ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS EPILEPSI

Di RUANG PAVILYUN SERUNI RSUD JOMBANG

Oleh :

1. Musnitarini Ramadhani

2. Cholia Tugas Miardi

3. Joko Wahono

4. Roudlotul Fauziah

5. Agus Widiyanto

6. Piani

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARULULUM

2017
 BAB 1
KONSEP MEDIS

1.1 Defenisi
Epilepsi adalah penyakit serebral kronik dengan karekteristik kejang
berulang akibat lepasnya muatan listrik otak yang berlebihan dan bersivat
reversibel (Tarwoto, 2007)
Epilepsi adalah gangguan kronik otak dengan ciri timbulnya gejala-gejala
yang datang dalam serangan-serangan, berulang-ulang yang disebabkan lepas
muatan listrik abnormal sel-sel saraf otak, yang bersifat reversibel dengan
berbagai etiologi (Arif, 2000).
Epilepsi adalah sindroma otak kronis dengan berbagai macam etiologi
dengan ciri-ciri timbulnya serangan paroksismal dan berkala akibat lepas
muatan listrik neron-neron otak secara berlebihan dengan berbagai
manifestasi klinik dan laboratorik

1.2 Etiologi
Penyebab pada kejang epilepsi sebagian besar belum diketahui (idiopatik),
sering terjadi pada:
1. Trauma lahir, Asphyxia neonatorum
2. Cedera Kepala, Infeksi sistem syaraf
 3. Keracunan CO, intoksikasi obat/alkohol
4. Demam, ganguan metabolik (hipoglikemia, hipokalsemia, hiponatremia)
5. Tumor Otak
6. Kelainan pembuluh darah (Tarwoto, 2007).

1.3 Manifestasi Klinis

a. Manifestasi klinik dapat berupa kejang-kejang, gangguan kesadaran atau
gangguan penginderaan
b. Kelainan gambaran EEG
c. Tergantung lokasi dan sifat Fokus Epileptogen
d. Dapat mengalami Aura yaitu suatu sensasi tanda sebelum kejang epileptik
(Aura dapat berupa perasaan tidak enak, melihat sesuatu, men cium bau-
bauan tak enak, mendengar suara gemuruh, mengecap sesuatu, sakit kepala
dan sebagainya)

1.4 Patofisiologi
Otak merupakan pusat penerima pesan (impuls sensorik) dan sekaligus
merupakan pusat pengirim pesan (impuls motorik). Otak ialah rangkaian
berjuta-juta neuron. Pada hakekatnya tugas neuron ialah menyalurkan dan
mengolah aktivitas listrik saraf yang berhubungan satu dengan yang lain
melalui sinaps. Dalam sinaps terdapat zat yang dinamakan neurotransmiter.
Asetilkolin dan norepinerprine ialah neurotranmiter eksitatif, sedangkan zat
lain yakni GABA (gama-amino-butiric-acid) bersifat inhibitif terhadap
penyaluran aktivitas listrik sarafi dalam sinaps. Bangkitan epilepsi dicetuskan
oleh suatu sumber gaya listrik di otak yang dinamakan fokus epileptogen.
Dari fokus ini aktivitas listrik akan menyebar melalui sinaps dan dendrit ke
neron-neron di sekitarnya dan demikian seterusnya sehingga seluruh belahan
hemisfer otak dapat mengalami muatan listrik berlebih (depolarisasi). Pada
keadaan demikian akan terlihat kejang yang mula-mula setempat selanjutnya
akan menyebar ke bagian tubuh/anggota gerak yang lain pada satu sisi tanpa
disertai hilangnya kesadaran. Dari belahan hemisfer yang mengalami
depolarisasi, aktivitas listrik dapat merangsang substansia retikularis dan inti
pada talamus yang selanjutnya akan menyebarkan impuls-impuls ke belahan
otak yang lain dan dengan demikian akan terlihat manifestasi kejang umum
yang disertai penurunan kesadaran.
Selain itu, epilepsi juga disebabkan oleh instabilitas membran sel saraf,
sehingga sel lebih mudah mengalami pengaktifan. Hal ini terjadi karena
adanya influx natrium ke intraseluler. Jika natrium yang seharusnya banyak
di luar membrane sel itu masuk ke dalam membran sel sehingga
menyebabkan ketidakseimbangan ion yang mengubah keseimbangan asam-
basa atau elektrolit, yang mengganggu homeostatis kimiawi neuron sehingga
terjadi kelainan depolarisasi neuron. Gangguan keseimbangan ini
menyebabkan peningkatan berlebihan neurotransmitter aksitatorik atau
deplesi neurotransmitter inhibitorik.
Kejang terjadi akibat lepas muatan paroksismal yang berlebihan dari
sebuah fokus kejang atau dari jaringan normal yang terganggu akibat suatu
keadaan patologik. Aktivitas kejang sebagian bergantung pada lokasi muatan
yang berlebihan tersebut. Lesi di otak tengah, talamus, dan korteks serebrum
kemungkinan besar bersifat apileptogenik, sedangkan lesi di serebrum dan
batang otak umumnya tidak memicu kejang. Di tingkat membran sel, sel
fokus kejang memperlihatkan beberapa fenomena biokimiawi, termasuk yang
berikut :
a. Instabilitas membran sel saraf, sehingga sel lebih mudah mengalami
pengaktifan.
b. Neuron-neuron hipersensitif dengan ambang untuk melepaskan muatan
menurun dan apabila terpicu akan melepaskan muatan menurun secara
berlebihan.
c. Kelainan polarisasi (polarisasi berlebihan, hipopolarisasi, atau selang
waktu dalam repolarisasi) yang disebabkan oleh kelebihan asetilkolin
atau defisiensi asam gama-aminobutirat (GABA).
d. Ketidakseimbangan ion yang mengubah keseimbangan asam-basa atau
elektrolit, yang mengganggu homeostatis kimiawi neuron sehingga
terjadi kelainan depolarisasi neuron. Gangguan keseimbangan ini
 menyebabkan peningkatan berlebihan neurotransmitter aksitatorik atau
deplesi neurotransmitter inhibitorik.

Perubahan-perubahan metabolik yang terjadi selama dan segera setelah

kejang sebagian disebabkan oleh meningkatkannya kebutuhan energi akibat
hiperaktivitas neuron. Selama kejang, kebutuhan metabolik secara drastis
meningkat, lepas muatan listrik sel-sel saraf motorik dapat meningkat
menjadi 1000 per detik. Aliran darah otak meningkat, demikian juga respirasi
dan glikolisis jaringan. Asetilkolin muncul di cairan serebrospinalis (CSS)
selama dan setelah kejang. Asam glutamat mungkin mengalami deplesi
(proses berkurangnya cairan atau darah dalam tubuh terutama karena
pendarahan; kondisi yang diakibatkan oleh kehilangan cairan tubuh
berlebihan) selama aktivitas kejang.
Secara umum, tidak dijumpai kelainan yang nyata pada autopsi. Bukti
histopatologik menunjang hipotesis bahwa lesi lebih bersifat neurokimiawi
bukan struktural. Belum ada faktor patologik yang secara konsisten
ditemukan. Kelainan fokal pada metabolisme kalium dan asetilkolin dijumpai
di antara kejang. Fokus kejang tampaknya sangat peka terhadap asetikolin,
suatu neurotransmitter fasilitatorik, fokus-fokus tersebut lambat mengikat dan
menyingkirkan asetilkolin.
 FAKTOR PREDISPOSISI

Trauma lahir, aspixiya neonatrum, cedera kepala, penyakit infeksi,

keracunan, masalah-masalah sirkulasi gangguan metabolisme

Gangguan pada neuron / sel-sel syaraf

Pelepasan energy elektromia

Lepasnya muatan listrik yang berlebih di neuron syaraf pusat

Pelepasan impuls abnormal secara mendadak dan berlebihan di otak

Ketidaksinkronan impuls

Penurunan kesadaran Gerakan fisik yang tidak teratur

Kejang epiletik

Parsial Umum

Sederhana Komplek Absens Miokionik Tonik-klonik Atonik

s

Kesadaran menurun Aktivitas otot meningkat

Resiko injuri Reflek menlan menurn Metabolism meningkat

Aspirasi Kebutuhan O2 meningkat

s
Ketidakefektifan Konstruksi O2
bersihan jalan dalam tubuh Dipsnea Suhu tubuh
nafas menurun meningkat

Gg. Pola nafas

Metabolisme anaerobs Hipertermi

Aspirasi Asam laktat menumpuk Gg. Pertukaran gas

s
1.5 Pemeriksaan penunjang
a. CT Scan dan Magnetik resonance imaging (MRI) untuk mendeteksi lesi
pada otak, fokal abnormal, serebrovaskuler abnormal, gangguan
degeneratif serebral. Epilepsi simtomatik yang didasari oleh kerusakan
jaringan otak yang tampak jelas pada CT scan atau magnetic resonance
imaging (MRI) maupun kerusakan otak yang tak jelas tetapi
dilatarbelakangi oleh masalah antenatal atau perinatal dengan defisit
neurologik yang jelas
b. Elektroensefalogram(EEG) untuk mengklasifikasi tipe kejang, waktu
serangan
c. Kimia darah: hipoglikemia, meningkatnya BUN, kadar alkohol darah.
1) mengukur kadar gula, kalsium dan natrium dalam darah
2) menilai fungsi hati dan ginjal
3) menghitung jumlah sel darah putih (jumlah yang meningkat
menunjukkan adanya infeksi).
4) Pungsi lumbal utnuk mengetahui apakah telah terjadi infeksi otak

1.6 Penatalaksanaan
Manajemen Epilepsi :
 a. Pastikan diagnosa epilepsi dan mengadakan explorasi etiologi dari
epilepsi
b. Melakukan terapi simtomatik
c. Dalam memberikan terapi anti epilepsi yang perlu diingat sasaran
pengobatan yang dicapai, yakni:
1) Pengobatan harus di berikan sampai penderita bebas serangan.
2) Pengobatan hendaknya tidak mengganggu fungsi susunan syaraf
pusat yang normal.
3) Penderita dpat memiliki kualitas hidup yang optimal.
4) Ada empat obat yang ternyata bermanfaat untuk ini: fenitoin
(difenilhidantoin), karbamazepin, fenobarbital, dan asam valproik.
Kebanyakan pasien dapat dikontrol dengan salah satu dari obat
tersebut di atas.
Cara menanggulangi kejang epilepsi :
1. Selama Kejang
a. Berikan privasi dan perlindungan pada pasien dari penonton yang ingin
tahu
b. Mengamankan pasien di lantai jika memungkinkan
c. Hindarkan benturan kepala atau bagian tubuh lainnya dari bendar keras,
tajam atau panas. Jauhkan ia dari tempat / benda berbahaya.
d. Longgarkan bajunya. Bila mungkin, miringkan kepalanya kesamping
untuk mencegah lidahnya menutupi jalan pernapasan.
e. Biarkan kejang berlangsung. Jangan memasukkan benda keras diantara
giginya, karena dapat mengakibatkan gigi patah. Untuk mencegah gigi
klien melukai lidah, dapat diselipkan kain lunak disela mulut penderita tapi
jangan sampai menutupi jalan pernapasannya.
f. Ajarkan penderita untuk mengenali tanda2 awal munculnya epilepsi atau
yg biasa disebut "aura". Aura ini bisa ditandai dengan sensasi aneh seperti
perasaan bingung, melayang2, tidak fokus pada aktivitas, mengantuk, dan
mendengar bunyi yang melengking di telinga. Jika Penderita mulai
merasakan aura, maka sebaiknya berhenti melakukan aktivitas apapun
pada saat itu dan anjurkan untuk langsung beristirahat atau tidur.
 g. Bila serangan berulang-ulang dalam waktu singkat atau penyandang
terluka berat, bawa ia ke dokter atau rumah sakit terdekat.
2. Setelah Kejang
a. Penderita akan bingung atau mengantuk setelah kejang terjadi.
b. Pertahankan pasien pada salah satu sisi untuk mencegah aspirasi.
Yakinkan bahwa jalan napas paten.
c. Biasanya terdapat periode ekonfusi setelah kejang grand mal
d. Periode apnea pendek dapat terjadi selama atau secara tiba- tiba setelah
kejang
e. Pasien pada saaat bangun, harus diorientasikan terhadap lingkungan
f. Beri penderita minum untuk mengembalikan energi yg hilang selama
kejang dan biarkan penderita beristirahat.
g. Jika pasien mengalami serangan berat setelah kejang (postiktal), coba
untuk menangani situasi dengan pendekatan yang lembut dan member
restrein yang lembut
h. Laporkan adanya serangan pada kerabat terdekatnya. Ini penting untuk
pemberian pengobatan oleh dokter.
i. Penanganan terhadap penyakit ini bukan saja menyangkut penanganan
medikamentosa dan perawatan belaka, namun yang lebih penting adalah
bagaimana meminimalisasikan dampak yang muncul akibat penyakit ini
bagi penderita dan keluarga maupun merubah stigma masyarakat tentang
penderita epilepsi

BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS
EPILEPSI

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

MRS tanggal : 22 04 - 2017

Jam : 15.20 WIB

Pengkajian tanggal : 06 05 - 2017

Jam : 16.00 WIB

I. Biodata
IDENTITAS IBU BAPAK
KELUARGA
Nama Ny. L Tn. G
Umur Saat Ini 37 tahun 40 tahun
Pekerjaan IRT Swasta
Pendidikan SMA S1
Alamat Grogol, Diwek Grogol, Diwek

NO USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

1 An. L Kakak Sehat
2 An. D Kakak Sehat

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat kesehatan sekarang :
Keluhan Utama : pasien panas, batuk-batuk, sulit makan,
diare (-)
Riwayat Keluhan Utama : pasien panas 1 bulan, panas naik turun,
batuk 1 bulan, kejang (-), sesak (-)
Keluhan Pada Saat Pengkajian : keluarga pasien mengatakan masih panas,
batuk-batuk, dan sulit makan

B. Riwayat Kesehatan Lalu (Khusus untuk anak usia 0-5 tahun)

1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan keamilannya setiap minggu di (Bidan)
Kelihan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter
dianjurkan untuk (istirahat dan makan yang sehat)
b. Riwayat terkena radiasi : tidak ada
c. Riwayat berat badan selama hamil : 56 kg
d. Riwayat imunisasi TT : 1x
e. Golongan darah Ibu : A , Golongan darah Ayah : A
2. Natal
a. Tempat melahirkan : RSU Jombang
b. Jenis pesalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Bidan , Dokter
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan : tidak ada
3. Post natal
a. Kondisi bayi : Baik, normal
APGAR : -
 b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : kelainan maupun premature
c. Klien pernah ,engalami penyakit : demam pada umur : 9 bulan ,
diberikan obat oleh : dokter
d. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa annjuran
dokter dan menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : Tidak
e. Perkembangan anak disbanding saudara-saudaranya : Sama

C. Riwayat kesehatan keluarga

a. Genogram

KET:

III. Riwayat Immunisasi (immunisasi lengkap)

NO Jenis Waktu frekuensi Reaksi frekuensi
imunisasi pemberian setelah
pemberian
1 BCG
2 DPT
(I,II,III)
3 Polio
(I,II,III)
4 Campak
5 Hepatitis

IV. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat Badan : 9,4 kg
2. Tinggi Badan : 71,5 cm
3. Waktu tumbuh gigi : umur 8 bulan, gigi tanggal : Jumlah gigi : 5
buah
B. Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat
1. Berguling : 4 bulan
 2. Duduk : 7 bulan
3. Merangkak : 7 bulan
4. Berdiri : 9-11 bulan
5. Berjakan : 12-13 bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 1 tahun
7. Bicara pertama kali : 9 bualan dengan menyebutkan :
mamama
8. berpakaian tanpa bantuan : -

V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
Mulai 0 bulan sekarang
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : untuk mengganti saat tidak ada ASI
2. Jumlah pemberian : 2x/hari
3. Cara pemberian : menggunakan dot
USIA Jenis Nutrisi Lama Pemberian

VI. Riwayat Psikososial

A. Anak tinggal bersama : Orang tua
Di : Rumah
B. Lingkungan berada di : kota
C. Rumah dekat dengan : perumahan
Tempat bermain : di rumah
Kamar klien : bersama orang tua
D. Rumah ada tangga : tidak ada
E. Hubungan antar anggota keluarga : Baik
F. Pengasuh anak : tidak ada

VII. Riwayat Spiritual

A. Support sistem dalam keluarga : berdoa, beribadah (sholat)
B. Kegiatan keagamaan : sholat, mengaji

VIII. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena : panas 1 bulan, batuk-
batuk
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : iya
- Perasaan orang tua saat ini : merasa takut dan sedih
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : iya
- Yang akan tinggal dengan anak : Ibu
B. Pemahan anak tentang sakit dan rawat inap : -
IX. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Pola makan Baik (nasi, sayur, lauk, Sakit (susu, nasi, lauk, sayur)
susu)
B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis Minuman Susu, air putih, ASI Susu, air putih, ASI
2. Frekuensi 7x300cc 6x250cc
minum
3. Kebutuhan
cairan
4. Cara Menggunakan Menggunakan dot / ASI
pemenuhan dot/ASI
C. Eliminasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Pola Baik (nasi, sayur, lauk, Sakit (susu, nasi, lauk, sayur)
makan susu)
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang 3-4 jam 2-3 jam
- Malam 9 jam 8-9 jam
2. Pola tidur Baik Kurang baik
3. Kebiasaan Minum susu Minum susu
sebelum tidur
4. Kesulitan tidur - Agak rewel

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olahraga - -
2. Jenis dan - -
frekuensi
3. Kondisi setelah - -
olah raga
F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
 1. Mandi
- Cara Digosok perlahan Diseka
Frekuensi 2x/ hari 1x/ hari
Alat Bak mandi Kain dan air
mandi
2. Cuci rambut 2x/ hari 1x/hari
- Frekuensi Digosok pelan Diusap halus
- Cara
3. Gunting kuku
Tidak menentu Belum memotong
- Frekuensi
Menggunakan potongan kuku
- Cara
kuku
4. Gosok gigi
- Frekuensi - -
- Cara
G. Aktivitas/ Mobilitas fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan Bermain Berbaring dan bermain diatas
sehari-hari tempat tidur
2. Pengaturan - -
jadwal harian
3. Penggunaan Bersma orang tua Bersama orangtua
alat bantu
aktivitas
4. Kesulitan
bergerak

X. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : ku lemah

2. Kesadaran : compos mentis
3. Tanda tanda Vital
Tekanan Darah : (-) mmHg
Denyut Nadi :.124x/menit
Pernafasan :.26x/menit
Suhu :.38,7oC
4. Berat Badan : 9,4 kg
5. Tinggi badan : 71,5 cm
6. Kepala
Inspeksi
-Keadaan rambut dan Hygiene Kepala
-Warna Rambut : Hitam, halus
 -Penyebaran : Merata
-Kebersihan Rambut : Bersih
Palpasi
-Benjolan (Ada/Tidak) : Tidak ada
-Tekstur Rambut (Kasar/Halus) : Halus

7. Muka
Inspeksi
-Bentuk Wajah : Oval
-Simetris / tidak : Simetris
-Gerakan abnormal : (-)
-Ekspresi wajah : sesekali tersenyum dan menangis
Palpasi
-Benjolan (Ada/Tidak) : Tidak ada
-Data lain : (-)

8. Mata
Inspeksi
-Simetris /Tidak : Simetris
-Palpebra : Tidak edema
-Sclera : Tidak ada peradangan
-Konjungtiva : Tidak ada peradangan dan anemis
-Pupil : Isokor
-Gerakan Bola Mata : Myosis
-Penutupan Kelopak Mata : Normal / baik
-Keadaan Bulu Mata : Normal / baik
Palpasi
-Tekanan Bola Mata : Tidak nyeri tekan

9. Hidung & Sinus

Inspeksi
-Posisi hidung : Normal
-Bentuk Hidung : Simetris / normal
-Cairan / Secret : Tidak terdapat sekret

10. Telinga
Inspeksi
-Bentuk Telinga : Simetris
-Lubang Telinga : Ada Serumen
 -Aurikel : Baik / normal

11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
-Keadaan gigi : Masih sedikit, baik
-Karang gigi : (-)
-Pemakaian gigi palsu : Tidaka ada
b.Gusi (Merah / Radang / Tidak) : Tidak meradang
c. Lidah (Kotor / Tidak) : Tidak kotor
d. Bibir
Cianosis/Pucat/Tidak : Pucat
Basah/ Kering/Pecah : Basah
Mulut Berbau / Tidak : Tidak berbau

12. Tenggorokan
a. Warna mukosa : Merah
b. Nyeri tekan : (-)
c. Kemampuan bicara : (-)

13. Leher
Inspeksi
-Kalenjar Tyroid (Membesar/Tidak) : Tidak terdapat pembesaran
Palpasi
-Kalenjar Tyroid (Teraba /Tidak) : Tidak terdapat pembesaran
-Kaku Kuduk/Tidak : Tidak ada
Kalenjar Limfe (Membesar/Tidak) : Tidak ada

14. Thorax dan pernafasan

a. Bentuk dada : Simetris kanan dan kiri
b. Irama pernafasan : Reguler
c. Pengembangan di waktu bernafas : lebih cepat daripada menghembus
d. Tipe pernafasan:
Data lain : (-)
Palpasi
a. Vokal fermitus : Teraba
b. Massa / nyeri : Tidak ada massa
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi
Perkusi
 Redup/ pekak / hypersonor / tympani

Data lain :

15. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : Tidak membesar
b. Ada luka/tidak : Tidak terdapat luka
Palpasi
a. Hepar : Tidak terdapat pembesaran
b. Lien : Tidak terdapat pembesaran lien
c. Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi
a. Peristaltik : 15x/ menit
Perkusi
a. Tympani : (-)
b. Redup : (-)
Data lain :

16. Genetalia dan anus : pasien berjenis kelamin laki-laki dan belum
terlihat pertumbuhan yang spesifik
17. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik : Baik
- Pergerakan kanan/kiri : Baik
- Pergerakan abnormal : Tidak ada
- Kekuatan otot kanan/kiri : Otot kanan kurang aktif karena
terdapat Infus
- Koordinasi : Baik
b. Refles
- Biceps kanan/ kiri : Kurang / Baik
- Triceps kanan / kiri : Kurang/ Baik
c. Sensori
- Nyeri : Ada
- Rangsang suhu : -
- Rasa raba :-

Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan : (-)
- Kekuatan otot kanan/kiri : Baik
b. Reflex
- KPR kanan / kiri : Baik
- APR kanan / kiri : Baik
- Babinsky kanan / kiri : Baik
 c. Sensori
- Nyeri : Ada
- Rangsang suhu : -
- Rasa raba :-

18. Status neurologi

Saraf-saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : Baik
b. Nervus II (Opticus) : penglihatan : Baik
c. Nervus III,IV,VI (Oculomotoriua, Trochearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : Baik
- Gerakan kelopak mata : Baik
- Pergerakan bola mata : Baik
- Pergerakan mata ke bawah dan dalam : Baik
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas : Baik / normal
- Refleks dagu : Baik / normal
- Refleks cornea : Baik / normal
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimic : Baik
- Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : Baik
f. Nervus VIII (Acuticus)
- Fungsi pendengaran : Baik
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : Baik
- Refleks muntah :-
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : -
- Suara : Baik
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dank e kanan : Baik / normal
- Mengangkat bahu : ada
i. Nervus XII (Hypoglosus)
- Deviasi lidah : Normal
Tanda-tanda perangsang selaput otak
a. Kaku kuduk :
b. Kerning sign :
c. Reflex brudzinski :
d. Refleks lasegu :
Data lain

XI. Periksaan Tingkat Perkembangan (0-6 tahun)

Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar : Mengangkat kepala, duduk kepala tegak, duduk
tanpa pegangan
2. Motorik halus : Tangan bersentuhan, dapat meraih sesuatu
 3. Bahasa : Tertawa, menoleh kea rah bersuara
4. Personal social : Pasien menatap muka, berusaha menggapai
barang
XII. Test Diagnostik
Laboratorium
- Hb : 9,9 g/Dl
- Leukosit : 13,22
- Hematokrit : 31,4
- Segmen : 47
- Limfosit : 49
- Trombosit : 49,1

XIII. Terapi saat ini

- Inf D5 500/24 jam
- Iv. Gentamicin 1x 40
- Drip PCT > 38 C
- Cefraxone 3x1 cc
- Peropenem 3x300

ANALISA DATA

Nama klien : An. M Dx Medis : EPILEPSI

No. Register : 29 94 14 Ruangan : PAV. SERUNI

No. KELOMPOK DATA MASALAH MASALAH

1. DS : Ibu pasien mengatakan Hipertermia Peningkatan Laju
pasien mengalami panas Metabolik
sudah 1 bulan
 DO: Pasien tampak :
- Ku lemah
- Suhu tubuh
diatas normal
- SB: 38C
RR:26x/menit
- Panas sering
naik turun
- Kulit terasa
panas
- Akral hangat
- Kejang (-)

2. DS: Ibu pasien mengataka Disfungsi

pasien sudah mengalami Bersihan jalan nafas neuromuskular
batuk-batuk 1 bulan tidak efektif
Sulit makan dan minum

DO: Pasien tampak:

- Ku lemah
- Batuk-batuk (+)
- Ada secret (+)
- Terdengar ronki
- RR: 26x/menit
- Gelisah
- Nadi: 124x/menit
- SB: 38C

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama klien : An. M Dx Medis : EPILEPSI

No. Register : 29 94 14 Ruangan : PAV. SERUNI

No. DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1. Hipertermia b/d Peningkatan Setelah dilakukan 1. Monitor suhu
Laju Metabolik yang ditandai intervensi paling tidak 2
dengan: keperawatan 3x 24 jam, sesuai
jam. kebutuhan
DS : Ibu pasien mengatakan *Termoregulasi 2. Monitor suhu
pasien mengalami panas - Berkeringat saat dan kulit
panas (5)
sudah 1 bulan 3. Monitor dan
- Menggigil saat
laporkan
dingin (5)
DO: Pasien tampak : - Denyut nadi apikal adanya tanda
- Ku lemah (4) dan gejala dari
- Suhu tubuh - Tingkat pernafasan hipertermia
diatas normal - Peningkatan suhu 4. Sesuaikan
- SB: 38C kulit (4) suhu
RR:26x/menit - Hipertermia (5) lingkungan
- Panas sering - Perubahan warna untuk
naik turun kulit (5) kebutuhan
- Kulit terasa pasien
panas 5. Berikan
- Akral hangat pengetahuan
- Kejang (-) antipiretik
sesuai
kebutuhan
6. Monitor TTV
2. Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan
efektif b/d Disfungsi tindakan keperawatan
3x24 jam
neuromuscular ditandai
*Status pernafasan:
dengan : Ketidakpatenan jalan
nafas
DS: Ibu pasien mengataka - Frekuensi
pasien sudah mengalami pernafasan (5) 1. Monitor
batuk-batuk 1 bulan - Irama pernafasan tingkat
Sulit makan dan minum (5) kesadaran,
- Tersedak (5) reflek batuk,
DO: Pasien tampak: - Batuk (4) gag reflek,
- Suara nafas kemampuan
- Ku lemah
tambahan (5) menelan
- Batuk-batuk (+)
- Ada secret (+) 2. Pertahankan
- Terdengar ronki (kepatenan)
- RR: 26x/menit jalan nafas
- Gelisah 3. Monitor
- Nadi: 124x/menit status
- SB: 38C pernafasan
4. Jaga kepala,
tempat tidur
 ditinggikan
30-40 menit
setelah
pemberian
makan
5. Beri makan
dalm jumlah
sedikit

1.

IMPLEMENTASI
Nama klien : An. M Dx Medis : EPILEPSI
No. Register : 29 94 14 Ruangan : PAV. SERUNI

No DIAGNOSA TGL/ IMPLEMENTASI TTD

. KEPERAWATAN JAM
1. Hipertermia b/d 07/06/2017 7. Memonitor suhu
Peningkatan Laju 14.15 paling tidak 2 jam,
Metabolik sesuai kebutuhan
14.25 8. Memonitor suhu dan
kulit
9. Memonitor dan
14.35
laporkan adanya
tanda dan gejala dari
hipertermia
14.50 10. Menyesuaikan suhu
lingkungan untuk
kebutuhan pasien
15.05 11. Memberikan
pengetahuan
antipiretik sesuai
kebutuhan
15.15 12. Memonitor TTV

Bersihan jalan nafas 6. Memonitor tingkat

2.
tidak efektif b/d 15.25
kesadaran, reflek
Disfungsi batuk, gag reflek,
neuromuscular kemampuan
menelan
15.35 7. Mempertahankan
(kepatenan) jalan
nafas
15.40 8. Memonitor status
pernafasan
16.05 9. Menjaga kepala,
tempat tidur
ditinggikan 30-40
menit setelah
pemberian makan
16.10 10. Memberi makan
dalm jumlah
sedikit
EVALUASI
No DIAGNOSA EVALUASI
. KEPERAWATAN
1. Hipertermia b/d S: - Ibu pasien mengatakan pasien masih
Peningkatan Laju panas dan panas naik turun
Metabolik - Sudah mulai bias makan

O: Pasien tampak :
- Suhu tubuh diatas normal
- SB : 38,7 C
- Panas sering naik turun
- Akral hangat
- Nadi : 124x/menit

A: Masalah hipertermia belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,4,5,6

S: Ibu pasien mengatakan masih batuk-
batuk

2. Bersihan jalan nafas O: Pasien tampak:

tidak efektif b/d - Batuk-batuk (+)
Disfungsi - Ada sekret (+)
- Terdengar ronki (+)
neuromuscular
- Respirasi: 26x/menit
- Nadi: 124x/menit
- SB: 38,7 C

A: Masalah Bersihan jalan nafas belum

teratasi
P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,5

EVALUASI H-2
No DIAGNOSA EVALUASI
. KEPERAWATAN
1. Hipertermia b/d S: - Ibu pasien mengatakan panas sudah
Peningkatan Laju mendingan
Metabolik - Sudah mau makan dan minum
sedikit-sedikit

O: Pasien tampak :
- Suhu tubuh pasien stabil
- SB : 37 C
- Panas pasien masih naik turun
- Akral hangat
- Nadi : 188x/menit

A: Masalah hipertermia belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,4,5,6

2. Bersihan jalan nafas S: Ibu pasien mengatakan batuk mulai

tidak efektif b/d berkurang
Disfungsi
O: Pasien tampak:
neuromuscular
- Batuk tapi tidak sering
- Sekret berkurang
- Terdengar ronki (+)
- Respirasi: 24x/menit
- Nadi: 118x/menit
- SB: 37 C

A: Masalah Bersihan jalan nafas belum

teratasi
P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,5

EVALUASI H-3
No DIAGNOSA EVALUASI
. KEPERAWATAN
1. Hipertermia b/d S: - Ibu pasien mengatakan pasien mulai
Peningkatan Laju tidak rewel karena panas lagi
Metabolik - Sudah mau makan dan minum

O: Pasien tampak :
- SB : 37,3 C
- Panas masih naik turun
- Akral hangat
- Nadi : 124x/menit
- Respirasi : 28x/menit

A: Masalah hipertermia belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,4,5,6

2. Bersihan jalan nafas S: Ibu pasien mengatakan batuk sedikit

tidak efektif b/d berkurang
Disfungsi
O: Pasien tampak:
neuromuscular
- Masih batuk (+)
- Ada sekret (+)
- Terdengar ronki (+)
- Respirasi: 28x/menit
- Nadi: 124x/menit
- SB: 37,3 C

A: Masalah Bersihan jalan nafas belum

teratasi
P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,5