RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Anis Nur Azizah

Tanggal : 28 November 2017
Tempat : Ruang Cempaka RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
Nama Pasien : Tn. B
Diagnosa Medis : SDH
DIAGNOSA KEPERAWATAN: HIPERTERMI
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS: Ketidakefektifan perfusi Trauma kepala (SDH)
DO: penurunan kesadaran jaringan serebral
GCS: 3M5V3, terpasang O2
kanul 5 lpm, klien tampak
gelisah, N: 80x/menit, TD:
120/70 mmHg, RR:
20x/menit,

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN
DIAGNOSA
INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
NOC NIC
Ketidakefektifan Setelah Tissue perfusion cerebral Cerebral
perfusi jaringan dilakukan No
Kriteria Skor Perfusion
serebral tindakan hasil Awal Tujuan
Promotion
berhubungan keperawatan 1. Sakit kepala 2 5
2. Kegelisahan 2 5
1. Monitor TTV
dengan Trauma selama 3x24
kepala (SDH) jam, 3 Tekanan 2. Monitor tonus
3 5
diharapkan darah otot dan
perfusi 4 Kesadaran 3 5 pergerakan
jaringan Keterangan skor: 3. Posisikan pasien
serebral 1 = sangat berat kepala lebih
efektif, 2 = berat
tinggi dari badan
dengan 3 = sedang
4 = ringan (30-40 derajat)
indikator:
5 = tidak ada 4. Pantau dan catat
status neurologis
secara teratur
dan bandingkan
dengan nilai
standar GCS
5. Kolaborasi
pemberian obat-
 obatan untuk
meningkatkan
volume
intravaskuler
6. Berikan oksigen

TINDAKAN YANG DILAKUKAN : Memberikan kolaborasi cairan: manitol 125 cc,

Memberikan terapi oksigenasi, Memantau GCS
1. Tujuan tindakan yang dilakukan: untuk menstabilkan perfusi jaringan serebral
2. Pathways antara masalah yang muncul dengan tindakan yang dilakukan
Trauma kepala

rusaknya pembuluh darah arteri maningeal

SDH

darah keluar dari vaskuler

syok hipovolemik

hipoksia otak

iskemik

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Memberikan terapi oksigenasi, Memantau GCS

3. Evaluasi hasil
S:
O: penurunan kesadaran GCS: 3M5V3, terpasang O2 kanul 5 lpm, klien tampak
gelisah, N: 80x/menit, TD: 120/70 mmHg, RR: 20x/menit,
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Pantau dan catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai
standar GCS
2. Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk meningkatkan volume intravaskuler
3. Berikan oksigen