1 IDENTITAS OBJEK

KODE PENILAIAN LUAS TANAH :

NO. LAPORAN PENILAIAN :
TANGGAL PENILAIAN :

2 JENIS TANAH
Tanah diatasnya berdiri 1 bangunan :
Tanah kosong :
Tanah diatasnya berdiri > 1 bangunan :
Kavling siap bangun :

3 ALAMAT ASET
Alamat sama dengan alamat pemilik :
Alamat berbeda dengan alamat pemilik :
PROVINSI :
KOTA/KAB :
KECAMATAN :
KEL/DESA :
KOMP/KAV :
JALAN :
NO. JALAN :
KODE POS :
JENIS JLN : Negara Provinsi Kota / Kabupaten Desa
KONDISI JLN : Aspal Tanah Beton Batu
4 DATA PEROLEHAN
ASAL ASET :
NOMOR SURAT :
DASAR HARGA : Perolehan Taksiran
TANGGAL PEMBUKUAN :

5 KONDISI ASET : Baik Sedang Jelek

6 DATA DOKUMEN
DOKUMEN TANAH : Ada Tidak Ada
JENIS DOKUMEN : Girik AJB Sertifikat
ATAS NAMA :
NOMOR DOKUMEN :
TANGGAL DOKUMEN :

7 BATAS-BATAS TANAH
UTARA :
SELATAN :
BARAT :
TIMUR :

8 KETERANGAN TANAH
DI ATASNYA BERDIRI :
NOMOR OBJEK PAJAK :
NJOP / M :
KETERANGAN LAINNYA :
9 DETAIL DATA OBJEK TANAH
BENTUK TANAH : Segiempat Tak beraturan
PERUNTUKAN KAWASAN : Residensial Komersial Industrial
TOFOGRAFI - KONTUR : Datar Bergelobang Terasering
TOFOGRAFI - ELEVASI : Lebih tinggi Sama Lebih rendah
KATAGORI KAWASAN : Elite Menengah Kumuh Kurang
KEMUDAHAN DICAPAI : Sangat baik Baik Cukup Kurang
KEMUDAHAN ANGKUTAN : Sangat baik Baik Cukup Kurang
KEMUDAHAN BELANJA : Sangat baik Baik Cukup Kurang
KEMUDAHAN REKREASI : Sangat baik Baik Cukup Kurang

10 DETAIL DATA OBJEK TANAH

JENIS ANGKUTAN : BUS KOTA BUS AKAP MINIBUS TRAVEL
FASILITAS UMUM : LISTRIK AIR BERSIH TELEPON GAS
FASILITAS SOSIAL : SEKOLAH TEMPAT IBADAH RUMAH SAKIT PASAR

11 DOKUMENTASI
FOTO LOKASI Ada Tidak Ada
PETA LOKASI Ada Tidak Ada
KOORDINAT GPS Ada Tidak Ada

12 KETERANGAN PENILAIAN :

13 ASET INI SUDAH DILAKUKAN PENILAIAN : SUDAH BELUM

LAPORAN PENILAIAN DILAMPIRKAN : YA TIDAK
HARGA WAJAR ASET :
No. Uraian Keterangan Tanah
1 IDENTITAS OBJEK
Kode Diisi sesuai kodefikasi
Pemanfaatan Pilih yang sesuai
Status Aset Pilih yang sesuai

2 JENIS TANAH Pilih yang sesuai

3. ALAMAT ASET Diisi alamat lengkap dimana aset berada

4. DATA PEROLEHAN
Asal Aset Sudah Jelas
Nomor Surat Sudah Jelas
Tanggal Perolehan Sudah Jelas
Harga Tanah/m2 Harga tanah saat perolehan per m2
Total Sudah Jelas
Jika data harga perolehan tidak dapat diperoleh maka
Dasar Harga digunakan harga taksiran
Tanggal Pembukuan Sudah Jelas
Sumber Aset Sudah Jelas
No. dan Tgl Surat Lainnya Catat jika ada data lain mengenai perolehan

5. KONDISI ASET Pilih yang sesuai

6. DATA DOKUMEN
Dokumen Tanah Pilih yang sesuai
Jenis Dokumen SHM/SHGB/SHP, dsb
Nomor Dokumen Sudah Jelas
Tanggal Dokumen Sudah Jelas
Atas Nama Sudah Jelas
No dan Tgl Gambar Situasi/ Surat Ukur Sudah Jelas
Ket. Dokumen Catat keterangan Lain
7. BATAS-BATAS TANAH Sudah Jelas

8. KETERANGAN TANAH
Diatasnya Berdiri Nama Gedung/Kantor

9. DETAIL DATA OBJEK TANAH Pilih yang sesuai

10. GAMBAR BMN Sudah Jelas

11. FOTO TANAH Sudah Jelas

12. INFORMASI PENDATAAN Sudah Jelas

1 IDENTITAS OBJEK
KODE PENILAIAN BANGUNAN :
NO. LAPORAN PENILAIAN :
TANGGAL PENILAIAN :

PENGGUNAAN : Dipakai sendiri Kerjasama Disewakan

STATUS ASET : Dikuasai Sendiri Kerjasama
LUAS LANTAI :
TAHUN PAKAI :

2 DATA PEROLEHAN
ASAL ASET :
NO IMB :
TANGGAL IMB :
HARGA BANGUNAN / M :
LUAS TOTAL :

DASAR HARGA : Perolehan Taksiran

TANGGAL PEMBUKUAN :

3 KONDISI ASET : Baik Sedang Jelek

BLOCK PLAN Ada Tidak Ada
SITE PLAN Ada Tidak Ada

4 ALAMAT ASET
Alamat sama dengan alamat pemilik :
 Alamat berbeda dengan alamat pemilik :
PROVINSI :
KOTA/KAB :
KECAMATAN :
KEL/DESA :
KOMP/KAV :
JALAN :
NO. JALAN :
KODE POS :

JENIS JALAN : Negara Provinsi Kota / Kabupaten Desa

KONDISI JALAN : Aspal Tanah Beton Batu

5 DATA DOKUMEN
DOKUMEN BANGUNAN : Ada Tidak Ada
JENIS DOKUMEN : IMB Lainnya

6 KETERANGAN BANGUNAN
NOMOR OBJEK PAJAK :
NJOP / M :
PERBAIKAN BANGUNAN TAHUN :
BIAYA :
PENGERJAAN % :
KETERANGAN LAINNYA :

7 JENIS BANGUNAN BERDASARKAN DKPB : Residensial Komersial Industrial

8 JENIS BANGUNAN BERDASARKAN FUNGSI : Rumah Tinggal Kantor Pabrik

9 DETAIL DATA OBJEK BANGUNAN
KOMPONEN STRUKTUR ATAS Kayu Beton Baja

KOMPONEN MATERIAL ATAP Genteng Beton Keramik Metal Roof

Beton / Dak Rumbia Asbes

INSTALASI LISTRIK Ada, Kwh Tidak Ada

GARDU LISTRIK Ada Tidak Ada

10 KOMPONEN PENDUKUNG
INSTALASI AIR Ada Tidak Ada
SUMBER AIR PAM Sumur Artesis
PENGECATAN Ada Tidak Ada
CARPORT Ada, Luas Tidak Ada
PAGAR Ada, Panjang Tidak Ada
KONSTRUKSI PAGAR Beton Bata / Batako Batu
Besi Cor Besi Tempa Kayu
Bambu Papan Lainnya

KOLAM RENANG Ada, Luas Tidak Ada

RUANG GANTI Ada, Banyaknya Tidak Ada
SARANA KOMUNIKASI Telepon Fax Internet
PENDINGIN RUANGAN Ada, Banyaknya Tidak Ada
KAMAR MANDI Ada, Banyaknya Tidak Ada
WATER HEATER Ada, Banyaknya Tidak Ada
DAPUR KOTOR Ada, Banyaknya Tidak Ada
DAPUR BERSIH Ada, Banyaknya Tidak Ada
KARAOKE ROOM /STUDIO Ada, Banyaknya Tidak Ada
GYM Ada, Banyaknya Tidak Ada
LAPANGAN TENIS / BULU TANGKIS Ada, Banyaknya Tidak Ada
PERPUSTAKAAN Ada, Banyaknya Tidak Ada

KETERANGAN PENILAIAN :

ASET INI SUDAH DILAKUKAN PENILAIAN : SUDAH BELUM

LAPORAN PENILAIAN DILAMPIRKAN : YA TIDAK
HARGA WAJAR ASET :
No. Uraian Keterangan
1 IDENTITAS OBJEK
Kode Diisi sesuai kodefikasi
Luas Tanah Ditulis dalam satuan per meter persegi
No. Surat Penetapan BMN Sudah Jelas
Tanggal Penetapan BMN Sudah Jelas
Penggunaan Pilih yang sesuai
Pemanfaatan Pilih yang sesuai
Luas Bangunan Sudah Jelas
Tahun Pembangunan Sudah Jelas
Dimulai/Selesai/Dipakai Sudah Jelas

2. DATA PEROLEHAN
Asal Aset Jika Aset bukan merupakan pembelian baru
Nomor Surat Jika ada Nomor Surat Penetapan Lama
Tanggal Perolehan Sudah Jelas
Sumber Aset Sudah Jelas
No. dan Tgl Surat Lainnya Catat jika ada data lain mengenai perolehan

3. ALAMAT ASET Sudah Jelas

4. DATA DOKUMEN
Dokumen Bangunan Pilih yang sesuai
Jenis Dokumen IMB dsb
Nomor Dokumen Sudah Jelas
Tanggal Dokumen Sudah Jelas
Ket. Dokumen Sudah Jelas

5. KONDISI ASET Pilih yang sesuai

Sudah Jelas, % pengerjaan diisi jika bangunan dalam proses

6. PERBAIKAN BANGUNAN
7. KETERANGAN BANGUNAN
Keterangan
Nomor Objek Pajak
NJOP/m2
pengerjaan ketika penilaian dilaksanakan
Jika ada penjelasan tambahan
Sudah Jelas
Sudah Jelas

8. JENIS BGN BERDASARKAN DKPB Pilih yang sesuai

JENIS BGN BERDASARKAN FUNGSI Pilih yang sesuai

9 DETAIL DATA BANGUNAN

Komponen Struktur Atas Pilih yang sesuai
Komponen Material Lantai Pilih yang sesuai, dapat lebih dari satu
Instalasi Listrik Pilih yang sesuai, Catat Besar Sambungan Daya

10 KOMPONEN PENDUKUNG
INSTALASI AIR Pilih yang sesuai
SUMBER AIR Pilih yang sesuai
DAPUR KOTOR Pilih yang sesuai
DAPUR BERSIH Pilih yang sesuai, Catat jumlahnya
KARAOKE ROOM /STUDIO Pilih yang sesuai, Catat jumlahnya
GYM Pilih yang sesuai, Catat jumlahnya
LAPANGAN TENIS / BULU TANGKIS Pilih yang sesuai, Catat jumlahnya
PERPUSTAKAAN