Kecamatan :

Kelurahan :
No telp Kontak Person :

DAFTAR ISIAN PENDATAAN PKP 2017

Jumlah
No Uraian
(Unit)
A. Status Kepemilikan Tempat Tinggal
1. Milik Sendiri
2. Kontrak/Sewa
3. Bebas Sewa/Menumpang
4. Dinas
5. Lainnya

B. Jenis Fisik Bangunan Rumah

1. Rumah Tapak
2. Rumah Susun/Apartemen

C. Jumlah Kepala Keluarga (KK) dalam satu rumah

1. Rumah Dengan 1 (satu) KK
2. Rumah dengan lebih dari 1 (satu) KK

D. Jumlah Rumah Tidak Layak Huni

1. Tahun 2016
2. Tahun 2017

E. Jumlah Sambungan Listrik Rumah (PLN)

1. Tahun 2016
2. Tahun 2017

Demikian hasil pelaksanaan pendataan perumahan dan kawasan permukiman, dilakukan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Metro, Desember 2017

Lurah

__________________
NIP.

NB:
Form dikumpul paling lambat tanggal 15 Desember 2017