LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK IN

NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI BAGI PE
PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETA

KEMENTERIAN KESEHATAN R.I. Beban MAK

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN Tanggal Buku
PUSLITBANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN Nomor Buku
Jl. Percetakan Negara No 29 Jakarta 10560, Telp. (021) 4259860 Faks. (021) 4244375 Halaman Buku

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lamp. Surat Tugas No :
Surat Tugas Tanggal :

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transportasi :
Dari Dinas Kesehatan Kab. .. Ke RS/RSUD ... PP Rp 150,000

JUMLAH : Rp 150,000
Terbilang : == Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ==

Banyumas, Agustus 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang seb
Rp 150,000 Rp 150,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

Ina Sumiati nn
NIP. 198107182007012001 NIP

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 150,000

yang telah dibayar semula : Rp 150,000
Sisa Kurang/Lebih : Rp -
Pejabat Pembuat Komitmen
Nagiot Cansalony Tambunan, SK
NIP. 197310121999031003
BEBAN MAK : 2071.503.
TANGGAL BUKU :
NOMOR BUKU :
HALAMAN BUKU :
BEBAN MAK : 2071.503.
TANGGAL BUKU :
NOMOR BUKU :
HALAMAN BUKU :
BEBAN MAK : 2071.503.
TANGGAL BUKU :
NOMOR BUKU :
HALAMAN BUKU :
BEBAN MAK : 2071.503.
TANGGAL BUKU :
NOMOR BUKU :
HALAMAN BUKU :
BEBAN MAK : 2071.503.
TANGGAL BUKU :
NOMOR BUKU :
HALAMAN BUKU :
BEBAN MAK : 2071.503.
TANGGAL BUKU :
NOMOR BUKU :
HALAMAN BUKU :
BEBAN MAK : 2071.503.
TANGGAL BUKU :
NOMOR BUKU :
HALAMAN BUKU :
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
MK.05/2012

DINAS DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,

GERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

: 2071.503.002.052.A.524113
:
:
:

KETERANGAN

s, Agustus 2017
nerima jumlah uang sebesar

erima,

embuat Komitmen
nsalony Tambunan, SKM,ME
10121999031003
 BAN MAK : 2071.503.
NGGAL BUKU :
OMOR BUKU :
ALAMAN BUKU :
 BAN MAK : 2071.503.
NGGAL BUKU :
OMOR BUKU :
ALAMAN BUKU :
 BAN MAK : 2071.503.
NGGAL BUKU :
OMOR BUKU :
ALAMAN BUKU :
 BAN MAK : 2071.503.
NGGAL BUKU :
OMOR BUKU :
ALAMAN BUKU :
 BAN MAK : 2071.503.
NGGAL BUKU :
OMOR BUKU :
ALAMAN BUKU :
 BAN MAK : 2071.503.
NGGAL BUKU :
OMOR BUKU :
ALAMAN BUKU :
 BAN MAK : 2071.503.
NGGAL BUKU :
OMOR BUKU :
ALAMAN BUKU :
 SURAT - TUGAS
Nomor :

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Pejabat RS
NIP : NIP/ NIK atau yg lain kalo ada
Pangkat/Golongan : kalau ada
Jabatan :

Untuk kepentingan dinas menugaskan/memerintahkan kepada :

1. Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan
Jabatan :

Pendamping RS dalam Pengumpulan Data pada

Untuk Melaksanakan tugas Riset Ketenagaan di Bidang Kesehatan Korwil I TA
: 2017

Di (Tempat tujuan) : RS........................

Selama : 1 (satu) hari, tanggal .

DIPA Pusat Penelitian dan Pengembang Sumber

Dibebankan pada biaya/anggaran
: Daya dan Kesehatan
Tahun Anggaran 2017

MAK : 2071.503.002.052.A. 524113

Dan melaporkan hasil pelaksanaan tugas tersebut selambat-lambatnya dalam waktu 5

(lima) hari setelah kembali ditempat.

DIKELUARKAN DI :
PADA TANGGAL :
Kepala .

Stempel + Tanda Tangan

( )
NIP.