SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor KTP/Identitas :
Pendidikan :
Agama :
Alamat (Orang Tua) :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia untuk menjalani masa ikatan dinas sesuai dengan peraturan yang berlaku
setelah dinyatakan lulus sebagai (diisi sesuai lamaran);
2. Sanggup mengganti seluruh biaya selama mengikuti pendidikan apabila
mengundurkan diri/dikeluarkan dari akademi;
3. Bersedia ditempatkan diseluruh Indonesia setelah menyelesaikan pendidikan;.
4. Sanggup tidak menikah selama pendidikan; dan
5. Tidak terikat dengan instansi pemerintah lain/swasta.
6. Tidak pernah putus Studi dari Poltekip, Poltekim, atau pendidikan kedinasan
pemerintah lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

................., ..................................
Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6000,-

(............................)