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RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN

Las imgenes de la transcripcin son con fines ilustrativos, no son las mismas que enseo el Dr. en clase.

Es uno de los mtodos radiolgicos usados mas frecuentemente. A pesar de ser tan sencilla, es uno de los mtodos que
aporta mas informacin respecto al abdomen, si se sabe interpretar.
La radiografa de abdomen siempre se toma AP. Cuando se toma en bipedestacin sale una flechita para arriba.
El dr recomienda analizar las radiografa de afuera hacia adentro, para llevar un orden lgico. En el caso de la de
abdomen recomienda ir buscando rganos y analizarlos, pero esto es sumamente personal.

Generalidades de radiologa
El tubo emisor de rayos X produce una onda que atraviesa el cuerpo y esa onda va a ser recibida por una lmina de
fsforo, donde est metida la placa. Se da una reaccin entre los rayos X y la fluorescencia que produzca el fsforo,
lo cual genera la imagen en la lmina.
Toda estructura que provoca disminucin del paso de los rayos X hacia la lmina se va a ver blanco. Esto es conocido
como radiopacidad.
Mientras que lo que produzca menos resistencia al paso de la onda se ve negro, definido como radiolucidez.
De acuerdo a la densidad de las estructuras corporales, algunas son ms radiodensas y otras ms radiolucidas, as
por ejemplo lo ms radiopaco es el metal y despus las estructuras que tengan contenido clcico como el hueso,
mientras que el aire es lo ms radiolcido.
Las incidencias se obtienen mediante la mezcla del kilovoltaje y el miliamperaje. Estos son parmetros que usan los
tecnlogos para darle ms o menos realce a una estructura especfica. Entonces cuando se quiere ver ms tejido
blando, se usa una placa con ms kilovoltaje, y para ver tejido slido, es decir una placa ms penetrada, se usa ms
miliamperaje.
La identificacin del paciente siempre est a la derecha de l.

Estructuras a identificar en una Rx simple de Abdomen

1. Msculos psoas, con una morfologa piramidal a ambos lados de la columna vertebral.
2. Buscar siempre simetra en las estructuras.
3. Distribucin gaseosa intestinal:
a. A las horas de nacido ya se debe ver aire en la
cmara gstrica, al cabo de tres horas ya debe
haber aire intestinal y a las 8 horas aire en
colon.
b. En un paciente sano siempre se debe ver aire
en estomago, intestino delgado y colon.
c. La distribucin del aire debe ser difusa.
d. Siempre se debe ver aire distal, si no es en
mpula rectal al menos en sigmoides.
4. Marco colnico bien delimitado, usualmente
ocupado por materia fecal, lo cual da un aspecto
floculado como se ve en la radiografa, como un
puntilleo.
5. Se debe analizar el trayecto y la distribucin
normal colnica y de las asas intestinales, las
cuales generalmente estn hacia el centro del
abdomen.
6. Cmara gstrica ubicada hacia hipocondrio
izquierdo o epigastrio.
7. Se deben descartar aumento o disminucin de
densidades que sean anormales.
8. Tambin se debe observar el hueso. La madurez sea va a ser diferente si se trata de un nio o adulto. A pesar
de que la rx simple de abdomen no esta hecha para ver hueso, siempre es bueno verlo y podemos encontrar
aplastamientos vertebrales, cambios degenerativos, espina bfida, lesiones lticas, etc.
9. Siempre relacionar con la clnica.
10. Densidades normales:
a. Sombra heptica
b. Siluetas renales, descansado sobre los psoas.
c. Msculos psoas
d. Sombra heptica y esplnica

Una rx simple de abdomen bien penetrada es la que permite ver las sombras de los msculos psoas y las sombras
renales. Cuando se ven estructuras seas pero muy poco tejido blando, esa radiografa esta sobrepenetrada y no es
aprovechable.

Hallazgos patolgicos




En la radiografa se observa una cmara gstrica sobredistendida, en
un paciente que posiblemente consult por vmitos, distensin
abdominal. No existe sobredistensin de las asas intestinales, por lo
que probablemente se trate de un proceso obstructivo a nivel
pilrico, por ejemplo dado por un bezoar.







Obstruccin pilrica

Se observan las radiografas de un mismo paciente, en incidencia derecha
acostado y derecha en bipedestacin. Se puede ver sobredistensin del
mpula rectal con contenido moteado (materia fecal) y a ambos lados del
recto se ve como una cadenita radioopaca que corresponden a hilos
quirrgicos. Este paciente tuvo un descenso colnico, posiblemente por un
ano imperforado o megacolon txico. El hallazgo en la radiografa es dado
porque el paciente est impactado con materia fecal y tiene una distensin
muy leve de asas intestinales. Al poner al paciente en bipedestacin se
observan niveles hidroareos los cuales se dan porque dentro del asa
intestinal el aire flota a la parte superior. Este es un signo sugestivo (no
patognomnico) de obstruccin intestinal mecnica, y es aun ms
sugestivo si se presentan niveles hidroareos en escalera, es decir que
estn en diferentes niveles dentro de la cavidad abdominal.

En condiciones normales es posible observar niveles hidroareos, por
ejemplo en pacientes que acaban de tomar mucho agua.
En pacientes con leo paraltico es comn observar niveles hidroareos a
un mismo nivel, porque las asas estn estticas, mientras que si el proceso
Radiografa con niveles hidroareos obstructivo es mecnico los niveles son en escalera o en pila de monedas.



Vemos otra radiografa en la que las asas intestinales
estn distendidas. Vale la pena rescatar unas rayitas
radiopacas que van de borde a borde de la pared
intestinal, estas son las vlvulas conniventes del
intestino delgado. Si recordamos de anatoma, en el
yeyuno hay unos pliegues que rodean de forma
circunferencial todo el lumen intestinal. En este
paciente probablemente se esta dando un proceso
inflamatorio u obstructivo, que produce distensin
intestinal y edema de las paredes, entonces contrasta
la densidad del pliegue intestinal (vlvulas
conniventes) con la radiolucidez del aire.
Entonces lo que vemos son vlvulas conniventes que
representan edema de la pared intestinal asociadas a
unas asas distendidas y algunos niveles hidroareos
en escalera, posiblemente debido a un proceso
obstructivo de tipo mecnico.





Tambin es posible identificar en la radiografa simple cuerpos extraos o entidades
ajenas al cuerpo, por ejemplo en esta placa un DIU. Tambin vemos una rx con
grapas y un clip en la cmara gstrica y otra con una moneda en esfago.




DIU

Vemos otra radiografa de un nio en la que estructuras seas se ven bien, distribucin gaseosa intestinal normal (es
posible que la cmara gstrica se vea distendida en nios por aerofagia al llorar), la sombra heptica tiene una
morfologa normal, pero se ven las glndulas suprarrenales calcificadas. Se puede ver parte de la sombra renal y
superior a esto la calcificacin, dada en este caso por hematomas al nacimiento, por un parto mltiple distcico.


Nos ensea otra radiografa en la que se ve una distribucin anmala del aire
intestinal. No se ven las asas intestinales al centro del abdomen como es de esperar,
si no que este espacio est ocupado por una formacin radiodensa homognea muy
bien definida que produce desplazamiento y delimitacin de las asas. Adicional a
esto, en la radiografa se ve una sonda que viene desde arriba y llega hasta el
abdomen, no es una sonda nasogstrica porque esta debera bajar dentro del
esfago (de forma paralela izquierda a la columna vertebral) y llegar a cmara
gstrica. En este caso la sonda baja por el lado derecho del trax, entonces se trata
de una derivacin ventrculo peritoneal. Estos pacientes son propensos a formar
quistes del catter y sinequias (proceso cicatricial) alrededor de la punta del cateter
y el LCR empieza a acumularse en una formacin qustica. Cuando crece mucho el
LCR no se drena adecuadamente, entonces produce clnica de HTE, por lo que el
paciente consulta. El manejo es quirrgico.
Radiografa con DVP





En esta otra radiografa vemos un puntilleo radiopaco
bilateral con densidad clcica distribuido a nivel renal,
en un caso de nefrocalcinosis. Son calcificaciones de la
mdula renal.






Nefrocalcinosis





Vemos a la izquierda otra radiografa con una densidad radiopaca
anmala, en un paciente con dolor clico dorsal derecho, asociado a
vmitos. Se trata de un caso de urolitiasis obstructiva en el urter
derecho.




Urolitiasis (Flecha blanca)




Vemos la rx de un paciente al que se le hizo un estudio contrastado
baritado das atrs. El paciente tiene una enfermedad diverticular,
entonces estos quedaron marcados con residuos de medio de contraste.




Divertculos


Tambin es posible observar en la radiografa simple de abdomen
algunas opacidades que no traducen ninguna entidad patolgica,
como lo son los flebolitos. Estos son calcificaciones dentro de las
estructuras venosas (entonces cuando pensemos que una
calcificacin es un flebolito tenemos que asegurarnos que este en el
trayecto normal de un vaso).

Flebolito izquierdo







En esta radiografa vemos que la pelvis es ginecoide, con una formacin nodular
redondeada, muy bien definida, parcialmente calcificada, en la cavidad plvica,
que lo ms probable se trate de un mioma calcifcado.

Si vemos tumoraciones proyectadas sobre el hgado pensaramos inicialmente
en enfermedad metastsica. Las de origen colnico suelen calcificarse. Tambin
pueden ser granulomas de una parasitosis, por Entamoeba por ejemplo, que
forman un absceso y despus se calcifica.



Mioma calcificado






Vemos otra radiografa con una formacin ubicada paramedial a la
columna, con forma irregular, a nivel renal. Se trata de un lito colariforme
obstructivo. El sistema colector, toda la pelvis renal, el caliz superior y el
caliz medio esta ocupado por una litiasis nica. Adems se observa una
hidronefrosis severa, el rin se ve muy aumentado de tamao.







Lito colariforme e hidronefrosis


Cuando hay patologa abdominal podemos apoyarnos en la radiografa
simple de trax. Cuando la vamos a pedir?
Cuando sospechamos una hernia diafragmtica
Un absceso heptico que se pueda complicar con una neumona
Pancreatitis que causa derrames pleurales izquierdos
Sospecha de neumoperitoneo

Vemos una radiografia de un paciente con antecedente de gastritis.
Tena su ultima endoscopia hace 3 aos, con gastritis erosiva, con
antecedente de un SDA hace 4 meses que resolvi y no recibe ningn
tratamiento. Consulta con dolor abdominal agudo de 6 horas de
evolucin, a la palpacin est peritontico. Sospechamos entonces que
tiene una lcera perforada. Como lo confirmamos? Con la presencia de Neumoperitoneo
aire en cavidad abdominal, especficamente aire subdiafragmtico, por
lo tanto en estos casos es til la rx de trax de forma complementaria. Cuando se pide una rx de abdomen lo usual es
que se tome con el paciente acostado entonces es poco probable ver el aire subdiafragmtico en esa incidencia.

En condiciones normales podemos encontrar aire inferior a la cpula diafragmtica izquierda, este corresponde al aire
gstrico o intestinal. Sin embargo, del lado derecho no debe haber aire en condiciones normales, ya que debe estar
ocupado por el hgado, a excepcin de que tengamos un Chilaiditi (posicin anmala del colon por encima del hgado).
Entonces cuando se logra delimitar el hemidiafragma derecho en un paciente con dolor abdominal agudo estamos ante
un caso de neumoperitoneo. Tambin en casos de trauma abdominal cerrado, como una patada en abdomen, un golpe
con manubrio de una bicicleta, asaltos podemos sospechar ruptura de vscera hueca y solicitar una rx de trax para
confirmarlo. El paciente debe estar sentado previamente durante al menos 20 minutos para permitir que el aire
ascienda. Si el paciente es incapaz de sentarse, se debe acostar del lado izquierdo durante 20 minutos y se pide la
radiografa en decbito lateral izquierdo con rayo tangencial, entonces el hgado va a descender y el aire se mete ah y se
ve de forma similar.


Estudios contrastados


Existen dos medios de contraste que se usan de forma regular para abdomen:

Hidrosoluble. Es un estudio isoosmolar, para evitar el arresto hdrico dentro del TGI. Es til cuando se sospechan
procesos obstructivos o perforacin, porque es inocuo al caer a la cavidad abdominal.
Baritado. Es sulfato de bario diluido en agua que se puede impregnar de mejor manera a la pared gstrica e
intestinal, permitindonos ver las caractersticas de la mucosa. Se usa en el estudio de sndromes de
malabsorcin, para descartar lceras o en sospecha de neoplasias.








Vemos la imagen de un colon por enema con doble
contraste, porque se usa medio de contraste baritado,
luego se evacua el TGI y se inserta aire, entonces se
distiende y permite ver prcticamente toda la mucosa del
colon, con lo que permite identificar por ejemplo plipos
intestinales o lceras. Cuando hay una lcera se ve el
nicho ulceroso pintado de bario y estrias que confluyen
hacia ese nicho.


Colon por enema con doble medio de contraste












Tambin se puede hacer un transito
gastrointestinal con sulfato de bario. La
impregnacin del medio en la mucosa permite ver
un patrn en pluma de ave, as es como se ve el
yeyuno en forma normal. El leon de forma normal
no se pinta como el yeyuno, ya que tiene una
mucosa mucho ms lisa.

En el transito gastrointestinal tambin se pueden
las vlvulas conniventes.






Transito gastrointestinal con yeyuno en pluma de ave











Vemos un transito gastrointestinal de un paciente con Ascaridiasis,
como hallazgo incidental, entonces las lneas que se ven son las
lombrices que se tragaron el medio de contraste.









La siguiente imagen corresponde a un estudio contrastado con medio de contraste hidrosoluble. Se sopechaba un
proceso obstructivo en un neonato, que tena vmitos de aspecto bilioso. En la rx simple de abdomen se ve distribucin
intestinal normal del gas en todo el abdomen, entonces se deja de lado la idea de que se trate de un proceso obstructivo
y pensamos ms en otro proceso patolgico como una malrotacin intestinal o una membrana duodenal o yeyunal. En
el caso del paciente tena un pncreas anular, lo que produce una obstruccin casi completa del asa duodenal, casi
completa porque si permite el paso del aire, sin embargo es tan significativa que no permite el paso del medio de
contraste y provoca clnica de obstruccin.

El uso ms detallado de estos medios de contraste lo veremos en clases posteriores.