relevante es la conformacin de un clima de

trabajo que promueve la apertura (Diana)

228
Una terapia fue exitosa cuando se cumplieron los objetivos y el cliente sali

empoderado

En general los supervisores estn de acuerdo en que los criterios principales

para evaluar el resultado final son el cumplimiento de los objetivos acordados y

donde el paciente sale ms empoderado, protagonista de su historia y con mayor

sensacin de control sobre sus circunstancias, con una sensacin subjetiva de

cambio. A modo de comentario, es interesante notar que ningn supervisor enfatiz

el tema de los cambios concretos en la conducta, privilegiando como indicador el

cambio interno, de significados, e incluso el insight.

Cumplir los objetivos del plan de intervencin, no lo que yo habra querido

hacer, ni lo que se me ocurre ahora que debiera haber sido en lo grueso lo

que te deca, logr los objetivos? (Nadia)

Para m una buena terapia es cuando se logran cambios, cambio 2 (Mnica)

una buena terapia es aquella que le devuelve el poder al paciente, que le

devuelve el control sobre sus circunstancias, que le da nuevas alternativas de

solucin [], que le da una mirada redefinida de su historia y de los significados

asociados a esa historia (Solange)

Cuando hay xito en la terapia tiene que ver con que haya insight (Alberto)

229
4.2.2 Desde los Novatos

4.2.2.1 Qu sirve en terapia?

Escuchar es la ms poderosa herramienta de cambio

Segn algunos de los terapeutas novatos la principal herramienta de cambio es

una herramienta altamente relacional, la capacidad de escucha, la capacidad de

estar presente y elicitar que aparezca ms genuinamente la persona del consultante.

yo soy una convencida que realmente cuando uno permite al otro surgir y uno

simplemente va facilitando con preguntas, como acogiendo, surge lo mejor de

cada ser humano (Mariela)

yo creo que ayudar a escuchar, pero escuchar yo creo que es lo ms difcil que

hay, escuchar de verdad, o sea escuchar sin estar pensando en mi cabeza la

respuesta, o catalogando, o enjuiciando, escuchar (Mariela)

4.2.2.2 Cmo me doy cuenta que soy efectivo?

Mis indicadores de xito

Existe consenso entre los terapeutas novatos en que el criterio de xito de la

terapia lo tiene que establecer el consultante, en el plano de las percepciones. Como

criterio de xito se propone que el cliente se sienta satisfecho con que la razn por la

que vino sea contestada, que se sienta mejor que cuando lleg, que realice

conductas diferentes, que tenga ms logros y que sienta que posee ms opciones..

230
Tambin aparecen descritos como indicadores del xito o fracaso de los terapeutas,

el cmo se siente l en el proceso, as surgen indicadores de xito como las propias

percepciones y pensamientos, y tambin las propias sensaciones: el termmetro

principal es la guata

yo veo los efectos, ya sea en la percepcin de la persona, cambios en la

percepcin de la persona, cambios en las costumbres de las personas, para m,

ese es el indicador de que vamos bien cuando yo veo una persona

empoderada, como hacindose cargo de su situacin digo "vamos sper bien",

(Mariela)

(Refirindose a la terapia que es exitosa) El criterio principal es como

satisfaccin del cliente, criterio secundario satisfaccin del terapeuta y del

supervisor (Jorge)

No pongo como parmetros la cura de una patologa sino un mejor dominio,

puede ser un error basarse en un parmetro externo, hay que hacer un objetivo

viable y satisfactorio (Jaime)

el termmetro principal que a uno le habla de errores es lo que se llama la

comunicacin no verbal en la relacin teraputica como lo deca una

profesora ma, el guatmetro, la guata que te dice que algo no anda bien (Ivn)

231
4.2.3 Comentarios

El supervisor cuando busca saber si la terapia funciona observa con mayor

detenimiento el vnculo establecido entre el terapeuta y el consultante, mientras que

el terapeuta novato se fija en al menos tres cosas: que el objetivo establecido se

haya cumplido; que el consultante reporte una mejora auto percibida, una sensacin

de estar mejor; y en tercer lugar cuando el terapeuta, en sus propias percepciones y

sensaciones sabe si la terapia va bien encaminada, aunque este indicador tiene

menos peso que los otros.

Podemos hipotetizar que a medida que se va adquiriendo mayor experiencia, el

terapeuta va desarrollando su capacidad de evaluar el proceso, distinguiendo

indicadores ms sutiles y menos obvios, como la calidad del vnculo, de modo de

tener feedback antes de que termine la terapia y sea ya demasiado tarde para

corregir el rumbo.

232
 VI.SNTESISDERESULTADOS
Realizando una sntesis, los principales hallazgos de la presente investigacin

se pueden presentar de la siguiente forma:

Sobre los errores

Respecto a la definicin de error, esta es planteada en dos niveles: desde un

nivel epistemolgico algunos participantes adoptan una perspectiva constructivista

del error; desde un nivel ms pragmtico, el error es entendido como una accin u

omisin que interfiere el proceso de conseguir los objetivos acordados.

Respecto a los tipos de errores, supervisores y novatos describen cuatro

grandes tipos de errores: (1) De creencias y actitudes, (2) al establecer la relacin,

(3) tcnicos y (4) tericos.

(1) Respecto a los errores de creencias y actitudes, los dos grupos de participantes

coinciden al describir como los errores ms comunes: una actitud del novato de que

se las sabe todas, o como describen los supervisores, una actitud omnipotente,

observndose que estos ltimos le dan un tinte ms grave y patologizante. Adems,

complementariamente aparece en el novato una inseguridad y/o ansiedad que, o no

lo deja actuar, anulando al terapeuta, o que lo lleva a realizar intervenciones

apresuradas y mal realizadas.

(2) Respecto a los errores en el establecimiento de una relacin, supervisores y

novatos perciben errores de empata, timing, comunicacin, falta de espontaneidad y

exceso de rigidez al vincularse.

233
Aparte de los errores anteriores, los novatos mencionan problemas de

establecimiento y respeto del setting, de intentar asumir toda la responsabilidad en el

tratamiento, remando ms que el paciente, y de apurarse demasiado. Finalmente,

los supervisores describen como errores una serie de enganches que el terapeuta

tiene, y que guardan relacin con temas que el mismo terapeuta no ha trabajado de

su historia personal. El principal error sera que no se diera cuenta de que tiene esos

enganches, cuestin que en parte ocurre, porque los terapeutas novatos relevan

poco este tema y lo perciben como dificultad ms que como error.

(3) Respecto a los errores tcnicos percibidos, supervisores y novatos describen

dificultades en la etapa diagnstica y en la construccin de un motivo de consulta

trabajable, existiendo la percepcin casi unnime de que en esta etapa inicial estn

los mayores problemas, especialmente en lo que se refiere a observar procesos y

relaciones. Sin embargo, mientras los supervisores destacan las fallas en el

diagnstico bsico, los novatos casi no mencionan este error, centrndose en la falta

de planificacin y objetivos, as como en las dificultades para transformar la queja en

un motivo de consulta trabajable. En relacin a las tcnicas de intervencin, existe

consenso en que son las paradojas las ms complicadas.

(4) Respecto a los errores tericos, son los supervisores quienes describen como el

principal error terico tener una mal digerida teora, o una falta de conocimientos

tericos. Por su parte, los novatos perciben como error el recurrir en exceso a la

teora o no seguirse perfeccionando.

234
 Respecto a las vivencias del error, esta es una categora que slo apareci en

los terapeutas novatos. Aqu, la principal vivencia es la de un sentimiento de

incomodidad cuando no se tiene un rumbo claro en terapia, atribuida por los mismos

novatos a la falta de habilidades clnicas, especficamente de planificacin.

Sobre las dificultades

En este tem estn incluidas todas las caractersticas que son percibidas como

fuera del control del terapeuta y que interfieren el proceso teraputico,

describindose tres sub-categoras: (1) Asociadas a las caractersticas del

consultante, (2) asociadas al contexto en que se da la terapia, y finalmente (3)

vinculadas a temas que gatillan reacciones personales.

(1) Respecto a las caractersticas del consultante, existe acuerdo entre supervisores

y novatos en que los consultantes descritos como demandantes o que no buscan un

cambio resultan especialmente difciles para los novatos. Tambin existe

coincidencia en la dificultad de trabajar con familias y nios, as como con pacientes

psiquitricos y por ltimo en tocar el tema de la sexualidad. Por su parte, los novatos

aaden las dificultades con consultantes muy concretos y tambin con temas

asociados a problemas psicosociales como VIF, abuso sexual y drogas, donde el

abordaje psicoteraputico es percibido como insuficiente, requirindose un trabajo en

red interdisciplinaria.

(2) Respecto al contexto de atencin, slo los novatos incluyeron explcitamente la

dificultad de atender en contextos psicosociales difciles, donde existen escasas

235
redes de apoyo, y donde se dan situaciones de marginalidad, delincuencia, drogas,

etc. Adems, se resalta la dificultad de atender en contexto de procesos judiciales y

tambin en instituciones donde los pacientes estn sobre-diagnosticados y llevan el

rtulo como su forma de identificarse. El nfasis en este punto por parte de los

terapeutas novatos se puede entender por los contextos en que generalmente parten

su trabajo profesional, asociado al sector pblico.

(3) Finalmente, es descrita como una dificultad por los novatos el trabajar con temas

que gatillan reacciones personales, por activar conflictos no resueltos o por presentar

similitudes y generar confusin entre la realidad del consultante y la del terapeuta,

generando que el novato se sobreidentifique o ponga demasiada distancia. A

diferencia de los supervisores, quienes perciben este tema como error, estos

enganches son percibidos por los novatos como dificultad, es decir, son percibidos

como fuera de su control.

Sobre la formacin

Respecto a las necesidades de formacin existe un amplio y completo

consenso de todos los entrevistados sobre la necesidad de aumentar y mejorar el

desarrollo de habilidades clnicas prcticas, no slo en la pedagoga, sino sobre todo

a nivel curricular, lo que implica un aumento de talleres prcticos. Asimismo,

supervisores y novatos describieron la necesidad de entregar una formacin terica

slida, ms rigurosa y actualizada, especialmente centrada en el modelo sistmico

de intervencin. Por otro lado, los entrevistados resaltan la necesidad de realizar un

236
trabajo formativo con la persona del terapeuta, orientado a trabajar las propias

falencias y recurso de los terapeutas novatos. De forma coherente con esto mismo,

la herramienta de formacin ms valorada por los entrevistados es la supervisin,

especialmente porque permite trabajar directamente la persona del terapeuta y las

habilidades clnicas.

Respecto a las crticas a la formacin actual, hay coincidencia entre

supervisores y novatos en que la actual formacin de pregrado no forma terapeutas,

sino psiclogos, y que esto no sea de conocimiento pblico genera una tensin tica,

por la falta de transparencia hacia la poblacin. Se critica especficamente la

excesiva flexibilidad en el proceso de ingreso de alumnos a la carrera de psicologa,

lo que produce que cualquier persona pueda estudiar la carrera, aumentando el

riesgo que ingresen personas con psicopatologas severas.

Como sugerencias, algunos supervisores entregaron algunas recomendaciones

para mejorar la formacin, entre las que estn: que los supervisores cuenten sus

errores en supervisin, que se ponga nfasis en los aciertos y sobretodo, que exista

un sentido que oriente e integre la malla.

Finalmente, si bien no se pregunt explcitamente, algunos supervisores

entregaron consejos dirigidos a los novatos, entre los que estn: que se cuiden de

ser ms naturales y espontneos en terapia y que desarrollen una mirada ms

amplia.

237
Sobre otras categoras emergentes

Si bien la investigacin era sobre errores y dificultades comunes, tambin

apareci la otra cara de la moneda, las virtudes, ventajas y fortalezas que tiene el ser

terapeuta novato. Por parte de los supervisores, se percibi que los novatos tienen a

favor su optimismo y flexibilidad, mientras los terapeutas novatos reflexionaron sobre

las tcnicas que les eran ms cmodas y tipos de pacientes con quienes se sienten

competentes.

Finalmente, en relacin a los indicadores que permiten evaluar la efectividad

de la psicoterapia, los supervisores observaron la fortaleza del vnculo teraputico

(indicador de proceso) y el cumplimiento de los objetivos planteados (indicador de

resultado), mientras que para los novatos el xito se evala al mirar al paciente,

observando cambios en sus percepciones, creencias y conductas, o en la evaluacin

que haga ste del proceso teraputico, estando ausente la mirada al vnculo.

238
 VII.DISCUSIN
1 CONSIDERACIONES GENERALES

Comenzaremos la presente discusin planteando algunas reflexiones generales

e interrogantes que aparecen en el horizonte del presente estudio, luego se

compararn los resultados obtenidos con el marco terico, concluyendo con una

reflexin acerca de lo que, a juicio de los investigadores son los principales alcances,

aportes y limitaciones esta investigacin.

Lo primero que queremos resaltar es que, sin que fuese el objetivo central y

explcito de la investigacin, varios participantes reflexionaron y realizaron crticas a

la nocin tradicional de error.

La definicin de error supone, desde la perspectiva constructivista, un

observador que califica una accin u omisin como error, ya que todo lo dicho es

dicho por alguien (Maturana). Este observador necesariamente ha de tener una

expectativa, una meta esperada, la cual luego contrasta estableciendo un corte en el

tiempo. De ese contraste nace una diferencia que podemos calificar como error; por

ejemplo, un terapeuta podra decir yo con una redefinicin esperaba que el

consultante dejara de culparse por lo que hace, sin embargo, la redefinicin no ayud

a conseguir ese objetivo, sino que, al contrario entreg al consultante un argumento

ms para culparse a s mismo. Sin embargo, quin puede asegurar que esa

intervencin, mirada a ms largo plazo sigui siendo un error, fue indiferente o

incluso se transform en un acierto? O mirando el mismo ejemplo, desde el

239
consultante, quizs l nunca haya siquiera registrado el error. Al mirarlo de este

modo estamos en el umbral de una nocin constructivista de error.

El paradigma constructivista permite tener una nocin de error flexible que

contextualiza situaciones como la anteriormente ejemplificada. Esta nocin de error

est fundamentada en la nocin de los juegos de lenguaje (Wittgenstein) la cual

indica que el error existe como juicio slo bajo determinadas reglas del juego. Se

califica como error un determinado comportamiento y conducta, pero es una

calificacin que se hace a posteriori, despus de vivida la experiencia, nunca en ella

misma, y existe slo en determinadas condiciones especficas.

Por otro lado, en el presente estudio se consider a dos observadores

diferentes, supervisores y terapeutas novatos, ambos observando desde sus

particulares perspectivas, por lo que es entendible entonces que desde el paradigma

constructivista ambas posturas (primera y tercera) perciban y construyan las

nociones de errores, dificultades y necesidades de formacin diferentes, tanto porque

ven cosas distintas, como porque tienen diferentes expectativas y metas. La presente

investigacin busc darle espacio a ambas miradas, y ms que eso, se las invit a

dialogar sin que perdieran su referencia y menos pretender reducir una a la otra.

Este dialogo entre distintas miradas naturalmente trajo complicaciones. Si bien

existen modelos ordenadores como el de Orlinsky & Howard, en numerosas

ocasiones fue un tanto arbitraria la clasificacin de algunas variables. Por ejemplo, si

pensamos en un novato a quien le complican los pacientes que percibe como

demandantes, es esto un dficit o error del terapeuta o ms bien un problema del

consultante? Ante esto, uno podra anular la pregunta aduciendo que todo est en el

observador o no es ni una caracterstica del paciente ni del terapeuta, es un

240
emergente de la relacin, sin embargo creemos que es ms interesante dejar la

pregunta abierta a una respuesta inductiva, que puede surgir de posteriores

investigaciones.

Continuando con el inters de llegar a consensos en el lenguaje, diferenciar

entre dificultad y error fue asumido como un continuo desafo por los investigadores,

y en definitiva se estableci como criterio respetar el marco de significados de los

mismos hablantes; aunque no siempre fue posible, por ejemplo, est el tema de los

enganches teraputicos, en donde, los supervisores lo percibieron como un error, los

novatos al relatarlo desde la vivencia lo describieron como una dificultad. En este

caso: se opt por respetar ambas percepciones y clasificarlos como eran percibidos

por cada grupo, errores en supervisores y dificultades en los novatos.

Como resultado general se observ que mientras los supervisores se centraban

ms en los errores, los novatos entrevistados hablaban mucho ms de

dificultades, llegando a mencionar la palabra error muy pocas veces en las

entrevistas, a diferencia de los supervisores. Cmo explicamos este fenmeno? En

primer lugar, un factor afectivo, debido a que percibimos un sesgo desde los mismos

investigadores, ya que por temor a ser muy invasivos y generar resistencia, ante los

novatos tendamos a ocupar ms el trmino dificultad, que como ya vimos genera la

idea de algo ajeno al sujeto, mientras que con los supervisores, quienes tenan una

visin menos comprometida (tercera persona), no haba problema en profundizar en

los errores de otros, ya que su propia autoimagen nunca fue puesta en cuestin. En

segundo lugar, un factor cognitivo, ya que desde la primera persona el novato slo

percibe la dificultad, requiriendo un ejercicio de desdoblamiento intelectual, de

241
reflexin sobre su propia prctica, para poder percibir su propio error, cuestin difcil

para cualquier observador. En contraste, para el supervisor es natural el percibir el

error all afuera, observando desde una posicin externa. Asimismo, el principal

inters del supervisor est en fomentar el aprendizaje del novato, por lo que se

enfoca en lo que hace y no hace su supervisado, no en los problemas del contexto,

del paciente, etc. Por su parte, en muchos casos el novato se est jugando su

autoeficacia profesional, hacindose las preguntas de y si no tengo lo que se

necesita [para ser buen terapeuta]? y y si no s qu hacer?42. Por este motivo,

creemos que es comprensible que el novato no se centrara tanto en sus errores.

2 DISCUSIN DE LOS RESULTADOS

Continuaremos la discusin realizando una comparacin entre los resultados de

nuestro estudio y lo descrito en el marco terico, ordenndonos en base a las

preguntas que corresponden a los objetivos especficos de la investigacin.

2.1 Cules son los errores ms comunes de los terapeutas novatos?

Lo primero que llama la atencin es que mientras en la bibliografa hay

numerosos intentos por generar algn indicador objetivo, se destaca en los

entrevistados el que es el paciente quien debe juzgar si se cometi o no un error y no

una norma externa. En relacin a los tipos de errores mencionados, en la literatura

revisada, en general no se presentan esquemas ordenadores de tipos de errores,

quedndose los autores en su mayora en una lista simple de los problemas

42
Kottler & Blau, 1989, expuesto en la pgina 68 de la presente tesis.

242
detectados, sin embargo en los resultados, y en funcin de los objetivos planteados

en la investigacin, se fue configurando una tipologa de errores que resulta ser

didctica, lo cual aparece tambin como un aporte del presente trabajo.

Respecto de los errores de creencias y actitud, tanto en la literatura como en

los resultados aparecen problemas de expectativas y autoexigencia demasiado altas

de parte del terapeuta43, lo que se podra relacionar con los problemas de

omnipotencia o inseguridad, exceso o falta de confianza. Asimismo, aparece el tema

de mostrarse fro, rgido y formal, lo que segn varios autores y entrevistados es una

forma de manejar la angustia que provoca en el principiante la situacin teraputica y

sus incertidumbres. En este sentido, podemos concluir que estos errores aparecen

en general en los novatos, sin embargo slo podemos aventurar alguna hiptesis

acerca de la relacin posible entre la inseguridad, omnipotencia, altas expectativas

que pueden llevar a remar ms que el paciente y el mantener una postura rgida y

formal. Es acaso que las altas expectativas y creencias irracionales acerca de la

terapia causan en algunos una defensa omnipotente y en otros la autodevaluacin

(segn la dicotoma de debo curar perfectamente a mi paciente y ser perfecto, si no

lo logro es que soy un fracaso)?, tal vez la rigidez es una forma de manejar la

ansiedad e inseguridad (hiptesis que se ve apoyada por el hecho de que los

novatos casi no distinguieron ese problema, ya que sera ego-sintnico para ellos)?.

No lo sabemos con certeza. Por otro lado, a partir de los nuestros resultados

concluimos que la inseguridad en general tiende a disminuir con la experiencia, y

43
En este sentido, es posible que sea un arma de doble filo el que los textos del enfoque sistmico
estn llenos de referencias a intervenciones milagrosas, ya que pueden fomentar la omnipotencia y
las altas expectativas en los novatos.

243
entonces qu ocurre con la omnipotencia? Para algunos supervisores era el error

ms grave, ya que casi no tena remedio, pero de todas formas lo conceptualizaron

como un error y no como una falla de carcter. Es posible cambiar ese error?,

qu se puede hacer en la formacin para no fomentar terapeutas que creen que se

las saben todas, sin por eso contribuya a su inseguridad? Son preguntas que

quedan planteadas.

Continuando con los errores del terapeuta que influyen de forma ms directa en

el establecimiento de la relacin, el principal punto de convergencia son los

problemas de contratransferencia o resonancia, donde se pone en juego el

terapeuta como persona (considerando que los novatos lo vean como dificultad, no

como error). Tambin aparecen los problemas por errores de timing (especialmente

apresurarse al intervenir), ser demasiado activo y las transgresiones de setting.

Podemos interpretar estos ltimos errores como producto de la inseguridad del

novato al atender, la que los hace adaptar el setting para no perder o molestar al

paciente, apurarse por temor a no tener impacto, o buscar ellos mismos generar el

cambio que necesita el paciente, al percibirlo pasivo.

Finalmente, un ltimo tema que aparece aunque menos frecuentemente es la

dificultad de trabajar impasses de la relacin teraputica, llamando la atencin el que

los novatos no distinguieran este problema, lo que se puede deber a que no creen

que sea necesario hacerlo, quedando el tema dentro de su punto ciego.

Relacionado con lo mismo, tambin es interesante observar que en EEUU aparece

como error el no confrontar por miedo a dejar de agradar al paciente, tema que no

aparece en nuestros resultados. Esto puede deberse a que nuestra cultura ve con

244
malos ojos la confrontacin, por lo que sera un problema normalizado e invisibilizado

culturalmente.

Respecto a los errores tcnicos, se dan discrepancias considerables entre lo

observado en nuestros resultados y lo recabado en los antecedentes bibliogrficos.

Aunque hay consenso respecto de confundir la etiqueta con la persona, la mayor

parte de los errores detectados en esta investigacin no aparecen como comunes a

los novatos en la bibliografa. Por ejemplo, los errores de diagnstico (aparecen

fuertemente como errores en general, pero no en los textos especficos de novatos) y

los errores que son propios del modelo terico, como la dificultad de convertir la

queja en motivo de consulta. Es posible que las discrepancias se deban a que en

EEUU el novato se refugie en el diagnstico, especialmente considerando que la

mayora de las investigaciones son de carcter psiquitrico o psicoanaltico, mientras

que en nuestro contexto los novatos reciben un mensaje contrario a las etiquetas que

reducen a la persona a una patologa. Tal vez por esto la literatura no detecta este

error, los novatos chilenos no perciben este error, mientras que los supervisores

(quienes posiblemente ya lograron combinar un diagnstico preciso con el reconocer

los recursos del cliente) s lo observan en sus supervisados. En este mismo sentido,

es interesante notar que entre los novatos en proceso de formacin constructivista,

era mucho ms frecuente encontrar errores tcnicos especficos al modelo terico,

como el confundir contenido y proceso, o el no co-construir un motivo de consulta

trabajable, evidenciando que sus distinciones estaban fuertemente influenciadas por

su tema actual de estudio.

245
 Por ltimo, en la etapa de cierre algunos entrevistados detectaron el

preciosismo o el apurar el trmino, pero nunca apareci el error de acelerar el cierre

por conflictos de contratransferencia con el paciente, error s mencionado en la

literatura.

En relacin a los dficits tericos, llama la atencin que estos no aparecen

explcitamente en la bibliografa (solamente el guiarse mucho por la teora), mientras

que los supervisores s distinguen falencias bsicas a nivel terico relacionadas con

la formacin. Es interesante en este sentido que los novatos no distinguieran

problemas a ese nivel, slo el seguir demasiado la teora y el no seguirse

perfeccionando en el futuro. Sin embargo, esto lo podemos comprender pensando

que en general estaban terminando o haban terminado recin un proceso intenso de

formacin terica, por lo que difcilmente sintieran que les faltaban conocimientos

actualmente. Por otro lado, la ignorancia est precisamente en el no saber que no

se sabe.

Ante esta tipologa de desaciertos, es posible establecer relaciones entre

distintos tipos de personalidad y distintas clases de error?, o entre distintas fases

del proceso de aprendizaje y las diferentes equivocaciones? (por nombrar solamente

dos ejemplos de relaciones posibles). Aunque estas preguntas deben ser abordadas

en otras investigaciones, pudimos apreciar que los novatos con una personalidad

ms estructurada, ansiosa y autoexigente tendan a caer ms en los errores de

rigidez, aferrarse a la tcnica y al setting, inseguridad, formalismo y pasividad. Por

otro lado, los novatos que parecan ms seguros y con alta autoeficacia tendan a

apurarse y a creer que se las saben todas, percibiendo poco sus errores o

246
limitaciones. Por otro lado, pudimos observar una tendencia a cometer errores

asociados a la inseguridad, rigidez y apego al setting tcnico en las etapas iniciales

del ejercicio profesional, con lo que se puede pensar que ante los primeros

pacientes, el setting, la rigidez y la tcnica sirven como refugio ante la incertidumbre

y angustia que genera el encuentro con el paciente, especialmente con el

antecedente de que el pregrado no forma terapeutas, por lo que los novatos que

atienden sus primeros pacientes en la prctica o al egresar estn trabajando sin

tener claro qu y cmo hacer psicoterapia.

Finalmente quisiramos describir el tema de la vivencia del error, siendo

interesante la relacin entre lo descrito por Kottler & Blau sobre las etapas y crisis

que atraviesa el terapeuta en su ciclo de vida profesional, con lo dicho por los

novatos, el que los novatos sealen que andan dando palos de ciego se relaciona

con la etapa profesional en la que estn, en donde la pregunta normativa es: y si

no s qu hacer?. Por otro lado, observamos que en general los principiantes

experimentan el error como una sensacin de incomodidad, un impasse que al

comienzo no tiene nombre ni una comprensin racional, slo ponindole despus la

etiqueta de error. A partir de esto, es interesante pensar qu pasara si los novatos

desarrollaran la competencia de convertir esas sensaciones sin nombre en una

brjula que puede ayudar a guiar el proceso de formacin, permitindoles tambin

seguir su propia intuicin. Sin embargo, para alcanzar este nivel de manejo sera

necesario un mayor trabajo con la persona del terapeuta, tema que desarrollaremos

ms adelante.

247
2.2 Cules son las principales dificultades que encuentran los novatos en su

prctica clnica?

Respecto de las caractersticas de los pacientes que son percibidos como

difciles, hay clara coincidencia entre los entrevistados y en la bibliografa revisada en

el sentido de que los ms complicados son aquellos que exigen y demandan al

terapeuta, quienes muestran locus de control externo, esperando que el psiclogo o

las circunstancias externas les solucionen el problema, y quienes tienen baja

motivacin para realizar un cambio personal. Otras caractersticas mencionadas en

la literatura, pero que aparece con menos fuerza en los resultados, son la dificultad

para hacer introspeccin y expresar las emociones, lo que se relacionara con los

problemas detectados con los pacientes muy concretos y somatomorfos. A modo de

hiptesis, podemos pensar que los novatos se ven interpelados en lo personal con

estos pacientes, sacndolos del molde esperado y tambin obligndolos a trabajar la

relacin, algo que ya vimos, les es difcil. Asimismo, con estos pacientes hay que

trabajar primero estos aspectos vinculares, generando frustracin en un novato

inclinado a avanzar rpido y que puede conocer tcnicas para tratar una crisis de

pnico (por ejemplo), pero difcilmente sepa cmo trabajar la actitud de no puedo.

Entonces, podemos hipotetizar que el paciente que ms genera dificultad y

frustracin al novato es el que parece rechazar su ayuda, ya que las dificultades con

otros tipos de pacientes pueden pasar ms desapercibidas, mientras la frustracin

que probablemente siente el novato con estos pacientes se hace ms fcilmente

consciente. Por ltimo, slo en nuestros resultados surgen problemas para atender

248
nios y familias, los que atribuimos directamente a la falta de formacin en esas

modalidades teraputicas.

En relacin a los diagnsticos que son percibidos como difciles, en general hay

consenso en que las etiquetas psiquitricas y los casos ms graves son

complicados, a lo menos porque asustan a los novatos. Por ejemplo, los pacientes

con diagnstico de trastorno lmite de la personalidad muchas veces tienen

problemas en el establecimiento de relaciones interpersonales (por ejemplo, ver

Mays & Franks 1985), lo que se podra relacionar con las dificultades reportadas para

administrar los lmites en la relacin teraputica. Asimismo, tambin aparecen los

intentos de suicidio como dificultando el proceso, en parte por el temor que generan,

y obviamente por el peligro de resultados negativos dado su riesgo vital. Por ltimo,

en nuestros resultados aparece fuertemente el tema de la dificultad de trabajar con

pacientes con problemas psicosociales (VIF, drogas, alcohol, etc.), algo que

prcticamente no se menciona en la bibliografa, probablemente debido a las

diferencias socioculturales y econmicas que tenemos con los pases donde se han

hecho las investigaciones.

Entrando en el tema de las dificultades contextuales, aunque este no fue el foco

de nuestra investigacin, s surgieron algunas observaciones interesantes, habiendo

consenso con lo recopilado bibliogrficamente respecto de lo complejo de atender a

pacientes con bajas redes de apoyo, con escasez socioeconmica, o en un contexto

de atencin que pone trabas para una atencin ptima, por ejemplo forzando a

terminar rpido los procesos. Respecto de las diferencias observadas, en la literatura

hay otros dos temas que no aparecen en los entrevistados: las dificultades

249
intrnsecamente derivadas del ejercicio de la profesin y el contexto de la

psicoterapia44 (por ejemplo, necesidad de abordar temas dolorosos para ambos

participantes, o el bajo nivel de formalizacin y la incertidumbre del estado actual de

la psicologa como ciencia), y por otro lado, los problemas de coordinacin de redes

profesionales que atienden a un paciente. En relacin al primer tema, es probable

que estas dificultades no surjan en nuestra muestra por una visin distinta de la

psicoterapia, alejada de la tragedia romntica y ms cercana a una empresa

pragmtica; en relacin al segundo tema, es probable que los novatos todava no

estn tan insertos en los sistemas profesionales, o que simplemente no observen

esas dificultades. Por otro lado, un tema contextual que no aparece en la literatura y

si en los resultados es una dificultad asociada a polticas institucionales de salud

mental, especficamente la necesidad de diagnosticar y sobrediagnosticar a los

pacientes, por ejemplo coloreando sus fichas segn su diagnstico, lo que incide en

que el paciente se identifica con el rtulo, pasando a enquistarse como parte de su

identidad. Qu efectos tiene esta poltica, facilita la aceptacin y el seguir el

tratamiento farmacolgico, fomenta la no responsabilizacin, infantiliza y destruye la

autoestima?

Por ltimo, es importante reiterar lo ya mencionado respecto de las dificultades

asociadas a temas y conflictos que gatillan reacciones emocionales en el terapeuta

(lo comnmente llamado contra-transferencia, o resonancias desde el modelo

sistmico). Como sealamos, este es un tema muy detallado en la bibliografa, que

en los supervisores aparece como error, mientras que en los novatos como dificultad,

44
Por ejemplo, ver Goldberg 1990.

250
evidenciando que es algo que viven en primera persona y que recin estn

empezando a distinguir y observar. Adems, el verlo como una dificultad puede

significar que an no saben cmo manejar el problema, considerndolo un factor

externo a su control. Es posible administrar los sentimientos y reacciones que se

gatillan en el terapeuta al encontrarse con ciertos pacientes?, pueden usarse

teraputicamente, es posible modificarlas o hay que simplemente hacerlas

conscientes? Qu debera hacer el novato que se da cuenta que est teniendo

dificultades con las mujeres que sufren VIF, que le da rabia porque las ve como

sumisas?, debera derivar el caso, ir a terapia, o simplemente con darse cuenta de

su enojo basta? Estas son interrogantes que creemos no son respondidas en la

formacin del clnico, al menos desde el modelo sistmico. Lo anterior sera

entendible desde una mirada de ciberntica de primer orden, donde el foco est en

observar las dinmicas y pautas del sistema observado, pero creemos que desde la

ciberntica de segundo orden45 sera necesario incluir explcitamente el trabajo del

terapeuta como sujeto participante.

Por contraste, surgi el tema de cules eran los pacientes fciles para los

novatos. Ac hay coincidencia con lo descrito por Kottler (1992) respecto de que son

los clientes cooperadores, reflexivos, motivados, con capacidad de insight son

quienes resultan preferidos para los novatos. Como seala el autor, precisamente

son aquellos pacientes los que menos necesitan del apoyo teraputico.

45
Esta segunda ciberntica se fija en las caractersticas del observador, no slo de lo observado, por
lo que adopta una perspectiva constructivista donde se pone en relieve el sujeto que mira y construye
el objeto observado.

251
2.3 Factores de Influencia Negativa en el Resultado Teraputico: Mapa de Errores

y Dificultades

Debido a que nuestro trabajo se inserta dentro del contexto de la investigacin

en psicoterapia, decidimos generar un mapa de cmo los errores y dificultades

encontrados se convierten en factores de influencia negativa en el resultado,

asociados a las variables principales del proceso (segn el modelo simplificado

derivado de Orlinsky & Howard), segn la siguiente lgica:

252
 MAPA DE ERRORES Y DIFICULTADES

Factores De Influencia Negativa En El Resultado Teraputico

Figura 5: Mapa de Errores Comunes

253
A partir de este mapa nos surgen dos inquietudes:

2.3.1.1 Es posible hipotetizar relaciones entre las variables observadas?

Dado que esta investigacin es explcitamente de carcter descriptivo,

obviamente cualquier intento de modelo explicativo ser slo una primera

aproximacin, muy tentativa, que requerir de futuras indagaciones para alcanzar

algn grado de validez. No obstante lo anterior, considerando las limitaciones

mencionadas, es posible esbozar algunas hiptesis, para las cuales se integran los

resultados con algunos elementos extrados de la revisin bibliogrfica.

En el primer modelo presentamos una visin general que asocia, como

antecedente, las creencias irrealistas y expectativas demasiado altas respecto de la

terapia junto con los dficits en la formacin. Ambos factores pondran presin al

novato, que sentira un deber de responder a un ideal inalcanzable, enfrentado a

habilidades y competencias recin incipientes. Ante este panorama, habran dos

salidas: la omnipotencia o la inseguridad, cada una de ellas asocindose con ciertos

errores tpicos. El esquema sera el siguiente:

254
 Creencias y Dficit en la
expectativas formacin
irrealistas respecto prctica, terica Antecedentes
de la psicoterapia y de la persona

Actitud Actitud de Errores de

Omnipotente Inseguridad Actitud

Remar ms que Refugiarse en la

el paciente, teora, el Errores de
apurarse, no formalismo y la Relacin y
derivar, rigidez,
Tcnicos
apresurarse en el distanciarse,
diagnstico, no etiquetar
perfeccionarse

Figura 6: Propuesta de Modelo Relacional 1

Analizando otros errores y variables que no estn consideradas en el modelo

anterior, podemos pensar en algunos errores especficos que se derivan de las

falencias en la formacin. Lo esquematizamos de la siguiente manera:

255
 Falta de trabajo Dficits en la Dficits en la
con la persona formacin terica formacin de
del terapeuta general especializacin

Enganches, Errores de Confundir contenido /

resonancias diagnstico proceso, errores al co-
construir el motivo de
consulta

Dificultad para No distinguir Errores en

trabajar la indicacin para intervenciones
relacin psicoterapia paradojales

Dificultad de trabajar
con poblaciones
especficas (VIF,
drogas, familias)

Figura 7: Propuesta de Modelo Relacional 2

Este modelo relacionara otros errores con falencias especficas de la

formacin. De este modo, por ejemplo, la falta de trabajo con la persona del

256
terapeuta se relacionara con los enganches descritos, mientras que existen otros

errores y dificultades que dependeran ms de una formacin especializada, tanto en

temas problemticos (VIF, drogas) como en modalidades de tratamiento (familias,

nios) y en modelos especficos de intervencin (intervenciones paradojales, co-

construccin de motivo de consulta, observacin del proceso).

Respecto de esto ltimo, resulta interesante que en un grupo exclusivamente

compuesto por terapeutas de orientacin sistmica, fueran tan pocos errores

especficos del modelo, siendo la gran mayora errores que pudieran aplicarse a

cualquier tipo de psicoterapia.

2.3.1.2 Cmo se articulan estos resultados con los datos acumulados en la

investigacin en psicoterapia?

La investigacin actual pone el acento en las variables asociadas a la alianza o

relacin teraputica. Ante esto, cmo podemos entender estos resultados, a la luz

de lo revisado ya en la seccin de resultados de la investigacin en psicoterapia?

Analizando los resultados, observamos que prcticamente no se observaron

errores en la aplicacin de tcnicas de intervencin, solo apareciendo la dificultad

ante las paradojas, estando la mayora de los errores tcnicos en relacin con el

diagnstico, co-construccin de un problema y acuerdo de objetivos. En este sentido,

enfatizando la importancia del vnculo, casi todos los errores se pueden re-clasificar

en torno a las siguientes preguntas:

257
 Desde esta comprensin, observando que la gran mayora de los errores que

cometen los novatos tienen que ver con el establecimiento de la relacin teraputica,

nuestros resultados apoyan la tesis de que los factores ms crticos para predecir el

resultado del proceso tienen que ver con factores comunes, relativos ms a cmo se

desarrolla la alianza que a la aplicacin de tcnicas especficas de intervencin (ej:

reencuadre, prescripcin del sntoma, silla vaca, etc.). De esta forma, hace sentido

que los supervisores ocupen la fortaleza de la alianza como el principal indicador de

proceso para evaluar la terapia.

258
2.4 A partir de todo lo anterior, cules son las principales necesidades de

formacin de quienes estn aprendiendo la psicoterapia?46

Desde la ptica de la formacin, es posible analizar los errores y dificultades

observadas, relacionarlas con lo sealado por los entrevistados respecto de la

formacin del psicoterapeuta y llegar a una propuesta de necesidades para mejorar

la formacin de los psicoterapeutas novatos que aprenden el modelo sistmico-

constructivista en Chile. Un primer acercamiento sera el siguiente.

Transparencia y Alineamiento a Nivel Curricular

Antes de pensar en sugerencias, crticas o necesidades, nos debemos plantear

la pregunta, tanto para la formacin de pregrado como para la especializacin qu

queremos que logren quienes terminan con xito el programa?, qu necesitan

saber, qu deben aprender? Finalmente, qu queremos lograr con esta formacin?

Ya que todos nuestros entrevistados coincidieron en que la universidad no forma

terapeutas, se percibe la necesidad de transparentar y sincerar lo que se est

ofreciendo.

Por otro lado, se observa falta de alineamiento entre los criterios de seleccin

de los alumnos (capacidad intelectual, responsabilidad en el estudio, habilidad

acadmica, poder adquisitivo) con las caractersticas deseables y que se han

46
En esta investigacin, centrada en los errores y dificultades de los novatos, buscbamos derivar el
tema de las necesidades de formacin a partir de los resultados empricos, por lo que no tendra
sentido hacer una comparacin con antecedentes bibliogrficos. Debido a esto, ac slo discutiremos
los resultados encontrados, junto con sugerencias y reflexiones atingentes al tema.

259
encontrado como esenciales para su buen desempeo profesional (habilidades

interpersonales principalmente, en el caso de los psicoterapeutas). Si el pregrado

prepara psiclogos con distintas especialidades y mbitos de ejercicio profesional,

en qu momento se filtra para formar psicoterapeutas?

Mayor nfasis al Trabajo de la Persona

Este es un tema de absoluta convergencia entre la literatura y lo descrito por los

novatos y supervisores, en el sentido de trabajar los puntos ciegos, conflictos e

historia personal, para evitar errores de resonancia y enganches teraputicos.

Entendemos que este tema estara relacionado con diversos errores, desde los ya

mencionados puntos ciegos y enganches, pasando por la omnipotencia, la falta de

recursos corporales y comunicacionales, las dificultades en empatizar, la rigidez y

falta de creatividad, etc. Por ltimo, y tal vez ms relevante que todo lo anterior, el

trabajo de la persona es el nico que permite visibilizar aspectos que estn en el

punto ciego del psiclogo, lo que sera pre-requisito para otras etapas de la

enseanza, ya que, como dice el refrn no hay peor ciego que el que no quiere ver.

Necesidad de Aumentar la Formacin Prctica

Este es el segundo punto donde hay total coincidencia entre el marco terico y

los resultados. Es conocido que el aprendizaje debe ser gradual y apuntando a la

zona de desarrollo prximo (Vigotsky), sin embargo los novatos pasan de aos de

260
pura teora, a enfrentarse en su prctica a pacientes reales, prcticamente sin role-

playing siquiera como preparacin.

Desarrollar una Supervisin Facilitadora del Aprendizaje de la Persona del Terapeuta

En general se aprecia que la supervisin es central, siendo la instancia

especfica de formacin clnica. En este sentido, el rol del supervisor es clave; como

dice una novata, Increble cmo lo que dice la supervisora pesa, pesa

absolutamente por lo bueno y pesa por lo malo. Es por esto que el ambiente de

trabajo en la supervisin es clave para facilitar el aprendizaje, creando un clima

positivo y trabajando la persona del terapeuta, sin confundir esto ltimo con hacerle

terapia al supervisado, para poder aportar en el reconocimiento de puntos ciegos,

resonancias y tambin mostrando la relacin entre el paciente y el terapeuta, aspecto

bastante invisible en general para los novatos. Para este trabajo de abordar los

puntos ciegos es interesante lo indagado respecto del proceso del novato al vivenciar

el error, notando que ste en 1 persona enfrenta un evento (el impasse) y

experimenta una sensacin vaga (incomodidad, sensacin de estar dando aletazos

no ms), mientras que desde una 3 posicin, el terapeuta ve un proceso y distingue

errores especficos.

261
Reforzar la Formacin Terica como una Slida Base

A pesar de que no fue un tema tan relevante como los anteriores para los

supervisados, de todas formas recalcaron lo esencial que es el tener una slida base

terica sobre la cual aprender la tcnica, tal vez siendo el tercer pilar, junto con la

disposicin a aprender y las habilidades interpersonales. Qu demandas

especficas se desprenden de los resultados de esta investigacin? Por un lado,

mayor profundizacin en un modelo especfico, as como en temticas que resultan

problemticas como VIF, drogas, psicosis, intentos de suicidio, etc. Asimismo, se

aprecian carencias bsicas en psicopatologa y psicodiagnstico, as como en la

diferenciacin de indicacin o no indicacin para psicoterapia.

3 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Respecto a las limitaciones del presente estudio se pueden considerar aspectos

tcnicos y metodolgicos:

1. Respecto a las limitaciones tcnicas, nuestro estudio est circunscrito a los

errores y dificultades de terapeutas novatos del modelo sistmico dejando

fuera a los terapeutas novatos de otras orientaciones tericas o autodefinidos

como eclcticos, lo que hace que los resultados descritos en la presente

investigacin no puedan generalizarse directamente todos los novatos. Esta

dificultad de generalizacin se acenta dado que nuestra muestra de

terapeutas nveles est dominada por profesionales formados en el enfoque

constructivista-estratgico. Sin embargo, en la muestra de supervisores existe

262
 mayor heterogeneidad respecto de su formacin, proviniendo de distintos

institutos y modelos dentro del paradigma sistmico.

2. Sin bien, algunos de los antecedentes recopilados en el marco terico

muestran coincidencia entre los errores y fracasos existentes en terapeutas de

otras distintas orientaciones tericas, los cuales coinciden con los encontrados

en esta investigacin, no nos es posible hacer una generalizacin directa.

Queda planteada entonces la pregunta: Cules son los errores y dificultades

comunes de terapeutas novatos ms all de su orientacin terica? La

presente investigacin se ve limitada para responder esta pregunta, sin

embargo aparece como un interesante tema para futuros estudios.

3. Una tercera limitacin guarda relacin con el carcter descriptivo de la

investigacin, ya que no fue posible establecer relaciones causales entre las

diferentes variables estudiadas, por ejemplo, como se mencion al comienzo

de la discusin, no es posible saber si la inseguridad y rigidez del terapeuta

novato se asocia con el error de creencias y actitud descrito por los

supervisores. En este sentido, si bien la investigacin es explcitamente

descriptiva, la riqueza de los datos permite aventurar algunas hiptesis, sin

embargo la misma metodologa impide plantear esas relaciones con certeza.

Por esto, la limitacin es que nuestras hiptesis son derivadas de un estudio

descriptivo y son meramente tentativas y contrastables con estudios de

caracter explicativos.

4. Una cuarta limitacin de nuestro estudio es de carcter metodolgico, y

guarda relacin con que gran parte de los terapeutas nveles, al momento de

ser entrevistados estaban en proceso de formacin de postgrado o ya lo

263
haban concluido (de los 12 terapeutas nveles entrevistados, 6 estaban en

vas de formacin y 5 con la formacin de postgrado concluida, estando slo 1

participante sin ninguna formacin de postgrado). Lo anterior plantea la

interrogante de la representatividad de todos los terapeutas novatos de

orientacin sistmica. Esta seleccin, si bien trae consigo la limitacin de que

no es completamente representativa de todos los novatos, sino ms bien de

un subconjunto de ellos, trae la ventaja de que los novatos con formacin

poseen ms distinciones y herramientas para auto-diagnosticarse. Con esta

limitacin, surge una interrogante sencilla pero al mismo tiempo profunda:

cuando los supervisores hablan de los errores y dificultades de los terapeutas

novatos, qu entienden por terapeutas novatos?, se refieren a terapeutas

recin egresados del pregrado?, o a terapeutas que llevan 1, 2, 5 o hasta 10

aos de trabajo? Si bien nuestro estudio tiene una definicin conceptual y

operacional de quines son considerados terapeutas novatos, la cual fue

compartida en la mayora de las entrevistas con supervisores, esto no

garantiza que sea la misma nocin que tienen los supervisores y de la cual

describen los errores y dificultades. Sintetizando, la limitacin podra

resumirse en que en este estudio no podemos tener completa certeza de que

los terapeutas novatos a los que se refieren los supervisores, sean

exactamente los mismos que nosotros entrevistamos, aunque de seguro son

parte.

264
4 PROYECCIONES Y FUTURAS INVESTIGACIONES

Considerando que la presente investigacin es cualitativa, descriptiva y

transversal, desde sus limitaciones y hallazgos surgen una serie de posibles

investigaciones futuras, que podran entregar nuevas luces sobre el tema estudiado.

En primer lugar, sera interesante ampliar la presente investigacin

acercndose a determinar cules son los errores y dificultades comunes de los

terapeutas novatos en general, no slo de aquellos con orientacin sistmica.

Considerando una muestra representativa de terapeutas con diferentes

orientaciones tericas, incluyendo terapeutas ms eclcticos. Al incluir todos los

modelos tericos, podra describirse con mayor certeza cules son los errores y

dificultades comunes y transversales a los terapeutas novatos, sin importar su

enfoque.

A partir de los hallazgos de la presente investigacin, sera interesante tomar la

lista de errores descubierta, e investigar cuantitativamente, con encuestas a

supervisores o a terapeutas novatos la frecuencia de estos errores, distinguiendo

cules son ms comunes, as como cules tienen ms impacto, de modo de asignar

un peso a cada error segn su frecuencia e impacto percibido.

Debido a que nuestra investigacin es transversal y descriptiva, slo podemos

afirmar que ciertos errores y dificultades son caractersticos de los novatos, sin

embargo no podemos decir que esos errores y dificultades sean exclusivos de los

novatos. No podemos saber si los terapeutas expertos cometen tambin estos

errores. Para intentar abordar esta problemtica sera interesante realizar una

265
investigacin que realice una comparacin entre terapeutas novatos y expertos, para

determinar cules son:

a. Errores propios de cada uno de los grupos

b. Errores compartidos por ambos grupos.

En la misma lnea de profundizar cualitativamente, se podran tomar algunos de

los errores comunes (por ejemplo, los que segn la investigacin cuantitativa ya

mencionada surjan como ms frecuentes y de mayor impacto), y con una

metodologa de incidentes crticos y/o observacin en espejo, profundizar en cmo

se dan, investigando para describir cmo se da el proceso en que se cometen

determinados errores, qu lleva a cometerlos, cules son las consecuencias, etc.

Insistiendo en la lnea de profundizar en los discursos, creemos que sera

interesante indagar mediante entrevistas en profundidad acerca de la vivencia del

error, sus significados, qu se estaba tratando de hacer cuando se cometi el error,

explorando las creencias acerca de la terapia y del propio rol de terapeuta47, adems

de entrar en detalles sobre las estrategias de afrontamiento que tienen los novatos

para corregir sus errores y enfrentar las dificultades.

Adoptando una mirada ms longitudinal, creemos que sera interesante

investigar sobre los errores durante todo el proceso de formacin, de modo de

describir los errores se siguen cometiendo a pesar de la experiencia ganada, cules

se dejan de cometer, y sobre todo, cmo es que eso ocurre. En este sentido,

creemos relevante poder tener mayor claridad sobre cules errores dependen de

variables de la formacin y cules son menos modificables y estables, atribuyndose

47
Siguiendo la lnea de trabajos como el de Ellis (1985) y Misch (2000).

266
por ejemplo a las caractersticas de personalidad del terapeuta. Esta investigacin

podra realizarse mediante entrevistas a expertos, u observando el proceso de

aprendizaje y transformacin de terapeutas novatos a terapeutas ms expertos.

Finalmente, sera relevante estudiar tambin a los supervisores, no slo a los

novatos. En esta investigacin los tomamos como expertos, sin embargo tambin

tienen sus sesgos, prcticas diferenciadoras, errores, aciertos, etc. Cmo influencia

el supervisor en el proceso de aprendizaje del novato?, qu prcticas fomentan el

aprendizaje y cules lo obstaculizan? Se podra abordar este tema consultando

directamente a los supervisados, observando sesiones de supervisin, etc.

5 REFLEXIN FINAL

Al llegar al final de este camino, una breve reflexin final respecto al proceso de

transformarse y ser un terapeuta. Tal como lo mencion uno de los entrevistados

refirindose al self teraputico, al igual que un ser humano, ste tiene que atravesar

todas las etapas del ciclo vital, ser un bebe terapeuta, un nio terapeuta, un escolar

terapeuta, un adolescente enrabiado terapeuta y un adulto maduro terapeuta. Con

esa analoga, podramos decir que el terapeuta novato es un nio que est dando

sus primeros pasos, est aprendiendo a caminar, y como tal necesita por un lado que

crean en l y le entreguen la libertad para aventurarse y ser creativo dejndole el

espacio para caminar; pero al mismo tiempo necesita que haya alguien que le

ensee, que lo guie, que lo sostenga; parafraseando a Donald Winnicot, que est al

lado un supervisor suficientemente bueno, que le entregue los cuidados propios

para su edad, pero que al mismo tiempo lo deje enfrentarse por s mismo a las

267
nuevas experiencias. Slo en ese contexto de confianza el nio crecer,

transformar sus errores-cadas en aprendizaje y se transformar en un adulto

terapeuta fuerte y sano.

Esperamos que esta tesis se transforme en un aporte para que estos nios se

sigan desarrollando.

268
VIII.REFERENCIASBIBLIOGRFICAS
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