FR-ASC-01.A.

PELAKSANAAN ASESMEN DAN REKOMENDASI

Skema Sertifikasi :

Nama Asesi : Tanggal/Waktu :

Tim Asesor : Tempat :RSUP Sanglah Denpasar

Penjelasan untuk Asesor :

1. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metoda dan instrumen/sumber-sumber
asesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan asesmen.
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti pendukung
yang dapat ditunjukkan oleh Asesi sesuai dengan kriteria unjuk kerja yang dipersyaratkan dalam setiap
elemen kompetensi.
3. Asesor membuat keputusan apakah Asesi sudah Kompeten (K), Belum kompeten (BK) atau Asesmen
Lanjut (PL), untuk setiap elemen kompetensi =berdasarkan bukti-bukti.
4. Asesor memberikan umpan balik kepada Asesi mengenai pencapaian unjuk kerja dan Asesi juga diminta
untuk memberikan umpan balik terhadap proses asesmen yang dilaksanakan (kuesioner).
5. Asesor dan Asesi bersama-sama menandatangani pelaksanaan asesmen.
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbul (*).

PENCAPAIAN KOMPETENSI SESUAI ATURAN BUKTI (Valid, Asli, Terkini dan Memadai)

Kode Unit Kompetensi : KES.PG02.042.01

Judul Unit Kompetensi : Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Perenteral
Bukti - Bukti
Keputusan
(Sesuai rencana asesmen)
No Elemen Kompetensi Bukti Bukti
Bukti
Tidak Tamba K BK PL
Langsung
Langsung han
1 Mengidentifikasi kebutuhan klien/pasien dalam
upaya pemberian makanan melalui nasogastric
2 Mempersiapkan klien/pasien untuk pemberian
nutrisi melalui nasogastric tube
3 Mempersiapkan alat dan makanan yang akan
dimasukkan
4 Melaksanakan tindakan pemberian nutrisi
melalui nasogastric tube
5 Mengevaluasi hasil tindakan
6 Mendokumentasikan hasil tindakan

Umpan Balik Untuk Asesi:

Umpan balik terhadap pencapaian Identifikasi kesenjangan Saran tindak lanjut hasil
unjuk kerja : pencapaian unjuk kerja : asesmen :
Asesi telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Asesor
diinformasikan hasil asesmen/uji kompetensi serta Ns.Nanik Cahyani,SKep
penjelasan terhadap keputusan yang dibuat.
No. Reg.:
Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta :
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)
Tanda tangan :
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diujikan

_______________________ Tgl. _____________

Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist/Mitra Bestari :
melaksanakan asesmen pada unit kompetensi ini
dan saya menyatakan ____________________________
Tanda tangan :
Setuju Tidak setuju
_______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/ masukan Nama Asesi :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi
mengenai hasil asesmen dan penjelasan untuk Tanda tangan :
keputusan yang dibuat

_______________________ Tgl. ___________

F