Perihal : Permohonan Penetapan Akte Kematian

Kepada Yth :

Bapak Ketua Pengadilan Negeri Ambon

Di_

Ambon

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Efendi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Hative Besar, 06 Agustus 1970
Pekerjaan : Pelaut
Agama : Islam
Alamat : Tiban Lama RT 01 RW 02 Kec, Sekupang
Batam Kepri

Dengan ini PEMOHON hendak mengajukan permohonan Penetapan Akte Kematian dengan alasan
hukum sebagai berikut :

- Bahwa Pemohon adalah Keponakan almarhum LA ALUS

- Bahwa Almarhum telah meninggal dunia di Negeri Hative Besar , Dusun Kamiri pada tanggal 18
Juli 1996
- Bahwa sesuai dengan Undang- Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi
Kependudukan, Pasal-pasal 44 ayat 1 dimana setiap kematian wajib dilaporkan oleh keluarganya
yang mewakili kepada Instansi Pelaksana paling lambat 30 (Tiga Puluh) hari sejak tanggal
kematian
- Bahwa setelah kematian almarhum LA ALUS, saya sebagai pihak keluarga/keponakan belum
pernah melaporkan tentang kematian almarhum paman dari Pemohon ke Dinas Catatan Sipil
Kota Ambon untuk membuat Pencatatan Akte Kematian tersebut
- Bahwa sesuai dengan ketentuan tersebut maka pemohon mengajukan permohonan untuk
mendapatkan penetapan dari Pengadilan Negeri Ambon untuk pengurusan Akte Kematian
Almarhum paman pemohon
- Bahwa Akte Kematian tersebut sangatlah diperlukan oleh Pemohon untuk pengurusan sebidang
tanah milik Almarhum di Negeri Hative Besar Dusun Kamiri
Berdasarkan alasan-alasan hukum yang telah pemohon kemukakan diatas, maka melalui Permohonan
ini, Pemohon mohon kiranya Bapak Ketua Pengadilan Negeri Ambon Cq Hakim yang memeriksa
Permohonan ini dapat menerima dan mengabulkan Permohonan ini sebagai berikut :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon

2. Memerintahkan Dinas Catatan Sipil Kota Ambon untuk menerbitkan Akte kematian atas nama :
LA ALUS, yang meninggal dunia pada tanggal 18 Juli 1996 di Negeri Hative Besar, Dusun Kamiri.
3. Membebankan biaya yang timbul dalam Permohonan ini kepada pemohon.

Ambon, 09 November 2017

Hormat Pemohon

EFENDI