ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 40-700

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Fisura anal

R. Lombard-Platet La patologa fisural es frecuente. Es mal conocida aunque se trata de una semiologa
muy simple que merece ser revisada.
X. Barth La fisura es un desgarro de la mucosa anal ectodrmica y se emplaza siempre bajo la
lnea pectnea.
Se distinguen dos tipos de fisuras.
La fisura anal reciente: es un desgarro mucoso de pocos milmetros de longitud, que
se extiende desde el reborde anocutneo donde termina en redondo, hasta la lnea
pectnea a la que apenas afecta y donde termina de forma afilada.
Se localiza siempre en posicin comisural o paracomisural.
Es posterior en 9 de cada 10 casos y solo en 1 sobre 10 es anterior, siendo entonces
ms frecuente en la mujer.
Puede ser doble, posterior y anterior.
Puede evolucionar en algunos das o en dos o tres semanas hacia la desaparicin com-
pleta. Tambin puede volverse crnica.
La fisura anal crnica. Sus bordes son gruesos, sobreelevados, esclerosos, su extre-
mo interno afilado puede estar cubierto por una papila hipertrfica, su base externa
puede estar rodeada por una excrecencia ms o menos inflamatoria, mal llamada
hemorroide centinela.
Bajo la piel, en la prolongacin de la base externa, puede crearse una coleccin sus-
ceptible de fistulizacin espontnea. El orificio fistuloso est en posicin estrictamente
mediana en el pliegue interglteo. Esta es la fstula infrafisuraria.

Semiologa funcional Fisiopatologa

Es simple.
Los sangrados con la deposicin, la exudacin aparte de la
deposicin, el ano hmedo, se pueden encontrar tambin
en la patologa hemorroidal pero el dolor fisural es patog-
nomnico: dolor a menudo moderado en el momento de la
defecacin, seguido de un momento libre, inicindose de
nuevo el dolor, a veces intenso, pudiendo durar desde unos
instantes hasta horas.
El examen proctolgico, a menudo ignorado, despeja, sin
embargo, cualquier equvoco:
La fisura en raqueta es descubierta mediante el des-
pliegue del ano en el polo anterior o posterior de ste.
El descubrimiento de fibras musculares circulares, blan-
quecinas tapizando el fondo de la fisura.
En caso de no poder desplegar el ano porque la fisura
dolorosa hiperlgica se acompaa de una contractura, ha-
ciendo el examen imposible. Slo la anestesia local permi-
tir vencer la contractura y realizar el examen proctolgico
completo.
Elsevier, Pars
La aparicin de la fisura origina una actividad anormal del
esfnter interno y aumenta la presin anal en reposo. Se
crea un crculo vicioso, el dolor anal implica el miedo a
defecar, las heces son raras y duras, provocando dolor
durante la defecacin y ocasionando una hipertona del
esfnter interno [1].
Tratamiento
El tratamiento ir encaminado a vencer la contractura esfin-
teriana.
Tratamiento no quirrgico
Dado que el dolor est regularmente desencadenado por la
defecacin, es necesario entonces prescribir emolientes de
manera que las heces se ablanden, incluso se vuelvan lqui-
das: aceite, salvado, muclagos, soluciones hipertnicas. Sin
embargo, si bien es necesario facilitar el trnsito, no se debe
aumentar el nmero de deposiciones diarias, ya que son el
factor habitual que desencadena el dolor.

Roger LOMBARD-PLATET: Professeur des Universits, chirurgien des hpi- Los tratamientos locales son siempre aconsejables, baos de
taux de Lyon.
Xavier BARTH: Professeur des Universits, chirurgien des hpitaux de Lyon. asiento, lavados con agua tras cada deposicin, sobre todo
Hpital Edouard-Herriot, pavillon G, place dArsonval, 69437 Lyon cedex 03. evitar el papel higinico.

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Tratamientos locales
Son habitualmente poco eficaces. La administracin de
desinfectantes en los baos de asiento es intil y puede a
veces inducir reacciones locales inoportunas.
Infiltracin subfisural
La anestesia local alrededor y por debajo de la fisura calma
momentneamente el dolor.
Permite tambin un examen proctolgico completo al igual
que una dilatacin suave para eliminar el dolor.
La infiltracin por debajo de la fisura con quinina-urea es a
menudo muy eficaz para aliviar y eventualmente curar una
fisura reciente, con la condicin de asociar las reglas diet-
ticas ya citadas.
Sin embargo, sus riesgos infecciosos han sido criticados. Es
necesario saber limitarla a las fisuras agudas y no repetirla.
Todo tratamiento local o general aparte de la inyeccin es
totalmente ineficaz para curar una fisura crnica.
Tratamiento quirrgico
Dilatacin anal
Clsicamente se dice, desde Maisonneuve [15], que la dilata-
cin anal fue propuesta por Rcamier en 1829 como trata-
miento de la fisura. Esta dilatacin anal, que debe ser reali-
zada bajo anestesia general o locorregional, es un mtodo
teraputico simple, y todava muy practicado en el mundo.
Se debe no obstante, reprocharle un riesgo de recidiva del
15 al 20 % (17 % para Goligher [4]), al igual que secuelas
sobre la continencia.
Por estudio endosonogrfico anal realizado sobre 32 enfer-
mos, 2 6 aos despus de la dilatacin anal, Nielsen y
Christiansen [11] muestran que la dilatacin anal implica
heridas esfinterianas en la mitad de los casos pero que una
incontinencia clnica slo se manifiesta raramente. La heri-
da esfinteriana se sita ms a menudo sobre el esfnter
interno, pero puede afectar igualmente el esfnter externo.
Una incontinencia anal menor sobreviene en el 12,5 % de
los casos.
En 1948, Gabriel [3] propone la escisin de la fisura, esci-
sin triangular, resecando toda la fisura con una amplia
base cutnea posterior, comportando una seccin muscular
parcial en el lecho de la fisura y una dilatacin anal. Esta
intervencin en la que los resultados son habitualmente
excelentes fue ampliamente difundida por los cirujanos del
hospital St. Marks de Londres. Se le reprocha, sin embar-
go, la lenta cicatrizacin de una herida cutnea, muy gran-
de y situada a caballo sobre el pliegue interglteo.
Por eso Hughes [7] propone remediar con grapas cutneas y
es por ello, sobre todo, que Arnous, Parnaud y Denis [13] pro-
pusieron, bajo el nombre de leiomiotoma con anoplastia, la
intervencin que describimos, pero en segundo lugar [5].
En efecto, Eisenhammer [1, 2], en 1951, fue el primero en
analizar precisamente el mecanismo patognico de la fisura
y en afirmar que la causa inicial del dolor y la causa del
mantenimiento de la lesin anatmica era la contractura
del esfnter interno. Es ah donde l precisa la anatoma
hasta entonces descuidada o desconocida. La seccin par-
cial de este esfnter en la operacin de Gabriel, su dislace-
racin en la dilatacin anal, explican los xitos de inter-
venciones establecidos sobre bases empricas.
A partir de este dato, la seccin del esfnter interno debe
ser el acto quirrgico esencial.
Al principio fue realizada en el eje de la fisura. [1]. La esfin-
terotoma total, en toda la longitud del esfnter, fue rpida-
mente abandonada porque generaba incontinencia. La
esfinterotoma parcial, en el lecho mismo de la fisura, que
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se detena a la altura de la lnea pectnea, pronto se mostr
excelente en el tratamiento de la fisura, asociada a la esci-
sin amplia tal como lo haba demostrado Gabriel. Su
inconveniente es crear una zona cicatricial, una deforma-
cin en canal, responsable de algunas fugas anales pero
excepcionales y de algunas incontinencias de gases [4]. Pero
estas secuelas a menudo descritas, son un hecho excepcio-
nal y no sobrepasan el 1 % [10].
En 1967, Parks [14] propone realizar esta esfinterotoma
interna parcial, a distancia de la fisura, mediante una inci-
sin radial separada, a caballo sobre la lnea anocutnea,
que permite identificar y aislar claramente el esfnter inter-
no entre la submucosa y el esfnter externo y seccionarlo
cerrando la herida operatoria.
En 1969, Notoras [12] propone la esfinterotoma lateral sub-
cutnea cerrada. La hoja del bistur se introduce a travs de
la piel, entre submucosa y esfnter interno. La hoja del bis-
tur se gira entonces 90 y secciona el esfnter interno [9].
En 1970, Hoffmann y Goligher [8] proponen una modifica-
cin de la tcnica. El plano del bistur se introduce, ya no
entre la mucosa y el esfnter interno sino en el espacio inte-
resfinteriano y la hoja del bistur se gira 90, seccionando el
esfnter interno hasta la mucosa, sintiendo perfectamente a
travs de aqulla el bistur.
En 1985, Henry y Swash [6] proponen un metaanlisis de
12 series realizadas todas juntas, comportando 1.808 enfer-
mos operados por esfinterotoma lateral, e informan de un
87,7 % de curacin de la fisura, con el 1,8 % de recidiva y
una tasa de complicaciones del 4 %.
El mtodo de esfinterotoma lateral parcial subcutnea est
actualmente muy extendido, sea cual sea la modalidad tc-
nica utilizada.
Esfinterotoma lateral a cielo abierto bajo anestesia
local
El enfermo se coloca en posicin de litotoma, o sobre una
silla especfica (vase fascculo 40-681, Principios gene-
rales de la ciruga proctolgica) o bien en decbito lateral.
El borde inferior del esfnter interno y el espacio interes-
finteriano son entonces fcilmente localizados a nivel del
margen anal (fig. 1).
La anestesia local del esfnter se realiza con suero tampona-
do y adrenalina (vase fascculo 40-681). Una anestesia local
se realiza tambin sobre el borde izquierdo del ano, sobre la
vertiente cutnea de la lnea anocutnea, en primer lugar,
despus sobre su vertiente mucosa, hasta la lnea pectnea y
algunas gotas de anestesia se inyectan igualmente en el espa-
cio interesfinteriano, con el objeto de disecarlo.
Tras la anestesia local, un separador de Parks o una valva de
Ferguson se colocan de manera que abran el canal anal
dilatndolo, lo que permite perfectamente notar el esfnter
interno y ver la lnea pectnea (fig. 2).
Se realiza una corta incisin de 1 cm-1,5 cm sobre la piel,
paralela a la lnea anocutnea, algunos milmetros por
fuera de ella (fig. 3).
Una vez separado el borde mucoso, el esfnter interno se
diseca con dos cierres de tijera:
uno en contacto con la cara interna del esfnter, entre
submucosa y msculo hasta el nivel de la lnea pectnea;
otro sobre la cara externa del esfnter interno, en el espa-
cio interesfinteriano.
El esfnter interno, as expuesto, se secciona con tijera,
hasta el nivel de la lnea pectnea que es necesario alcanzar
pero no sobrepasar (fig. 4).
Uno o dos puntos de hilo reabsorbible se colocan en la inci-
sin cutnea. Despus de una compresin digital manteni-
da algunos minutos, se retira el separador (fig. 5).
Tcnicas quirrgicas FISURA ANAL 40-700

1 2 3

1 La fisura (con mayor frecuencia situada a nivel de la comisura

posterior), a menudo est acompaada, a nivel de la lnea ano-
cutnea, de una excrecencia cutaneomucosa. Y, a nivel de la
lnea pectnea, de una papila hipertrfica, llamada papila cen-
tinela o plipo centinela. Se trata de un seudoplipo.
La lnea de puntos muestra la incisin cutnea, inmediatamen-
te por fuera del reborde cutaneomucoso y la diseccin del
esfnter interno en su regin infrapectnea:
En el interior: entre mucosa y esfnter interno.
En el exterior: entre esfnter interno y esfnter externo.
2 La colocacin de un separador intraanal permite ejercer una
tensin sobre el esfnter interno que se hace entonces perfec-
tamente perceptible, igual que la depresin que lo separa del
esfnter externo. Se puede trazar as, sin error, la lnea de inci-
sin que debe quedar sobre la vertiente cutnea y que puede
ser de 1 cm o ms.
3 La diseccin se practica con tijeras, despus de la inyeccin
de suero con adrenalina. La diseccin, por dentro del esfnter
interno, pasa a ras del esfnter para no daar las venas de la
submucosa. Por fuera, el espacio se identifica fcilmente, gra-
cias al dilatador.
4 5
4 La seccin del esfnter interno se realiza con tijera hasta la
lnea pectnea, y nunca por encima.
5 Cierre de la incisin cutnea con dos puntos de hilo reabsor-
bible. El separador se retira y se realiza una compresin
manual introduciendo un dedo en el canal anal, dejndolo all
de 2 a 3 minutos, para obtener una buena hemostasia y evitar
as un hematoma.

El paciente se deja en decbito supino durante un cuarto
de hora. Regresa a su domicilio por sus propios medios y
nosotros le aconsejamos limitar su actividad durante las 48
horas siguientes y tomar baos de asiento, y eventualmente
un analgsico la primera noche.
Si existe una papila hipertrfica voluminosa, o una excre-
cencia, pueden extraerse en el mismo tiempo operatorio.
Las consecuencias son habitualmente muy sencillas. A veces
se abre la herida, entonces curar por segunda intencin.
Las fisuras crnicas tienen a veces dificultades en curarse;
en ocasiones es necesario avivar los bordes en las semanas
que siguen a la esfinterotoma.
Si una fisura debe ser tratada en el mismo tiempo operatorio
que las hemorroides, nuestra actitud es realizar la esfintero-
toma interna en la zona de la hemorroidectoma izquierda.
Esfinterotoma posterior
Realizada en el lecho de la fisura, es la leiomiotoma con
anoplastia de Arnous, Parnaud y Denis [13].
Despus de anestesia local, locorregional o general, se coloca
una pinza sobre la excrecencia posterior y se corta con el bis-
tur un colgajo cutneo triangular con base posterior, pasan-
do a lo largo del polo posterior de la fisura, de la excrecencia
y del trayecto fistuloso por debajo de la fisura, si ste existe.
El colgajo cutaneomucoso se diseca entonces de atrs
hacia delante, hasta la lnea pectnea, denudando, sucesi-
vamente, el tejido celular subcutneo, las fibras del fasc-
culo subcutneo del esfnter externo, despus las fibras
blanquecinas del esfnter interno. El esfnter interno se
secciona entonces, con tijera o bistur, de abajo arriba,
hasta la lnea pectnea, a nivel de la comisura posterior. Su
borde inferior es fcilmente distinguible de las fibras del
fascculo subcutneo, y su cara externa del esfnter exter-
no propiamente dicho. Este tiempo de esfinterotoma es
llamado leiomiotoma por Arnous. Es cmodo y puede
ser todava ms fcil con la colocacin de una valva o de
un separador en el canal anal. El esfnter interno se pone
as bajo tensin, se individualiza mejor y permite una
diseccin ms fcil.

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40-700 FISURA ANAL Tcnicas quirrgicas

El tiempo de plastia es el verdaderamente original de la tc-
nica de Arnous. La escisin cutaneomucosa se detiene a
nivel de la lnea pectnea, extirpando en ocasiones una seu-
dopapila, si sta existe.
La mucosa suprapectnea posterior se diseca entonces a
1-2 cm de la circunferencia posterior, de manera que se
moviliza un pequeo colgajo mucoso que se podr aplicar
sin traccin sobre la zona cruenta de la mitad inferior del
canal anal. El colgajo se fija por tres puntos. No se debe fijar
demasiado bajo, en todo caso nunca a nivel de la piel, por-
que all crear las condiciones de un ectropin.
El inters de esta plastia mucosa consiste en acortar los pla-
zos de la cicatrizacin y limitar al mximo la esclerosis cica-
tricial.
La mayora de las fisuras se curan por esfinterotoma lateral, ais-
lada o asociada a una hemorroidectoma. La tcnica de Arnous y
Parnaud debe reservarse en el arsenal teraputico para tratar
aquellas fisuras muy esclerosas, antiguas con excrecencias volu-
minosas y, sobre todo, las fisuras infectadas, en particular si hay
un absceso por debajo de la fisura o una fstula infrafisuraria.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: LOM-
BARD-PLATET R et BARTH X. Fissure anale. Encycl. Md. Chir.
(Elsevier, Paris-France), Techniques chirurgicales Appareil digestif,
40-700, 1995, 4 p.

Bibliografa

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