KUESIONER DEMOGRAFI

Identitas Responden:
1. Nama :........................................................................................
2. Jenis kelamin :........................................................................................
3. Status dalam keluarga :........................................................................................

1. Kondisi demogrfis

1. Jumlah anggota keluarga :........................................................................................

Laki-laki :........................................................................................
Perempuan :........................................................................................
Umur 0-14 :........................................................................................
Umur 15-63 :........................................................................................
Umur >63 :........................................................................................

2. Kondisi sosial

a. Sudah berapa lama tinggal di desa ini?

b. Pendidikan terakhir bapak/suami
a. SD/MI b. SMP/MTs c. SMA/MA/SMK d. perguruan tinggi e. tidak sekolah

c.

4. Tempat/tanggal lahir/umur : Bapak/Suami..................................................................

Ibu/Istri..........................................................................
5. Agama : Bapak/Suami........................Ibu/Istri.............................
6. Suku : Bapak/Suami........................Ibu/Istri.............................
II. Demografi
1. Jumlah ART :.............orang, L :.............orang, P:.................orang
2. Menikah umur: Suami :.............tahun, Istri:.............tahun
3. Melahirkan pertama umur :.................. tahun
4. Melahirkan terakhir umur :................... tahun
5. Jarak kelahiran anak 1 dengan anak ke 2 : ............... tahun
6. Jarak kelahiran anak 2 dengan anak ke 3 : ............... tahun
 7. Jarak kelahiran anak 3 dengan anak ke 4 : ............... tahun
8. Jarak kelahiran anak 4 dengan anak ke 5 : ............... tahun
9. Jumlah anak ideal yang diinginkan ?............. orang, L:..............orang, P:...........orang
III. Kondisi Sosial
1. Sudah berapa lama tinggal di desa ini? :......................
2. Pendidikan terakhir bapak/suami. :......................
3. Pendidikan terakhir ibu/istri. :......................
IV. Kondisi Ekonomi
1. Pekerjaan bapak/suami :......................
2. Pekerjaan ibu/istri :......................
3. Rumah yang di tempati milik :......................
4. Kondisi bangunan rumah? :......................
5. Punya kendaraan :......................
6. Punya
7. usaha lain :........................................................................................