Referat

Bone graft
Oleh

Rebika Nurul Azizah I4A012076

Rafendy I4A012092

Deriel Elka Hidayat I4A012098

Nanda Shaskia Larasaty I4A012107

Kharina I4A011055

Pembimbing

dr. Andreas, Sp.OT

SMF ILMU BEDAH

FK UNLAM-RSUD ULINBANJARMASIN,

April, 2017
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ........................................................................................................... i

Daftar Isi .................................................................................................................... ii

BAB I. PENDAHULUAN......................................................................................... 1

BABII. TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................... 3

BAB III. PENUTUP

................................................................................................ ................................ 52

DAFTAR PUSTAKA

Isi : (1) Allograft, (2) Autograft, (3) Xenograft, dan (4) Sintetic Graft

Yang dibahas :

guna bone graft nya,

indikasi dan kontra indikasi masing2 graft,

bone graft healing

0
 BAB I

PENDAHULUAN

I.LATAR BELAKANG

Saat ini, penyakit muskuloskeletal merupakan masalah yang banyak

dijumpai di pusat-pusat pelayanan kesehatan di seluruh dunia.Bahkan WHO

telah menetapkan dekade ini menjadi Dekade Tulang dan Persendian.Penyebab

fraktur terbanyak disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas. Kecelakaan lalu lintas

ini, selain menyebabkan fraktur, menurut WHO, juga menyebabkan kematian

1,25 juta orang setiap tahunnya, dimana sebagian besar korbannya adalah remaja

atau dewasa muda.1,3,4

Trauma langsung akibat benturan akan menimbulkan garis fraktur

transversal dan kerusakan jaringan lunak. Benturan yang lebih keras disertai

dengan penghimpitan tulang akan mengakibatkan garis fraktur kominutif diikuti

dengan kerusakan jaringan lunak yang lebih luas. Trauma tidak langsung

mengakibatkan fraktur terletak jauh dari titik trauma dan jaringan sekitar fraktur

tidak mengalami kerusakan berat. Selain trauma, adanya proses patologi pada

tulang seperti tumor atau pada penyakit Paget, adanya energi yang minimal

dapat mengakibatkan fraktur, yang pada orang normal hal tersebut belum tentu

menimbulkan fraktur.1,2,4

1
 Bone graft adalah suatu prosedur pembedahan untuk penggantian tulang

yang hilang pada suatu fraktur. Proses ini merupakan suatu proses implantasi

atau transplantasi tulang dari satu lokasi dan dipindahkan ke lokasi yang lainnya

pada tubuh manusia atau dari donor yang berasal dari manusia, atau berasal dari

spesies yang berbeda seperti sapi, dan dapat pula berasal dari produk

sintesis/buatan pabrik.Prinsip bone graft yaitusebagai pengganti defek tulang

dengan sebab apapun dengan pengganti tulang lainyang digunakan

dalamperbaikan fraktur yang kompleks. Bahan ini digunakan juga untuk

perbaikankerusakan (defek) tulang karena cacat bawaan, traumatik, operasi

kanker tulangdan rekontruksi kranial atau fasial.

Bone graft pada umumnya dapat direabsorpsi dan dapat menggantikan

tulang normal pada proses penyembuhan tulang dalam beberapa bulan. Prinsip

penggunaan bone graft yang baik yaitu mengandung unsur osteokonduktif,

osteoinduktif,danosteogenik.

Bone graft yang merupakan Gold Standart adalah bahan autograftbone

graftdengan tulang pengganti yang sering digunakan adalah os ilium. Bone graft

lainnya yang dapat digunakan yaitu allograft yang diperoleh dari individu lain

dari spesies yang sama atau dapat diambil dari donor manusia ataukadaver.

Sedangkan bone graft yang berasal dari hewansering disebut xenograft.Kedua

bone graft ini terkadang menimbulkan reaksi penolakan dari tubuh.Sebagai

alternatif lain pengganti tulang(bone graft) juga dapat disintesis dari berbagai

biomaterial, seperti hidroksiapatit,trikalsium fosfat, hidrogel dan lain-lain.5,7,9,16

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1BONE GRAFT

Graft adalah suatu bagian jaringan yang diambil dari satu tempat dan

ditransplantasikan ke tempat lain, baik pada individu yang sama maupun yang

berlainan. Tujuannya adalah untuk memperbaiki suatu cacat yang disebabkan

oleh penyakit, kecelakaan, atau anomali pertumbuhan dan perkembangan.Bone

graft mempunyai peran penting pada bidang orthopaedi dalam penatalaksanaan

kasusnonunion, defek bridging pada diafisis, dan pada pengisian defek metafisis.

Terminologi "bone graft" diperkenalkan oleh Muschler, yaitu: "segala material

yang ditanam dengan atau tanpa kombinasi dengan material lain yang

merangsang penyembuhan tulang dan mempunyai sifat osteogenik,osteoinduktif,

atau osteokonduktif".5,7,9,12

3
Gambar 2.1 Mekanisme Pembentukan Tulang

Secara garis besar terdapat dua mekanisme graft terhadap tulang resipien

yaitu mendorong terjadinya osteogenesis (pembentukan tulang) dan memberi

dukungan mekanis pada kerangka resipien (mekanikal support).Fungsi graft dan

tulang untuk mendorong osteogenesis melalui 3 cara, yaitu :

1. Membelah diri, yaitu sel dipermukaan graft dan tulang yang masih hidup

pada saat dipindahkan, kemudian membelah diri dan membentuk tulang

baru. Hal ini dapat terjadi pada autograft kanselus dan graft kortikal segar.

2. Osteoinduksi, yaitu merupakan proses menarik sel pluripotensial dari

resipien yang terdapat disekitar graft dan tulang. Hal ini terjadi karena

graft dan tulang mengandung mediator osteoinduksi, seperti BMP (Bone

Morphogenic Protein),yangmerupkan matrik tulang sehingga aktifitasnya

tidak dipengaruhi oleh ada tidaknya sel tulang yang hidup, tidak dirusak

oleh pembekuantetapi rusak oleh oktoklaf. BMP terdapat pada autograft,

allograft, dan fresh bone dan osteogenins, merupakan glikoprotein, dimana

protein ini aktif pada matriks tulang terdemineralisasi.

3. Osteokonduksi, yaitu proses resorpsi graft, kemudian diganti oleh tulang

baru dari respien secara bertahap. Konstribusi graft dimulai dengan proses

osteokonduksi yaitu membuat kerangka sebagai matrik tulang di jaringan

resipien. Kemudian dilanjutkan dengan stimulasi pembentukan tulang

sebagai proses osteoinduksi

4
 Material osteogenik diartikan sebagai sesuatu yang mempunyai

kemampuan untuk membentuk tulang, yang berarti mengandung sel yang hidup

dan mampu melakukan diferensiasi menjadi sel tulang.Osteogenesis adalah

kemampuan graft untuk memproduksi tulangbaru. Pada proses ini dipengaruhi

oleh kehadiran sel-sel tulang di dalam grafttulang. Material osteogenikgraft

terdiri dari sel dengan kemampuan untukmembentuk tulang (sel osteoprogenitor)

atau berpotensi untuk berdiferensiasimenjadi sel pembentuk tulang (diinduksi sel

prekursor osteogenik/selosteoprogenitor). Sel berpartisipasi dalam tahap awal

proses persembuhanuntuk menyatukan graft dengan tulang.3,14

Material osteoinduktif adalah suatu bahan yang dapat memberikan sinyal

biologis yang dapat merangsang sel lokal memasuki proses diferensiasi menjadi

osteoblast matur.Osteoinduktif menginduksistem sel agar dapat berdiferensiasi

menjadi sel-sel tulang dewasa. Proses inibiasanya berkaitan denganfaktor

pertumbuhan tulang dalam material graft. Bone morphogenic protein (BMP)dan

mineralisasi matriks tulang merupakan bahan pokok osteoinduktif.9,14

Material osteokonduktif menyediakan scaffold(kerangka) tiga dimensi

dimana jaringan tulang lokal melakukan regenerasi membentuk tulang baru.

Osteokonduktif tidak dapat membentuk tulang atau merangsang pembentukan

tulang. Osteokonduktifhanya memungkinkan pertumbuhan neovaskularisasi dan

infiltrasi sel-selprekursor osteogenik ke dalam ruang graft. Sifat osteokonduktif

ditemukan di autograft dan allograft, demineralisasi tulang matrik,

hidroksiapatit, kolagen, dan kalsium fosfat.3,7,16

5
 Hal lain yang berkaitan dengan substitusi tulang adalah biodegradability,

yang diartikan sebagai kemampuan melakukan degradasi suatu partikel dengan

dua prinsip mekanisme; melalui degradasi kimia pasif atau disolusi, dan melalui

aktivitas seluler aktif yang dimediasi oleh osteoclast dan/atau makrofag.Lebih

jauh lagi, sifat biologis biomaterial substitusi tulang juga dipengaruhi oleh

porositas tulang, geometri permukaan, dan sifat kimiawi permukaan.Healing dan

regenerasi tulang dipengaruhi oleh hal-tersebut di atas. Sifat tersebut berkaitan

dengan biomaterial itu sendiri, tetapi faktor host seperti kualitas tulang,

vaskularisasi tulang, dan merokok dapat mempengaruhi hasil akhir regenerasi

tulang dengan prosedur substitusi tulang.3,7,9,14

6
Tabel 2.1 Graft tulang dan substitusinya

Terdapat empat tujuan dan fungsi penggunaan bone graft, yaitu:

1. Untuk mengisi defek yang disebabkan oleh adanya kista tulang, tumor atau

penyebabyang lain.

2. Bagian penting dari artrodesis yaitu sebagai jembatan.

3. Penyedia bone blocks untuk mengurangi pergerakan sendi.

4. Sebagai upaya untuk mengisi defek pada non union, delayed union, malunion,

postosteotomy, dan mengupayakan union pada daerah yang pseudoartrosis. 16,17

Selain bahan dari graft itu sendiri, vaskularisasi dan stabilitas mekanik

dari suatu tempat graft sangat penting. Untuk hasil optimal, bagian yang akan

dilakukan graft harus mengandung sel pro-osteogenik atau sel osteogenik dan

harus stabil agar pembuluh darah dapat tumbuh pada bagian graft.Autogenous

bone graft bersifat osteogenik, osteoinduktif, osteokonduktif, danbiokompatibel

yang baik. Karakteristik tersebut harus ada pada bone graftideal.3,5,9,14

MenurutLaurencin et al.(2001), klasifikasi bone graft berdasarkan

bahandasarnya antara lain3,5 :

1. Substitut-berdasarkan-Allograft, menggunakan allograft itu sendiriatau

dikombinasi dengan material lainnya.

2. Substitut-berdasarkan-faktor-pertumbuhan-alami-atau-rekombinan,

digunakan dengan growth factor itu sendiriatau dikombinasi dengan material

lain, seperti transforming growth factor-beta (TGF-beta), platelet-derived

7
 growth factor (PDGF), fibroblast growth factor (FGF), dan bone

morphogenetic protein (BMP).

3. Substitut-berdasarkan-selmenggunakan sel-sel untuk membangkitkan

jaringan baru, digunakan bahan ini sendiri atau ditanam ke dalam bahan

pendukung matriks (contohnya, mesenchymal stem cells).

4. Substitut-berdasarkan-keramik seperti kalsium fosfat, kalsium sulfat, dan

bioglass, dapat digunakan dari bahan itu sendiri atau dikombinasikan.

5. Substitut-berdasarkan-Polymeryang degradable dan nondegradable dapat

menggunakan bahan itu sendiri atau dikombinasikan dengan material lain.

II.2 Karakteristik Graft Ideal

Graft ideal adalah yang memiliki matriks osteokonduktif (dalam rangka

tulang baru), protein osteoinduktif (berfungsi menstimulasi dan mendukung

mitogenesis sel perivaskular undifferentiated untuk membentuk sel

osteoprogenitor), dan sel osteogenik (berkemampuan untuk membentuk tulang

bila ditempatkan di lingkungan yang tepat). Hanyabone graftautogenousyang

memenuhi semua persyaratandi atas.3,9

Allograft bersifatosteointegratif dan osteokonduktifdan

mungkinmenunjukkan potensi osteoinduktif, tetapi tidak bersifat

osteogenikkarenatidak mengandung komponen seluler hidup.Saat

ini,autogenousbone graft dan allograft adalah sumber utama untuk prosedurbone

graft. Di Indonesia, hanya di RS Dr. Sutomo, Surabaya yang bisa melakukan

tindakan allograft.5,9,11

8
 Autogenous graft memiliki sifat osteogenikyang palingpotensial, diikuti

oleh allograft. Allograft digunakan pada kasus dimana diperlukan volume bone

graftyang besar.Terdapat beberapa kendala terkait dengan penggunaanautograft

dan allograft sehingga para peneliti mulai mencari alternatif.Bone graftsintetis

yang tersedia saat ini hanya memberikansebagian solusi dalam pengelolaanbone

loss. Bone graft sintetis hanya memiliki sifatosteointegratif dan

osteokonduktif.15

II. 3 Tipe Graft

Material bone graft dapat dibagi menjadi empat kelompok utama, yaitu:

Autograft, Allograft, Xenograft, dan biomaterial sintetik.5,9,11

Gambar 2.2 Jenis-jenis bone graft menurut sumbernya

9
II. 3. 1 Autograft

Autograft adalah bone graft yang ditransplantasikan langsung dari satu

area skeletal seorangindividu ke area skeletal lain ditubuhnya sendiri. Sering

juga dikenal sebagai autogenous atau autologous bone graft. Komponen seluler

tulang trabekular,mengandung sedikit osteoblast dan banyak sel prekursor yang

mendukung suksesnya transplantasi yang berperan sebagaisel

potensialosteogenik. Autograft dianggap sebagai "gold standard" dalam

regenerasi tulang karena mempunyai sifat osteokonduksi, osteoinduksi,

osteogenik, dan oseointegrasi.5,7,9

Gambar 2.3 Bentuk-bentuk sediaan bone graft

Tulang untuk graft dicangkok atau diambil dari tulang kalvaria, panggul,

iga, atau kaki. Autograft meliputi graftkanselus, kortikal, vaskular, avaskular dan

sumsum tulang. Keuntungan autograftkanselus atau kortikal adalah rata-rata

keberhasilan tinggi, resiko transmisi penyakit rendah, dan histokompatibilitas.

Selain itu juga dapat diterima dengan baik dan efektif pada daerah transplan

10
(transplant site) karena mengandung sejumlah besar sel tulang pasien sendiri

dan protein. Tulang autograft menghasilkan rangka kuat bagi tulang baru yang

tumbuh ke dalamnya.5,7,9,10

Gambar 2.4 Perbedaan anatomis tulang kortikal dan kanselus

Namun, kekurangan dari prosedur graft ini adalah diperlukan prosedur

operasi kedua untuk mengambil bone graft dari daerah donor, yang akan

berkaitan dengan peningkatan morbiditas, lamanya waktu operasi, terbatasnya

ketersediaan(kuantitas) dan bentuk bone graft, serta biaya yang lebih

banyak.7,9,12

a. Autograft kanselus

Autograft kanselus (autogenous kanselus graft) merupakan gold standard

yaitu dengan menggunakan tulang iliaka sebagai donor utama.Pada permukaan

graftkanselus hanyadidapatkan osteoblas dan sel lapisan endosteal yang bertahan

hidup saat ditransplantasikam, sehingga umumnya hanya bertindak sebagai

11
substrak osteokonduktif dimana secara efektif mendukung pertumbuhan

pembuluh darah baru, infiltrasi osteoblas baru,dan prekursor osteoblas. Faktor

osteokonduktif dilepaskan dari graft selama proses reabsorpsi sebagaimana

sitokin dilepaskan selama fase inflamasi, yang juga terlibat dalam penyembuhan

tulang. Walaupun graftkanselus tidak menghasilkan struktur pendukung yang

cepat, namun graft ini bersatu dengan cepat dan mencapai kekuatan yang sama

dengan graft kortikal setelah 6 sampai 12 bulan. Autograftkanselus umumnya

dicangkok dari krista iliaka yang menyediakan banyak suplai tulang (terutama

krista iliaka posterior). Sumber lainnya yaitu didapat dari tuberkel Gerdy, distal

radius, dan distal tibia.7,11,12

Gambar 2.5Autograft kanselusmenggunakan tulang iliaka

12
Gambar 2.6 Sumber periferal graft tulang kanselus. Jika hanya perlu sedikit atau
ada kontraindikasi menggunakan krista iliaka, bisa donor dari
trochanter mayor dan condylus femoral distal (C), atau tibia distal
dan proksimal (D), olekranon (E), maupun radius tiloideus (F).

Autograft dengan menggunakan tulang kanselus memiliki kelebihan

mudah mengalami revaskularisasi dan sangat cepat bersatu dengan recipient

site.Graftkanselusmerupakan pengisi ruang yang baik, namun tidak dapat

membangun struktur pendukung yang penting. Autograftkanselus adalah pilihan

tepat untuk kasus nonunion dengan kehilangan tulang < 5-6 cm dan tidak

memerlukan integritas struktural graft. Juga dapat digunakan untuk mengisi

kista tulang atau tulang kosong setelah reduksi permukaan artikular dengan

depresi misalnya pada fraktur plat tibia.7,11,12

13
b. Autograft kortikal

Sumber autograft kortikal adalah kalvaria, fibula, iga, dan krista

iliaka.Autograft kortikal memiliki sedikit atau tidak ada sifat osteoinduktif dan

lebih banyak osteokonduktif, namun osteoblas yang bertahan mengandung sifat

osteogenik. Autograft kortikal memiliki keuntungan yaitu dapat memberikan

dukungan struktural yang baik pada recipient site. Graft ini dapat

ditranplantasikan dengan atau tanpa pedikel vaskularnya. Di samping kekuatan

awalnya, graft kortikal harus didukung dengan fiksasi internal atau eksternal

untuk melindunginya dari fraktur, sedangkan hipertrofi terjadi berkenaan respon

terhadap hukum Wolff dan beban mekanik. Autograft kortikal merupakan

pilihan yang baik untuk defek tulang segmental <5-6 cm yang memerlukan

dukungan struktural cepat.Graft tulang kortikal mungkin perlu untukspinal

fusion atau penggantian defek mayor tulang pada regio metafisis, seperti pada

kasus nonunion pada humerus distal atau pada pembukaan ujung osteotomi.5,12,13

14
Gambar 2.7 Graft biokortikalkanselus tipis dipanen untuk pseudoarthrosis

kongenital dari tibia.

II. 3. 2 Allograft

Bone graft yang berasal dari donor lain (individu lain) yang masih satu

spesies disebutallograft. Allograft umumnya berasal dari bank tulang yang

dicangkok dari tulang kadaver.Tulang dibersihkan dan disinfeksi untuk

menurunkan transmisi penyakit dari donor ke resipien.Allograft di Indonesia

hanya baru bisa dilakukan di RSUD dr. Soetomo, Surabaya, Jawa Timur.

15
Gambar 2.8 Rekonstruksi allograft oleh tim Departemen Tumor
Muskuloskeletal di RSUD dr. Soetomo, Surabaya, Jawa Timur

Allograft digunakan sebagai pilihan dengan pertimbangan, misalnya pasien

yang tidak memungkinkan untukautograft, misalnya pada anak kecil, pasien

dengan penyakit penyerta,atau pasien yang membutuhkan banyakbone

graftseperti post eksisi kista tulang dan post reseksi tumor. Allograft lebih dipilih

karena pada autograph terdapatkendala dalam operasi pengambilan material

bone graft dari donor site.10,11

Allograft didapat dari jaringan kadaver berupa:

1. Tulang fresh atau fresh-frozen

2. Mineralized freeze-dried (FDBA) atau

3. Decalcified freeze-dried (DFBA).

16
Gambar 2.9 Allograft tipe Mineralized freeze-dried (FDBA)

Gambar 2.10 Allograft tipe Decalcified freeze-dried (DFBA)

Tulang FDBA atau DFBA diambil dari tulang kortikal panjang karena kaya

protein induktif dan kurang antigenik dibanding tulang kanselus.Fresh

allograftjarang digunakan karena dibutuhkanskrining penyakit dan dapat

meningkatkan transmisi penyakit.Frozen Allograft disimpan pada suhu dibawah

10C, yangmenurunkan aktivitas enzim pengurai (degradation enzyme) dan

17
mengurangi resiko respon darisistem imun, mengurangi cairan,namun hal

inimemiliki kelemahan yaitu kemampuan osteoinduktif yang berkurang.9,10,11

Keuntungan allograft adalah pengurangan daerah operasi pencangkokan,

berkurangnya nyeri post operatif, dan berkurangnya biaya operasi kedua.

Kerugian allograft adalah terdapat kemungkinan adanya transmisi penyakit atau

infeksi dan penggunaannya menjadi kurang efektif karena sel pertumbuhan

tulang dan protein hilang saat proses pembersihan dan disinfeksi.7,10,11

Setelah allograft diambil,dilakukan beberapa metode termasuk

debridement untuk menghilangkan jaringan lunak, ultrasonic washing untuk

menghilangkan remnant sel dan darah, pemberian ethanol untuk denaturasi

protein dan deaktivasi viral, pemberian antibiotic wash untuk membunuh

bakteri, dan dilakukan sterilisasi menggunakan radiasi sinar gamma dan

ethylene oxide untuk eliminasi spora. FDBA dicuci dengan antibiotik dua kali

selama 1 jam, dibekukan pada suhu -70C dan dikeringkan sampai kadar air

yang terkandung menjadi 5%. Saat dilakukannya prosedur ini, akan terbentuk

mikrofraktur pada serat kolagen allograft, sehingga menurunkan sifat

mekanisnya, sehingga disarankan untuk memberikan rehidrasi pada allograft

sebelum ditanam. Bahan allograft yang telah diproses di dalamnya tidak

terdapat sel yang hidup sehingga aktivitas osteogeniknya akan berkurang.

Allograftpadadasarnya bersifat osteokonduktif, tergantung bagaimana

memprosesnya, juga dapat mempunyai sifat osteoinduktif.7,9,10,11

Allograft merupakan material komposit sehingga memiliki spektrum

antigen potensial. Mekanisme primer penolakan adalah melaluimekanisme

18
seluler. Sel tulang sumsum allograft menghasilkan respon imun terbesar.

Antigen seluler kelas I dan II dalam allograft dikenali oleh Limfosit T host.

Komponen seluler yang terlibat dalam antigenisitas termasuk yang berasal dari

sumsum, endotelium, dan sel aktivasi retinakular. Baik komponen seluler dan

matriks ekstraseluler menghilangkan respon antigenik. Kolagen tipe I (matriks

organik) menstimulasi mediated-cells dan respon humoral. Porsi matriks

nonkolagen (proteoglikan, osteopontin, osteocalcin, dan glikoprotein lain) juga

menstimulasi respon imunogenik.7,10,11,13

FDBA merupakan matriks tulang termineralisasi yang tidak memiliki

protein morfogenik aktif (BMPs), oleh karena itu sifat osteoinduktifnya kurang,

meskipun mempunyai sifat osteokonduktif. DFDBA diproses melalui

demineralisasi asam dalam 0,5 sampai 0,6 molar denganhydrochloric acid

sehingga 40% mineralnya hilang dan menyisakan matriks organik yang intak.

Proses ini mempertahankan BMPs di tulang, sehingga sifat osteoinduktifnya

masih ada.7,11

Disebutkan bahwa pemilihan penggunaan autograft atau allograft adalah

sebagai berikut; bila osteogenesis adalah tujuan utama, maka fresh autogenous

adalah yang utama dipilih. Penggunaan Autogenous bone graft lebih disukai

pada graft non union pada tulang panjang, Allograft diindikasikan

penggunaanya untuk pasien anak anak, atau pada orang yang sudah tua, pada

pasien atau dengan resiko operasi yang tinggi serta dapat dikombinasikan

dengan penambahan produk lainnya.16

19
 Kekuatan

Bone graft Struktural Osteokonduksi Osteoinduksi Osteogenesis

Autograft

Kanselus No +++ +++ +++

Kortikal +++ ++ ++ ++

AllograftKanselus

Frozen No ++ + No

Freeze-dry No ++ + No

AllograftKortikal

Frozen +++ + No No

Freeze-dry + + No No

Tabel 2.1 Tipe serta Kelebihan dan kekurangan Autograft dan Allograft

20
II. 3. 3. Xenograft

Xenograft adalah jaringan tulang yang diambil dari satu spesies dan

ditanam ke spesies lain. Xenograft yang paling umum digunakan adalah

anorganic bovine bone (ABB) yang berasal dari sapi. ABB merupakan suatu

biomaterial yang mempunyai sejarah keberhasilan yang tinggi dan telah banyak

digunakan secara klinis. ABB memiliki kelebihan yaitu mempunyai komposisi

ultrastruktural yang mirip dengan tulang manusia, terdiri dari hydroxyapatit, dan

telah dilakukan prosedur kimiawi untuk menghilangkan komponen organiknya

sehingga dapat digunakan tanpa menimbulkan respon immune host. Strukturnya

terdiri dari wide interconnective pore system dengan ukuran partikel 0,25 sampai

1 mm yang dapat dengan mudah dimasuki pembuluh darah yang menghasilkan

migrasi osteoblastik. Konsistensinya yang sangat berpori mempengaruhi sifat

mekanis dan stabilitas awal. ABB mempunyai sifat kurangosteoinduktif, dan

bentuk granul yang menyebabkannya sulit untuk bertahan di tempat operasi.

ABB bersifat nonresorbable in vivo. Adanyagranul yang tidak teresorbsi dalam

tulang baru merupakan hal yang tidak diharapkan karena akan mempengaruhi

kualitas tulang yang terbentuk karena mengganggu remodeling, juga

mempengaruhi osseointegrasi dengan implan gigi.5,11

21
Gambar 2.11 Salah satu contoh produk xenograft yang berasal dari hewan

Bahan Xenograft biasanya diambil dari lembu atau babi dan digunakan

pada manusia. Graft hidroksiapatit yang berasal dari lembu dibuat melalui

proses kimia (Bio-oss) atau pemanasan tinggi (osteograft/N) untuk

menghilangkan bahan organik. Proses ini menghasilkan suatuhidroksiapatit

alami tulang manusia. Bentuk lain dari xenograft adalah dari babi. Bahan ini

nampaknya dapat mendorongemdogain, suatu kelompok protein matriks email

yang diambil diikuti pembentukan cementum yang kemudian diikuti oleh

deposisi tulang.5,11,13

Xenograftberhasilmemperlambat resorpsi dari linggir alveolar. Material

ini diperoleh dari hewan dan diproses untuk menghilangkan semua bahan

organik sehingga hanya meninggalkan bagian anorganik yang sebagian besar

adalah hidroksiapatit, tetapi mungkin juga mengandung bahan anorganik

lainnya. Karena produk anorganik ini memiliki porositas seperti tulang normal

dan mengandung karbonat serta trikalsium fosfat sebagai tambahan komponen

hidroksiapatit, bahan ini memiliki kecenderungan bagi osteoklas untuk

meresorpsi material.5,7,11,13

22
II. 3. 4. Biomaterial Sintetik (bone graftsubstitut)

Adanya masalah keterbatasan dalam suplai autograft membuat para

peneliti mencari bahan lain yang dapat digunakan sebagai pengganti (substitusi).

Terdapat beberapa kategori bahan pengganti bone graft yang bervariasi dalam

hal materi, sumber, dan origin (natural vs sintetik). Bahan pengganti bone graft

terdiri dari variasi material dandapat dibentuk dari satu atau lebih tipe

komposit.9,13,14

Gambar 2.12 Jenis-jenis bone graft dan substitutnya

Bone graft sintetis yang baik adalah bone graft yang secara struktur dan

komposisi mirip dengan tulang alami. Komposisi yang mengandung kolagen-

hidroksiapatit merupakanbone graft sintetis yang sangat mirip dengan tulang

alami dari banyak sudut pandang. Tulang terdiri dari kolagen dan hidroksiapatit

sebagai komponen utama dan beberapa persen berasal dari komponen lainnya.

23
Komposit kolagen-hidroksiapatit saat ditanamkan dalam tubuh manusia

menunjukkan sifat osteokonduktif yang lebih baik dibandingkan dengan

hidroksiapatit monolitik dan menghasilkan kalsifikasi matriks tulang yang persis

sama. Selain itu, komposit kolagen-hidroksiapatit terbukti biokompatibel baik

pada manusia maupun hewan.9,15

Walaupun banyak bahan pengganti yang memiliki sifat positif seperti

autograft, belum ada satu pun dari biomaterial sintetik yang memiliki sifat

seperti tulang individu itu sendiri. Biomaterial sintetik yang sering digunakan

untuk prosedur bone graft salah satunya adalahkalsiumfosfat. Kalsiumfosfat

merupakan biomaterial yang secara kimiawi menyerupai mineral tulang.

Kalsiumfosfat banyak digunakan untuk regenerasi jaringan tulang karena

mempunyai kelebihan dalam sifat biokompatibilitas, osteointegrasi, dan

osteokonduktif. Selain kalsiumfosfat, material sintetik yang digunakan untuk

prosedur bone graft adalah bioglass. Bioglass yang juga dikenal sebagai

bioactive glass merupakan nama komersial untuk kalsium substitutd silicon

oxide yang dipasarkan sebagai material regenerasi tulang. Bioglass mempunyai

kelebihan yaitu area permukaan basa yang luas dan sangat reaktif terhadap

serum ion. Sifat ini memungkinkan interaksi dengan serum dan memungkinkan

presipitasi hydroxyapatit pada permukaannya setelah ditanam in vivo. Fenomena

ini dinamakan bioaktivitas, yang merupakan karakteristik unik dari bioglass

yang mempercepat integrasi jaringan tulang. Bioglass cocok untuk regenerasi

tulang dalam prosedur dental implan dan murni bahan sintetik sehingga dapat

terhindar dari penyebaran infeksi.9,13,15

24
 Bone graft sintetikmempunyai dua dari empat karakteristik ideal

biomaterial sintetik yaitu bersifat osteointegrasi dan osteokonduksi.Idealnya

bone graft sintetikbersifat biokompatibel, dapat menunjukkan reaksi fibrotik

minimal, dapat mengalami remodeling, dan mendukung pembentukan tulang

baru.Bone graft sintetik seharusnya mempunyai kekuatan yang sama dengan

tulang kortikal/kanselus yangdigantikan, sehingga perlu dicocokkan dengan

modulus elastisitas yang sama dengan tulang dalam upaya untuk melindungi dari

tekanan serta menjaga kekuatan tulang untuk mencegah patah tulang di bawah

siklik normal.Bahan sintetis yang menunjukkan sebagian dari sifat tersebut

terdiri dari kalsium, silikon, atau aluminium.13,15

a. Bioactive glasses

Bioactiveglass merupakan material yang keras, solid (non-porous), dan

pertama kalidiperkenalkan pada tahun 1970. Terdiri dari natrium oksida, kalsium

oksida, pentoxide phosphorus, dan silikon dioksida. Silikon dioksida yang juga

dikenal sebagai silicate merupakan bentuk komponen utama.Dengan berbagai

proporsi sodium oksida, kalsium oksida, dan silikon dioksida, bentuk ini dapat

larutsecara in vivo (kelarutan menjadi proporsional dengan adanya natrium

oksida) yang dapat menembus pada dasar yangnonresorbable.9,13,15

Bioactive glass memiliki sifat osteointegratif dan osteokonduktif. Sebuah

ikatan mekanis yang kuat antara bioactive glass dan tulangdisebabkan oleh

lapisan silika yang terbentuk pada permukaan bioactive glassketika terkena

larutan fisiologis. Pada gel ini ion Ca2+ dan PO42-bergabung untuk membentuk

kristal hydroxyapatit (HA) yang mirip dengan tulang, sehingga memilikiobligasi

25
kimia yang kuat. Saat digunakan sebagai implan, bioactive glass secara

signifikan memiliki kekuatan mekanis yang besar ketika dibandingkan dengan

kalsium fosfat seperti kristal hydroxyapatit.9,13,15

Gambar 2.13 Salah satu contoh substitutbone graft berupa bioactive glass

Variasi bioactive glass adalah keramik bioaktif.Keramik bioaktif

umumnya lebih kuatdalam meningkatkan sifat mekanik disbandingbioactive

glass namun keduanya masih mempunyai kekuatan yang rendah terhadap

frakturjika dibandingkan dengan tulang kortikal. Kedua material ini relatif rapuh

dan rawan terhadap patah tulang.Keramik bioaktif telah berhasil digunakan

sebagaiprosthesevertebra dalam penatalaksanaan tumor dan burst fractures.13,15

b. Aluminium oksida

Aluminium oksida (Al203) merupakan salah satu komponen dari

beberapa bahan bioactive tetapi dapat berfungsi sebagai sebuah bone graft

sintetis walaupun digunakan secara tunggal.Pada keramik aluminatidak terjadi

pertukaran ion antara implan dan tulangseperti padabioactive glass, dan tidak

26
bersifatosteointegrasi. Mekanismeikatan yang terjadi sebagai akibat dari tekanan

pada implan yang kemudian terbawa kedalam hubungan dengan tulang

sekitarnya. Keramikalumina mempunyai sifat yang sangat keras dan kaku

sehingga mempunyaipertahanan yang lebih baikterhadap fraktur fleksural

dibandingkan dengan keramikhydroxyapatit.

Gambar 2.14 Salah satu contoh substitutbone graft berupa Alumunium Oksida

Alumina telah digunakan sebagai bone graft sintetis dan sebagai baji

untuk osteotomi, tetapi penerapannya di bidang orthopaedimasih terbatas oleh

karena ketidakmampuannya dalamosteointegrasi.Alumina telah berhasil

digunakan dalam implan, prostetik pada sendi,dan penggantianossicular.14,15

c. Kalsium sulfat

Material ini adalah yang paling sering digunakan oleh para ahli

orthopaedi dan mungkin sebagai material osteokonduktif yang tertua yang masih

27
digunakan.Material ini pertama kali didokumentasikan sebagai pengobatan yang

digunakan pada penanganan fraktur oleh bangsa Arab pada abad ke-10, dengan

cara memutari ekstremitas yang terkena menggunakan plester. Pada tahun 1852

seorang tentara ahli bedah asal belanda bernama Mathysen menggabungkan

plester menjadi sebuah bentuk bandageable(bentuk yang familiar saat ini).Pada

tahun 1892, seorang ahli berkebangsaan Jerman bernama Dreesman berhasil

menggunakan plester paris dikombinasi dengan larutan fenol 5%untuk

mengobati osteomielitis tuberkulosis pada tulang panjang, dan mayoritas besar

mencapai kesuksesan penyembuhan.9,14

Kalsium sulfatberperan sebagai matriks

osteokonduktifuntukpertumbuhan pembuluh darah dan terkait dengan

fibrogenikdan sel osteogenik.Oleh karena itu, sangat penting

bahwaimplankalsium sulfat sebaiknyaberdampingan dengan periosteum atau

endosteum.Dalam waktu 5-7 minggu kalsium sulfatakandireabsorbsi oleh tubuh.

Material ini dapat digunakan untuk mengisi defek tulang. Kelemahan utama

material ini adalah terjadinya reaksi kimia yang menghasilkan bermacam

macam struktur kristalina. Material ini juga diresorbsi secara cepat yang

melebihi kapasitas tulang disekitarnyadalamberegenerasi.14,15

28
Gambar 2.15 Salah satu contoh substitutbone graft berupa Kalsium Sulfat

d. Mineral apatit

Komponen utama senyawa apatit adalah kalsium fosfat yang terdiri dari

beberapa fase yaitu oktakalsium fosfat, dikalsium fosfat dihidrat (DKFD),

trikalsium fosfat (TKF), dan hidroksiapatit (HA). Komponen mineral apatit

memiliki rumus kimia M10(ZO4)6X2. Kristal apatit mengandung banyak karbon

dalam bentuk karbonat. Karbonat di dalam tubuh dapat mensubtitusi formula

hidroksiapatit yang disebut sebagai apatit karbonat tipe A yang terbentuk pada

suhu tinggi. Sedangkan apatit karbonat tipe B dibentuk pada suhu rendah.

Kalsium fosfat (Ca-P) dapat ditemukan di alam dari tumbuhan koral (coralline

hidroksiapatite) atau disintesa menggunakan regen kimia dengan metode

presipitasi.9,15

29
1. Hidroksiapatit Sintetik

Hidroksiapatit (HA) merupakan material keramik bioaktif dengan

kelebihanbioafinitas tinggi, biokompatibel (kemampuan material dalam

menyesuaikan diri dengan kecocokan tubuh penerima), dan bioaktif

(kemampuan materialbereaksi dengan jaringan dan menghasilkan ikatan kimia

sangat baik).9,14

Hidroksiapatit merupakan unsur mineral terbesar pada tulang dan gigi.

Hidroksiapatit termasuk ke dalam senyawa kalsium fosfat yang merupakan

mineral apatit dengan rumus kimia [Ca10(PO4)6OH2] yang mempunyai struktur

heksagonal serta memiliki rasio Ca/P sekitar 1,67. Material tersebut dapat

mendukung pertumbuhan tulang tanpa adanya penghancuran ketika digunakan

untuk implantasi pada manusia. Selain itu, hidroksiapatit dapat melekat secara

biointegrasi. Implan yang terbuat dari bahan ini dapat berkontak dan menyatu

secara kimiawi dengan tulang.9,14

30
Gambar 2.16 Salah satu contoh substitutbone graft berupa Hidroksiapatit (HA)

Sintetis HAterdiri dari 2 jenis, keramik dan non-keramik dan terdapat

dalam bentuk berpori atau padat, blok,atau butiran. Keramik mengacu pada fakta

bahwa kristal HA telahdipanaskan pada suhu antara 700-1300 C untuk

membentuk struktur kristal. HA dalam bentuk keramik dibuat sedemikian rupa

sehingga tahan terhadapreabsorpsi in vivo, yang terjadi pada tingkat 1-2% per

tahun.Sebaliknya,HA non-keramik lebih mudah diserap invivo. HA

sintetikmemilikikekuatan yang baik terhadap tekanan tetapi lemah terhadap

ketegangan dangesekan.HA sintetik dalam bentuk padat sulit untukdibuat dalam

berbagai bentuk,pertumbuhan fibro-osseusyang sulit, dan memiliki modulus

elastisitas yang lebih tinggi dari tulang.HA sintetik telahberhasildigunakan

sebagai mantel pada implan logam untuk meningkatkan sifatosteointegrasi-

31
nya.HA sintetik dalam bentuk butiran berpori telah digunakan baik secara

tunggal maupun dengan bone graft untuk mengisi kekosongan.Namun, HA

dalam bentuk keramik dan kristal lambat dalam penyerapan dan pembentukan

tulang, sebaliknya pada non keramik, bentuk non kristal cepat dalam penyerapan

dan dalam pembentukan tulang.15

2. Coralline hidroksiapatit

HACoralline dikembangkan pada tahun 1971 dengan tujuan untuk

menciptakanimplan HA dengan ukuran pori yang konsisten dan

meningkatkaninterkonektivitas.Interkonektivitas sangat penting karena

adanyakonstriksiantar pori-pori atau kantong buntu dapatmembatasi dukungan

vaskular untuktumbuh ke dalamjaringan. Iskemia pada sel-sel ini dapat

menyebabkankegagalanimplan.Klawitter dan Hulbert memeloporistudi yang

menunjukkan bahwa ukuran pori minimal yang dibutuhkan adalah 45-100 pM

untuk pertumbuhan tulang. Pori-pori berukuran100-150 um memberikan

pertumbuhan fibrovaskularjaringan yang lebih cepat.15

32
Gambar 2.17 Salah satu contoh substitut bone graft berupa Coralline Hidroksiapatit

Material ini berasal dari kalsium karbonat. Struktur dari coralline

kalsiumfosfat diproduksi oleh spesies tertentu yang mempunyai kemiripan

dengan tulang kanselus pada manusia, yang menjadikan material ini mempunyai

kelebihan yaitu cocok sebagai pengganti osteokonduktif untuk bone

graft.Corraline dapat berupa bahan sintetik maupun bahan alami. Material ini

dapat digunakan pada fraktur tibial plateau sebagai bahan pengisi dan hasilnya

telah dibandingkan dengan hasil yang diperoleh pada autogenous bone graft.

Kerugian utama material ini adalah variasi kekuatan dan daya resorpsinya yang

rendah.14,15

Hidroksiapatit sintetis digunakan sebagai penambahan hidrogen

peroksida atau partikel naftalen sebagai bahan dasar sebelum pemadatan dan

pemanasan.Hidrogen peroksida akanmenjadi gelembung, dan selanjutnya

partikel naftalena akan menguap, meninggalkan sebuah struktur pore-

filled.Sayangnya dengan metode ini, sulit untuk mengendalikan ukuran pori dan

33
hubungan antar-pori, sehingga keduanya akan sangat mempengaruhi kinerja

implanberpori.9,14

Secara mekanis, HACorallinemempunyai ketahanan dalamkompresi

yang sedikit lebih baik dibandingkan tulang kanselus.Seperti jenis HA pada

umumnya, HA Corallinememiliki kelemahan dalam tegangan, rapuh dan sulit

dibentuk. Kelebihan yang utama adalah struktur interporous yang

memungkinkan pertumbuhan jaringan fibro-osseus yang sempurna.50-80%

persen dari kekosongan dapat terisi dalam waktu 3 bulan.Ketika pertumbuhan

jaringanfibro-osseus telah sempurna, implan akan terdiri dari 17% tulang, 43%

jaringan lunak, dan 40% HA residu.15

CorallineHApada awalnyatidak memiliki kekuatan seperti tulang

trabekular karena kurangnya matriks kolagen; tetapi seiring dengan

sempurnanya pertumbuhanfibro-osseus, HACorallinemenjadi lebihkuat tetapi

kurang kaku dari tulang kanselus.15

Material ini merupakan material yang dibutuhkan untuk defekmetafisis

karena memberikan dukungan struktural dengan distribusi beban yang baik,

sehingga mengurangi kemungkinan adanyakonsentrasi stres pada artikular yang

melekat erat pada tulang rawan. HACarolline telah berhasil digunakan

padaaplikasi non-weight-bearingseperti rahang atas,augmentasiperiodontaldan

fraktur radius distal.Penggunaannya pada defekmetafisis weight bearing (yaitu

fraktur tibia plateu) jugamempunyai hasil yang baik, namun karena adanya

kelemahan mekanik pada tahap awal, maka material ini harus didukung oleh

fiksasi internal sampai pertumbuhanfibro-osseous sempurna. Kegunaan klinis

34
lainnya termasuk ekspansi bone graftpada fusi tulang belakangdan restorasi

orbital.15

3. Kalsium fosfat

Material ini sangat populer dan merupakan substitutosteokonduktif yang

menjanjikan untuk bone graft. Struktur ini lebih mirip dengan dahllite,

carbonated hydroxyapatityang dapat membentuk mineral tulang dalam jumlah

yang besar. Kombinasi ini terdiri dari monokalsiumfosfat, trikalsiumfosfat, dan

kalsium karbonat dalam bentuk bubuk dan dicampur ke dalam larutan sodium

fosfat. Material ini dapat berubah menjadi bentuk keras dalam 10-15 menit dan

setelah 24-48 jam akan menjadi keras dengan konsistensi yang mirip dengan

tulang kanselus yang normal. Material ini memiliki kekurangan yaitu tidak dapat

menahan shear force dan tidak cocok untuk untuk fraktur diafisis.Selain itu, pada

beberapa penelitian,penggunaan semen kalsiumfosfat pada fraktur radius distal

dan tibial plateau, material ini tetap ada selama dua tahun setelah pemasangan

implan. Resorpsi tidak dapat diprediksi dengan pasti dan mungkin material ini

dapat dianggap sebagai sebuah implan permanen. Namun, pada 110 pasien yang

diterapi dengan kalsiumfosfat selama satu tahun dan cast selama enam minggu,

didapatkan hasil fungsional yang sangat baik dan tidak ditemukan adanya loss of

reduction.9,14,15

Semen kalsiumfosfat juga dapat digunakan pada fraktur

calcaneus.Adanya weight bearing yang lebih awal mungkin terjadipada

penggunaan semen ini. Pada kasus frakturtanpa adanya infeksi, aposisi tulang

secara lengkap dapat tercapai dan adanya resorpsi pada daerah sekitar tulang.15

35
Gambar 2.18 Salah satu contoh substitut bone graft berupa Calcium phosphate

Telah dikemukakansebelumnya bahwa penggunaan material ini dapat

meningkatkan kekuatan kompresi dari badan vertebra pada kasus osteoporosis.

Material ini dapat menambah kekuatan fiksasi dari screw pedicle pada fraktur

burst dan dengan penggunaan material ini dapat menghindari dilakukannya

fiksasi anterior pada fraktur burst.5,9,15

Penggunaan semen kalsiumfosfat pada fraktur tibial plateau dapat

digunakan pada tipe fraktur kompresi dan fraktur kompresi yang terbelah,

dengan fiksasi internal yang minimal pada 41 pasien, reduksi anatomis telah

tercapai pada 78% pasien. Reduksi yang gagal ditemukan pada satu pasien

dengan infeksi berat. Hasil fungsionalnya sangat memuaskan pada sebagian

besar kasus. Material ini sangat aman dan lebih efektif dibandingkan dengan

bone graft autogenous.5,9

4. Trikalsium fosfat

36
 Trikalsium Fosfat (TKF) merupakan salah satu jenis kalsium fosfat dan

memiliki struktur kimia Ca3(PO4)2. TKF memiliki empat jenispolymorph yaitu

, , , dan super-. polymorph adalah fase bertekanan tinggi dan super-

polymorphhanya dapat diobservasi pada temperatur kira-kira diatas 1500C.

Oleh karena itu, TKF polymorph yang sering digunakan dalam penelitian

biokeramik adalah TKF dan .Beta trikalsium fosfat (-TKF) adalah salah satu

senyawa kalsium fosfat pertama yang digunakan sebagai bone graftsubstitut.

Pada tahun 1920, Albee dan Morrison melaporkan bahwa tingkat union

tulangmeningkat ketika -TKF disuntikkan ke dalam celah pada defek tulang

segmental. Beta trikalsium fosfat tersedia dalam bentuk berpori atau padat, baik

sebagai butiran maupun blok. Secara struktural,-TKF yang berpori memiliki

kekuatan dan daya tahan terhadaptekanan yang mirip dengan tulang kanselus.

Seperti preparat kalsium fosfat lainnya, telah ditemukan bahwa material ini

menjadi rapuh dan lemah di bawah ketegangan dan gesekan, tetapi tahan

terhadap beban tekan. Biasanya, material ini digunakan dalam bentuk granular

berpori. Butiran berpori cenderung kurang bermigrasi dibandingkan dengan

butiran padat karena adanya fiksasi sebelumnya oleh

pertumbuhanfibrovaskular.15

37
Gambar 2.19 Salah satu contoh substitut bone graft berupa TriCalcium phosphate

Beberapa penelitian menyatakan bahwa TKF memiliki sifat

biodegradabel, walaupun sedikit berbeda dengan karakteristik material yang

digunakan. Strukturnya juga berupa kristal, dengan laju biodegradasi TKF lebih

baik daripada HA. Bahkan dalam penelitian yang dilakukan oleh Takatoshi

(2007) didapatkan hasil bahwa implanasi material TKF ke dalam os femur

kelinci menunjukkan bioresorbabel atau dapat diserap namun hal ini tidak terjadi

pada HA.9,15

Trikalsium Fosfat mempunyai peranan penting sebagai bioresorbabel

keramik. Bahan ini memperlihatkan tingginya daya larut dan bioaktifitas.

Hasilnya menunjukkan mikrostrutur TKF berefek pada aktifitas dari sel-sel

tulang dan kemudian dapat menggantikan tulang. TKF dapat diterima dan

digunakan di dalam tubuh atau dikenal sebagai biokompatibel, bioresorbabel

material untuk perbaikan tulang yang dibentuk menjadi keramik blok, granul,

atau fosfat semen.7,9,14

Beta trikalsium fosfat mengalami reabsorpsi melalui dissolusi dan

fragmentasi selama periode 6-8 bulan. Sayangnya,selalu terdapat volum tulang

38
yang kurang yang diproduksi dari volume -TKF yang diserap. Sehingga,

adanya alasan ini menyebabkan penggunaan klinis TKF sebagai adjuvan yang

digunakan bersama bone graft substitut dengan sifat kurang reabsorbable atau

sebagai expander untuk autogenousbone graft.15

Keramik kalsium fosfat juga merupakan bahan yang memiliki sifat

osteokonduktif, sehingga penggunaannya dapat menjadi alternatif autogenous

cortico kanselusbone graft untuk mengisi defek tumor, tibial plate fraktur,

spinal fusion, operasi scoliosis, dan lain-lain. Pemeriksaan histologi

menunjukkan adanya pertumbuhan tulang baru ke dalam struktur pori-pori dari

implan HA. Di dalam hasil pengamatan preparat tersebut tidak ada bukti yang

meyakinkan bahwa implan terbiodegradasi meskipun terdapat histiosit,

multinucleat giant sel, dan osteoklas. Sedangkan Levin et al (1975) melaporkan

bahwa pada percobaan menggunakan hewan model terjadi resorpsi TKF secara

sempurna.9,14

Saat ini,substitut bone graftyang tersedia hanya memiliki sedikit

aktivitas biologi. Substitut hanya bertindak sebagai pengisi dan hanya memiliki

sifat osteointegratif dan osteokonduktif.Idealnya,substitut bone graftdimasa

depan sebaiknyamemiliki struktur integritas yang baik, memberi kerangka pada

pembentukan tulang, bertindak sebagai sistem pengirim, dansebagai faktor

penting dalam mengatur respon regulasi lokal pada tulang.Untuk memastikan

hasil yang efektif dalam fungsinya sebagai sistem pengiriman,dibutuhkan

adanya pengendalian resorpsipengganti.Hal ini diperlukan untuk memastikan

39
waktu yang tepat dan untuk memprediksi pelepasan faktor yang tergabung

dalam pengganti dan penggantian lengkapberikutnya oleh tulanghost.9,14,15

Pada akhirnya pembentukan tulang terjadi karena adanya

aktivitasseluler osteoblastik.Perkembangan yang terjadi saat ini dikarenakan

adanyaproses purifikasi dan perluasan prekursorosteogenik in vitrotelah

menambah sebuah dimensi baru untuk material bone graft.Substitut bone graft

hanya menawarkan solusi sebagai penatalaksanaan pada kasus bone

loss.Substitut bone graft memilikibeberapa kualitasmekanis tulang yaitu

sebagaiosteointegratifatauosteokonduktif tetapi sebagian besar mengandalkan

periosteum/tulang sebagai pendukung.Idealnya,substitut bone graftsebaiknya

meniru seperti tulang aslinya dalamproses mekanik dan osteogenik.9,15

II. 4 Indikasi penggunaan bone graft dalam bidang orthopaedi :

1. Fraktur nonunion dengan bone loss

Penggunaan bone graft, terutama allograft, pada fraktur dengan bone

loss banyak digunakan untuk mengurangi morbiditas dan mempersingkat masa

penggunaan fiksasi external baik saat limb lengthening (pemanjangan

ekstremitas) maupun transportasi tulang. Hilangnya komponen artikular mayor

pada permukaan sendi yang mengikuti suatu trauma jarang terjadi, tetapi pada

pasien muda, allograft digunakan sebagai pengganti permukaan sendi dan

mungkin dipertimbangkan sebargai alternatif artroplasti.16

Penggunaan Autogenous bonegraft lebih disukai pada graft nonunion

pada tulang panjang. Autograft kanselus adalah pilihan tepat untuk kasus

40
nonunion dengan kehilangan tulang <5-6 cm dan tidak memerlukan integritas

struktural graft.16

Substitut bone graft menawarkan solusi penatalaksanaan pada kasus

bone loss.Substitut bone graft memiliki beberapa kualitas mekanis tulang yaitu

sebagai osteointegratif/osteokonduktif dan sebagian besar mengandalkan

periosteum/tulang sebagai pendukung.Idealnya,substitut bone graft sebaiknya

mempunyai sifat seperti tulang aslinya dalam proses mekanik dan osteogenik.9,15

2. Fraktur Kominutif

Pada fraktur kominutif, terdapat banyak fragmen tulang yang terlepas,

sehingga bone graft digunakan untuk menyatukan fragmen tersebut.Bone graft

pada fraktur kominutifpaling sering dilakukan pada kasus fraktur tulang

belakang.16

3. Defek pada Tulang

Bone graft digunakan pada kasus dimana terdapat defek pada tulang

seperti adanya penyakit, infeksi, ataupun luka. Bone graft dapat digunakan

dalam jumlah yang sedikitpada rongga tulang, misalnya pada kasus defek

bridging pada diafisis dan pada pengisian defek metafisis. Selain itu, dapat juga

digunakan dalam jumlah besar sebagai perangkat implan (cangkok) yang

digunakan dalam membantu penyembuhan tulang di sekitar perangkat implan

operasi, seperti pada penggantian sendi, plate, atau screws.16

Autograftdigunakan untuk mengisi kista tulang atau tulang kosong

setelah reduksi permukaan artikular, misalnya pada fraktur plat tibia.Autograft

41
kortikal merupakan pilihan yang baik sebagai penanganan defek tulang

segmental <5-6 cm yang memerlukan dukungan struktural cepat.5,7

Keramik kalsium fosfat merupakan bahan yang memiliki sifat

osteokonduktif, sehingga penggunaannya dapat menjadi alternatif autogenous

cortico kanselusbone graft untuk mengisi defek tumor, frakturtibial plate, spinal

fusion, operasi scoliosis, dan lain-lain.9,14

4. Sebagai ProstheseVertebra

Keramik bioaktif telah berhasil digunakan

sebagaiprosthesevertebradalam penatalaksanaan tumor dan burst fractures.13

5. Sebagai Implan, Prostetik pada Sendi, dan Penggantian Ossicular

Alumina telah digunakan sebagai bone graft sintetis dan sebagai baji

untuk osteotomi, tetapi penerapannya di bidang orthopaedimasih terbatas oleh

karena ketidakmampuan untuk osteointegrasi.Alumina telah berhasil digunakan

dalam implan, prostetik pada sendidan penggantianossicular.14,15

Bioglass cocok untuk regenerasi tulang dalam prosedur implan dental

dan murni bahan sintetik sehingga dapat terhindar dari penyebaran infeksi.13

6. Fraktur Kompresi

Penggunaan semen kalsiumfosfat pada fraktur tibial plateau dapat

digunakan pada tipe fraktur kompresi dan fraktur kompresi yang terbelah,

dengan fiksasi internal yang minimal pada 41 pasien, reduksi anatomis telah

tercapai pada 78% pasien. Reduksi yang gagal ditemukan pada satu pasien

dengan infeksi berat. Hasil fungsionalnya sangat memuaskan pada sebagian

42
besar kasus. Material ini sangat aman dan lebih efektif dibandingkan dengan

bone graft autogenous.5,9

II. 5 Proses penyembuhan bone graft

Phemister memperkenalkan istilah substitusi merayap yang

menyatakan bahwa tulang yang ditransplantasi akan diserang jaringan granulasi

vaskular, yang menyebabkan tulang lama diresorpsi dan lambat laun digantikan

oleh tulang baru yang diproduksi host. Sementara itu, Abbot et al. Menyatakan

bahwa, sebagai tambahan, sel-sel permukaan bone graftdapat bertahan hidup dan

berpartisipasi dalam formasi tulang baru; hal ini juga didukung penelitian Ray,

Sabet, Arora dan Laskin. Sel yang dapat bertahan hidup ini meminimalisir

interval antara pencangkokan dan implantasi dan dengan menjaga graft agar

tetap lembab dan dalam temperatur fisiologis.17,18,19,20,21

43
Gambar 2.20 Proses penyembuhan tulang

Pada grafttulang kanselus, jaringan nekrotik pada ruang sumsum tulang

dan kanal haversian dimakan oleh makrofag. Lalu disusul oleh neovaskularisasi

dan pembentukan jaringan granulasi yang memenuhi area resorpsi. Sel

mesenkimal pluripotensial berdiferensiasi menjadi osteoblas yang memproduksi

lapisan osteoid di sepanjang trabekula mati dari grafttulang. Osteoklas

meresorpsi tulang nekrotik dan lalu mayoritas dari grafttulang digantikan oleh

tulang host yang baru. Akhirnya ruang sumsum tulang yang lama diisi dengan

sel sumsum tulang yang baru. 17

44
Gambar 2.21 Proses penyembuhan tulang dengan bone graft

Pada tulang kortikal, prosesnya sama namun berjalan lebih lambat,

karena grafttulang harus melewati kanal haversian dari transplan. Osteoklas

yang meresorpsi permukaan kanal, membuat lubang yang lebih besar unuk

jaringan granulasi berkembang. Saat jaringan granulasi mempenetrasi pusal

grafttulang kortikal, tulang baru dibuat di sepanjang grafttulang dan

memperbesar kanalis haversian. Tergantung dari ukuran grafttulang, proses

penyembuhan tulang ini mungkin memakan waktu berbulan-bulan dampai

bertahun-tahun. 17

45
 BAB III

PENUTUP

Bone graft adalah suatu prosedur pembedahan untuk penggantian tulang

yang hilang pada suatu fraktur. Proses ini merupakan suatu proses implantasi

atau transplantasi tulang dari satu lokasi dan dipindahkan ke lokasi yang lainnya.

Bahan ini digunakan juga untuk perbaikankerusakan (defek) tulang karena cacat

bawaan, traumatik, operasi kanker tulangdan rekontruksi kranial atau fasial.

Prinsip penggunaan bone graft yang baik yaitu mengandung unsur

osteokonduktif, osteoinduktif,dan osteogenik.Bone graft yang merupakan Gold

Standart adalah bahan autograftbone graft yaitu bahan cangkok tulang yang

diperoleh dari individu atau spesies itu sendiri. Sebagai alternatif dari autograft,

bahan allograft dapat diambil dari donor manusia ataukadaver.Sedangkan bone

graft yang berasal dari hewansering disebut xenograft.Kedua bone graft ini

terkadang menimbulkan reaksi penolakan dari tubuh. Sebagai alternatif lain

pengganti tulang(bone graft) juga dapat disintesis dari berbagai biomaterial,

seperti hidroksiapatit,trikalsium fosfat, hidrogel dan lain-lain.

Kemungkinan nonunion pada pasien-pasien memicu para klinisi untuk

penggunaan bone graft sebagai bagian dari sebuah prosedur yang ditujukan

untuk mencapai union. Tujuan akhirnya adalah untuk mencapai proses

mineralisasi jaringan tulang yang kokoh. Penggunaan bone graft sangat

46
memungkinkan dikarenakan jaringan tulang tidak seperti jaringan lainnya,

dimana tulang mempunyai kemampuan untuk regenerasi secara baik bila

diberikan tempat (scaffold) yang cukup untuk tumbuh.Sebagaimana tulang

normal yang tumbuh, bone graft dapat menggantikan tulang secara penuh pada

daerah dimana bone graft tersebut ditempatkan.

47
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bucholz, Robert W. Classification of Fractures. In: Rockwood and Greens

Fractures in Adults. 7th ed. 2010. Lippincott Williams & Wilkins.USA.P.44

2. Salter RB. Musculosceletal Injuries. In: Textbook of Disorders and Injuries

of the Muskuloskeletal System. 3rd ed. Lippincott William & Wilkins,

Philadelphia. USA. 1999. P.417

3. Cole A, et al. Principles of fractures. In: Apleys System of Orthopaedic and

Fractures.9th ed. 2010. Hodder arnold UK company. P.687

4. Canale & Beaty. Fractures and dislocation. In: Campbell's Operative

Orthopaedics. 11th ed. Mosby. Philadelphia. P. 3018

5. Bucholz, Robert W. Bone grafting and Enhancement of Fracture Repair. In:

Rockwood and Greens Fractures in Adults. 7th ed. 2010. Lippincott

Williams & Wilkins.USA. P.314

6. Mcrae, Ronald. Open fractures. In : Practical fracture treatment. 4th ed.

Churcil livingstone. P. 69

7. Finkemeier, C. G. Bone-Grafting and Bone-Graft substitut. J Bone Joint

Surg Am. 2002;84:454-464

8. Miller, M. D. 2004. Review of Orthopaedics. 4th ed. Elseviere. Philadelphia

9. Laurencin,C.T. 2006. Bone graftSubstitut. Available at :

http://www.emedicine.com/orthoped/topic611.htm

48
10. Delloye, C. Aspect of Current Management Bone Allograft. The journal of

bone and joint surgery. 2007; 89-B:574-9.

11. Keating,J. F.The management of fractures with bone loss. The journal of

bone and joint surgery.2005;87-B:142-50.

12. J. F. Keating, M. M. McQueen. substitut for Autologous Bone graft in

Orthopaedic Trauma. The journal of bone and joint surgery. 2001;82-B:3-8.

13. Stringa, G. Studies of the Vascularisation of Bone grafts. Nuffield

Orthopaedic Centre, Oxford. Vol. 39B 2007.

14. Lindner, T. The Role of Bone substitut. The journal of bone and joint

surgery. 2009;91-B:294-303.

15. William, R. Synthetic Bone graftSubstitut. ANZ J. Surg. (2001) 71, 354361

16. N Hossain, M Barry. Management of Traumatic Bone Loss. The journal of

bone and joint surgery. 2011.

17. Nguyen Ngoc Hung Basic Knowledge of Bone grafting, Bone grafting.

Pediatric Orthopaedic Department of Dong Da District, Ha Noi. 2012.

18. Phemister DB. The Fate of Transplanted Bone and Re generative Power of

Its Various Constituents. Surg Gynecol Obstet. 1914.

19. Abbott LC, Schottstaedt ER, Saunders JB, et al. The Evaluation of Cortical

and Cancellous Bone as Grafting Material. A Clinical and Experimental

Study. J Bone Joint Surg. 1947.

20. Ray RD, Sabet TY. Bone grafts: Cellular Survival Versus Induction. J Bone

Joint Surg.1963.

49
21. Arora BK, Laskin DM. Sex Chromatin as a Cellular Label of Osteogenesis

by Bone grafts. J Bone Joint Surg. 1964.

50