PORTOFOLIO FAMILY HEALTH CARE PROJECT

KEPANITERAAN KLINIK MADYA DOKTER KELUARGA FKUB

Demam Tifoid Pada Wanita 20 Tahun

Dokter Muda Pembina

Reza Aditya M
150070200011109

Puskesmas Kedungkandang
Periode 12 November 09 Desember 2017

Pembimbing
dr. Arief Alamsyah, MARS

Penguji

Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

2017
 HALAMAN PERSETUJUAN

FAMILY HEALTH CARE PROJECT

Demam Tifoid pada wanita usia 20 tahun

Untuk Memenuhi Persyaratan

Ujian Kedokteran Keluarga

Oleh:
Reza Aditya M
NIM. 150070200011109

Menyetujui untuk diuji

Ketua Tim Dokter Keluarga, Dosen Pembimbing,

dr. Arief Alamsyah, MARS dr. Arief Alamsyah, MARS

NIP. 197802192006041002 NIP. 197802192006041002
Tanggal kunjungan pasien ke Puskesmas : 22 November 2017
No. Rekam Medis : 60xx

Identitas Pasien:

Nama : Nn. Anisa

Umur / tanggal lahir : 19 tahun / 18 Oktober 1998
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Haji Ali Nasrudin

Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pekerja Pabrik
Status perkawinan : Single
Sistem pembayaran : BPJS

Anamnesis:
Auto-Anamnesis / Hetero-Anamnesis
Keluhan Utama / Alasan Kedatangan:

Demam disertai mual dan muntah

Riwayat keluhan saat ini

Pasien datang ke UGD kedungkandang dengan keluhan demam disertai mual

muntah. Keluhan dirasa sejak 12 hari yang lalu. Pasien mengaku merasakan
mual dan muntah setiap kali makan dan merasakan penurunan nafsu makan.
Pasien merasa semakin hari semakin lemas dan memutuskan untuk pergi ke
UGD. Selain itu pasien juga merasakan sakit kepala dan juga nyeri pada perut
atas kiri..

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien mengaku tidak pernah mengalami penyakit serupa dan baru pertama
kali melakukan perawatan di puskesmas

Riwayat Keluarga (Family History)

Pasien menyangkal adanya keluarga pasien yang mengeluh keluhan serupa.

Riwayat sosial

Kebersihan pribadi pasien mengaku mandi 2 hari sekali dan mengganti pakaian
setiap kali mandi, dengan pakaian yang tidak terkesan ketat.
Pasien jarang makan 3 kali sehari (nasi putih, tahu-tempe, telur, sayur-mayur,
ayam) dengan porsi yang tidak menentu dan lebih sering mengemil jajanan
 daripada makan nasi. Pasien merupakan seorang pekerja pabrik dengan aktivitas
sehari hari yang padat.
Pasien saat ini tinggal di rumah Bersama ayah dan ibunya dan belum menikah.
Hubungan pasien dengan tetangga baik

Riwayat pengobatan

Untuk demam pasien hanya mengkonsumsi Panadol hijau saja dan belum ada
perbaikan

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum dan Tanda Vital dan Status Gizi

Keadaan : Tampak sakit sedang Suhu : 36,7C

Umum

Tekanan Darah : 90/ mmHg TB : 155 cm

Frek. Nadi : 88 x/menit, reguler, BB : 55 kg

kuat
Frek. Nafas : 17 x/menit Status Gizi : Normoweight

IMT : 24 kg/m2

Status Generalis

KEPALA

Inspeksi Anemis (-) ; Ikterik (-); pupil bulat isokor (3

mm/3 mm), reflek cahaya (+)/(+), lidah
kotor (+)
LEHER

Inspeksi Simetris, Edema (-), Massa (-), Inflamasi (-

)
Palpasi
Pembesaran kelenjar limfe (-)/(-),
THORAX

a. Pulmo
Inspeksi : Gerakan statis & dinamis D=S
Palpasi: Stem Fremitus D=S

Perkusi : sonor sonor

sonor sonor
sonor sonor
 V V Rh - - Wh - -
V V - - - -
Auskultasi :
V V - - - -
b. Jantung

Inspeksi Iktus invisible

Palpasi Iktus palpable at ICS V MCL S
Perkusi LHM ~ Ictus, RHM ~ sternal line D
Auskultasi S1S2 normal, regular, murmur (-), gallop (-
)
ABDOMEN

Inspeksi Rounded

Auskultasi BU(+) Meningkat

Perkusi Liver span 8 cm, traubes space timpani,
shifting dullness (-)
Soefl, nyeri tekan (+) pada epigastric,
Palpasi
massa (-), hepar dan lien tidak teraba

EKSTREMITAS

Superior Akral hangat, Anemis (-)/(-), Ikterik (-)/(-),

Edema (-)/(-), Sianosis (-)/(-)
Akral hangat, Anemis (-)/(-), Ikterik (-)/(-),
Inferior
Edema (-)/(-), Sianosis (-)/(-),

Pemeriksaan Penunjang:

Dilakukan pemeriksaan widal dengan hasil: O:1/160, H:1/320

Analisis yang mendasari penegakkan diagnosis aksis 2

Typhoid adalah suatu penyakit infeksi usus halus yang disebabkan oleh
Salmonella thypii dengan gejala demam yang lebih dari 1 minggu, gangguan pada
pencernaan dan gangguan kesadaran yang ditularkan melalui makanan, mulut atau
minuman yang terkontaminasi oleh kuman Salmonella thypii. Penyebab typhoid adalah
Salmonella thypii. Salmonella para typhi A, B dan C. Ada dua sumber penularan
Salmonella thypii yaitu pasien dengan demam typhoid dan pasien dengan carier. Carier
adalah orang yang sembuh dari demam typhoid dan masih terus mengekresi
Salmonella thypii dalam tinja dan air kemih selama lebih dari 1 tahun. Penularan
Salmonella thypii dapat ditularkan melalui berbagai cara, yang dikenal dengan 5F yaitu
Food (makanan), Fingers (jari tangan/kuku), Fomitus (muntah), Fly (lalat), dan melalui
Feses. Feses dan muntah pada penderita typhoid dapat menularkan kuman Salmonella
thypii kepada orang lain. Kuman tersebut dapat ditularkan melalui perantara lalat,
dimana lalat akan hinggap dimakanan yang akan dikonsumsi oleh orang yang sehat.
Apabila orang tersebut kurang memperhatikan kebersihan dirinya seperti mencuci
tangan dan makanan yang tercemar kuman Salmonella thypii masuk ke tubuh orang
yang sehat melalui mulut (Nursalam, 2008).
Salmonella thyposa masuk melaui saluran pencernaan kemudian masuk ke
lambung. Basil akan masuk ke dalam lambung, sebagian kuman akan dimusnahkan oleh
asam lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus bagian distal dan mencapai
jaringan limpoid. Di dalam jaringan limfoid ini kuman berkembang biak, lalu masuk ke
aliran darah dan mencapai sel-sel retikuloendotelial. Sel-sel retikuloendotelial ini
kemudian melepaskan kuman ke dalam sirkulasi darah dan menimbulkan bakterimia,
kuman selanjutnya masuk limpa, usus halus dan kandung empedu ke organ terutama
hati dan limpa serta berkembangbiak sehingga organ-organ tersebut membesar
(Ngastiyah 2005).
Gejala yang biasanya dijumpai adalah demam sore hari dengan serangkaian
keluhan klinis, seperti anoreksia, mialgia, nyeri abdomen, dan obstipasi. Dapat disertai
dengan lidah kotor, nyeri tekan perut, dan pembengkakan pada stadium lebih lanjut
dari hati atau limpa atau kedua-duanya. Pada anak, diare sering dijumpai pada awal
gejala yang baru, kemudian dilanjutkan dengan konstipasi. Konstipasi pada permulaan
sering dijumpai pada orang dewasa. Walaupun tidak selalu konsisten, bradikardi relatif
saat demam tinggi dapat dijadikan indikator demam tifoid. Pada sekitar 25% dari kasus,
ruam makular atau makulopapular (rose spots) mulai terlihat pada hari ke 7-10,
terutama pada orang berkulit putih, dan terlihat pada dada bagian bawah dan
abdomen pada hari ke 10-15 serta menetap selama 2-3 hari (Bhutta, 2006).
WHO sendiri telah memberikan rekomendasi pengobatan antibiotik untuk
demam tifoid, yang dibagi atas pengobatan untuk demam tifoid tanpa komplikasi, baik
sebagai terapi utama maupun alternatif dan terapi untuk demam tifoid yang berat atau
dengan komplikasi yang membutuhkan pengobatan parenteral
 Pada pasien tanda klinis yang terlihat adalah panas tinggi, lidah kotor dan
konstipasi. Dari pemeriksaan laboratoris, didapatkan widal typh O(1/320), dan
terapinya diberikan kloramfenikol 4x500 mg per oral karena pasien masih bisa makan
dan minum. Untuk mencegah muntah, sebelumnya diberikan antimuntah
domperidone 2x10mg (WHO, 2003).
Syok hipovolemik merupakan kondisi medis atau bedah dimana terjadi
kehilangan cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ,
disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang
tidak adekuat. Paling sering, syok hipovolemik merupakan akibat kehilangan darah
yang cepat (syok hemoragik) (Dewi, 2010).
Menurut Sudoyo et al. (2009), penyebab syok hipovolemik, antara lain:
1. Kehilangan darah
a. Hematom subkapsular hati
b. Aneurisma aorta pecah
c. Perdarahan gastrointestinal
d. Trauma
2. Kehilangan plasma
a. Luka bakar luas
b. Pankreatitis
c. Deskuamasi kulit
 d. Sindrom Dumping
3. Kehilangan cairan ekstraselular
a. Muntah (vomitus)
b. Dehidrasi
c. Diare
d. Terapi diuretik yang agresif
e. Diabetes insipidus
f. Insufisiensi adrenal.
Gejala dan tanda yang disebabkan oleh syok hipovolemik akibat nonperdarahan
serta perdarahan adalah sama meskipun ada sedikit perbedaan dalam kecepatan
timbulnya syok (Baren et al., 2009). Pemeriksaan fisik yang dilakukan untuk
menegakkan diagnosis adanya syok hipovolemik tersebut dapat berupa pemeriksaan
pengisian dan frekuensi nadi, tekanan darah, pengisian kapiler yang dilakukan pada
ujung-ujung jari, suhu dan turgor kulit (Hardisman, 2013).
Ketika mekanisme kompensasi gagal, syok hipovolemik terjadi pada rangkaian
keadaan di bawah ini:
1. Penurunan volume cairan intravascular
2. Pengurangan venous return, yang menyebabkan penurunan preload dan
stroke volume
3. Penurunan cardiac output
4. Penurunan Mean Arterial Pressure (MAP)
5. Kerusakan perfusi jaringan
6. Penurunan oksigen dan pengiriman nutrisi ke sel
7. Kegagalan multisistem organ (Dewi, 2010)
Tujuan utama dalam mengatasi syok hipovolemik adalah (1) memulihkan volume
intravascular untuk membalik urutan peristiwa sehingga tidak mengarah pada perfusi
jaringan yang tidak adekuat. (2) meredistribusi volume cairan, dan (3) memperbaiki
penyebab yang mendasari kehilangan cairan secepat mungkin. Jika pasien sedang
mengalami hemoragi, upaya dilakukan untuk menghentikan perdarahan. Mencakup
pemasangan tekanan pada tempat perdarahan atau mungkin diperlukan pembedahan
untuk menghentikan perdarahan internal. Pemasangan dua jalur intra vena dengan
kjarum besar dipasang untuk membuat akses intra vena guna pemberian cairan.
Maksudnya memungkinkan pemberian secara simultan terapi cairan dan komponen
 darah jika diperlukan, contoh cairan yang dapat diberikan adalah Ringer Laktat dan
Natrium clorida 0,9 %. Perlu di evaluasi untuk produksi urin sehingga pemasangan
kateter urin mungkin diperlukan. Produksi urin harus dipertahankan minimal 1/2
ml/kg/jam. Bila kurang, menunjukkan adanya hipovolemia. Cairan diberikan sampai
vena jelas terisi dan nadi jelas teraba(Thaib, 2016).
Pada pasien ini terdapat tanda tanda menuju syok yaitu, penurunan tekanan
darah (90/palpasi) dan akral dingin. Diberikan kristaloid jenis ringer laktat 1L,
dievaluasi, tekanan darah post rehidrasi 100/70, nadi 84, rr 20, akral hangat. Pasien
tidak dipasang kateter karena masih bisa ke kamar mandi sendiri, dan sebelumnya bak
dbn.

Diagnosis Holistik
Aksis 1 - Aspek Personal :
Alasan Kedatangan : Demam disertai mual muntah dan semakin lama
semakin lemas.
Persepsi : pasien mengira hanya sakit flu biasa
Harapan : Pasien berharap demam dapat berkurang dan
dapat makan tanpa dimuntahkan lagi.
Kekhawatiran : Pasien khawatir sakitnya berulang dan dapat MRS
lagi
Upaya : Datang ke UGD untuk mendapatkan perwatan
Aksis 2 - Aspek Biomedis : Demam Tifoid
Aksis 3 - Aspek Risiko Internal :
Buruknya pola makan pasien disertai senang mengkonsumsi makanan
ringan sembarangan
Tingkat pendidikan pasien yang rendah
Obesitas

Aksis 4 - Aspek Risiko Eksternal :

Tingkat perekonomian keluarga masuk derajat menengah ke bawah
Aksis 5 - Derajat Fungsional : Derajat 2

Resume Diagnosis Kerja

1. Faktor pemicu : suka jajan sembarangan dan buruknya pola makan
2. Faktor risiko :
3. Faktor predisposisi : tingkat pendidikan yang rendah

Intervensi Komprehensif

Diagnosis Intervensi Komprehensif

Holistik
 Aksis 1 Menjelaskan kepada pasien mengenai demam tifoid, gejala
yang ditimbulkan, pengobatan dan komplikasinya

Aksis 2 Pemberian cairan rehidrasi loading dose 1 L

Parasetamol 3x500mg
Cloramphenicol 4x500
Domperidone 2x1 tab
Omeprazole 2x1 caps
Edukasi gaya hidup dan pola makan
Aksis 3 1.Memberikan edukasi kepada pasien agar memperbaiki
pola makan dan sebisa mungkin mengurangi jajan
sembarangan.
2. Memberikan informasi terkait penyakit pasien dan faktor
resiko dari penyakit tersebut.

Aksis 4 Menghimbau untuk tidak memakan jajan sembarangan lagi

dan sebisa mungkin makan di awal waktu

Alasan pembinaan keluarga pada kasus ini:

Alasan pada pasien ini perlu dilakukan pembinaan keluarga mengacu pada
tatalaksana dokter keluarga yang holistik dan komprehensif dimana keadaan
kesehatan individu akan berdampak pada keluarga dan juga sebaliknya. Karena
butuh dukungan dari keluarga juga untuk selalu mengingatkan pasien agar
makan teratur dan juga tidak jajan sembarangan. Selain itu keluarga juga perlu
di ingatkan untuk selalu menjaga kesehatan keluarganya.

Kunjungan Rumah Pertama

Sosiogenogram Keluarga Didik-Sriwiyati

Family APGAR
 No. Pertanyaan Sering Kadang- Jarang
kadang

1. Saya puas karena saya dapat

bercerita kepada keluarga saat
saya memiliki masalah
2. Saya puas dengan cara keluarga
bermusyawarah untuk
memecahkan masalah

3. Saya puas karena diberikan

kesempatan bertumbuh sesuai
arah kehidupan yang saya
inginkan

4. Saya puas dengan kasih sayang

yang terjalin di antara keluarga
saya
5. Saya puas dengan keluarga
membagi antara waktu pribadi
dan waktu bersama

Penilaian nilai total:

8-10 : Fungsi keluarga baik (Highly Functional Family)
4-7 : Fungsi keluarga kurang baik (Moderately Functional Family)
0-3 : Fungsi keluarga tidak fungsional (Severely Disfuctional Family)

Family SCREEM

Social Hubungan sosial pasien dengan keluarga dan lingkungan

masyarakat sekitar baik.
Cultural Pasien dan keluarga adalah orang suku jawa. Tidak ada
perbedaan budaya yang bermakna.

Religion Pasien dan keluarganya beragama Islam. Ibadah wajib pasien

lakukan setiap hari.

Economic Pendapatan keluarga berasal dari suami pasien yang bekerja

sebagai satpam dan tambahan dari anak kedua pasien yang
bekerja sebagai pegwai toko HP.

Education Pasien lulusan SD . Kemampuan keluarga dalam memahami

masalah kesehatan kurang baik.
Medical Pasien dan keluarganya bisa memanfaatkan pelayanan
kesehatan yang ada dengan menggunakan kartu BPJS.
Mandala of Health

Dx Subyektif Obyektif Planning / Intervensi

Holisti
k
Aksis 1 Pasien datang Pasien tampak Mendiagnosis penyakit penyebab
dengan keluhan sakit sedang dan menggali faktor resiko
demam sudah
12 hari disertai
mual muntah
tiap kali makan
dan minum
Aksis 2 Preshock Tax : 36,7C Pemberian cairan rehidrasi
hipovolemik dt loading dose 1 L, sampai tanda
vomiting TD : 90/palpasi
syok menghilang
mmHg
Tifoid fever Parasetamol 3x500mg
Lidah kotor (+) Cloramphenicol 4x500
Domperidone 2x1 tab
Nyeri tekan Edukasi gaya hidup dan pola
abdomen (+) makan
Pemeriksaan lab:

Typh O
(1/320)
 Aksis 3 Pasien tidak - Memberikan edukasi kepada
teratur pasien mengenai infeksi tifoid
dalam pola Konseling untuk memperbaiki
makan gaya hidup dan advis untuk
sehari hari mengubah pola makan
dan sering
jajan
sembaranga
n.

Aksis 4 Tingkat Menghimbau untuk tidak

perekonomian memakan jajan sembarangan lagi
keluarga dan sebisa mungkin makan di
masuk derajat awal waktu
menengah ke
bawah

Lingkungan tempat Tinggal

Denah rumah
Kunjungan Rumah Kedua

Dx Subyektif Obyektif Planning / Intervensi

Holisti
k
Aksis 1 Keluhan gatal Pasien tampak Menjelaskan kembali mengenai
pada perut sakit ringan penyakit penyebab dan menggali
bagian bawah faktor resiko
dan paha kanan
berkurang
Aksis 2 Tinea Corporis Lesi kulit pada Melanjutkan obat anti jamur
dan Diabetes bagian perut yaitu Miconazole salep yang
Melitus dan bawah dan diolesi 3 x 1 pada area yang
Hipertensi st 1 paha kanan, mengalami infeksi jamur
tekanan darah tersebut hingga kulit bersih
pasien 140/85 dari jamur, yang dapat
mencapai 3-4 minggu
Mengedukasi kepada pasien
agar rutin kontrol ke
puskesmas untuk
mendapatkan obat diabetes
dan hipertensinya.
Memeriksa tekanan darah
pasien.
Aksis 3 Riwayat - Menjelaskan kembali kepada
keluaga pasien dan keluarga tentang
dengan penyakit, faktor resiko
diabetes penyakit Tinea Corporis,
mellitus dan diabetes melitus dan
hipertensi hipertensi, serta pengobatan,
komplikasi penyakit-penyakit
Tingkat
tersebut, dan prognosis
pendidikan penyakit sehingga keluarga
pasien yang pasien mengerti dan dapat
rendah membantu meningatkan agar
Obesitas pasien rutin minum obat dan
kontrol
Memberikan edukasi kepada
pasien agar mengurangi berat
badan, karena indeks masa
tubuh pasien termasuk
kategori obesitas.
Aksis 4 Tingkat Keluarga Mempersuasi keluarga agar
perekonomian pasien membantu mengingatkan
keluarga tampak pasien agar rutin kontrol ke
masuk derajat sibuk dan dokter dan tepat waktu
bawah kurang meminum obat.
Dukungan peduli Memastikan kesediaan dan
keluarga dengan
kemampuan keluarga untuk
penyakit
mengenai mengantarkan pasien kontrol.
pasien
ketepatan
karena
waktu pasien pasien
meminum sering
obat diabetes kontrol
dan hipertensi sendirian