Anda di halaman 1dari 10

CONTOH KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus:
Ny. G berusia 45 dirawat di rumah sakit dengan mengeluh sesak nafas,
mual, pusing, keringat dingin, nyeri dada disertai batuk dan, bengkak pada kaki
kiri. Pasien merasa cepat lelah, hasil pemeriksaan fisik didapatkan BB 75 kg, TB
155cm, TD 130/90 mmHg, Nadi 100x/menit, RR 25x/menit data penunjang yang
didapatkan CTR> 50%, EKG LVH, RVH, PWP, BP, Ronkhi, Oliguri, Anuria,
JVP> 3 cmH2O, pelebaran vena abdominal.
A. Pengkajian
1. Data Demografi
a. Nama : Ny. G
b. Usia : 45 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Suku/bangsa : Jawa
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SMA
g. Pekerjaan : Wiraswasta
h. Alamat : Surabaya
2. Keluhan utama: pasien dengan stenosis mitral biasanya mengeluh sesak,
sianosi dan batuk-batuk.
3. Riwayat penyakit sekarang: klien biasanya dibawah ke rumah sakit setelah
sesak nafas, sianosis dan batuk-batuk disertai dengan demam tinggi atau
tidak.
4. Riwayat penyakit dahulu: klien pernah menderita penyakit demam rematik,
SLE (systemic lupus erythematosus), RA (rheumatoid atrthritis), miksoma
(tumor jinak di atrium kiri)
5. Riwayat penyakit keluarga: tidak ada faktor herediter yang mempengaruhi
terjadinya stenosis mitral.

3|Valvular Heart Desease


6. ROS (Review of System)
a. B1 (Breath) : Sesak/RR meningkat, nada rendah di apex dengan
menggunakan bel dengan posisi miring ke kiri, sesak nafas dan fatigue,
batuk, pada kongesti vena ada ortopnea.
b. B2 (Blood) : Peningkatan vena jugularis, odema tungkai, aritmia atrial
berupa fibrilasi atrium (denyut jantung cepat dan teratur), hemoptisis,
emboli dan thrombus, kekuatan nadi melemah, takikardi, edema perifer
(mulai terjadi gagal jantung kanan), BJ 1 keras murmur sistolik, palpitasi,
hemoptisis, apical diastolic murmur.
c. B3 (Brain) : Nyeri dada dan abdomen
d. B4 (Bladder) : Ketidakseimbangan cairan excess, oliguria
e. B5 (Bowel) : Disfagia, mual, muntah, tidak nafsu makan.
f. B6 (Bone) : Kelemahan, keringat dingin, cepat lelah
7. Pengkajian Psikososial
a. Sesak napas berpengaruh pada interaksi
b. Aktivitas terbatas
c. Takut menghadapi tindakan pembedahan
d. Stress akibat kondisi penyakit dengan prognosis yang buruk
B. Pemeriksaan diagnostik
1. Pemeriksaan elektrokardiogram pada stenosis mitral mempunyai beberapa
aspek:
a.Membantu menegakkan diagnosis stenosis mitral
b. Adanya perubahan pada EKG tidak merupakan suatu indikator akan
beratnya perubahan hemodinamik.
c. Dapat mendeteksi kondisi lain disamping adanya stenosis mitral.
2.Rontgen dada (menunjukkan pembesaran atrium). Hal-hal yang terlihat pada
pemeriksaan radiologis adalah :
a.Left atrial appendage dan atrium kiri membesar.
b.Vena pulmonal menonjol, terutama terlihat pada bising jantung

4|Valvular Heart Desease


c.Lapangan baru memperlihatkan tanda-tanda bendungan, kadang-kadang
terlihat garis pada septum interstitial pada daerah kostofrenikus.
3.Ekokardiografi (teknik penggambaran jantung dengan menggunakan
gelombang ultrasonik).
4. Stenosis mitral umumnya mudah didiagnosis dengan perekaman
ekokardiografi M mode, tetapi pemeriksaan ini tidak dapat digunakan untuk
menduga derajat stenosis mitral.
5.Kadang perlu dilakukan kateterisasi jantung untuk menentukan luas dan jenis
penyumbatannya.

C. Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH


DS: mengeluh pusing, penurunan curah Penurunan perfusi jaringan
sesak nafas, mual, jantung, kongesti vena
berkeringat dingin, dan sekunder terhadap
nyeri dada. kerusakan fungsi katup
DO: hipotensi, MAP (regurgitasi/stenosis)
abnormal, tachikardia,
disritmia, diaforesi,
pulsus alternans, kulit
dingin dan pucat,
dyspnea, orthopnea,
PND; ronkhi; kadar
BUN dan kreatinin
meningkat; oliguria,
tekanan vena jugularis
(JVP) >3 cmH2O,
distritmia, BJ III gallops,
BJ I atau BJ II melemah
atau split, terdengar
murmur sistolik atau
diastolic

DS: mengeluh sesak akumulasi cairan dalam Kerusakan pertukaran gas


napas, nyeri dada, batuk, alveoli paru sekunder
letargi, dan keletihan. terhadap status
hemodinamik tidak

5|Valvular Heart Desease


DO: arigitasi bingung; stabil.
sianosis, wheezing,
rales/ronkhi di basal
paru: retraksi intercosta,
suprasternal; pernapasan
cuping hidung; kadar gas
darah arteri abnormal;
PND, takipnea,
orthopnea; kulit kuning
pucat.
DS: sesak napas, batuk, peningkatan preload, Resiko terhadap/kelebihan
kaki bengkak, penurunan volume cairan (edema
berkeringat dingin. kontraktilitas, dependen)
penurunan aliran darah
DO: edema ekstremitas; ke ginjal, dan
berat badan meningkat: penurunan laju filtrasi
dyspnea, orthopnea, glomerulus.
PND; asites,
hepatomegaly,
splenomegali;
kardiomegali, CTR>
50%; EKG: LVH, RVH,
defiasi axis: pergeseran
apek, perubahan denyut
nadi, peningkatan CVP,
PWP, BP; ronkhi;
oliguri, anuria; JVP >3
cmH2O; pelebaran vena
abdominal.

D. Prioritas Masalah
1.Penurunan perfusi jaringan b.d penurunan curah jantung, kongesti vena
sekunder terhadap kerusakan fungsi katup (regurgitasi/stenosis).
2.Kerusakan pertukaran gas b.d akumulasi cairan dalam alveoli paru sekunder
terhadap status hemodinamik tidak stabil.
3. Resiko terhadap/kelebihan volume cairan (edema dependen) b.d peningkatan
preload, penurunan kontraktilitas, penurunan aliran darah ke ginjal, dan
penurunan laju filtrasi glomerulus.

6|Valvular Heart Desease


E. Intervensi Keperawatan
Diagnosa: Penurunan perfusi jaringan
Tujuan: perfusi jaringan, curah jantung adekuat, dan tanda-tanda dekompesasi
kordis tidak berkembang lebih lanjut.
Kriteria hasil
Subjektif: keluhan diatas (pada data penunjang) berkurang atau hilang.
Objektif: tekanan darah, MAP dalam batas normal, denyut nadi kuat, denyut
jantung dalam batas normal, kadar, ureum dan kreatinin normal, JVP stabil,
kulit hangat kemerahan, tidak berkeringan, irama jantung sinus, pola nafas
efektif, bunyi nafas normal; intensitas kuat dan irama BJ teratur.
INTERVENSI RASIONAL
1. Atur posisi tidur yang nyaman Posisi tersebut memfasilitasi expansi
(fowler/ high fowler). paru.
2. Bed rest total dan mengurangi Pembatasan aktivitas dan istirahat mengu.
aktivitas yang merangsang timbulnya Brangi konsumsi oksigen miokard dan
respon valsava/ vagal maneuver. Catat beban kerja jatung.
reaksi klien terhadap aktivitas yang
dilakukan.
3. Monitor tanda-tanda vitaldan 3-7. tanda dam gejala tersebut membantu
denyut apikal setiap jam (pada fase akut), diagnosis gagal jantung kiri. Disritmia
dan kemudian tiap 2-4 jam bila fase akut menurunkan curah jantung. BJ3 dan BJ4
berlalu. Gallops akibat dari penurunan
pengembangan ventrikel kiri dampak dari
kerusakan katub jantung. Peningkatan
kadar BUN dan kreatinin
mengindikasikan penurunan suplai darah
renal. Penurunan sensori terjadi akibat
penurunan perfusi otak. Kecemasan
meningkat konsumsi oksigen miokard.
Istirahat daan pembatasan aktivitas
mengurangi konsumsi oksigen pada
miokard.
4. Monitor dan catat tanda-tanda
disritmia, auskultasi perubahan bunyi
jantung dan bising jantung.
5. Monitor kadar BUN dan kreatinin

7|Valvular Heart Desease


darah sesuai program terapi.
6. Observasi perubahan sensori
7. Observasi tanda-tanda kecemasan
dan upayakan memelihara lingkungan
yang nyaman. Upayakan waktu istirahat
dan tidur adekuat.
8. Kolaborasi dengan team gizi untuk 8-9 diet rendah garam mengurangi retensi
memberikan diet rendah garam dan cairan ekstraseluler; selulosa
rendah kalori (bila klien obesitas) serta memudahkan buang air besar dan
cukup selulosa. mencegah respons valsava saat buang air
besar. Oral higine meningkatkan nafsu
makan.
9. Berikan diet dalam porsi kecil dan
sering, berikan perawatan mulut (oral
care) secara teratur.
10. Lakukan latihan gerak secara pasif Latihan gerak yang diprogramkan dapat
(bila fase akut berlalu) dan tindakan lain mencegah tromboemboli di vaskuler
untuk mencegah tromboemboli. perifer.
11. Kolaborasi team dokter untuk a. Meningkatkan kontraktilitas
terapi/tindakan. miokard
a. Obat glikosid jantung b. Menurunkan preload dan afterload,
b. Obat inotropik/digitalis dan meningkatkan curah jantung dan
vasoaktif. menurunkan beban kerja jantung.
c. Anti emetik dan laxsatif (sesuai c. Mencegah aktifitas berlebihan
indikasi) saluran pencernaan yang merangsang
d. Tranquilizer/sedative seperti respons valsava.
diazepam. d. Menurunkan kecemasan dan
e. Bantuan oksigenasi (tinkatkan memberikan relaksasi
aliran dan konsentrasinya) tiap kali klien e. Meningkatkan suplai oksigen
selesai melakukan aktivitas/makan. selama dan setelah terjadi peningkatan
f. Cek EKG seriel. aktivitas organ.
g. Rontgen toraks dan echocardiografi f-h. pemeriksaan tersebut membantu
(bila ada indikasi). menegakkan diagnosis dan menentukan
h. Kateterisasi jantung (flow-direct perkembangan kondisi fisik dan fungsi
catheter) bila ada indikasi. jantung.
i. Pembedahan penggantian katub i.memperbaiki fugsi pompa jantung,
(jika ada indikasi). menurunkan preload dan afterload,
meningkatkan curah jantung.

8|Valvular Heart Desease


12. Monitor serum digitalis secara Toksisitas digitalis menimbulkan rigiditas
periodic, dan efek samping obat-obatan miokard, menurunkan curah jantung, dan
serta tanda-tanda peningkatan ketegangan menurunkan perfusi organ.
jantung. Jangan memberikan digitalis bila
mendapatkan perubahan denyut nadi,
bunyi jantung / perkembangan toksisitas
digitalis dan segera laporkan kepada team
medis.

Diagnosa: Kerusakan pertukaran gas


Tujuan: Mempertahankan pertukaran gas dalam paru secara adekuat untuk
meningkatkan oksigenasi jaringan.
Kriteria hasil
Subjektif: keluhan sesak napas, nyeri dada, dan batuk hilang.
Objektif: tanda sianosis dan tanda-tanda kesulitan bernapas hilang; bunyi napas
normal; kadar gas darah arteri dalam batas normal.
Intervensi Rasional
1. Posisi tidur semifowler. Memfasilitasi ekspandi paru

2. Auskultasi suara napas: rales 2-7 terdengarya crakles, pola


(crackles) atau ronkhi di basal paru, napas PND/Orthopnea, sianosis,
wheezing. peningkatan PAWP
mengindikasikan kongesti
pulmonal, akibat peningkatan
tekanan jantung sisi kiri. Tanda
dan gejala hipoksia
mengindikasikan tidak adekuanya
perfusi jaringan akibat kongesti
pulmonal dampak dari gagal
jantung kiri. Pernapasan cheyne
stokes mengindikasikan kerusakan
pusat napas di otak akibat
penurunan perfusi otak.
3. Observasi kecepatan pernapasan dan
kedalaman (pola napas) tiap 1-4 jam.
4. Monitor tanda atau gejala edema
pulmonal (sesak napas saat aktivitas:
PND/Orthopnea; batuk; trakipnea;

9|Valvular Heart Desease


sputum: bau, jumlah, warna,
viskositas: peningkatan pulmonary
artery wedge pressure/PAWP).
5. Bedrest total dan batasi aktivitas
selama periode sesak napas, bantu
mengubah posisi
6. Monitor tanda atau gejala hipoksia
(perubahan nilai gas darah; takikardia;
peningkatan sistolik tekanan darah;
gelisah, bingung, pusing, nyeri dada,
sianosis di bibir dan membrane
mukosa).
7. Observasi tanda-tanda kesulitan
respirasi, pola napas cheyne stokes.
Segera laporkan tim medis.
8. Kolaborasi dengan tim medis. a.terapi oksigen dapat
a. Pemberian oksigen melalui nasal meningkatkan suplai oksigen
kanul 4-6 ltr/mnt (kecuali bila klien myocardium jika saturasi oksigen
mengalami hipoksia kronis) kemudian kurang dari normal. Terapi
2ltr/mnt. Observasi reaksi klien dan oksigen yang tidak adekuat dapat
efek pemberian oksigen (kadar gas mengakibatkan keracunan
darah artery) oksigen.
b. Terapi diuretic dan suplemen b. diuretic menurunkan volume
kalium. cairan ekstraseluler. Suplemen
c. Bronchodilator (jika ada indikasi) kalium mencegah hypokalemia
d. Sodium bikarbonat (bila terjadi selama terapi diuretic.
asidosis metabolic) c. membebaskan jalan napas,
meningkatkan inhalasi oksigen.
d. mengoreksi asidosis metabolic.
9. Monitor efek yang diharapkan, efek Efek samping obat yang
samping dan toksisitas dari terapi yang membahayakan harus di kasji dan
di berikan. Laporkan kepada tim medis dilaporkan.
bila didapatkan tanda-tanda toksisitas
atau komplikasi yang lain.
10. Cek kadar elektrolit. Perubahan elektrolit memicu
disritmia jantung.
11. Kolaborasi dengan tim gizi untuk Diet rendah garam dapat
memberikan diet jantung (rendah menurunkan volume vascular
garam-rendah lemak). akibar retensi cairan. Diet rendah
lemak membantu menurunkan

10 | V a l v u l a r H e a r t D e s e a s e
kadar kolesterol darah.

Diagnosa: Resiko terhadap/kelebihan volume cairan (edema dependen)


Tujuan: Mencegah atau mengalami volume cairan dengan meningkatkan
perfusi jaringan.
Kriteria hasil
Subjektif: keluhan berkurang atau hilang
Objektif: CVP, PWP, tekanan darah, denyut nadi, berat badan dalam batas
normal, edema/asites atau berkurang atau hilang, pola napas abnormal, suara
napas normal, hati dan limpa norma.
Intervensi Rasional
1. Monitor dan evaluasi CVP, PWP, denyut 1-5 tanda peningkatan tekanan
nadi, tekanan darah secara ketat setiap jam hemodinamik memicu kegagalan
(pada fase akut)/ 2-4 jam setelah fase akut sirkulasi akibat peningkatan
berlalu. volume vascular, serta afterload
dan preload jantung kiri.
2. Monitor bunyi jantung, murmur: palpasi
iktus kordis, lebar denyut apex, dan adanya
disritmia.
3. Observasi tanda-tanda edema anasarka.
4. Timbang berat badan tiap hari (bila
kondisi klien memungkinkan)
5. Observasi pembesaran hati dan limpa;
catat adanya mual, muntah, distensi, dan
konstipasi
6. Batasi makanan yang menimbulkan gas Penimbunan gas dalam saluran
dan makanan yang mengandung karnonat. cerna menimbulkan
ketidaknyamanan.
7. Batasi asupan cairan dan berikan diet 7-8 mencegah retensi cairan
rendah garam. ekstraseluler dan mempertahankan
keseimbangan elektrolit.
8. Observasi intake dan output cairan
(terutama per infus) per jam/ per 24 jam.
9. Kolaborasi tim dokter untuk terapi atau a. Menurunkan volume cairan
tindakan. ekstraseluler.
j. Diuretic b. Perubahan elektrolit memicu
k. Cek kadar elektrolik serum. disritmia jantung.
l. Oksigenasi dengan tekanan rendah. c. Terapi oksigen akan

11 | V a l v u l a r H e a r t D e s e a s e
meningkatkan suplai oksigen
jaringan.

12 | V a l v u l a r H e a r t D e s e a s e