KOLEGIUM MAHASISWA

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Veteran Malang 65145
Telp. (0341) 569117, 567192 - Fax. (0341) 564755, Email: bemfkub2017@gmail.com

Malang, 6 Juni 2017

No : /C-3/PENMAS-Kemen.Sos/BEMFKUB/VI/2017
Lampiran :2
Hal : Permohonan Izin

Kepada
Yth. Orang Tua/Wali
di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pengabdian Masyarakat Fakultas Kedokteran

Universitas Brawijaya 2017, kami memohon pemberian izin kepada Mahasiswa/i yang wajib
menjadi peserta dalam kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan pada:
Hari : Jumat-Senin
Tanggal : 11-14 Agustus 2017
Tempat : Desa Pandansari, Kecamatan Poncokusumo, Kabupaten Malang

Adapun besarnya dana yang dibutuhkan dalam kegiatan ini ialah sebesar Rp 240.000,-
dengan rincian dana terlampir.
Demikian surat permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama
Ibu/Bapak, kami mengucapkan terima kasih.

Ketua Pelaksana Sekretaris

Raden Rachmad Aditya Carissa Dwi Puspita

NIM. 165070107111023 NIM. 165070500111023

Mengetahui,
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan
FK UB

Dr. dr. Yuyun Yueniwati P.W, M.Kes, Sp.Rad(K)

NIP. 1968 1031 199601 2 001

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

 KOLEGIUM MAHASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Veteran Malang 65145
Telp. (0341) 569117, 567192 - Fax. (0341) 564755, Email: bemfkub2017@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...

Alamat : ...

Pekerjaan : ...

adalah orang tua/wali/ ..* dari:

Nama :

Prodi/Jurusan :

bersedia memberikan izin kepada yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan Pengabdian
Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya pada waktu dan tempat yang telah
ditetapkan.

, . 2017

Orang Tua/Wali

()

*)
Coret yang tidak perlu

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

 KOLEGIUM MAHASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Veteran Malang 65145
Telp. (0341) 569117, 567192 - Fax. (0341) 564755, Email: bemfkub2017@gmail.com

RINCIAN DANA MAHASISWA

No Uraian Jumlah
1. Konsumsi (10 x @Rp 10.000,00) Rp 100.000,00
2. Transportasi Rp 40.000,00
3. Kaos Pengabdian Masyarakat Rp 65.000,00
4. Rumah Inang Rp 20.000,00
5. Buku Saku Pengabdian Masyarakat Rp 10.000,00
6. Sertifikat Rp 3.000,00
7. Souvenir Rp 2.000,00
TOTAL Rp 240.000,00

Religius, Moralis, Intelek, Profesional