BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi Telinga Tengah

Telinga tengah berbentuk kubus dengan batas lateral membran
timpani, anterior dengan tuba eustachius, profunda dengan vena jugularis
(bulbus jugularis), medial dengan aditus ad antrum dan kanalis fasialis pars
vertikalis, bagian superior tegmen timpani (meningen/otak), dan batas dalam
berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semisirkularis horizontal, kanalis
fasialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar (round window), dan
promontorium.5

Gambar 1.Anatomi Telinga Tengah5

16
 17

Gambar 2. Batas-batas telinga tengah5

Telinga tengah terdiri dari:6

1. Membran timpani
2. Kavum timpani
3. Prosesus mastoideus
4. Tuba Eustachius

1. Membran Timpani5,6
Membran timpani dibentuk dari dinding lateral kavum timpani dan
memisahkan liang telinga luar dari kavum timpani. Membran ini
panjang vertikal rata-rata 9-10 mm dan diameter antero-posterior kira-
kira 8-9 mm, ketebalannya rata-rata 0,1 mm, letak membran timpani
tidak tegak lurus terhadap liang telinga akan tetapi miring yang
arahnya dari belakang luar ke muka dalam dan membuat sudut 450 dari
dataran sagital dan horizontal. Membran timpani berbentuk kerucut,
dimana bagian puncak dari kerucut menonjol ke arah kavum timpani,
puncak ini dinamakan umbo.Dari umbo ke muka bawah tampak
refleks cahaya (cone of light).
 18

Gambar 3.Anatomi membran timpani5

Membran timpani mempunyai tiga lapisan yaitu stratum kutaneum
(lapisan epitel) berasal dari liang telinga. Stratum mukosum (lapisan
mukosa) berasal dari kavum timpani.Stratum fibrosum (lamina
propria) yang letaknya antara stratum kutaneum dan mukosum.Lamina
propria yang terdiri dari dua lapisan anyaman penyambung elastik
yaitu bagian dalam sirkuler dan bagian luar radial.
Secara anatomi membran timpani dibagi dalam dua bagian:
1. Pars Tensa
Merupakan bagian terbesar dari membran timpani, suatu
permukaan yang tegang dan bergetar, sekeliling menebal dan
melekat pada anulus fibrosus pada sulkus timpanikus bagian tulang
dari tulang temporal.
2. Pars Flaksida atau membran Sharpnell
 19

Letaknya dibagian atas muka dan lebihtipis dari pars tensa

dan pars flaksida dibatasi oleh 2 lipatan yaitu:
a. Plika maleolaris anterior (lipatan muka)
b. Plika maleolaris posterior (lipatan belakang)
Membran timpani terletak dalam saluran yang dibentuk oleh
tulang dinamakan sulkus timpanikus.Akan tetapi bagian atas muka
tidak terdapat sulkus ini dan bagian ini disebut insisura timpanika
(Rivini).Permukaan luar dari membran timpani dipersarafi oleh
cabang n. aurikulo temporalis dari nervusmandibula dan
nervusvagus.Permukaan dalam disarafi oleh n. timpani cabangdari
nervus glossofaringeal.
Aliran darah membran timpani berasal dari permukaan luar dan
dalam.Pembuluh-pembuluh epidermal berasal dari aurikula yang
dalam cabang dari arteri maksilaris interna.Permukaan mukosa
telinga tengah diperdarahi oleh timpani anterior cabang dari arteri
maksilaris interna dan oleh stylomastoid cabang dari arteri aurikula
posterior.

2. Kavum Timpani5,6
Kavum timpani terletak di dalam pars petrosa dari tulang
temporal, bentuknya bikonkaf, atau seperti kotak korek api. Diameter
anteroposterior atau vertikal 15 mm, sedangkan diameter tranversal 2 -
6 mm. Kavum timpani mempunyai 6 dinding, yaitu:

a. Atap kavum timpani

Dibentuk oleh lempengan tulang yang tipis disebut tegmen
timpani.Tegmen timpani memisahkan telinga tengah dari fossa
kranial dan lobus temporalis dari otak.
b. Lantai kavum timpani
 20

Dibentuk oleh tulang tipis memisahkan lantai kavum

timpani dari bulbus jugularis,atau tidak ada tulang sama sekali
hingga infeksi dari kavum timpani mudah merembet ke bulbus vena
jugularis.
c. Dinding medial
Berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semisirkularis
horizontal, kanalis fasialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap
bundar (round window), dan promontorium.
d. Dinding posterior
Dinding posterior dekat keatap mempunyai satu saluran
disebut aditus ad antrum, yang menghubungkan kavum timpani
dengan antrum mastoid melalui epitimpanum.Di bawah aditus
terdapat lekukan kecil yang disebut fossa inkudis yang merupakan
suatu tempat prossesus brevis dari inkus dan melekat pada serat-
serat ligamen.Dibawah fossa inkudis dan di medial dari korda
timpani adalah piramid, tempat terdapatnya tendon muskulus
stapedius, tendon yang berjalan keatas dan masuk kedalam
stapes.Diantara piramid dan anulus timpanikus adalah ressesus
fasialis.
e. Dinding anterior
Dinding anterior ini terutama berperan sebagai muara tuba
eustachius.
f. Dinding lateral
Dinding lateral kavum timpani adalah bagian tulang dan
membran. Bagian tulang berada diatas dan bawah membran
timpani.

3. Prossesus Mastoideus5,6
Antrum mastoid adalah sinus yang berisi udara tulang di dalam
pars petrosa tulang temporal. Berhubungan dengan telinga tengah
 21

melalui aditus dan mempunyai sel-sel udara mastoid yang berasal dari
dinding-dindingnya.
Prossesus mastoideus sangat penting untuk sistem pneumatisasi
telinga. Pneumatisasi didefinisikan sebagai suatu proses pembentukan
atau perkembangan rongga-rongga udara di dalam tulang temporal dan
sel-sel udara yang terdapat di dalam mastoid adalah sebagian dari
sistem pneumatisasi yang meliputi banyak bagian dari tulang temporal.
Sel-sel prossesus mastoideus yang mengandung udara berhubungan
dengan udara didalam telinga tengah.
Sellulae mastoideus seluruhnya berhubungan dengan kavum
timpani.Dekat antrum sel-selnya kecil semakin ke perifer sel-selnya
bertambah besar.Oleh karena itu, bila ada radang pada sel-sel mastoid,
drainase tidak begitu baik sehingga mudah terjadi radang pada mastoid
(mastoiditis).

4. Tuba Eustachius5,6
Tuba eustachius disebut juga tuba auditori atau tuba faringotimpani
bentuknya seperti huruf S. Tuba ini merupakan saluran yang
menghubungkan kavum timpani dengan nasofaring. Pada orang dewasa
panjang tuba sekitar 36 mm berjalan kebawah, depan, dan medial dari
telinga tengah 13 mm dan pada anak dibawah 9 bulan panjangnya adalah
17,5 mm.
Tuba terdiri dari 2 bagian yaitu:
1. Bagian tulang terdapat pada bagian belakang dan pendek (1/3
bagian)
2. Bagian tulang rawan terdapat pada bagian depan dan panjang
(2/3bagian)
Bagian tulang sebelah lateral dari dinding depan kavum timpani
dan bagian tulang rawan medial masuk ke nasofaring. Bagian tulang
rawan ini berjalan ke arah posterior, superior, dan medial sepanjang 2/3
bagian, keseluruhan panjang tuba (4 cm), kemudian bersatu dengan bagian
 22

tulang atau timpani. Tempat pertemuan itu merupakan bagian yang sempit
yang disebut istmus.Bagian tulang tetap terbuka, sedangkan bagian tulang
rawan selalu tertutup dan berakhir pada dinding lateral nasofaring. Pada
orang dewasa muara tuba pada bagian timpani terletak kira-kira 2 - 2,5 cm,
lebih tinggi dibanding dengan ujungnya nasofaring. Pada anak-anak, tuba
pendek, lebar, dan letaknya mendatarmaka infeksi mudah menjalar dari
nasofaring ke telinga tengah.Tuba dilapisi olehmukosa saluran nafas yang
berisi sel-sel goblet dan kelenjar mukus dan memilikilapisan epitel bersilia
didasarnya.Epitel tuba terdiri dari epitel silinder berlapisdengan sel
selinder.Disini terdapat silia dengan pergerakannya ke arah faring.Sekitar
ostium tuba terdapat jaringan limfosit yang dinamakan tonsil tuba.Otot
yang berhubungan dengan tuba eustachius, yaitu:
1. M. Tensor veli palatini
2. M. Levator veli palatini
3. M. Salphingofaringeus
4. M. Tensor timpani
Fungsi tuba eustachius sebagai ventilasi telinga yaitu mempertahankan
keseimbangan tekanan udara di dalam kavum timpani dengan tekanan
udara luar, drainase sekret dari kavum timpani ke nasofaring, dan
menghalangi masuknya sekret dari nasofaring ke kavum timpani.

3.2 Otitis Media SupuratifKronis (OMSK)

3.2.1 Batasan
Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) adalah infeksi kronis mukosa
telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan riwayat keluar sekret
dari telinga tengah lebih dari 2 bulan baik terus menerus maupun hilang
timbul, sifat sekretnya mungkin serous, mukus, atau mukopurulen.1,6

3.2.2 Etiologi OMSK7

Menurut Eaton (2009), agen penyebab otitis media supuratif kronis
adalah sebagai berikut:
 23

1. Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, dan organisme

gram negatif lain seperti Proteus sp., Klebsiella sp., dan Escherichia
colibiasanya dapat dikultur pada otorea kronis tanpa komplikasi.
2. Bacteriodes fragilis sering ditemukan pada mastoiditis yang terkait
dengan otitis media supuratif kronis.

3.2.3 Faktor OMSK6

Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya OMSK antara lain:
1. Faktor rhinogen
Yakni infeksi saluran napas bagian atas berulang, misalnya
seperti infeksi saluran nafas atas (ISPA), rhinitis, adenoiditis,
sinusitis.Infeksi ini dapat menjalar melalui tuba eustachii ke kavum
timpani.
2. Faktor eksogen
Kebersihan dari liang telinga yang jelek, misalnya seperti
sering mandi di kali, korek-korek telinga, dan sebagainya. Kuman-
kuman masuk melalui lubang perforasi ke dalam kavum timpani.
3. Keadaan umum yang jelek
Misalnya pada malnutrisi, tuberkulosis, diabetes mellitus,
dan sebagainya.

3.2.4 Patogenesis OMSK1

Ada beberapa mekanisme dimana dengan perforasi membran timpani
yang persisten dapat berkembang dihampir seluruh kasus, OMSK muncul
sebagai konsekuensi dari episode OMA dengan perforasi, yang disusul dengan
kegagalan kesembuhan dari perforasinya.
Dalam hal ini ada dua mekanisme utama bagaimana perforasi kronis
dapat mengawali ke infeksi telinga tengah berulang dan kontinyu:
a. Bakteri dapat mengontaminasi celah telinga tengah secara langsung
dari telinga luar karena barier pertahanan fisik dan membran timpani
telah hilang.
 24

b. Membran timpani yang intak secara normal menghasilkan gas yang

menjadi bantalan gas ditelinga tengah, dimana ini membantu untuk
mencegah refluks dari sekresi nasofaringeal kedalam telinga tengah
melalui tuba eustachius. Hilangnya mekanisme proteksi menghasilkan
peningkatan dari eksposur dari telinga tengah ke bakteri patogen yang
berasal dari nasofaring.

3.2.5 Letak Perforasi1

Letak perforasi di membran timpani penting untuk menentukan tipe
atau jenis OMSK. Perforasi membran timpani dapat ditemukan di daerah
sentral,marginal, atau atik. Oleh karena itu disebut perforasi sentral, marginal
atau atik.1
Pada perforasi sentral, perforasi terdapat di pars tensa, sedangkan
seluruh tepi perforasi masih ada sisa membran timpani. Pada perforasi
marginal, sebagian tepi perforasi langsung berhubungan dengan anulus atau
sulkus timpanikum. Perforasi atik ialah perforasi yang terletak di pars
flaksida.1

Gambar 4. Jenis-jenis perforasi membrane timpani: a) sentral b) marginal c)

atik1

3.2.6 Jenis OMSK1

 25

OMSK dapat dibagi atas dua tipe, yakni tipe benigna dan tipe maligna.
Proses peradangan pada OMSK tipe benigna terbatas pada mukosa saja, dan
biasanya tidak mengenai tulang. Perforasi terletak di sentral. Umumnya
OMSK tipe benigna jarang menimbulkan komplikasi yang berbahaya. Pada
OMSK tipe benigna tidak terdapat kolesteatoma. OMSK tipe maligna ialah
OMSK yang disertai dengan kolesteatoma. OMSK ini dikenal juga dengan
OMSK tipe bahaya atau tipe tulang. Perforasi pada OMSK tipe maligna
letaknya marginal atau atik, kadang-kadang terdapat juga kolesteatoma pada
OMSK dengan perforasi subtotal. Sebagian besar komplikasi yang berbahaya
atau fatal timbul pada OMSK tipe maligna.
Berdasarkan aktivitas sekret juga dikenal OMSK aktif dan tenang.
OMSK aktif ialah OMSK dengan sekret yang keluar dari kavum timpani
secara aktif. Biasanya didahului oleh perluasan infeksi saluran nafas atas
melalui tuba eustachius atau setelah berenang dimana kuman masuk melalui
liang telinga luar. Sekret bervariasi dari mukoid sampai purulen. Jarang
ditemukan polip yang besar pada liang telinga luar. Perluasan infeksi ke sel-
sel mastoid mengakibatkan penyebaran yang luas dan penyakit mukosa yang
menetap harus dicurigai bila tindakan konservatif gagal untuk mengontrol
infeksi atau jika granulasi pada mesotimpanum dengan atau tanpa migrasi
sekunder kulit, dimana kadang-kadang adanya sekret yang berpulsasi diatas
kuadran posterosuperior. OMSK tenang ialah OMSK yang pada pemeriksaan
telinga dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa telinga tengah
yang pucat. Gejala ini dijumpai berupa tuli konduktif ringan. Gejala lain yang
dijumpai seperti vertigo, tinnitus,atau suatu rasa penuh dalam telinga.
Tabel 1. Perbedaan OMSK tipe benigna dan OMSK tipe maligna1
OMSK Tipe Benigna OMSK Tipe Maligna
Proses peradangan terbatas pada Proses peradangan tidak terbatas
mukosa hanya pada mukosa
Proses peradangan tidak mengenai Proses peradangan mengenai tulang
tulang
Perforasi membran timpani tipe Perforasi membran timpani tipe
 26

sentral marginal atau atik, kadang-kadang

tipe subtotal (sentral) dengan
kolesteatoma
Jarang terjadi komplikasi yang Sering terjadi komplikasi yang
berbahaya berbahaya
Kolesteatoma tidak ada Kolesteatoma ada

3.3 OMSK Tipe Maligna9

Beberapa nama lain digunakan untuk tipe ini adalah OMSK tipe tulang
karena penyakit ini menyebabkan erosi tulang, tipe bahaya, ataupun sering
disebut sebagai chronic supurative otitis media with cholesteotoma.
Perforasi membran timpani yang terjadi pada tipe ini biasanya
perforasi yang marginal yang dihasilkan dari suatu kantong retraksi dan
muncul di pars flaksidal, merupakan perforasi yang menyebabkan tidak ada
sisa pinggir membran timpani (annulus timpanikus). Oleh sebab itu dinding
bagian tulang dari telinga luar, atik,antrum, dan sel-sel mastoid dapat terlibat
dalam proses inflamasi sehingga tipe ini disebut "penyakit antikoantral.
Kolesteatoma pada OMSK tipe antikoantral adalah suatu kantong
retraksi yang dibatasi oleh sel skuamosa yang diisi dengan debris keratin yang
muncul dalam ruang yang berpneumatisasi dari tulang temporal. Kolesteatoma
mempunyai kemampuan untuk tumbuh, mendestruksi tulang, dan
menyebabkan infeksi kronis sehingga suatu otitis media kronis dengan
kolesteatoma sering dikatakan sebagai "penyakit yang tidak aman" dan secara
umum memerlukan penatalaksanaan bedah.
Sekret pada infeksi dengan kolesteatoma beraroma khas, sekret yang
sangat bau dan berwarna kuning abu-abu, purulen, dapat juga terlihat keping-
keping kecil, berwarna putih mengkilat.
Gangguan pendengaran tipe konduktif timbul akibat terbentuknya
kolesteatoma bersamaan juga karena hilangnya alat penghantar udara pada
otitis media nekrotikans akut.Selain tipe konduktif dapat pula tipe campuran
 27

karena kerusakan pada koklea yaitu karena erosi pada tulang kanalis
semisirkularis akibat osteolitik kolesteatom.
OMSK tipe maligna adalah OMSK yang mengandung kolesteatoma,
disebut tipe maligna (bahaya) karena sering menimbulkan komplikasi
berbahaya. Kolesteatoma sendiri adalah epitel gepeng dan debris tumpukan
pengelupasan keratin yang terjebak di dalam rongga timpanomastoid.
Patofisiologinya bisa karena kongenital atau didapat. Bila telah terbentuk akan
terus meluas. Karena merupakan debris keratin, dapat menjadi lembab karena
menyerap air sehingga mengundang infeksi. Kolesteatoma mengerosi tulang
yang terkena baik akibat efek penekanan oleh tumpukan debris keratin,
maupun akibat aktifitas enzim osteoklas. Kolagenase telah diketahui tinggi
konsentrasinya di epidermis kolesteatoma. Resorpsi tulang dapat
menyebabkan destruksi trabekula mastoid, erosi osikel, fistula labirin,
pemaparan nervus fasialis, dura, serta sinus lateral. Karena perjalanan
penyakitnya itu OMSK dengan kolesteatoma disebut OMSK tipe maligna
(bahaya).

3.3.1. Kolesteatoma1
Kolesteatoma merupakan suatu kista epitelial yang berisi deskuamasi
epitel (keratin). Deskuamasi terbentuk terus lalu menumpuk sehingga
kolesteatoma bertambah besar.1
Istilah kolesteatoma mulai diperkenalkan oleh Johanes Muller pada
tahun 1838 karena disangka kolesteatoma merupakan suatu tumor, yang
ternyata bukan. Beberapa istilah lain yang diperkenalkan oleh para ahli antara
lain adalah keratoma (schucknecht), squamous epiteliosis (Birrer, l958),
kolesteatosis (Binel, 1958), epidermoid kolesteatoma (Friedman, 1959), kista
epidermoid (Ferlito, I1970), dan epidermosis (Sumarkin, 1988).1
 28

Gambar 5. Melalui perforasi membrane timpani tampak jaringan granulasi dan

kolesteatoma pada kavum timpani1

3.3.2. Patogenesis Kolesteatoma

Banyak teori dikemukakan oleh para ahli tentang patogenesis
kolesteatoma, antara lain adalah teori invaginasi, teori migrasi, teori
metaplasia, dan teori implantasi.1
Teori tersebut akan lebih mudah dipahami bila diperhatikan definisi
kolesteatoma menurut Gray (1964) yang mengatakan; kolesteatoma adalah
epitel kulit yang berada pada tempat yang salah, atau kolesteatoma dapat
terjadi oleh karena adanya epitel kulit terperangkap.1
Sebagaimana kita ketahui bahwa seluruh epitel kulit (keratinizing
stratified squamosa epithelium) pada tubuh kita berada pada lokasi yang
terbuka/terpapar ke dunia luar. Epitel kulit di liang telinga merupakan suatu
daerah Cul-de-sacsehingga apabila terdapat serumen padat di liang telinga
dalam waktu yang lamamaka dari epitel kulit yang berada medial dari
serumen tersebut seakanterperangkap sehingga membentuk kolesteatoma.1
Epitel membesar perlahan, seolah-olah terperangkap dalam suatu botol
berleher sempit.Pelepasan enzim dan produk degradasi, serta adanya tekanan
menyebabkan erosi tulang didekatnya. Suatu kolesteatoma dapat mencapai
ukuran yang cukup besar sebelum terinfeksi atau menimbulkan gangguan
pendengaran, dengan akibat hilangnya tulang mastoid, osikula, dan
pembungkus tulang saraf fasialis.10
 29

3.3.3.Klasifikasi Kolesteatom
Kolesteatoma dapat dibagi atas dua jenis, yaitu:1
1. Kolesteatoma kongenital yang terbentuk pada masa embrionik dan
ditemukan pada telinga dengan membran timpani utuh tanpa ada tanda-
tanda infeksi. Lokasi kolesteatoma biasanya dikavum timpani, daerah
petrosus mastoid, atau di cerebellopontin angle. Kolesteatoma di
cerebellopontin angle sering ditemukan secara tidak sengaja oleh ahli
bedah saraf.1
2. Kolesteatoma akuisital yang terbentuk setelah anak lahir, jenis ini terbagi
atas dua:
a. Kolesteatoma akuisital primer
Kolesteatoma yang terbentuk tanpa didahului oleh perforasi
membran timpani. Kolesteatoma timbul akibat terjadi proses invaginasi
dari membran timpani pars flaksida karena adanya tekanan negatif
ditelinga tengah akibat gangguan tuba (Teori invaginasi).1
b. Kolesteatoma akuisital sekunder
Kolesteatoma terbentuk setelah adanya perforasi membran
timpani.Kolesteatoma terbentuk sebagai akibat dari masuknya epitel
kulit dari liangtelinga atau dari pinggir perforasi membran timpani ke
telinga tengah (Teori migrasi) atau terjadi akibat metaplasia mukosa
kavum timpani karena iritasi infeksi yang berlangsung lama (Teori
metaplasi).1
Pada teori implantasi dikatakan bahwa kolesteatoma terjadi
akibat implantasi epitel kulit secara iatrogenik kedalam telinga tengah
sewaktu operasi, setelah blust injury, pemasangan pipa ventilasi, atau
setelah miringotomi.1
Primary acquired cholesteatoma merupakan koelsteatoma yang
terjadi pada daerah atik atau pars flaksida. Sedangkan secondary
acquired cholesteatoma berkembang dari suatu kantong retraksi yang
disebabkan peradangan kronis biasanya bagian posterosuperior dari pars
tensa. Khasnya perforasi marginal pada bagian posterosuperior.
 30

Terbentuknya dari epitel kanalis aurikula eksterna yang masuk ke kavum

timpani melalui perforasi membran timpani atau kantong retraksi
membran timpani pars tensa. Banyak teori yang diajukan sebagai
penyebab kolesteatoma didapat primer, tetapi sampai sekarang belum
ada yang bisa menunjukkan penyebab yang sebenarnya.8
Teori-teori itu antara lain :
a. Tekanan negatif dalam atik, menyebabkan invaginasi pars
flaksida dan pembentukan kista.
b. Metaplasia mukosa telinga tengah dan atik akibat infeksi
c. Hiperplasia invasif diikuti terbentuknya kista dilapisan basal
epidermis pars flaksida akibat iritasi oleh infeksi.
d. Sisa-sisa epidermis kongenital yang terdapat di daerah atik.
e. Hiperkeratosis invasif dari kulit liang telinga bagian dalam.
Ada beberapa teori yang mengatakan bagaimana epitel dapat
masuk kedalam kavum timpani. Pada umumnya kolesteatoma terdapat
pada otitis media kronis dengan perforasi marginal. Teori itu adalah:
a. Epitel dari liang telinga masuk melalui perforasi kedalam
kavum timpani dan disini ia membentuk kolesteatom (teori
migrasi menurut Hartmann); epitel yang masuk menjadi
nekrosis, terangkat ke atas, dibawahnya timbul epitel baru.
Inipun terangkat hingga timbul epitel-epitel mati, merupakan
lamel-lamel. Kolesteatoma yang terjadi ini dinamakan
secondary acquired cholesteatoma.
b. Embrional sudah ada pulau-pulau kecil dan ini yang
akanmenjadi kolesteatom.
c. Mukosa dari kavum timpani mengadakan metaplasia oleh
karena infeksi (metaplasia teori menurut Wendt).
d. Ada pula kolesteatoma yang letaknya pada pars flaksida (attic
retraction cholesteatom).
Oleh karena tuba tertutup terjadi retraksi dari membran flaksida,
akibat pada tempat ini terjadi deskuamasi epitel yang tidak lepas, akan
 31

tetapi bertumpuk disini. Lambat laun epitel ini hancur dan menjadi
kista.Kista ini tambah lamatambah besar dan tumbuh terus kedalam
kavum timpani dan membentuk kolesteatoma. Ini dinamakan "primary
acquired cholesteatom atau genuines cholesteatom". Mula-mula belum
timbul peradangan, lambat laun dapat terjadi peradangan. Primary dan
secondary acquired cholesteatom ini dinamakan juga
pseudocholesteatoma oleh karena ada pula congenital cholesteatom. Ini
juga merupakan suatu lubang dalam tenggorok terutama pada
os.temporal. Dalam lubang ini terdapat lamel konsentris terdiri dari
epitel yang dapat juga menekan tulang sekitarnya. Beda kolesteatoma
kongenital ini tidak berhubungan dengan telinga dan tidak akan
menimbulkan infeksi.

3.3.4 Tanda Klinis OMSK Tipe Maligna1

Tanda-tanda klinis OMSK tipe maligna, yaitu:
a. Adanya abses atau fistel retroaurikular.
b. Jaringan granulasi atau polip diliang telinga yang berasal dari kavum
timpani.
c. Pus yang selalu aktif atau berbau busuk (aroma kolesteatoma).
Mengingat OMSK tipe maligna seringkali menimbulkan komplikasi
yang berbahaya, maka perlu ditegakkan diagnosis dini. Walaupun diagnosis
pasti baru dapat ditegakkan di kamar operasi, namun beberapa tanda klinis
dapat menjadi pedoman akan adanya OMSK tipe maligna, yaitu perforasi
marginal atau atik. Tanda ini biasanya merupakan tanda dini OMSK tipe
maligna, sedangkan pada kasus yang sudah lanjut dapat terbentuk abses atau
fistelretroaurikular, polip, atau jaringan granulasi di liang telinga luar yang
berasal dari dalam telinga tengah, terlihat kolesteatoma pada telinga tengah,
sekret berbentuk nanah dan berbau khas (aroma kolesteatoma) atau terlihat
bayangan kolesteatoma pada foto rontgen mastoid.1
 32

3.3.5 Penyebaran OMSK Tipe Maligna9

a. Penyebaran hematogen
Penyebaran melalu osteotromboflebitis dapat diketahui dengan
adanya komplikasi terjadi pada awal suatu infeksi atau eksaserbasi akut,
dapat terjadi pada hari pertama atau kedua sampai hari kesepuluh. Gejala
prodormal tidak jelas seperti didapatkan pada gejala meningitis lokal.
Serta pada operasi didapatkan dinding tulang telinga tengah utuh, tulang
serta lapisan mukoperiostal meradang dan mudah berdarah, sehingga
disebut juga mastoiditis hemoragika.
b. Penyebaran melalui erosi tulang
Penyebaran melalui erosi tulang dapat diketahui apabila
komplikasi terjadi beberapa minggu atau lebih setelah awal penyakit.
Gejala prodromal infeksi lokal biasanya mendahului gejala infeksi yang
lebih luas, misalnya paralisis saraf fasialis total, atau gejala meningitis
lokal mendahului meningitis purulen. Selain itu pada operasi dapat
ditemukan lapisan tulang yang rusak diantara fokus supurasi dengan
struktur disekitarnya. Struktur jaringan lunak yang terbuka biasanya
dilapisi oleh jaringan granulasi.
c. Penyebaran melalui jalan yang sudah ada
Penyebaran cara ini dapat diketahui apabila komplikasi terjadi
pada awal penyakit. Adanya serangan labirinitis atau meningitis
berulang, mungkin dapat ditemukan fraktur tengkorak, riwayat operasi
tulang, atau riwayat otitis media yang sudah sembuh. Komplikasi
intrakranial mengikuti komplikasi labirinitis supuratif.

3.3.6 Manifestasi Klinis9

Gejala khas dari kolesteatoma adalah otorea tanpa rasa nyeri, yang
terus-menerus atau sering berulang. Ketika kolesteatoma terinfeksi,
kemungkinan besar infeksi tersebut sulit dihilangkan. Karena
kolesteatoma tidak memiliki suplai darah (vaskularisasi), maka
antibiotik sistemik tidak dapat sampai ke pusat infeksi pada kolesteatoma.
 33

Antibiotik topikal biasanya dapat diletakkan mengelilingi kolesteatoma

sehingga menekan infeksi dan menembus beberapa milimeter menuju
pusatnya, akan tetapi, pada kolestatoma terinfeksi yang besar biasanya
resisten terhadap semua jenis terapi antimikroba. Akibatnya, otorrhea
akan tetap timbul ataupun berulang meskipun dengan pengobatan
antibiotik yang agresif.2,4
Gangguan pendengaran juga merupakan gejala yang umum
pada kolesteatoma. Kolesteatoma yang besar akan mengisi ruang
telinga tengah dengan epitel deskuamasi dengan atau tanpa sekret
mukopurulen sehingga menyebabkan kerusakan osikular yang akhirnya
menyebabkan terjadinya tuli konduktif yang berat.2,4
Pusing adalah gejala umum relatif pada kolesteatoma, tetapi tidak
akan terjadi apabila tidak ada fistula labirin akibat erosi tulang atau jika
kolesteatoma mendesak langsung pada stapes footplate. Pusing adalah
gejala yang mengkhawatirkan karena merupakan pertanda dari
perkembangan komplikasi yang lebih serius.4
Pada pemeriksaan fisik, tanda yang paling umum dari
kolesteatoma adalah drainase dan jaringan granulasi di liang telinga
dan telinga tengah tidak responsif terhadap terapi antimikroba. Suatu
perforasi membran timpani ditemukan pada lebih dari 90% kasus.
Kolesteatoma kongenital merupakan pengecualian, karena seringkali
gendang telinga tetap utuh sampai komponen telinga tengah cukup
besar. Kolesteatoma yang berasal dari implantasi epitel skuamosa
kadangkala bermanifestasi sebelum adanya gangguan pada membran
timpani, akan tetapi pada kasus-kasus seperti ini, (kolesteatoma
kongenital, kolesteatoma implantasi) pada akhirnya kolesteatoma tetap
saja akan menyebabkan perforasi pada membran timpani.2,4
Temuan satu-satunya pada pemeriksaan fisik adalah sebuah
kanalis akustikus eksternus yang penuh terisi pus mukopurulen dan
jaringan granulasi. Kadangkala menghilangkan infeksi dan perbaikan
jaringan granulasi baik dengan antibiotik sistemik maupun tetes
 34

antibiotik ototopikal sangat sulit dilakukan. Apabila terapi ototopikal

berhasil, maka akan tampak retraksi pada membran timpani pada pars
flaksida atau kuadaran posterior.2,4
Pada kasus yang amat jarang, kolesteatoma diidentifikasi
berdasarkan salah satu komplikasinya, hal ini kadangkala ditemukan
pada anak-anak. Infeksi yang terkait dengan kolesteatoma dapat
menembus korteks mastoid inferior dan bermanifestasi sebagai abses di
leher. Kadangkala, kolesteatoma bermanifestasi pertama kali dengan
tanda-tanda dan gejala komplikasi pada susunan saraf pusat, yaitu:
trombosis sinus sigmoid, abses epidural, atau meningitis.1,2,4

3.3.7 Pemeriksaan Pencitraan

Untuk melengkapi pemeriksaan, dapat dilakukan pemeriksaan klinis
sebagai berikut:
a. Pemeriksaan Audiometri
Pada pemeriksaan audiometri penderita OMSK biasanya didapatkan
tuli konduktif. Tapi dapat pula dijumpai adanya tuli sensorineural, beratnya
ketulian tergantung besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan
dan mobilitas sistem penghantaran suara di telinga tengah.
Evaluasi audiometri penting untuk menentukan fungsi konduktif dan
fungsi koklea.Dengan menggunakan audiometri nada murni pada hantaran
udara dan tulang serta penilaian tutur, biasanya kerusakan tulang-tulang
pendengaran dapat diperkirakan, dan bisa ditentukan manfaat operasi
rekonstruksi telingatengah untuk perbaikan pendengaran.
b. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi daerah mastoid pada penyakit telinga tengah
kronis nilai diagnostiknya terbatas dibandingkan dengan manfaat otoskopi dan
audiometri.Pemeriksaan radiologi biasanya mengungkapkan mastoid yang
tampak sklerotik, lebih kecil dengan pneumatisasi lebih sedikit dibandingkan
 35

mastoid yang satunya atau yang normal.Erosi tulang, terutama pada daerah
atik memberi kesan kolesteatoma.
Modalitas pencitraan pilihan adalah CT scankarena CT scan dapat
mendeteksi cacat tulang yang halus sekalipun. Namun, CT scan tidak
selalu bisa membedakan antara jaringan granulasi dan kolesteatoma.
Densitas kolesteatoma dengan cairan serebrospinal hampir sama, yaitu
kurang-lebih -2 sampai +10 Hounsfield Unit, sehingga efek dari desakan
massa itu sendirilah yang lebih penting dalam mendiagnosis kolesteatoma.3,11
Gaurano (2004) telah menunjukkan bahwa perluasan antrum
mastoid dapat dilihat pada 92% dari kolesteatoma telinga tengah dan 92%
pulalah hasil CT scan yang membuktikan erosi halus tulang-tulang
pendengaran.Defek yang dapat dideteksi dengan menggunakan CT scan
adalah sebagai berikut:3
a. Erosi skutum

b. Fistula labirin

c. Cacat di tegmen

d. keterlibatan tulang-tulang pendengaran

e. Erosi tulang-tulang pendengaran atau diskontinuitas

f. Anomali atau invasi dari saluran tuba

Gambar 6.Kolesteatoma (arrow) pada EAC. Lokasi tipikal pada dinding bawah EAC dan
tampak lesi pada fragmen tulang kecil.3
 36

Alat diagnostik canggih seperti MRI digunakan apabila ada masalah

sangat spesifik yang diperkirakan dapat melibatkan jaringan lunak sekitarnya.
Masalah-masalah ini termasuk yang berikut:3,10

a. Keterlibatan atau invasi dural

b. Abses epidural atau subdural

c. Herniasi otak ke rongga mastoid

d. Peradangan pada labirin membran atau saraf fasialis

e. Trombosis sinus sigmoid

3.3.8 Penatalaksanaan
Sejak awal harus dibedakan OMSK yang sebaiknya mendapat terapi
operatif untuk menghindarkan penundaan tindakan operasi pada pasien yang
penyakitnya memang secara medik tak dapat sembuh sejak onsetnya dan
karena tendensi progresifitas penyakitnya.Secara umum, infeksi yang
mengenai daerah atik dan antrum (penyakit antroantral) biasanya terlalu dalam
di telinga untuk dapat dicapai oleh antibiotik. 1
Kolesteatoma berpotensi mendestruksi tulang dan memungkinkan
penyebaran infeksi sehingga memerlukan operasi.OMSK yang disertai
peradangan mukosa difus, karena diikuti granulasi di kavum timpani dan
rongga mastoid umumnya sukar sekali diatasi dengan medikamentosa
saja.OMSK dengan tanda komplikasi intratemporal atau intrakranial harus
direncanakan secepatnya untuktindakan mastoidektomi.Pasien dengan otore
dari perforasi sentral dapat diobati dulu dengan medikamentosa untuk
mengontrol infeksi dan menghentikan otore sebagai tujuan jangka
pendek.Tujuan jangka panjang adalah usaha menutup perforasi membran
timpani dan memperbaiki pendengaran baik secara konservatif maupun
operatif. 1
OMSK tipe maligna bersifat progresif, kolesteatoma yang semakin
luas akan mendestruksi tulang yang dilaluinya, infeksi sekunder akan
 37

menyebabkan keadaan septik lokal dan menyebabkan apa yang disebut

nekrosis septik lokal dan menyebabkan apa yang disebut nekrosis septik
jaringan lunak yang dilalui kolesteatoma dan di jaringan sekitarnya sehingga
juga menyebabkan destruksi jaringan lunak yang mengancam akan terjadinya
komplikasi. Pengobatan satu-satunya adalah tindakan operasi untuk eradikasi
kolesteatoma. Pengobatan konservatif dengan pembersihan lokal melalui liang
telinga pada kolesteatoma yang masih terbatas atau pasien dengan kondisinya
tidak mungkin menjalani operasi baik dalam anestesi lokal maupun anestesi
umum. Pengobatan pencegahan perluasan kolesteatoma dengan pemasangan
pipa ventilasi untuk retraksi ringan, operatif bisa meluas, tergantung luas
kerusakan, dan pilihan ahli bedah dapat dilakukan beberapa pilihan. 1
Tindakan atikotomi anterior dipilih apabila kolesteatoma masih sangat
terbatas di atik. Bila kolesteatoma tidak dapat dibersihkan secara total dengan
tindakan di atas, dapat dipilih variasi teknik eradikasi kolesteatoma yang
diikuti tindakan rekonstruksi fungsi pendengaran pada saat yang sama,
misalnya timpanoplasti dinding runtuh (canal wall down tympanoplasty) atau
timpanoplasti dinding utuh (canal wall up tympanoplasty) atau
atikoantroplasti atau timpanoplasti buka-tutup (osteoclastic epitympanotom,
open and close method tympanolasty) dan sebagainya. 1
Prinsip terapi OMSK tipe maligna ialah pembedahan, yaitu
mastoidektomi dengan atau tanpa timpanoplasti. Terapi konservatif dengan
medikamentosa hanyalah terapi sementara sebelum dilakukan
pembedahan.Bila terdapat abses perosteal retroaurikuler, maka insisi abses
sebaiknya dilakuka tersendiri sebelum mastoidektomi. Pembedahan yang
dilakukan yaitu mastoidektomi radikal atau mastoidektomi radikal dengan
modifikasi. Tujuan mastoidektomi adalah menghilangkan jaringan infeksi,
menciptakan telinga yang kering, dan aman.1,10
 38

a. Mastoidektomi radikal
Operasi ini dilakukan pada OMSK maligna dengan infeksi atau
kolesteatoma yang sudah meluas.Pada operasi ini rongga mastoid dan
kavum timpani dibersihkan dari semua jaringan patologik.Maleus, inkus,
dan krus anterior posterior stapes diangkat kecuali basis stapes. Dinding
batas antara liang telinga luar dan telinga tengah dengan rongga mastoid
diruntuhkan, sehingga ketiga daerah anatomi tersebut menjadi satu
ruangan. Tujuan operasi ini ialah untuk membuang semua jaringan
patologik dan mencegah komplikasi ke intrakranial. Fungsi pendengaran
tidak diperbaiki.1
b. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi (operasi Bondy)
Operasi ini dilakukan pada OMSK maligna dengan kolesteatoma di
daerah atik, tetapi belum merusak kavum timpani. Seluruh rongga mastoid
dibersihkan dan dinding posterior liang telinga direndahkan. Dinding
posterior MAE diangkat sebagian, dipertahankan dinding MAE tempat
anulus timpanikus. Tujuan operasi ini ialah untuk membuang semua
jaringan patologik dan mempertahankan pendengaran yang masih ada.1
c. Timpanoplasti dengan pendekatan ganda (Combined Approach
Tympanoplasty)
Operasi ini merupakan teknik operasi timpanoplasti yang
dikerjakan pada OMSK tipe maligna ataupun tipe benigna dengan jaringan
granulasi yang luas. Tujuan operasi untuk menyembuhkan penyakit serta
memperbaiki pendengaran tanpa melakukan teknik mastoidektomi radikal
(tanpa meruntuhkan dinding posterior telinga).1
Membersihkan kolesteatoma dan jaringan granulasi di kavum
timpani, dikerjakan melalui dua jalan (combined approach) yaitu melalui
liang telinga dan rongga mastoid dengan melakukan timpanotomi
posterior. Teknik operasi ini pada OMSK tipe maligna belum disepakati
oleh ahli, oleh karena sering terjadi kambuhnya kolesteatoma kembali.1
 39

Secara umum timpanoplasti lebih jarang dikerjakan pada anak-

anak dibawah lima tahun. Hal ini karena tingginya insidens infeksi telinga
dan fungsi tuba eustacius belum memadai.10
Tabel 2. Prosedur pembedahan pada kolesteatoma2

Prosedur Hasil akhir Keuntungan Kerugian setelah

setelah pembedahan
pembedahan
Timpanoplasty Liang telinga Risiko rendah Berisiko
(canal wall up with dengan membran untuk otorea kekambuhan
mastoidektomy) timpani kolesteatom pars
flasid
Atticotomy Liang telinga Risiko menengah Berisiko
dengan membran untuk otorea kekambuhan
timpani dan defek kolesteatom pars
pada epitimpani flasid
Modifikasi Liang telinga Risiko kecil untuk Risiko yang
mastoidektomi dengan membran risiko signifikan untuk
radikal (canal wall timpani kekambuhan kejadian otorea
down) kolesteatom pars
flasid
Mastoidektomi Liang telinga Risiko kecil untuk Risiko yang
radikal (canal wall tanpa membran risiko signifikan untuk
down) timpani kekambuhan kejadian otorea
kolesteatom pars dan gangguan
flasid dan pars pendengaran
tensa

3.3.9 Komplikasi
Komplikasi otitis media terjadi apabila barier (sawar) pertahanan
telinga yang normal dilewati, sehingga memungkinkan infeksi menjalar ke
struktur sekitarnya.Pertahanan pertama ialah kavum timpani mampu
melokalisasi infeksi. Bila sawar ini runtuh, maka struktur lunak disekitarnya
akan terkena. Runtuhnya periosteum akan menyebabkan terjadinya abses
subperiosteal, suatukomplikasi yang tidak berbahaya. Apabila infeksi
mengarah kedalam, ke tulang temporal, maka akan menyebabkan parese n.
fasialis dan labirinitis. Bila kearah kranial akan menyebabkan abses
ekstradural, tromboflebitits, sinus lateralis meningitis, dan abses otak.9
 40

Bila sawar tulang terlampaui suatudinding pertahanan ketiga yaitu

jaringan granulasi akan terbentuk. Pada OMSK penyebaran terjadi melalui
erosi tulang.9
Komplikasi di telinga dalam terjadi karena apabila terdapat peninggian
tekanan di tengah oleh produk infeksi, ada kemungkinan produk infeksi itu
akan menyebar ke telinga dalam melalui tingkap bulat (fenestrarotundum)
selama kerusakan hanya sampai bagian basalnya saja biasanya tidak
menimbulkan keluhan tetapi apabila kerusakan telah menyebar ke koklea akan
menjadi masalah. Penyebaran oleh proses destruksi seperti oleh kolesteatoma
atau infeksi langsung ke labirin akan menyebabkan gangguan keseimbangan
dan pendengaran misalnya vertigo, mual, muntah, serta tuli saraf.8
Yang sering terjadi adalah fistula labirin dan labirinitis. Hal ini terjadi
terutama dengan kolesteatoma dapat menyebabkan terjadinya kerusakan pada
bagian vestibuler labirin hingga terbentuk fistula.8
Adam dkk (1989) mengemukakan klasifikasi sebagai berikut:9
A. Komplikasi telinga tengah:
l. Perforasi persisten
2. Erosi tulang pendengaran
3. Paralisis nervus fasialis
B. Komplikasi telinga dalam
1. Fistel labirin
2. Labirinitis supuratif
3. Tuli saraf sensorineural
C. Komplikasi ekstradural
1. Abses ekstradural
2. Trombosis sinus lateralis
3. Petrositis
D. Komplikasi susunan saraf pusat
1. Meningitis
2. Abses otak
3. Hidrosefalus otitis
 41

Shambough (2003) membagi komplikasi sebagai berikut:3

A. Komplikasi intratemporal
e. Perforasi membran timpani
f. Mastoiditis akut
Paresis n. Fasialis
Labirinitis
Petrositis
B. Komplikasi ekstratemporal
Abses subperiosteal
C. Komplikasi intrakranial
Abses otak
Tromboflebitis
Hidrosefalus otikus
Empiema subdural
Abses subdural/ekstradura

Perjalanan komplikasi infeksi telinga tengah ke intrakranial harus

melewati 3 macam lintasan:
a. Dari rongga telinga tengah ke selaput otak
Penyebaran ke selaput otak dapat terjadi akibat dari beberapa
faktor yakni melalui jalan yang sudah ada, seperti garis fraktur tulang
temporal, bagian tulang yang lemah atau defek karena pembedahan, dapat
memudahkan masuknya infeksi.Labirin juga dapat dianggap sebagai jalan
penyebaran yang sudah ada begitu telah terinfeksi, menyebabkan
mudahnya infeksi ke fossa kranii media. Jalan lain penyebaran ialah
melalui tromboflebitis vena emisaria menembus dinding mastoid kedura
dan sinus durameter. Tromboflebitis pada susunan kanal
harvesianmerupakan osteitis atau osteomielitis dan merupakan faktor
utama penyebaranmenembus sawar tulang daerah mastoid dan telinga
tengah.
 42

b. Menembus selaput otak

Penyebaran menembus selaput otak. Begitu penyakit mencapai
dura, menyebabkan pakimeningitis. Dura sangat resisten terhadap
penyebaran infeksi, akan menebal, hiperemi, dan lebih melekat ke tulang.
Jaringan granulasi terbentuk pada dura yang terbuka dan ruang subdura
yang berdekatan terobliterasi.
c. Masuk kejaringan otak
Pembentukan abses biasanya terjadi pada daerah diantara ventrikel
dan permukaan korteks atau tengah lobus serebelum.Cara penyebaran
infeksi ke jaringan otak ini dapat terjadi baik akibat tromboflebitis atau
perluasan infeksi ke ruang Virchow Robin yang berakhir didaerah
vaskular subkorteks.

3.3.10. Prognosis4,11,12

Mengeliminasi kolesteatoma hampir selalu berhasil, namun mungkin

memerlukan beberapa kali pembedahan. Karena pada umumnya pembedahan
berhasil, komplikasi dari pertumbuhan tidak terkendali dari kolesteatoma
sekarang ini jarang terjadi.

Timpanoplasty canal wall down menjanjikan tingkat kekambuhan yang

sangat rendah dari kolesteatoma. Pembedahan ulang pada kolesteatoma terjadi
pada 5% kasus, yang cukup menguntungkan bila dibandingkan tingkat
kekambuhan timpanoplasty canal wall up yang 20-40%.

Meskipun demikian, karena rantai osikular dan atau membran timpani

tidak selalu dapat sepenuhnya direstorasi kembali normal, maka kolesteatoma
tetaplah menjadi penyebab umum relatif tuli konduktif permanen.