Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. DAMANHURI BARABAI


Jalan Murakata No. 04 Telp. (0517) 41004-41287 Fax. (0517) 41287
Barabai 71314

FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN PENAYANGAN


Kepada :
Dari :
Nomor :
Tanggal :
Perihal :

I. JUDUL :...

II. FOTO :...

III. ULASAN BERITA :...

IV. SARAN TINDAK : Mohon pertimbangan dan persetujuan Bapak perihal tersebut di atas.

TIM REDAKSI

ttd

NAMA

Rekomendasi
Kepala Bagian Tata Usaha
RSUD H. Damanhuri
Barabai

Keputusan
Plt. Direktur
RSUD H. Damanhuri
Barabai

Anda mungkin juga menyukai