Anda di halaman 1dari 18

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. E DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA


DI RUANG CEMPAKA RS DR. M. YUNUS BENGKULU

A. Pengkajian
Tgl / jam Masuk Rs : 25 Mei 2012 / 10.20 WIB
Tgl / Jam pengakajian : 26 Mei 2012 / 08.00 WIB
No Registrasi : 08.110.900
Ruang : Cempaka
1. Identitas
a. Identitas Klien:
Nama : An. E
Umur : 1 tahun
Suku/bangsa : Jawa
Status Perkawinan :-
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Mawar no. 5 bengkulu
Catatan kedatangan : Kursi roda ( ), Ambulan ( ), Brankar ( )
a. Identitas penanggungjawab
Nama/Umur : Ny.N / 29
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Mawar no. 5 bengkulu
Agama : Islam
No telepon : (0736)23145
Hub dengan klien : Ibu

2. Keluhan utama
3. An. E datang ke RS dr. M. Yunus Bengkulu pada tanggal 25 Mei
2012, jam 10.20 WIB dengan keluhan batuk berdahak dan sesak napas.Riwayat
Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS) :
a) Faktor pencetus: Orang tua anak mengatakan sesak napas didahului
oleh batuk pilek seminggu sebelum masuk RS.
b) Muncul keluhan ( ekaserbasi) : Orang tua anak mengatakan sesak
napas sejak 6 hari sebelum masuk RS.
c) Sifat keluhan : Orang tua anak mengatakan sesak napas timbul
perlahan-lahan, sesak napas terus menerus dan bertambah dengan aktivitas.
d) Berat ringannya keluhan : Orang tua anak mengatakan sesak napas
cenderung bertambah sejak 2 hari sebelum masuk RS.
e) Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi : Orang tua anak
mengatakan upaya untuk mengatasi sesak adalah dengan istirahat dan
minum obat batuk ( OBH ).
f) Keluhan lain saat pengkajian : Orang tuan anak juga mengatakan
batuk dengan dahak yang kental dan sulit untuk dikeluarkan, sehingga terasa
lengket di tenggorokkan. Orang tua anak mengatakan kesulitan bernapas.
Orang tua anak mengutarakan kondisi badan anak nya terasa lemah dan
ujung - ujung jarinya terasa dingin.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD) :
Orang tua anak mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, debu,
dan lain-lain.
c. Riwayat kesehatan keluarga (RKK) :
Orang tua anak mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai
penyakit sesak napas seperti yang dialaminya dan tidak ada anggota keluarga
yang menderita penyakit keturunan dan penyakit menular lainnya seperti
penyakit jantung, hipertensi, asma,TB dan lain-lain.
Genogram

4. Pengkajian Pola Fungsional


1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi terhadap penyakit:
Orang tua pasien tidak mengetahui penyakit yang dideritanya.
b. Penggunaan :
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, dll): pasien tidak ada alergi.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
a. Sebelum sakit :
-makan 3x sehari dengan komposisi nasi, lauk, sayur terkadang ada
tambahan buah. Porsi sedang
-minum 4-6 gelas dengan susu, teh dan air putih
-berat badan 15kg
b. Selama sakit :
-makan 3x sehari dengan bubur tim dan buah. Hanya 2-4 sendok
-minum 2-3 gelas dengan susu, teh dan air putih
-berat badan turun 4kg menjadi 11kg
3. Pola Eliminasi
BAB (Buang Air Besar)
a. sebelum sakit :
-Frekuensi :1-2 x sehari
-Bentuk :padat lembek
-Warna dan bau :khas
b. selama sakit :
- Frekuensi : 1- 2 x sehari
- Bentuk : lembek
- Warna dan bau : khas
- Diare / konstipasi : tidak ada
BAK (Buang Air Kecil)
a. sebelum sakit :
- Frekuensi : 3-4 x sehari
- warna : kuning jernih
- bau : khas
b. selama sakit :
- frekuensi : 1- 2 x sehari
- warna : kuning pekat
- bau : khas

4. Pola aktivitas dan latihan


a. sebelum sakit :
Kegiatan/aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Berpakaian/berdandan

Toileting
Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah
Berjalan

Menaiki tangga
Berbelanja
Memasak

b. Selama sakit :
Kegiatan/aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Berpakaian/berdandan

Toileting
Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah
Berjalan

Menaiki tangga
Berbelanja
Memasak

Kemampuan perawatan dari:


0 Mandiri 3 Dibantu orang lain dan peralatan
1 Dengan alat bantu 4 ketergantungan/tidak mampu
2 Dibantu orang lain
- Alat bantu (kruk,pispot, tongkat, kursi roda): Pispot
- Kemampuan ROM : Tidak ada keterbatasan rentang gerak
- Keluhan saat beraktivitas :
- Nyeri dada dirasakan ketika pasien melakukan aktivitas seperti :
berjalan, berlari dan melakukan pekerjaan berat.
- Lain-lain : -
5. Pola istirahat dan tidur
a. sebelum sakit :
- lama tidur : 12 jam
- tidur siang : 1-3 jam
- waktu tidur : 20.00 05.00 WIB
b. Selama sakit :
- Lama tidur : 7 jam/malam
- Tidur siang :2
- Tidur sore :-
- Waktu : 21.00 WIB
- Kebiasaan menjelang tidur : -
- Masalah tidur (insomnia, terbangun dini, mimpi buruk): Insomnia
- Lain-lain (merasa segar/tidak setelah bangun) : merasa segar
6. Pola Kognitif Dan Persepsi
a. Sebelum sakit :
- Status mental : Orientasi baik
- Bicara : Normal
- Kemampuan berbicara : Ya
- Pendengaran : normal
- Penglihatan : normal
b. Selama sakit :
- Status mental : orientasi baik
- Bicara : Normal
- Kemampuan berbicara : Ya
- Kemampuan memahami : Ya
- Pendengaran : Normal
- Penglihatan : DBN
- Vertigo : Ada
- Ketidak nyamanan/nyeri (akut/kronik) : Pasien mengalami nyeri akut
pada daerah dada
- Penatalaksanaan nyeri : Pasien beristirahat untuk
mengurangi nyeri

7. Persepsei Diri Dan Konsep Diri


Perasaan klien tentang masalah kesehatan ini : Pasien merasa tidak nyaman
8. Pola Peran Hubungan
- Pekerjaan :-
- Sistem pendukung : pasangan ( ), tetangga/teman ( ), tidak ada
( ), keluarga serumah (), keluarga tinggal berjauhan ( )
- Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan di RS : Tidak ada
- Sejak menderita penyakit pneumonia pasien jarang bergaul dengan
teman sebaya nya.
9. Pola Seksual Dan Reproduksi
- Masalah seksual b.d penyakit : tidak ada
- Pola koping dan toleransi stress
- Perhatian utama tentang perawatan di RS atau penyakit (financial,
perawatan diri) : Pasien tidak mengalami kesulitan mengeanai biaya
perawatan rumah sakit.
- Kehilangan/perubahan besar dimasa lalu : tidak ada
- Hal yang dilakukan saat ada masalah (sumber koping) : pasien bersifat
terbuka terhadap masalahnya
- Penggunaan obat untuk menghilangkan stress : tidak ada
- keadaan emosi dalam sehari-hari (santai/tegang) : tegang
10. Keyakinan agama dalam kehidupan
- Agama : Pasien beragama Islam
- Pengaruh agama dalam kehidupan : Pasien beranggapan bahwa
penyakit yang dideitanya adalah cobaan.

5. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum : Klien tampak lemah, klien tampak kesulitan bernafas
dan klien tampak gelisah.

a. Berat badan/tinggi badan


BB sebelum sakit : 10 kg
BB selama sakit : 9 kg
TB sebelum sakit : 70 cm
TB selama sakit : 70 cm
b. Tanda-tanda vital
TD : 130 / 90 mmHg
ND : 120 x / i
RR : 32 x / i
S : 39 C
c. Kepala : Simestris dan rambut warna hitam, tidak ada ketmbe, bersih.
d. Mata : DBN, konjuntiva tidak anemis,ukuran pupil normal.
e. Sistem integumen (kulit) : turgor kulit buruk (tidak elastis) dan pucat
f. Telinga : DBN
g. Kuku : Kuku pucat dan sedikit sinosis
h. Hidung : Pernapasan cuping hidung
i. Mulut : Mukosa bibir kering dan pucat
j. Thorak
- Paru
- Inspeksi : RR : 32x/i, penggunaan otot bantu
pernapasan (+), takipnea (+), dispnea (+), pernapasan dangkal,
dan rektrasi dinding dada tidak ada.
- Palpasi : fremitus menurun pada kedua paru
- Perkusi : redup
- Auskultrasi : bunyi napas bronkial, krekels (+),stridor (+).
- Jantung
- Inspeksi : sictus cordis tidak tampak pada ics ke 5
- Palpasi : ictus cordis teraba 2cm dari mid clavicula
sinitra
- Perkusi :
- bunyi pekak ics ke 2 parasternum dekstra
(batas atas), ICS 3,4 Parasternal (batas bawah) jantung
kanan.
- bunyi pekak ICS 2 parasternum sinistra
(batas atas), ICS 6 jantung kiri (jantung melebar)
- Auskultas : - bunyi jantung terdengar di ICS 5 sinistra dan
ICS 3 sinistra parasternum
-bunyi jantung di ICS 2 baik sinistra maupun
dextra, suara 1-2 reguler

k. Abdomen
- Inspeksi : abdomen kanan dan kiri sama
- Auskultasi : peristaltik usus 12x/ menit
- Palpasi :hepar tidak teraba
- Perkusi : bunyi tympani
l. Ekstremitas :
- Atas : tangan kanan aktivitas terbatas karena
terpasang infus RL 20x tpm
- bawah : aktivitas tidak terbatas / reflek normal
m. Integritas kuli : kulit bersih dan elastis ,kulit pucat, piting
edema kembali dalam 3 detik

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hasil foto rontgen : menunjukkan infiltrasien lobaris (sebagianlobus pada
kedua paru).
b. AGD :menunjukkan alkalosis respiratorik (pH naik,PCO2 turun,HCO3
normal)
c. Pemeriksaan sputum: ditemukan kuman Stapilococcus aureus dan
Diplococcus pneumonia
d. Pemeriksaan darah rutin didapatkan :
- Leokosit = 16.000/mm3
- Hb = 10,5 gr/dl
- Trombosit =265.000/mm3
- Hematokrit = 44%
- Albumin = 3,01 gr/dl
- Protein total = 5,86 gr/dl

B. ANALISA DATA
Nama klien : An. E (1 th)
Ruang rawat : Cempaka, RSUD M. Yunus Bengkulu
Diagnosa medik : Pneumonia
No Data Etiologi Masalah
1. DS: Inflamasi trakeo bronkial dan Bersihan Jalan nafas
- Klien mengatakan batuk farenkim paru, pembentukkan tidak efektif
berdahak dan sesak napas edema dan peningkatan
- Klien mengatakan batuk
produksi sputum.
dengan dahak yang kental
dan sulit untuk dikeluarkan
- Klien mengatakan
dahaknya terasa lengket di
tengorokkan
- Klien Mengatakan
Kesulitan bernapas
DO:
- Klien tampak
kesulitan bernapas
- TTV:
o TD: 130/90
mmHg
o N : 12X/i
o RR : 32x /i
- Pernafasan Cuping
Hidung
- Takipnea (+)
- Dispnea (+)
- Pernafasan
dangkal
- Penggunaan otot
bantu pernafasan (+)
- Perfusi paru redup
- Premetus menurun
pada kedua paru
- Bunyi nafas
bronkial, kreleks (+),
stridor (+)
- Hasil Rontgen :
menunjukkan infiltrasi
lobaris
- Pemeriksaan
seputum : ditemukan
kuman stapilococcus
aureus dan diplococcus
pneumonia
2. DS: Inflamasi parenkim paru, Nyeri
- Klien mengatakan nyeri reaksi seluler terhadap sirkulasi
dada toksin dan batuk menetap.
- Klien mengatakan sakit
kepala
- Klien mengatakan sendi
nyeri
DO:
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak meringis
kesakitan akibat nyeri
- Klien tampak memegang
di daerah dada dan
melindungi daerah yang
sakit
- TTV:
- TD : 130/90 mmhgs
- N : 120x/i
- RR : 32x /i
- Akral dingin
- Kuku pucat dan sedikit
sianosis
- Mukosa bibir kering dan
pucat
- Kapilary reffill kembali
dalam 5 detik
- Takipnea (+)
3. DS:
- Klien mengatakan batuk Anoreksia, akibat toksin Perubahan nutrisi kurang
berdahak bakteri, bau dan rasa sputum dari kebutuhan tubuh
- Klien mengatakan
dahaknya terasa lengket
ditenggorokkan
- Klien mengatakan tidak
nafsu makan dan hanya
mampu menghabiskan
porsi setiap kali makan
(pagi,siang dan malam)
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan berat
badan turun 4 Kg dari 65 Kg
menjadi 64 Kg
- Klien mengatakan lemah
DO:
- Klien tampak
mengeluarkan sputum saat
batuk
- Klien tampak lemah
- Klien tampak hanya
mampu mengabiskan
makanan porsi setiap kali
makan
- Kulit klien tampak kering
- Turgor kulit buruk
- Mukosa bibir klien kering
- Hb : 10 gr / dl
- Protein total : 5,86 gr / dl
- Albumin 3,00 gr / dl
- BB : 61 kg
- TTV:
- D : 130/90 mmhg
- N : 120 x/i
- RR : 32x /i
- Akral dingin
- Kuku pucat dan
sedikit sianosis
- Mukosa bibir
kering dan pucat
- Kapilary reffill
kembali dalam 5 detik
- Takipnea (+)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan inflamasi trachea
bronchial, peningkatan produksi sputum
2. Nyeri berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, reaksi seluler terhadap
sirkulasi toksin dan batuk menetap.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia, akibat toksin bakteri, bau dan rasa sputum

D. INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan Kriteria Intervensi Rasional


Keperawatan Hasil
1 Bersihan jalan nafas Setelah - Batuk Mandiri : - Takipnue
tidak efektif dilakukan menjadi 1. Kaji pernafasan
berhubungan dengan intervensi efektif frekuensi/kedala dangkal dan
- Nafas
inflamasi trachea keperawatan man pernapasan gerakan dada tak
normal
bronchial, selama 3 x 24 dan gerakan dada. simetris sering
- Bunyi
peningkatan produksi jam, terjadi karena
nafas
sputum diharapkan - Auskultasi ketidak
bersih
jalan nafas - Siano area paru, nyamanan.
kembali sis catat area Simetris yang
- TTV
efektif penurunan/tak sering terjadi
:
ada aliran karena
- TD :
udara dan ketidaknyamanan
120-
bunyi napas gerakan dinding
130/80-
adventisius, dada dan/ atau
90 mmhg
- N : mis, krekels, cairan paru.
- Penurunan
60-100 mengi stridor.
aliran udara
x/i
- RR : terjadi pada area
- Bantu
16-24 x/i konsolidasi
pasien latih
dengan cairan.
napas sering
Bunyi napas
Tunjukan/bant
bronkial (normal
u pasien
pada bronkus)
mempelajari
dapat juga terjadi
melakukan
pada area
batuk, mis.,
konsilidasi.
menekan dada
Krekel, ronki,
dan batuk
dan mengi
efektif terdengar pada
sementara inspirasi dan/atau
posisi duduk ekpirasi pada
tinggi. respon terhadap
- Penghisap
pengumpulan
an sesuai
cairan, sekret
indikasi.
kental, dan
spesme jalan
- Berikan
napas/obstruksi.
cairan paling - Merangsang
sedikit 2500 batuk atau
ml/hari pembersihan
(Kecuali nafas secara
kontra mekanik pada
indikasi). pasien yang tidak
Tawarkan air mampu
hangat, melakukan
daripada air karena batuk tak
dingin. efektif atau
- Kolabora
penurunan
si :
tingkat
- Berikan
kesadaran.Cairan
obat sesuai
(khususnya yang
indikasi:
hangat)
mukolitik,
memobilisasi dan
ekspektor
- Berikan mengeluarkan
cairan sekret.Cairan
tambahan (khususnya yang
misalnya : hangat)
Intravena,oksi memobilisasi dan
gen mengeluarkan
humidifikasi, sekret.
dan ruang 6. Alat untuk
humidifikasi. menurunkan spasme
- Awasi bronkus dengan
sinar X dada, mobilisasi sekret,
GDA, nadi analgetik diberikan
oksimetri. untuk memperbaiki
batuk dengan
- Bantu menurunkan
bronkostropi / ketidaknyamanan
toresentesis tetapi harus
bila digunakan secara
diindikasikan hati-hati, karena
dapat menurunkan
upaya
batuk/menekan
pernafasan.
7. Cairan diperlukan
untuk mengganti
kehilangan dan
memobilisasi sekret.
8. Mengevaluasikan
kemajuan dan efek
proses penyakit dan
memudahkan
pemilihan terapi
yang diperlukan.
9. Kadang-kadang
diperlukan untuk
membuang
perlengketan
mukosa.
Mengeluarkan
sekresi purulen,
mencegah
atelektasis.
2 Nyeri berhubungan Nyeri - DiDip Mandiri : N nyeri dada biasanya
dengan inflamasi berhubungan snea dan o Tentukan ada dalam beberapa
parenkim paru, reaksi dengan takipnea karakteristik derajat pada
seluler terhadap inflamasi tidak ada nyeri, peneumonia,juga
o Kesul
sirkulasi toksin dan parenkim misalnya dapat timbul
batuk menetap. paru, reaksi itan komplikasi
:tajam,
seluler bernafas pneumonia seperti
konstan,
terhadap tidak ada perikarditis dan
selidiki
o Akral
sirkulasi perubahan indokarditis.
hangat
toksin dan karakter /
sianosis
batuk o Kapil lokasi 2.
nyeri perubahan
menetap. ari refile dan ditusuk. frekuensi jantung
o Pantau atau TD
kembali
tanda vital. menunjukkan bahwa
dalam 2-3 o Berikan
detik pasien mengalami
tindakan
o Gelisa nyeri, khususnya bila
nyaman
h tidak alasan lain untuk
misalnya,
ada perubahan tanda
o Penur pijatan
vital telah terlihat.
unan punggung,
3. tindakan non
kesadaran perubahan
analgesik diberikan
tidak ada posisi, musik
o Pucat dengan sentuhan
tenang,
lembut dapat
dan relaksasi atau
menghilangkan
sianosis latihan napas.
o Tawarkan ketidak nyamanan
tidak ada
o TTV : pembersihan dan memperbesar
DBN : mulut dengan efek terapi analgesik.
- TD :
sering. 4. Pernapasan mulut
120- o Anjurkan dan terapi oksigen
130/80- dan bantu dapat mengiritasi
90 mmhg pasien dalam dan mengeringkan
- N:
teknik membran mukosa,
60-100 menekan dada potensial ketidak
x/i selama nyamanan umum.
- RR :
episode batuk.
16-24 x/i
5. Alat untuk
o Hb :
Kolaborasi : menontorl ketidak
14-18
Berikan analgesik nymanan dada
gr/dl
o AGD dan atitusip sementara
: DBN : sesuai indikasi. meningkatkan
- Ph : keefektifan upaya
7,35-7,45 batuk.
- PCO2
Obat ini digunakan
: 35-45
untuk menekan
mmhg
- HCO batuk non produktif
3 : 22-28 atau proksismal atau
mEq/L menurunkan mukosa

3 Perubahan nutrisi Setelah - Mmu Mandiri : - Pilpilihan


kurang dari kebutuhan dilakuakn al dan o Identifikas intervensi
tubuh berhubungan intervensi muntah i faktor yang terganggung
dengan anoreksia, keperawatan tidak ada menimbulkan pada penyebab
- BB
akibat toksin bakteri selama 3 x 24 mual atau masalah.u
stabil /
dan rasa sputum . jan, muntah kebersihan mulut
tidak
diharapkan misalnya: setelah muntah,
turun atau
kebutuhan sputum setelah tindakan
tidak
nutrisi dapat banyak, aerosol dan
naik.
terpenuhi. pengobatan drainase postur
- Muko
aerosol, sebelem maka.
sa bibir
lembab. dispenea
- Turgo berat, nyeri. - Menghilangk
r kulit o Bantu/Ber an tanda bahaya,
elastis. i wadah rasa bau, dari
- Penin tertutup untuk lingkungan
gkatan sputum dan pasien dan dapat
nafsu buang menurunkan
makan. sesering mual.
- Nilai - Menurunkan
mungkin.
Lab : o Jadwalkan efek mual yang
DBN : pengobatan berhubungan
o Hb :
pernapasan dengan
14-18 pengobatan ini.
sedikitnya 1
gr/dl - Bunyi usus
jam sebelum
o Albu mungkin
makan.
min : 3,5- o Auskultasi menurun / tak
5,5 gr/dl ada bila proses
bunyi usus.
- *Protei
Observasi infeksi
n total :
atau palpasi memanjang.
6,0-8,0
distensi Distensi
gr/dl
abdomen. abdomen terjadi
o Berikan sebagai akibat
makan dengan menelan udara
porsi kecil atau
dan sering menunjukkan
termasuk pengaruh toksin,
dengan makan bakteri pada
kering ( roti saluran GI.
panggang ) - Tindakan ini
dan makanan dapat
yang menarik meningkatka
untuk pasien. masukkan
o Evaluasi meskipun nafsu
status nutrisi makan mungkin
umum, lambat untuk
ukuran berat kembali.
badan dasar.
- Adanya
kondisi kronis
( PPOM atau
alkoholisme )
atau keterbatasan
keuangan dapat
menimbulkan
malnutrisi,
rendahnya
tahanan terhadap
innfeksi
lambatnya respon
terhadap terapi.

E. IMPLEMENTASI
Hari / tanggal Jam No. Implementasi Ttd
dx
Sabtu, 09.00 09.25 1 - Mengkaji frekuensi/kedalaman
26 Mei 2012
pernapasan dan gerakan dada
- Membantu pasien latihan napas
09.25 09.35 sering

- Memberikan cairan paling sedikit


2500 ml/hari
09.35 09.50
- Memberikan obat sesuai indikasi

- Memberikan cairan tambahan


- Mengawasi sinar X dada, GDA,
nadi oksimetri.
- Membantu bronkostropi /
toresentesis bila diindikasikan
Minggu 08.00 08.15 2 - Menentukan karakteristik nyeri
27 Mei 2016 - Memantau tanda-tanda vital

08.15 08.30 - Memberikan tindakan yang


nyaman
- Menawarkan pembersihan mulut
08.30 08.55 dengan sering

- Menganjurkan dan membantu


pasien dalam teknik menekan dada
selama episode batuk
- Memberikan analgesik dan atitusip
sesuai indikasi
Senin, 13.00 13.15 3 - Mengidentifikasi faktor yang
28 Mei 2016
menimbulkan mual atau muntah
- Bantu/Beri wadah tertutup untuk
sputum dan buang sesering mungkin
13.15 13.30
- Menjadwalkan pengobatan
pernapasan sedikitnya 1 jam sebelum
13.30 13.45 makan
- Mengauskultasi bunyi usus

- Memberikan makan dengan porsi


kecil dan sering
- Mengevaluasi status nutrisi umum,
ukuran berat badan dasar

E. EVALUASI
S : - Klien mengatakan batuk berdahak sudah berkurang
- Klien mengatakan nyeri berkurang
- Klien mengatakan mualdan muntah berkurang
O : - Klien tampak gelisah
- Klien tampak meringis kesakitan akibat nyeri
- Klien tampak memegang di daerah dada dan melindungi daerah yang sakit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Anda mungkin juga menyukai