SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU DENPASAR

NOMOR : /SK / RSUKI / TAHUN 2014

TENTANG

Panduan Pengisian Berkas Rekam Medis

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU DENPASAR

Menimbang: a. bahwa untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam

rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit
wajib mempunyai data statistic yang up to date;
b. bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Denpasar
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur
tentang Panduan Pengisian Berkas Rekam Medis sebagai
kewajiban bagi petugas untuk mengisi berkas rekam medis
diseluruh pelayanan di RSU Kasih Ibu Denpasar;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
c. a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Kasih Ibu Denpasar.

Mengingat: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran ;
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
2. 4437) sebagaimana telah diubah beberapakali, terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua
3. atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072) ;
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
5. Peraturan-Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama : Memberlakukan Surat Keputusan Direktur RSU Kasih Ibu Denpasar

Tentang Panduan Pengisian Rekam Medis
Kedua : Pedoman Pengisian Rekam Medis sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
Ketiga ; Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan sampai
ada ketentuan lain yang mengatur hal yang sama.
Keempat : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan
ini, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Denpasar
Pada tanggal :
DIREKTUR RSU KASIH IBU DENPASAR

dr. I Gusti Ngurah Rai, MM

Lampiran Surat Keputusan Direktur Badan Rumah Sakit Umum Tabanan.
Nomor : /SK / RSUKI / 2014

Tanggal : .

Panduan pengisian Berkas rekam medis

DI RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU DENPASAR

Kewajiban petugas untuk mengisi berkas rekam medis secara jelas, benar, lengkap dan tepat
waktu
1. Jelas adalah : dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan
2. Benar : adalah sesuai dengan bukti diri pasien
3. Lengkap : adalah berkas rekam medis yang diisi secara lengkap sesuai dengan
pedoman
4. Tepat waktu : adalah penyelesaian atau pengisian rekam medis sesuai dengan batas
waktu yang telah ditetapkan dalam pedoman (2x24 jam berkas kembali ke Unit rekam
medis, 14 hari selesai dilengkapi di ruang perawatan dan kembali ke Instalasi rekam
medis, 30 hari semua laporan PA selesai untuk disimpan.)

Komponen kelengkapan berkas rekam medis :

I. Dokumen rekam Medis Rawat Jalan

a. Identitas Pesien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
e. Diagnosis
f. Rencana penata laksanaan
g. Pengobatan / tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan
i. Pasien gigi dilengkapi dengan Odontogram Klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
k. Summary list (ringkasan setiap kedatangan pasien ke Rawat jalan)

II. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

a. Identitas Pesien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
e. Diagnosis
f. Rencana penata laksanaan (care plan komprehensif)
g. Pengobatan / tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan perkembangan klinis terintegrasi
j. Ringkasan Pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter
l. Pelayanan lain yang telah diberikan
 m. Untuk pasien Gigi, Odontogram klinik

III. Dokumen rekam Medis Gawat Darurat

a. Identitas Pesien
b. Kondisi Pasien saat sampai di Sarkes
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Anamnesis
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
g. Diagnosis
h. Pengobatan / tindakan serta rencana pelayanan selanjutnya.
i. Ringkasan kondisi saat pasien saat meninggalkan IGD (discharge summary) dan
rencana selanjutnyna
j. Nama dan tanda tangan dokter
k. Sarana transpotasi utk IGD yang akan pindah perawatan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan

IV. Informasi yang digunakan untuk menganalisa angka KLPCM

a. Diagnosa Utama
b. Resume medis
c. Catatan obat atau duplikat resep dan hasil pemeriksaan penunjang
d. Laporan tindakan / operasi
e. Asuhan Medis
Dan Menurut UU no 29/2004 pasal 46 dan pasal 47 ditambah lagi 3 informasi
yang harus didokumentasikan, yaitu rencana pelayanan lengkap, penjelasan
hasil pengobatan dan edukasi pasien.
f. Nama dokter yang melayani
g. Waktu pelayanan / tindakan
h. Tanda tangan Dokter

V. Informasi yang wajib diisi oleh DPJP dalam dokumen rekam medis adalah :
Diagnosa masuk dan keluar rumah sakit
a. Pemeriksaan awal pasien masuk rumah sakit
b. Rencana pelayanan lengkap pasien selama dirawat (care plan medis)
c. Penjelasan DPJP kepada pasien tentang rencana pelayanan dan hasil
pelayanan termasuk kemungkinan hasil yang tidak diharapkan.
d. Perjalanan penyakit dan instruksi harian dalam catatan perkembangan klinis
terintegrasi.
e. Resume pelayanan medis

VI. Informasi yang wajib diisi oleh staf keperawatan :

a. Pengkajian keperawatan/assesmen awal keperawatan
b. Rencana keperawatan dan intervensi keperawatan
c. Skrining status nutrisi, status psikologis/emosional, status sosial ekonomis
dan keluhan nyeri.
d. Catatan perkembangan klinis terintegrasi
 e. Rencana pemulangan pasien terutama pemulangan kritis (discharge
planning)

VII. Informasi yang wajib diisi oleh staf non keperawatan (farmasi,nutrisi, dll) :
a. Pengkajian khusus (nutrisi, reaksi obat, efek samping obat,fisioterapi dll

VIII. Mekanisme transfer informasi medis dalam berkas rekam medis :

1. Unit kerja Pendaftaran pasien/Admision

Pasien datang ke RSU Kasih Ibu Denpasar masuk ke ruang Pendaftaran (TPPRJ/TPPRI)
Pasien akan dibuatkan berkas rekam medis (rawat jalan /rawat inap)
Berkas rekam medis dikirimkan ke Klinik untuk pasien rawat jalan dan IGD
Pasien IGD atau rawat jalan yang perlu dirawat akan dibuatkan berkas rekam medis
rawat inap
2. Dokter Umum
Dokter umum di IGD/Klinik umum akan menulis semua data medis pasien yang
diperiksanya pada berkas rekam medis.
Apabila pasien dikonsulkan kepada dokter konsulen maka dokter umum akan menulis
surat konsul pada lembar konsul yang ada atau pada lembar rekam medis
Dokter konsulen akan menjawab konsul secara tertulis pada lembar konsul/lembar
rekam medis
3. Laboratorium
Permintaan untuk pemeriksaan lab dibuat oleh dokter pada blanko pemeriksaan lab,
dengan menuliskan diagnosa klinis, catatan klinis ringkas dan pemeriksaan yang
diminta.
Jawaban hasil pemeriksaan lab ditulis dalam blanko jawaban dalam bentuk data angka
dan ekspertise yang ditanda tangani oleh dokter patklin.
4. Radiologi
Permintaan pemeriksaan radiologi/USG dibuat oleh dokter pada blanko pemeriksaan
radiologi, dengan menuliskan diagnosa dan temuan klinis serta menuliskan foto
rontgen /USG yang diminta.
Jawaban hasil pemeriksaan radiologi/USG ditulis dalam blanko jawaban radiologi
dalam bentuk ekspertise yang ditanda tangani oleh dokter radiologi, disertai dengan
film foto/foto USG.
5. Apotik
Permintaan obat dan alkes untuk pasien ditulis oleh dokter dalam lembar resep
6. Ruang Perawatan ( Rawat Inap )
Untuk merawat pasien dokter umum/dokter konsulen akan membuat surat
permintaan rawat yang ditujukan kepada TPPRI, selanjutnya TPPRI akan menyiapkan
berkas rawat inap.
Dokter yang merawat akan mengisi berkas rekam medis pada lembar pemeriksaan
awal dengan menuliskan diagnosa kerja dan diagnosa banding, serta rencana
pelayanan untuk pasien ybs.
7. PMI/BANK DARAH RUMAH SAKIT
Bila dokter yang merawat pasien merasa perlu melakukan transfusi darah atau
komponen darah, maka dokter akan menulis permintaan darah pada blanko
permintaan darah dari PMI yang berisi jenis darah serta jumlah darah yang diminta.
 Selanjutnya blanko permintaan darah akan dibawa ke UTD-PMI berikut contoh darah
pasien.
8. DOKTER KONSULEN
Dokter Konsulen akan menjawab konsul dari dokter umum dengan menulis pada
lembar konsul.
Dokter konsulen juga dapat mengkonsulkan pasiennya kepada dokter konsulen
lainnya, atau menjawab konsul dari dokter konsulen lain, dengan menulis pada lembar
konsultasi pasien.
Semua lembar konsul merupakan bagian dari berkas rekam medis.
9. OK
Apabila dokter konsulen merencanakan untuk melakukan tindakan operasi pada
pasiennya, maka dokter akan menulis pada rekam medis pasien (instruksi dokter).
Selanjutnya perawat ruangan akan menghubungi petugas kamar bedah (OK) untuk
menjadwalkan operasi dan petugas OK akan menuliskan jadwal operasi pada papan
jadwal operasi yang ada di kamar bedah agar dapat dibaca oleh semua petugas OK .
10. UNIT GIZI
Dokter Umum/ Konsulen akan menuliskan diet yang dibutuhkan untuk pasien yang
dirawat pada berkas rekam medis (pada lembar instruksi dokter).
Selanjutnya perawata ruangan akan melaporkan jenis diet pasien ybs kepada unit Gizi,
untuk dibuatkan makanan yang sesuai.
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

A. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIK RAWAT JALAN :

Rekam Medis Rawat Jalan (Poliklinik)
Rekam Medis Rawat Jalan
Lembar formulir poliklinik digunakan untuk pasien yang berobat jalan.
Rekam Medis Rawat Jalan berisi :
Kulit Rekam Medis (Sampul RM) Berisi :
a. No RM ( Nomor Rekam Medik )
Ditulis oleh perawat rawat jalan dengan angka 6 angka (digit), dan ditulis pada saat
pasien berobat pertama kali.
b. Nama
Ditulis oleh perawat rawat jalan. Untuk penulisan nama pasien, perawat menulis
nama pasien dengan nama lengkap sesuai Kartu Tanda Penduduk dengan Huruf Besar
/Balok.

NOMOR NAMA FORM & PETUGAS YANG MENGISI & PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
FORM PENGGUNAAN REKAM MEDIS.
RM.1/ FORMULIR Formulir ini di isi oleh dokter, perawat, bidan dan
TINDAKAN/ TINDAKAN petugas lainnya yang melakukan tindakan
RSUKI/2014 MEDIK Identitas pasien ditempel dengan print out barcode,
Formulir ini apabila print out barcode habis identitas pasien ditulis
digunakan utk dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
mendokumenta Seluruh kolom dilengkapi sesuai dengan judul kolom
sikan seluruh Pencatatan dilakukan segera setelah selesai melakukan
tindakan / tindakan
pelayanan yang
terkait tarif
rumah sakit
RM.3.1 SMF PENYAKIT Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli dengan
/DALAM DALAM lengkap dan jelas.
/RJ /2013 Kolom Rujukan, nama keluarga yg bisa dihubungi dan
Kolom Pengkajian alergi diisi dengan lengkap oleh
perawat,
Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan Nyeri,
Tanda-tanda vital, Pemeriksaan Fisik, diisi oleh dokter.
Kolom Hasil Pemeriksaan penunjang, Diagnosa kerja,
Terapi/Tindakan, Rencana Kerja, Disposisi, tanda tangan
dan nama dokter diisi oleh dokter yang memeriksa
RM.3.2/ ASUHAN Formulir ini diisi bidan yang pertama mengkaji pasien
BAYI/RJ KEBIDANAN Identitas pasien ditempel dengan print out barcode,
/2013 BAYI BARU apabila print out barcode habis identitas pasien ditulis
LAHIR dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
Formulir ini Data social pasien (sumber data dan lain-lain) diisi oleh
digunakan bidan atau dokter pertama melakukan pengkajian
untuk
 mendokumenta A. Data subyektif:
sikan pengkajian 1. Riwayat Prenatal; ditulis dan diberi tanda rumput ()
asuhan sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
kebidanan Bayi 2. Riwayat Intra natal; ditulis dan diberi tanda rumput
baru lahir () sesuai dengan kolom yang tersedia dengan
lengkap
3. Faktor resiko infeksi; diberi tanda rumput () sesuai
dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
B. Data Obyektif;
1. Kondisi Bayi menit pertama; ditulis dan diberi tanda
rumput () sesuai dengan kolom yang tersedia
dengan lengkap
2. APGAR SCORE; ditulis data Apparence, Pulse,
Gramace, Activity, Reflex bayi dengan lengkap pada
kolom yang tersedia
3. Keadaan Umum; ditulis sesuai dengan kolom yang
tersedia dengan lengkap
4. Pemeriksaan fisik; ditulis dan diberi tanda rumput ()
sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
5. Data Penunjang; laboratorium, dll diisi lengkap

C. Analisa; ditulis diagnose kebidanan sesuai hasil

pengkaijan
D. Penatalaksanaan; ditulis pelaksanaan dan hasil
E. Pernyataan telah diberikan komunikasi, informasi dan
edukasi (KIE); diisi lengkap dan dilengkapi dengan
nama, tanda tangan petugas, pasien/keluarga.

RM.3.2.1/ SMF ANAK Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli dengan
ANAK/RJ/ lengkap dan jelas.
2013 Kolom Rujukan, nama keluarga yg bisa dihubungi dan
Kolom Pengkajian alergi diisi dengan lengkap oleh
perawat,
Kolom anamnesa, pemeriksaan fisik,Diagnose, Disposisi
dan Terapi diisi oleh dokter yang merawat.
Kolom tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter
yang memeriksa.
RM.3.3/ SMF BEDAH DATA AWAL Rujukan, TANDA VITAL ( Diisi sesuai isian form
BEDAH/RJ/ (Bedah Umum, oleh perawat),
2013 Orthopedi dan RIWAYAT KEPERAWATAN, Keluhan Utama, Psikososial,
Urologi) KEBUTUHAN KOMUNIKASI/ PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
diisi dengan lengkap oleh perawat.
Nutrisi, diisi olehperawat dengan konsul kepada petugas gizi.
Tanda tangan dan nama Perawat diisi oleh perawat yang
melakukan pengkajian awal.
DATA MEDIS (Diisi oleh dokter dengan lengkap dan jelas
dibaca) ANAMNESA, RIWAYAT ALERGI, PENILAIAN NYERI,
PEMERIKSAAN FISIK, STATUS LOKASIS, RENCANA KERJA,
 HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG, DIAGNOSA ICD-X, TERAPI
Tanda Tangan dan Nama Dokter , DiReview oleh dokter yang
merawat, DISPOSISI.

RM.3.4/ PENGKAJIAN Formulir ini diisi bidan atau dokter yang pertama
OBGYN./RJ KEBIDANAN & mengkaji pasien
/2013 KANDUNGAN Identitas pasien ditempel dengan print out barcode,
GAWAT apabila print out barcode habis identitas pasien ditulis
DARURAT dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
Formulir ini Data social pasien (sumber data dan lain-lain) diisi oleh
digunakan bidan atau dokter pertama melakukan pengkajian
untuk A. Data subyektif:
mendokumenta 1. Keluhan utama; tuliskan keluhan yg paling dirasakan
sikan pengkajian oleh pasien saat pengkajian
kebidanan dan 2. Riwayat keluhan; tuliskan keluhan yang dirasakan
kandungan oleh pasien sebelum datang ke rumah sakit
3. Riwayat menstruasi; tuliskan umur menarche, siklus
haid dan jumlah darah haid (dengan menanyakan
berapa kali pasien mengganti pembalut tiap harinya
selama menstruasi), beri tanda rumput () pada
kotak yang tersedia tulis sesuai gangguan haid yang
pernah dialami pasien
4. Riwayat perkawinan; beri tanda rumput () sesuai
kolom yang tersedia
5. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas; ditulis
sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
6. Riwayat KB terakhir; ditulis dan diberi tanda rumput
() sesuai dengan kolom yang tersedia dengan
lengkap
7. Kehamilan ini; ditulis dan diberi tanda rumput ()
sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap.
8. Riwayat penyakit yang lalu/operasi; ditulis dan
diberi tanda rumput () sesuai dengan kolom yang
tersedia dengan lengkap
9. Riwayat alergi ; ditulis dan diberi tanda rumput ()
sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
10. Riwayat penyakit keluarga; ditulis dan diberi tanda
rumput () sesuai dengan kolom yang tersedia
dengan lengkap
11. Riwayat ginekologi; ditulis dan diberi tanda rumput
() sesuai dengan kolom yang tersedia dengan
lengkap
12. Kebutuhan bio, psiko, social, cultural; ditulis dan
diberi tanda rumput () sesuai dengan kolom yang
tersedia dengan lengkap
13. Penilaian nyeri; ditulis dan diberi tanda rumput ()
sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
 14. Kebutuhan komunikasi dan pengajaran; ditulis dan
diberi tanda rumput () sesuai dengan kolom yang
tersedia dengan lengkap
B. Data Obyektif;
1. Pemeriksaan Umum; ditulis dengan lengkap pada
kolom yang tersedia
2. Pemeriksaan fisik; ditulis dan diberi tanda rumput
() sesuai dengan kolom yang tersedia dengan
lengkap
3. Pemeriksaan kebidanan; ditulis dan diberi tanda
rumput () sesuai dengan kolom yang tersedia
dengan lengkap
4. Kesimpulan pemeriksaan penunjang; ditulis dengan
lengkap pada kolom yang tersedia
C. Analisa; ditulis diagnose kebidanan sesuai hasil
pengkaijan
D. Penatalaksanaan; ditulis pelaksanaan dan hasil
E. Pernyataan telah diberikan komunikasi, informasi dan
edukasi (KIE); diisi lengkap dan dilengkapi dengan
nama, tanda tangan petugas, pasien/keluarga.
RM.3.4/OB LEMBAR Formulir ini dituliskan oleh bidan atau dokter yang
GYN/RAJAL OBSERVASI menangani pasien
/2013 Kolom tanggal/jam, profesi; diisi lengkap
Kolom Tanda-Tanda Vital diisi data Tekanan Darah,
Frekwensi nadi, suhu, frekwensi pernafasan
Kolom HIS; diisi data kontraksi rahim dalam 10 menit
dengan ditulis lengkap durasinya
Kolom DJJ (denyut jantung janin); diisi data jumlah
denyut jantung janin dalam satu menit, regular/
irregular
Kolom PPV (pengeluaran per vaginam); diisi data
pengeluaran per vaginam; jenis (darah, lendir
bercampur darah, cairan ketuban, lendir, dll), jumlah,
warna, dan bau secara lengkap
Kolom VT (Vaginal Toucher); diisi data lengkap sesuai
urutan VT (Vulva/Vagina, Portio, Pembukaan, Eff, Ket,
Presentasi, denominator, moulage, Penurunan, TT
BK/Tali pusat, kesan panggul)
Kolom intake output; diisi data cairan masuk dan cairan
keluar dengan lengkap
Kolom nama dan paraf; diisi lengkap nama dan paraf
petugas yang melakukan tindakan

RM.3.5/ Jantung & Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli
JANTUNG/ Kardiovaskuler Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan fisik ,
RJ/2013 utk Pengkajian Hasil pemeriksaan penunjang diisi oleh dokter dan
pasien di poli perawat secara terintegrasi
 jantung Kolom Diagnosa Kardiologis, Terapi/Tindakan, Rencana
Kerja, Disposisi, tanda tangan dan nama dokter diisi oleh
dokter yang memeriksa
RM.3.6/ SMF Kolom Rujukan, ALERGI TERHADAP, Penilaian Nyeri,
SARAF/ NEUROLOGI KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN diisi oleh
RJ/2013 perawat poli
Kolom anamnesa, pemeriksaan fisik , Hasil pemeriksaan
penunjang, DIAGNOSA TOPIS TERAPI / TINDAKAN
DIAGNOSA KERJA DIFERENSIAL DIAGNOSA USUL
PEMERIKSAAN PENUNJANG,DISPOSISI, diisi oleh dokter.
Tanda Tangan dan Nama Dokter diisi oleh dokter yang melakukan
pengkajian.
RM.3.7/ ILMU PENYAKIT Kolom Rujukan, ALERGI TERHADAP, Penilaian Nyeri,
JIWA/ JIWA KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN diisi oleh
RJ/2013 perawat poli.
ANAMNESA, STATUS PSIKIATRI, STATUS INTERNE,
STATUS NEUROLOGI, TERAPI / TINDAKAN, RENCANA
KERJA, DISPOSISI dan Tanda Tangan dan Nama Dokter, diisi oleh
dokter yang mengkaji dengan lengkap dan jelas dibaca.
RM.3.8/ Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli dengan
ILMU PENYAKIT
MATA/ MATA lengkap dan jelas.
RJ/2013 Kolom Rujukan, nama keluarga yg bisa dihubungi dan
Kolom Pengkajian alergi diisi dengan lengkap oleh
perawat,
Kolom anamnesa, Status Opthalmologi, Diagnose, ,
Komplikasi, Disposisi dan Terapi diisi oleh dokter.i
Kolom tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter
yang memeriksa.
RM.3.9/TH SMF TELINGA Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli dengan
T/RJ/2013 HIDUNG lengkap dan jelas.
TENGGOROKAN Kolom Rujukan, nama keluarga yg bisa dihubungi dan
Kolom Pengkajian alergi diisi dengan lengkap oleh
perawat,
Kolom anamnesa, pemeriksaan fisik,Diagnose, Disposisi
dan Terapi diisi oleh dokter.i
Kolom tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter
yang memeriksa.
RM.3.10/ PENGKAJIAN Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli
GIGI DAN GIGI DAN Kolom data Awal, Riwayat Keperawatan, kebutuhan
MULUT/ MULUT komunikasi dan Nutrisi diisi oleh Perawat.
RJ/2013 Tanda tangan dan nama perawat diisi oleh Perawat.
Kolom anamnesa, riwayat alergi, kenyamanan, riwayat
penyakit, riwayat operasi, riwayat pengobatan,
pemeriksaan gigi, diisi oleh dokter.
Kolom Diagnosa, Terapi/Tindakan, Rencana Kerja,
Disposisi, tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter
yang memeriksa
RM.3.11/ SMF KULIT & Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli
KULIT/ KELAMIN Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan tanda-
RJ/2013 tanda vital, status dermatologi diisi oleh dokter.
Kolom rencana awal, Hasil pemeriksaan penunjang,
Diagnosa, Terapi/Tindakan, Rencana Kerja, Disposisi,
catatan dan tanda tangan serta nama dokter diisi oleh
dokter yang memeriksa
RM.3.13/ REHABILITASI Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli
REHABILITA MEDIS Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan fisik ,
SI MEDIK/ Hasil pemeriksaan penunjang diisi oleh dokter dan
RJ/2013 perawat secara terintegrasi
Kolom Diagnosa, Terapi/Tindakan, Rencana Kerja,
Disposisi, tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter
yang memeriksa
RM.4.1/ Diagnosa & Form Diagnosa Keperawatan diisi oleh perawat dengan
INTEG/ Rencana melengkapi rumusan diagnose keperawatan dan
BRSU/2013 Keperawatan memberikan tanda (V) pada kolom pilihan intervensi
yang dilakukan
RM. 4.2/ CATATAN Pendokumentasian dilakukan olek dokter, perawat,
INTEG/ PERKEMBANGA bidan, petugas lain yang menangani pasien
RAJAL/ N TERINTEGRASI Kolom tanggal, jam, profesi diisi oleh petugas yang
2013 Digunakan oleh melakukan pemeriksaan pasien
petugas (dokter, Kolom catatan perkembangan;
bidan, perawat, Teknik SOAP digunakan pada saat; dokter memeriksa
dll) untuk perkembangan kondisi klinis pasien (visite), perawat/
melakukan bidan mengevaluasi kondisi pasien secara formatif
komunikasi (pada saat akan operan pasien antar shift), dan pada
efektif antar tim saat perawat/ bidan melakukan evaluasi sumatif per
kesehatan diagnose keperawatan (baik jatuh tempo kriteria waktu
tujuan, maupun akhir perawatan sewaktu pasien boleh
pulang)
Teknik penulisan SOAP sebagai berikut; S (subyektif)
diisi sesuai keluhan pasien, O (obyektif) diisi data hasil
pengamatan petugas, hasil pengukuran petugas, hasil
pemeriksaan fisik petugas, dan hasil pemeriksaan
penunjang yang diperlukan, A(analisa) diisi dengan
diagnose kebidanan sesuai hasil pengkajian, P
(penatalaksanaan) diisi pelaksanaan dan evaluasi hasil
secara lengkap
Teknik SBAR digunakan pada saat; perawat/dokter
umum/ bidan melaporkan kondisi pasien kepada
dokter spesialis (konsultan/ DPJP), pada saat operan
pasien antar unit, dan pada saat operan pasien antar
rumah sakit
Teknik penulisan SBAR sebagai berikut; S (situation)
ditulis kondisi klinis pasien terkini baik subyektif
maupun obyektif, B (Bakgraound)
 kondisi/situasi/tindakan/penyakit yang
melatarbelakangi kondisi pasien saat ini (missal; pasien
post op apendictomy hari pertama..), A (Assesment)
analisa perawat/dokter umum/bidan berdasarkan S
dan B, dapat ditulis dengan diagnose keperawatan,
diagnosa kebidanan, atau problem klinis sesuai
patologi penyakit pasien, R (Recommendation) ditulis
usulan/saran/masukan tentang penatalaksanaan
pasien lebih lanjut, atau rekomendasi/ saran agar DPJP
segera datang memeriksa kondisi pasien pada saat
emergency.
Kolom instruksi ; diisi sesuai dengan instruksi dokter
dan ditandatangani oleh dokter yang memberikan
instruksi maksimal 1 X 24 jam sejak instruksi diberikan.
Kolom Verifikasi pemberi instruksi (nama dan paraf);
diisi lengkap nama dan paraf petugas yang melakukan
tindakan

RM.4.3/ CATATAN KolomNama, Ditulis nama pasien dengan benar dan

EDU.B/ TERINTEGRASI lengkap sesuai registrasi
RAJAL/ B. KolomUmur, Ditulis umur pasien saat ini
2013 Kolom L/P, Dilingkari sesuai dengan jenis kelamin
pasien, L= laki-laki, P= perempuan.
Kolom No. RM, Ditulis nomor registrasi pasien sesuai
dengan kotak yang disediakan (8 digit)
KolomPenjelasan/KIE, Tuliskan edukasi yang diberikan
kepada pasien/ keluarga
Edukasi ditulis oleh semua profesi yang merawat
pasien apabila ada edukasi lanjutan yang diperlukan
oleh pasien/ keluarga pasien.
KolomTanggal, Tuliskan tanggal berapa diberi
penyuluhan
KolomMetode/durasi, Tuliskan dengan metode
edukasi/ penyuluhan yang diberikan, tulis dengan inisial
D (diskusi), Demo (demonstrasi), C (ceramah),
S(simulasi), O (observasi), PL (Prakteklangsung), atau
bias ditulis dengan metode lain sesuai penyuluihan
yang diberikan kepada pasien. Durasi penyuluhan
ditulis, misalnya: D / selama 10 menit.
Kolomketerangan&evaluasi, Tuliskan tujuan apa yang
diharapkan dan evaluasi yang ada pada pasien.
Kolomparaf/ nama educator, Diisi paraf dan nama
educator yang member edukasi dan tuliskan kode
angka sesuai profesi educator, yaitu 1: dokter
spesialis/DPJP, 2: dokter umum, 3: dokter gigi, 4:
perawat/bidan, 5: apoteker, 6:ahligizi, 7: Phisioterapis.
 Kolomparaf/ namapasien/ keluarga, Diisi paraf dan
nama pasien/ keluarga yang menerima penyuluhan saja

RM.5/HASI HASIL Kolom Nama;,Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat

L/RAJAL/ PEMERIKSAAN poliklinik dengan lengkap dan jelas dibaca.
2013 PENUNJANG Kolom No. diisi nomor urut sesuai urutan hasil
pemeriksaan yg dilakukan.
Kolom Jenis pemeriksaan diisi, nama jenis pemeriksaan
yang diperiksa dan dirulis hasilnya.
Kolom tanggal diisi tanggal dilakukan pemeriksaan.
B. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIK IRD
Lembar formulir IRD digunakan untuk pasien yang berobat IRD.
Rekam Medis IRD berisi :
Kulit Rekam Medis (Sampul RM) Berisi :
a. No RM ( Nomor Rekam Medik )
Ditulis oleh perawat IRD dengan angka 6 digit, dan ditulis pada saat pasien berobat.
b. Nama
Ditulis oleh perawat IRD. Untuk penulisan nama pasien, perawat menulis nama pasien
dengan nama lengkap sesuai Kartu Tanda Penduduk dengan Huruf Besar /Balok.

NOMOR NAMA FORM & PETUGAS YANG MENGISI & PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
FORM PENGGUNAAN REKAM MEDIS.
RM.1/TIND Form Tindakan Kolom Identitas, Tanggal, Jam, No Registrasi, diisi
AKAN oleh perawat IRD
/IRD/2013 Kolom No, Nama Tindakan, pelaksana, dan paraf
diisi oleh dokter yang memeriksa atau petugas yang
melakukan tindakan
Kolom tarif dan nomor transaksi diisi oleh petugas
kasir
RM.3 /TRIAGE /IRD/2013
No Kolom Baris Penjelasan
1 Tanggal Baris 1 Tulis jam datang, jam melakukan triage,dan tanggal
pengkajian
Tulis nama dokter, Perawat yang melakukan pengkajian
triage.
Tulis Institusi/ nama dokter /petugas kesehatan yang
merujuk pasien
2 Indentitas Baris 2 Tulis indentitas lengkap pasien atau tempelkan barkode
bila sudah tersedia.
3 Katagori Baris 1 Centang katagori triage sesuai kondisi pasien dengan
triage kriteria sbb:
Merah : gawat darurat
Kuning : darurat tidak gawat dan gawat tidak darurat
Hijau : tidak gawat dan tidak darurat
Hitam : meniggal
Tulis riwayat alergi terhadap obat-obat tertentu sesuai
pengakuan pasien/keluarga
4 Keluhan Baris 1 Tulis keluhan yang paling dirasakan pada saat kedatangan
utama pasien.
5 Tanda vital Baris 1 Tulis tanda-tanda vital sesuai hasil pengukuran .
Tulis lokasi nyeri bila ada dan lingkari angka
tingkat/derajat nyeri sesuai hasil pengkajian.
Tulis angka skala GCS
6 Diagnose Baris 1 Tulis diagnose sementara bila sudah dilakukan
pemeriksaan oleh dokter
 7 Tindak Baris 1 Centang sesuai tindaklanjut yang akan dilakukan
Lanjut terhadap pasien dan lakukan serah terima
Tanda tangan petugas yang melakukan pengkajian
dokter/ perawat triage.
RM.3.1 Pengkajian Awal Kolom Nama;,Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat IRD
/BEDAH Pasien Bedah dengan lengkap dan jelas dibaca
/IRD/2013
Rujukan , Nama keluarga yang bisa dihubungi,
Alamat, Transportasi waktu dating, diisi oleh
perawat IRD.
Dokter yang memeriksa, Tanda Tangan Dokter diisi
oleh dokter yg memeriksa.
INFORMASI TRAUMA, RIWAYAT AMPLE, TINDAKAN
PREHOSPITAL, PRIMARY SURVEY, TRAUMA SCORE,
REAKSI PUPIL, SECONDARY SURVEY, PENOMORAN
LOKASI LUKA, RENCANA KERJA DIAGNOSTIK,
KONSULTASI DOKTER SPESIALIS, DIAGNOSA, TERAPI,
HASIL PEMBEDAHAN, DIAGNOSA AKHIR, DISPOSISI
diisi oleh dokter yang memeriksa dengan jelas dan
lengkap.
RM.3.1.1 Monitoring Kolom Nama;,Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat IRD
/MONITORI Pengkajian Awal dengan lengkap dan jelas dibaca.
NG Pasien Bedah EVALUASI RESUSITASI DAN MONITORING, URUTAN
/IRD/2013 RESUSITASI. LABORATORIUM, RADIOLOGI diisi oleh
perawat IRD.
Prosedur, MONITORING TANDA VITAL DAN AGD,
MONITORING CAIRAN diisi oleh dokter.
RM.3.2 Pengkajian Awal
/NON Pasien Non
BEDAH/IRD Bedah
/2013
RM.3.2 Pengkajian Awal Kolom Identitas pasien, sumber data, rujukan, nama
/KANDUNG Pasien keluarga, alamat dan nomor telpon dan trasportasi
AN/IRD Kandungan waktu datang diisi oleh bidan
/2013 Kolom data subjektif diisi oleh bidan
Kolom data objektif diisi oleh dokter.
Kolom Analisis diisi oleh Bidan.
RM.5 Catatan Hasil Kolom Nama;,Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat
/HASIL Pemeriksaan poliklinik dengan lengkap dan jelas dibaca.
/IRD/2013 Penunjang Kolom No. diisi nomor urut sesuai urutan hasil
pemeriksaan yg dilakukan.
Kolom Jenis pemeriksaan diisi, nama jenis pemeriksaan
 yang diperiksa dan dirulis hasilnya.
Kolom tanggal diisi tanggal dilakukan pemeriksaan.
RM. 6 /ASUHAN KEPERAWATAN /IRD/2013
No Kolom Baris Penjelasan
1 Kolom Baris 1 Baris Isi tanggal, jam saat pengkajian.
tanggal 2 Nama dokter yang memeriksa dan perawat yang
melakukan pengkajian
2 Primary Baris 1,2,3,4 Centang/beri tanda rumput pada kotak sesuai
Survey Baris 4 Baris kondisi pasien saat melakukan pengkajian.
4:
Reflek mata ditulis tanda positih (+) atau negatif (-)
dan
GCS ditulis skala angka sesuai kondisi pasien.
3 Secondar Baris 1,2,3,4: Tulis tanda-tanda vital saat pemeriksaan pertama.
y Survey Baris 1,2 Beri tanda panah pada gambar dan centang dalam
Baris 3: kotak sesuai hasil pengkajian.
Isi numerik berat badan, tinggi sesuai kebutuhan/kalau
diperlukan.
Skala nyeri lingkari pada angka sesuai status nyeri
pasien.
Diagnose Medik: tulis diagnose sesuai hasil pemeriksaan
dokter jaga.
4 Riwayat Baris 1: Baris Tulis penyakit yang pernah diderita sebelumnya (
Pengobat 2: diluar keluhan saat ini ) dan riwayat pengobatan
an
yang pernah dialami.
tulis pengobatan sebelum ke UGD, yang sudah
dilakukan terhadap keluhan saan ini.
5 Masalah Baris 1 Baris Centang masalah keperawatan berdasarkan hasli
Keperaw 2:: pengkajian dan pemeriksaan, baik aktual,
atan
potensial /resiko.
Centang rencana keperawatan yang akan
dilakukan sesuai dengan masalah pasien.
6 Monitori Baris 2 Tulis angka sesuai dengan pemantauan pasien dan jam
ng tanda dstnya dilakukan pemantauan.
vital Tulis.
,obat, Tulis angka GCS dan total hasilnya sesuai jam
dan pemantauan.
cairan Gambar bulatan besarnya pupil dan reflek ditulis (+)
GCS atau (-) pada kedua belah mata kiri dan kanan.
AGD Tulis hasil lab yang perlu dipantau dan jam hasil
dilakukan pemeriksaan.
7 Pemberia Baris 1 Tulis nana obat yang diberikan; oral, Injeksi dll, dan
 n Obat dstnya dosis dalam miligram. Pada kolom jam tulis jam kalau
obat sudah diberikan.
8 Cairan Baris 1 Tulis jumlah cairan dalam cc/ml cairan yang sudah
Masuk dstnya 9masuk baik oral, lewat NGT selama pemantauan di
IGD.
Tulis jenis cairan/infus dan volume yang sudah masuk .
Bila terpasang lebih dari satu infus tulis pada infus 2.
Tulis total jumlah cairan yang sudah masuk selama
pemantauan di IGD.
Tulis jumlah cairan keluar kalau ada baik dari drain,
muntah ataupun urine.
10 Prosedur Baris 1 Centang disebelah alat medis dan tulis nomor ukuran
dan dstnya alat medis yang terpasang bila ada, jam dilakukan
informasi pemasangan dan petugas yang melakukan tindakan.
Pada kolom lain-lain tulis alat medis yang belum
tercantum.
11 Pemberia Tulis informasi penting yang telah diberikan pada
n pasien atau keluarganya dan mintakan
informasi
dan tandatangan pada yang diberikan informasi. Tulis
edukasi tandatangan petugas yang melakukan
pengkajian.
12 Informasi Baris 1 Centang sesuai tindaklanjut pasien
peminda Baris 2 Centang pada kotak bila sudah diberikan dan tulis
han tanggal periksa kembali bila pasien dipulangkan dan
poliklinik/RS/dll tujuan periksa kembali.
13 Pulang Baris 2 Beri informasi pada pasien/keluarga dan cetang
paksa kalau sudah diberikan informasi dan tulis
alasannya. Bila tetap pada pilihan pulang atas
permintaan sendiri, lengkapi dengan surat/blanko
pulang paksa.
14 Meningg Baris 2 Tulis jam pasien dinyatakan meniggal oleh dokter
al jaga, causa dari dokter dan jam ditranfer ke ruang
jenasah.
15 Minggat Baris 2 Tulis jam pasien diketahui minggat, centang petugas
yang dilaporkan dan tulis nama petugas
16 MRS Baris 2 Tulis jam pemesanan kamar, jam pasien ditranfer
ke ruangan dan nana ruangan yang dituju.
Tanda tangan dan nama jelas petugas yang
mengantar.Lakukan serah terima diruangan
tentang kondisi terkahir pasien, obat, instruksi
lanjutan dll.
Bila serah terima sudah dapat diterima , petugas
ruangan yang menerima memberi tandatangan
dan tlis nama terang.
C. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIK RAWAT INAP

RM 1./TINDAKAN /BRSU/2013
FORMULIR TINDAKAN MEDIK
Formulir ini digunakan utk mendokumentasikan seluruh tindakan / pelayanan yang
terkait tarif rumah sakit
Formulir ini di isi oleh dokter, perawat, bidan dan petugas lainnya yang melakukan
tindakan
Identitas pasien ditempel dengan print out barcode, apabila print out barcode
habis identitas pasien ditulis dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
Seluruh kolom dilengkapi sesuai dengan judul kolom
Pencatatan dilakukan segera setelah selesai melakukan tindakan

RM.3/RMK/RI /2013
RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT
Formulir ini digunakan untuk mendokumentasikan ringkasan keluar masuk &
perpindahan pasien antar unit
Berisi tentang identitas lengkap pasien seperti, nama pasien, No RM,No
Tahunan,umur,jenis kelamin,agama,nama ayah,nama ibu,nama suami/
istri,pandidikan,cara masuk RS, status perkawinan, kasus polisi, peserta PHB / ASKES,
alamat lengkap, nama penanggung jawab, di rujuk oleh, ruang atau kelas, tanggal
masuk dan jam, tanggal keluar dan jam, tanggal meninggal dan jam, lama dirawat,
nama dokter jaga / poliklinik dokter ruangan disertai paraf dokter, diagnosa utama,
diagnosa tambahan, No Code ( kode diagnose penyakit ), nama oprasi/ biopsi,
keadaan keluar, nama dokter penanggung jawab, dan sebab kematian.
Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) khusus untuk Diagnosa akhir dan
keadaan keluar pasien (kecuali pada pasien dengan APS dan pasien meninggal
pada saat DPJP tidak di RSU, diisi oleh dokter jaga).

RM / 4.1.1-36 / D.KEP / BRSU / 2013

RENCANA KEPERAWATAN
Kolom ini diisi, Setelah dilakukan pengkajian kemudian pilih lembaran diagnose
keperawatan sesuai form 4.1.1 36.
RENCANA DAN IMPLEMENTASI
RM 5 / RENCANA /RI/ 2013

1. Isilah label identitas pasien pada kotak sebelah kanan atas format yang telah
disediakan untuk mempermudah identifikasi awal dan kelengkapan
dokumentasi. Kemudian lanjutkan dengan mengisi nama ruangan serta lembar
form untuk sumber informasi seperti di bawah ini :
B RSU TABANAN RM 5.1 / RENCANA /BRSU/ 2013.
Nama :
RENCANA DAN IMPLEMENTASI Tgl.Lahir : L/P
No RM :
2. Tulis tanggal dibuatnya rencana keperawatan pada kotak di sebelah kanan, dibawah kolom
rencana
Rencana Implementa Rencana Implementa Rencana Implementa Rencana Implementa Rencana Implementa
si si si si si

TANGGA P S M P S M P S M P S M P S M
23/11 2013 24/11 2013 25/11 2013 26/11 2013 27/11 2013
L
3. Lanjutkan dengan melengkapi kolom rencana yang ditulis harian hal yang harus
dikerjakan/diinstruksikan. Aplikasi penulisan perencanaan dapat dilakukan oleh perawat jaga
malam/primer saat memulai perawatan di pagi hari. Penulisan instruksi disesuaikan dengan
kebutuhan pasien (sesuai dengan keluhan/diagnose medis/diagnose keperawatan/rencana
awal). Komponen yang ditulis merupakan komponen yang baku untuk perawatan dasar pasien
hospitalisasi. Kalimat/tulisan perintah yang digunakan merupakan modifikasi yang
mempermudah pekerjaan perawat dan singkat mudah dimengerti, seperti @ = dilakukan setiap
(suction @ 8 jam artinya suction dilakukan setiap 8 jam). Untuk hal yang tidak perlu
direncanakan/tidak merupakan kebutuhan pasien, pada kolom rencana ditulis (artinya tidak
ada rencana/tidak perlu perhatian khusus).
Implementasi keperawatan ditulis dengan memberikan tanda rumput () pada bagian kolom
implementasi sesuai dengan waktu pelaksanaan (pagi, siang, malam). Hal ini merupakan
identifikasi implementasi yang menyatakan bahwa kegiatan sudah dilaksanakan sesuai rencana
harian, namun outcome (hasil) dipertanggungjawabkan dalam catatan perkembangan
pasien/patient progress note, chart observasi komprehensif serta blanko observasi lainnya
(blanko pemberian obat oral & injeksi, catatan pemberian infuse dan observasi balance cairan).
Adapun teknis penulisannya adalah :

O2 2 liter/ - -
mnt
Suction @ 8 jam

Observasi TTV @ 6
jam
Neurologis GCS @ 6
jam

Gula darah BSN & 2 - -

 jam PP @
hari
Berat badan @ hari pagi - -
hari
Diet TKTP RG

Balance @ 24 jam - -
cairan

Drain Up drain - -

Eleminasi - - - -

Personal @ hari -
Hygiene

Perawatan @ hari - -
luka dengan
kompres
NaCl
Perawatan @ hari -
area sehabis
tertekan mandi

Pasien @ hari
Jatuh

IV Site Dex 5 % 20
tts/mnt
Nyeri Observasi
@ 8 jam
ROM Kolaborasi - -
Fisioterapi
s
Lain-lain
GC @ 4 jam

4. Jika ada penurunan kondisi secara signifikan dalam sehari, dalam memerlukan observasi yang
lebih intensif dari kebutuhan awal, maka beri tanda lingkaran merah pada kolom implementasi
Nyeri Observasi
@ 8 jam
5. Tingkat ketergantungan pasien ditulis dengan memberikan tanda rumput () pada bagian kolom
SC, PC atau TC sesuai dengan kondisi pasien. Observasi tingkat ketergantungan pasien dilakukan
setiap hari atau jika pasien mengalami perubahan kondisi

Klasifikasi Tingkat Ketergantungan Pasien

NO KLASIFIKASI

I SELF CARE (SC) / MINIMAL CARE

1 Pasien bisa mandiri/TTV tiap shif
2 Status psikologi stabil
 3 Pasien dirawat untuk prosedur diagnostik
4 Operasi ringan
II PARTIAL CARE
1 Pasien memerlukan bantuan perawat sebagian
2 Post operasi minor ( 24 jam )
3 Melewati fase akut dari post operasi mayor
4 Fase awal dari penyembuhan
5 Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam
6 Gangguan emosional
III TOTAL CARE
1 Pasien memerlukan bantuan perawat sepenuhnya
2 24 jam post operasi mayor
3 Pasien tidak sadar/keadaan pasien tidak stabil
4 Observasi TTV setiap kurang dari 2 jam
5 Perawatan luka bakar/kolostomi/menggunakan WSD
6 Menggunakan alat bantu pernafasan
7 Irigasi kandung kemih secara terus menerus
8 Menggunakan alat traksi (skletal traksi)
9 Fraktur dan atau pasca operasi tulang belakang/leher
ALUR PENILAIAN PASIEN :
1. PN Jaga pagi menilai pasien yang menjadi tanggung
6 jawabnya, dan memberi tanda () pada status pasien
(SC, PC, TC) pada RM 8.1/ RENCANA/RI/2013
2. PN merencanakan tindakan yang akan dilakukan
terhadap pasien, dengan menulis pada kolom
rencana RM 8.1/RENCANA/RI/2013
3. PN mengkoordinasikan kepada staf pelaksana/AN
tentang rencana tindakan pada pasien, termasuk
operan pada jaga pagi, sore dan malam.
4. PN & AN bersama-sama melaksanakan tindakan
pada pasien sesuai dengan rencana yang telah dibuat
dan menulis jam pada kolom implementasi RM
8.1/RENCANA/RI/2013.
5. 24 jam berikutnya PN menilai kembali tingkat
ketergantungan pasien dan memastikan apakah
tindakan yang sudah direncanakan sebelumnya
sudah dilaksanakan.
6. PN/AN menulis tindakan pada lembar tindakan RM
1./ TINDAKAN/BRSU/2013 dan memastikan
petugas billing telah meng-entry tindakan.
7. Pasien yang tidak dilaksanakan tindakan sesuai
dengan rencana, PN/AN tidak boleh menulis
tindakan pada lembar tindakan.
8. Jumlah pasien yang sudah dinilai dan yang sudah/
belum terpenuhi kebutuhannya sesuai rencana
dilaporkan kepada Ka ruangan.

Tingkat SC PC T SC PC TC SC PC TC SC PC TC SC PC T
ketergantungan C C
pasien

6. Pada bagian akhir format ditulis nama perawat PN/AN dan tanda tangan sebagai bukti
pelaksananan pengisian format rencana dan implementasi keperawatan
Nama Pagi Pagi Pagi Pagi Pagi

terang/tanda Siang Siang Siang Siang Siang

tangan
Malam Malam Malam Malam Malam

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI A

RM 5.1/ EDU. TERINTEGRASI A /BRSU/2013

Form A ini digunakan saat pelaksanaan edukasi di awal rawat inap (initial
edukasi).

Kolom Nama Ditulis nama pasien dengan benar dan lengkap sesuai
registrasi
Kolom Umur Ditulis umur pasien saat ini
Kolom L/P Dilingkari sesuai dengan jenis kelamin pasien, L= laki-laki,
P= perempuan.
Kolom No. RM Ditulis nomor registrasi pasien sesuai dengan kotak yang
disediakan (8 digit)
KolomPenjelasan Lingkari sesuai dengan edukasi yang diberikan dan bila
pilihan tidak tercantum pada tuliskan pada kolom titik-
titik yang tersedia.
1. Dokter Spesialis/ dokter umum/ dokter gigi: Edukasi
diberikan dan ditulis oleh dokter yang merawat/
DPJP pada saat pasien rawat inap.
2. Nutrisi: Edukasi diberikan dan ditulis oleh ahli gizi
3. Managemen Nyeri: Edukasi diberikan dan ditulis
oleh dokter DPJP dan Tim Nyeri yang terkait
((dokter,perawat/bidan,farmasi,rehabilitasi medis )
4. Penggunaan alat medis : edukasi tentang
keamanan dan keefektifan penggunaan alat
medis diberikan oleh IPSRS
5. Farmasi: Edukasi diberikan dan ditulis oleh DPJP
dan atau petugas farmasi.
6. Perawat/ bidan: Edukasi diberikan dan ditulis oleh
Perawat/ bidan yang bertanggung jawab
terhadap pasien
7. Rehabilitasi medis: Edukasi diberikan dan ditulis
oleh petugas Rehabilitasi medis sesuai dengan
kebutuhan pasien.
8. Rohaniawan Care: Edukasi diberikan dan ditulis
oleh Tim Rohaniawan yang telah ditetapkan dan
sesuai dengan kebutuhan pasien.

KolomTanggal Tuliskan tanggal berapa diberi penyuluhan

KolomMetode/durasi Tuliskan dengan metode edukasi/ penyuluhan yang

diberikan, tulis dengan inisial D (diskusi), Demo
 (demonstrasi), C (ceramah), S(simulasi), O (observasi), PL
(Prakteklangsung), atau bisa ditulis dengan metode lain
sesuai penyuluihan yang diberikan kepada pasien. Durasi
penyuluhan ditulis, misalnya: Demo / selama 10 menit.
Kolomketerangan & Tuliskan hasil evaluasi pasien tentang mampu
evaluasi menjelaskan atau mampu mendemonstrasikan dari
materi atau demonstrasi yang diberikan oleh educator
Kolomparaf/ nama Diisi paraf dan nama educator yang memberi sesuai
educator profesi pada kolom yang sesuai, misalnya: dokter spesialis
/ DPJP / dokter gigi di baris 1. Dan perawat / bidan di
baris 6. Bila sudah mengisi dan masih perlu penjelasan
lebih dari 1 kali, bukti edukasi ditulis pada form catatan
edukasi dan perencanaan pulang terintegrasi B
Kolomparaf/ nama Diisiparaf dan nama pasien / keluarga yang menerima
pasien/ keluarga penyuluhan saja.

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI-B

RM 5.1.1/PERKEMBANGAN TERINTEGRASI/BRSU/2013

Form B ini digunakan awal pemberian edukasi di rawat jalan dan sebagai form lanjutan
pemberian edukasi di rawat inap.

KolomNama Ditulis nama pasien dengan benar dan lengkap sesuai registrasi

KolomUmur Ditulis umur pasien saat ini

Kolom L/P Dilingkari sesuai dengan jenis kelamin pasien, L= laki-laki, P=

perempuan.
Kolom No. RM Ditulis nomor registrasi pasien sesuai dengan kotak yang
disediakan (8 digit)
KolomPenjelasan/KIE Tuliskan edukasi yang diberikan kepada pasien/ keluarga
Edukasi ditulis oleh semua profesi yang merawat pasien
apabila ada edukasi lanjutan yang diperlukan oleh pasien/
keluarga pasien.
KolomTanggal Tuliskan tanggal berapa diberi penyuluhan

KolomMetode/durasi Tuliskan dengan metode edukasi/ penyuluhan yang diberikan,

tulis dengan inisial D (diskusi), Demo (demonstrasi), C
(ceramah), S(simulasi), O (observasi), PL (Prakteklangsung),
atau bias ditulis dengan metode lain sesuai penyuluihan yang
diberikan kepada pasien. Durasi penyuluhan ditulis, misalnya: D
 / selama 10 menit.
Kolomketerangan&evaluasi Tuliskan tujuan apa yang diharapkan dan evaluasi yang ada pada
pasien.
Kolomparaf/ nama educator Diisi paraf dan nama educator yang member edukasi dan tuliskan
kode angka sesuai profesi educator, yaitu 1: dokter
spesialis/DPJP, 2: dokter umum, 3: dokter gigi, 4: perawat/bidan,
5: apoteker, 6:ahligizi, 7: Phisioterapis.
Kolomparaf/ namapasien/ Diisi paraf dan nama pasien/ keluarga yang menerima
keluarga penyuluhansaja

CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI INTEGRATED PROGRESS NOTES

RM.5.2 / INTEG / RI / 2013
Digunakan oleh petugas (dokter, bidan, perawat, dll) untuk melakukan komunikasi
efektif antar tim kesehatan
Pendokumentasian dilakukan oleh dokter, perawat, bidan, petugas lain yang
menangani pasien
Kolom tanggal, jam, profesi diisi oleh petugas yang melakukan pemeriksaan pasien
Kolom catatan perkembangan; S (subyektif) diisi sesuai keluhan pasien, O
(obyektif) diisi data hasil pengamatan petugas, hasil pengukuran petugas, hasil
pemeriksaan fisik petugas, dan hasil pemeriksaan penunjang yang diperlukan,
A(analisa) diisi dengan diagnose kebidanan sesuai hasil pengkajian, P
(penatalaksanaan) diisi pelaksanaan dan evaluasi hasil secara lengkap
Kolom instruksi ; diisi sesuai dengan instruksi dokter dan ditandatangani oleh dokter
yang memberikan instruksi maksimal 1 X 24 jam sejak instruksi diberikan.
Kolom Verifikasi pemberi instruksi (nama dan paraf); diisi lengkap nama dan paraf
petugas yang melakukan tindakan

CATATAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

RM 6/HASIL PEMERIKSAAN/BRSU/2013
Kolom Nama; Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat poliklinik dengan lengkap dan
jelas dibaca.
Kolom No. diisi nomor urut sesuai urutan hasil pemeriksaan yg dilakukan.
Kolom Jenis pemeriksaan diisi, nama jenis pemeriksaan yang diperiksa dan dirulis
hasilnya.
Kolom tanggal diisi tanggal dilakukan pemeriksaan.
REKAM ASUHAN KEPERAWATAN
RM/7.1/KEPERAWATAN/RI/2013

1. Isilah label identitas pasien pada kotak sebelah kanan atas format yang telah
disediakan untuk mempermudah identifikasi awal dan kelengkapan dokumentasi
pasien. Kemudian lanjutkan dengan mengisi tanggal pengkajian, sumber informasi
tersebut serta nama ruangan pasien dirawat
Nama : I Made Guru
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Umur : 20-07-1972 L/P
No. RM : 423341
Tgl : 12/09 /2013 Ruangan : Dahlia Garing
Lembar ke :
Sumber data : () Pasien (-) Keluarga (-) Lain-lain

2. Lanjutkan dengan melengkapi kolom identitas pasien serta keadaan umum. Tulis lengkap
dengan melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau data keluarga pasien.
IDENTITAS PASIEN
Agama : () Hindu (-) Islam (-) Protestan (-) Katolik (-) Budha
Pendidikan : (-) Tidak sekolah () SD (-) SMP (-) SMA (-) PT
Pekerjaan : () Tidak bekerja (-) PNS (-) TNI/Polri (-) Swasta (-) lain-lain

Kewarganegaraan : ( ) WNI (-) WNA :
Alamat saat ini : Jalan Kenyeri No. 12 Tabanan

3. Keadaan umum merupakan hasil pemeriksaan fisik yang diperiksa secara langsung
menggunakan bantuan alat seperti tensimeter, thermometer, pulse oksimetri,
pengukur waktu (jam tangan). Keadaan umum pasien didokumentasikan untuk
mengetahui kondisi fisik pasien saat itu juga. Hal yang diperiksa pada keadaan
umum pasien adalah :
a. Tingkat kesadaran : pengkajian tingkat kesadaran dilakukan untuk mengetahui
fungsi neurologis dari pasien. Tingkat kesadaran dikaji secara kualitatif dan
kuantitatif
1) Pemeriksaan kesadaran secara kualitatif menggunakan pemeriksaan
stimulus dan respon pasien dari terjaga penuh, waspada dan kooperatif
sampai tidak berespon terhadap stimulus eksternal. Respon kesadaran
kualitatif adalah sebagai berikut :
a) Compos mentis : sadar penuh, waspada dan kooperatif
b) Apatis : acuh terhadap respon yang diberikan, tidak kooperatif
c) Somnolen : respon mengantuk (rasa malas dan ingin tidur)
 d) Coma : tidak ada respon sama sekali terhadap stimulus yang kuat
(nyeri)
2) Pemeriksaan kesadaran secara kuantitatif menggunakan penghitungan skor
GCS (Glasgow Coma Scale) dengan skala numeric dan objektif.
Pemeriksaan GCS dilakukan dari waktu ke waktu, untuk mengetahui
perkembangan neurologis secara akurat dengan skor minimal 3 dan skor
maksimal 15.

Scoring penilaian GCS :

E (Eye) V (Verbal) M (Motorik)

Respon Mata Respon Verbal Respon Motorik
4 : spontan 5 : terorientasi 6 : dapat mengikuti
3 : dengan 4 : bingung perintah
panggilan 3 : kata-kata tidak 5 : melokasi nyeri
2 : dengan nyeri nyambung 4 : menarik
1 : tidak ada respon 2 : suara tidak 3 : fleksi abnormal
C : mata tertutup jelas/menggumam 2 : ekstensi
karena udema 1 : tidak ada respon 1 : tidak ada respon
T : Endotracheal tube

b. Saturasi oksigen (SpO2) : saturasi oksigen adalah kandungan oksigen dalam

darah arteri yang terjadi karena adanya afinitas oksihemoglobin. Pengukuran
saturasi oksigen dilakukan untuk mengetahui keadekuatan fungsi pernafasan
pasien. Nilai normalnya 95%-100%.
c. Pernafasan : fungsi sistem pernafasan dapat diketahui dengan mengukur
jumlah ekspirasi dan inspirasi paru-paru permenit dengan menggunakan
bantuan jam tangan. Frekuensi bervariasi sesuai usia : dewasa : 12 18 x/mnt;
anak : 20 - 30 x/mnt, bayi : 30 50 x/mnt.
d. Denyut nadi : fungsi kardiovaskuler dapat diketahui dengan mengukur jumlah
denyutan pada bagian daerah arteri besar permenit dengan menggunakan
bantuan jam tangan dan indra peraba. Nadi adalah aliran darah yang
menonjol dan dapat diraba di berbagai tempat pada tubuh yang merupakan
indicator status sirkulasi. Tempat mengukur denyut nadi pada tubuh adalah
 temporal (bayi), carotis, brachialis, apical, radialis, femoralis, popliteal, tibialis
anterior, dorsalis pedis. Karakter denyut nadi adalah :
1) Frekuensi :
a) Dewasa : 60 80 x/mnt
b) Prasekolah : 80 120 x/mnt
c) Bayi : 120 -140 x/mnt
d) Takikardia : frekuensi denyut jantung yang meningkat secara tidak
normal (di atas 100x/mnt untuk usia dewasa)
e) Bradikardia : frekuensi denyut jantung yang melambat di bawah 60
x/mnt
2) Irama

Irama adalah interval regular yang terjadi antara setiap denyut nadi atau
jantung. Irama tidak normal disebut disritmia

3) Kekuatan

Kekuatan/amplitudo nadi menunjukkan volume darah yang diinjeksi ke

dinding arteri pada setiap kontraksi jantung

e. Suhu tubuh : untuk mengetahui nilai termoregulasi tubuh pasien dengan

menggunakan bantuan thermometer. Pengukuran dengan thermometer pada
orang dewasa di aksila, pada bayi dan anak di rectal atau oral, dan pada
kondisi yang memerlukan tingkat akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa
per oral atau per rectal. Hipertermi/demam : terjadi karena mekanisme
pengeluaran panas, tidak mampu mempertahankan kecepatan pengeluaran
kelebihan produksi panas yang melibatkan peningkatan suhu tubuh. Hipotermi :
penurunan suhu tubuh, pengeluaran panas akibat paparan yang terus menerus
oleh suhu dingin (suhu < 35C). Suhu normal dewasa 36 C - 37 C dan anak
37,5
f. Tekanan darah : fungsi kardiovaskuler dapat diketahui dengan mengukur
jumlah tekanan darah bagian daerah arteri besar permenit dengan
menggunakan bantuan spignomanometer (tensimeter) dan stetoskop.

Klasifikasi tekanan darah untuk usia dewasa :

Normal : 100-120/60-80 mmHg

Pre Hipertensi : 120-139/80-89 mmHg

 Stadium I : 140-159/90-99 mmHg

Stadium II : 160/100 mmHg

KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( ) Compos mentis (-) Apatis
(-)Somnolen (-) Coma GCS : E4 V5 M6
SpO2 : 100 % Pernafasan : 20 x/mnt
Suhu : 37 C
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt

4. Riwayat keperawatan terdiri dari : keluhan utama yang ditulis sesuai dengan
keluhan yang dirasakan pasien saat itu juga; Diagnose medis ditulis sesuai dengan
diagnose yang ditegakkan oleh dokter yang ditulis dengan lengkap dan benar
(dapat melihat rekam medis/data sekunder); Riwayat penyakit saat ini adalah
keadaan yang menyebabkan keluhan utama terjadi dengan melaksanakan
wawancara dengan pasien dan/atau keluarga saat itu; Riwayat penyakit
terdahulu terdiri dari riwayat MRS sebelumnya, riwayat operasi dan riwayat
penyakit (degenerative) sebagai informasi penting tentang status kesehatan
pasien yang sudah lampau. Serta informasi yang sangat diperlukan tentang
riwayat alergi, untuk mengetahui jenis alergi pasien secara dini.

RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan utama saat MRS : Badan panas

Diagnosa Medis saat ini : Typoid

Riwayat keluhan/penyakit saat ini : Pasien mengeluh badan panas sejak 3 hari yang lalu,
naik turun, panas sering terjadi pada sore hari. Kemarin pasien berobat ke dokter praktek
swasta, mendapat obat Paracetamol 3 x 500 mg dan amoxillin 3 x 500 mg.
Riwayat penyakit terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya : ( ) Tidak (-) Ya, Lamanya :__5__hr, alasan :__operasi usus
buntu____________
b. Riwayat di operasi : (-) Tidak () Ya, jenisnya :
___apendictomi______________________________________
c. Riwayat penyakit : (- ) jantung (- ) Hipertensi (- ) DM (- ) Kelainan jiwa (- ) Epilepsi (- )
Stroke (-) Lainnya : ___
d. Riwayat Alergi : ( ) Tidak (- ) Ya, jenis alergi : (- ) Obat (- ) Makanan (- ) Lain-lain
:_____________________
5. Status psikososial merupakan bagian dari identifikasi hubungan pasien dengan
lingkungan sosialnya, sebagai identifikasi kemampuan penerimaan perawatan
selama di rumah sakit
PSIKOSOSIAL
Status Pernikahan : ( ) single (- ) menikah (- ) cerai, Tinggal bersama keluarga : ( ) ya
(- ) tidak, jelaskan _____
Riwayat kebiasaan : (- ) merokok (- ) alcohol (-) lain-lain ________ Jenis & jumlah
perhari : _______________
Resiko mencederai diri sendiri : (- ) ya ( ) tidak
6. Prosedur invasif merupakan informasi mengenai tindakan invasif yang telah
dilakukan kepada pasien yang bertujuan untuk pemantauan fungsi invasif dan
resiko infeksi terhadap prosedur invasif. Data dilengkapi dengan mengisi jenis
prosedur invasif dan melengkapi tempat dilaksanakan serta tanggal dilakukannya
prosedur tersebut. Beberapa prosedur invasif yang harus diperhatikan adalah
pemasangan infuse intravena, dower chateter, tracheostomi, NGT, CVP dan lain-
lain
PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)
( ) Infus intravena, dipasang di : ____IRD_____ tanggal : 12/09/13 (-) NGT, dipasang di :
_____tanggal : __/__/__
(- ) Dower chateter, dipasang di : _________ tanggal : __/__/____ (-) CVP, dipasang
di : _____tanggal :__/__/__
(- ) Tracheostomi, dipasang di : ___________tanggal : __/__/____
(- ) Lain-lain : ________________________dipasang di : ______________tanggal :
___/___/_____
7. Kontrol resiko infeksi : merupakan informasi awal tentang status infeksi pasien yang
terdiri dari status diketahui, suspect (dicurigai) atau tidak diketahui mengenai
kondisi di bawah ini :
a) MRSA : Methyl Resistant Staphylococcus Aerus
b) VRE : Vancomycin Resistant Enterobacterium
c) TB : Tuberculosis
d) Infeksi Opportunistik/tropic (HIV/AIDS), dan
e) Lainnya : Herpes, Pneumonial, H5N1, H1N1
Jika terdapat kondisi diatas maka dilakukan pencegahan infeksi tambahan selain
pencegahan standar (additional precaution) yaitu :

a) Droplet : pencegahan infeksi dari percikan cairan pasien

b) Airbone: pencegahan infeksi dari lingkungan udara sekitar pasien
c) Contact : pencegahan infeksi dari kontak fisik langsung
d) Skin : pencegahan infeksi dari sentuhan kulit pasien
 e) Contact Multi-Resistant Organism : pencegahan infeksi dari kontak pasien
dengan infeksi mikroorganisme yang multiresisten (MRSA)
KONTROL RESIKO INFEKSI
Status : () tidak diketahui (-) Suspect (-) diketahui : (- ) MRSA (- ) VRE (-) TB (- ) Infeksi
opportunistik/tropic
(- ) Lainnya : ____________________Additional precaution yang harus dilakukan : (-)
droplet (-) airbone ( ) contact (- ) skin (-) Contact Multi-Resistent Organisme
8. Pengkajian Nyeri : tingkat nyeri pasien perlu diidentifikasi untuk memberikan
intervensi manajemen nyeri dalam mendukung terapi medis dan perawatan. Nyeri
adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan baik ringan
maupun sedang akibat dari kerusakan jaringan yang actual dan potensial.
Nyeri akut adalah keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan adanya
rasa ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak menyenangkan
selama enam bulan atau kurang ( Carpenito, 2008). Nyeri akut biasanya awitannya
tiba-tiba dan umumnya berkaitan dengan cedera spesifik. Nyeri akut
mengindikasikan bahwa kerusakan bahwa kerusakan atau cedera telah terjadi.
Nyeri akut biasanya peristiwa baru, tiba-tiba dan durasinya singkat. Hal ini berkaitan
dengan penyakit akut, operasi atau prosedur pengobatan atau trauma dan rasa
nyeri dapat membantu untuk menentukan lokasinya. Karakteristik yang lainnya
adalah rasa nyeri biasanya dapat diidentifikasi, rasa nyerinya cepat berkurang
atau hilang, sifatnya jelas atau nyata dan mungkin sekali untuk berakhir atau
hilang.

Nyeri kronis adalah keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang
menetap atau intermitten dan berlangsung lebih dari enam bulan (Carpenito,
2008). Nyeri kronis adalah nyeri konstan atau intermitten yang menetap sepanjang
suatu periode waktu (Brunner & Suddarth, 2001). Nyeri kronis adalah situasi atau
keadaan pengalaman nyeri yang menetap atau kontinu selama beberapa
bulan/tahunsetelah fase penyembuhan dari suatu penyakit akut atau injury. Nyeri
ini berlangsung diluar waktu penyembuhan yang diperkirakan dan sering dapat
dikaitkan dengan penyebab atau cedera spesifik. Karakteristik nyeri kronis adalah
area nyeri tidak mudah diidentifikasi, intensitas nyeri sukar diturunkan, rasa nyerinya
biasanya meningkat, sifatnya kurang jelas dan kemungkinan kecil untuk
sembuh/hilang. Nyeri kronis dikategorikan menjadi dua, yaitu nyeri kronis maligna
dan non maligna. Nyeri kronis maligna dapat digambarkan sebagai nyeri yang
berhubungan dengan kanker atau penyakit-penyakit progresif yang lain,
 sedangkan nyeri kronis non maligna biasanya dikaitkan dengan nyeri akibat
kerusakan jaringan yang non progresif atau yang telah mengalami penyembuhan

Alat bantu untuk menilai intensitas atau keparahan nyeri pasien adalah dalam
bentuk angka 0 10 (Numerical Rating Scale), dimana 0 menyatakan tidak ada
nyeri dan 10 menyatakan nyeri teramat sangat yang tidak tertahankan. Pasien
diminta memilih sesuai derajat nyeri yang dirasakan atau meminta pasien memilih
gambar yang ada, gambar yang menggambarkan derajat nyeri yang
dirasakannya (Faces Scale/skala berdasarkan ekspresi wajah), kemudian petugas
melingkari angka sesuai dengan gambar yang ditunjuk oleh pasien
PENGKAJIAN NYERI

Nyeri : (-) tidak, () ya : Lokasi : ......kepala.................

Jenis : () akut, (-) Kronis
Masalah Keperawatan : () Nyeri Akut (-) Nyeri
Kronis
9. Pengkajian cemas : tingkat kecemasan pasien perlu diidentifikasi untuk
memberikan intervensi dalam mendukung terapi medis dan perawatan.
Kecemasan diukur dengan skala HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale).
Menurut skala HARS terdapat 14 symptom yang nampak pada individu yang
mengalami kecemasan, meliputi :
a. Perasaan cemas firasat buruk, takut akan pikiran sendiri, mudah tersinggung
b. Ketegangan : merasa tegang, gelisah, gemetar, mudah terganggu dan lesu
c. Ketakutan : takut terhadap gelap, terhadap orang asing, bila tinggal sendiri
d. Gangguan tidur : sukar memulai tidur, terbangun pada malam hari, tidur tidak
pulas dan mimpi buruk
e. Gangguan kecerdasan : penurunan daya ingat, mudah lupa dan sulit
konsentrasi
f. Perasaan depresi : hilangnya minat, berkurangnya kesenangan pada hobi,
sedih, perasaan tidak menyenangkan sepanjang hari
g. Gejala somatic : nyeri pada otot-otot dan kaku, gertakan gigi, suara tidak stabil
dan kedutan otot
h. Gejala sensorik : perasaan ditusuk-tusuk, penglihatan kabur, muka merah dan
pucat serta merasa lemah
i. Gejala kardiovaskuler : takikardi, nyeri di dada, denyut nadi mengeras dan
detak jantung hilang sekejap
 j. Gejala pernafasan : rasa tertekan di dada, perasaan tercekik, sering menarik
nafas panjang dan merasa nafas pendek
k. Gejala Gastrointestinal : sulit menelan, obstipasi, berat badan menurun, mual
dan muntah, nyeri lambung sebelum dan sesudah makan, perasaan panas di
perut
l. Gejala urogenital : sering kencing, tidak dapat menahan kencing, aminorea,
ereksi lemah atau impotensi
m. Gejala vegetative : mulut kering, mudah berkeringat, muka merah, bulu roma
berdiri, pusing atau sakit kepala
n. Perilaku sewaktu wawancara : gelisah, jari-jari gemetar, mengkerutkan dahi
atau kening, muka tegang, tonus otot meningkat dan nafas pendek dan cepat
PENGKAJIAN CEMAS
( - ) Perasaan cemas firasat buruk,
takut akan pikiran sendiri, mudah tersinggung
( ) Ketegangan ( - ) Gejala sensorik
( ) Ketakutan ( - ) Gejala kardiovaskuler
( ) Gangguan tidur () Gejala pernafasan
( - ) Gangguan kecerdasan () Gejala urogenital
( - ) Perasaan depresi ( ) Gejala vegetatif
( ) Gejala somatic () Perilaku sewaktu wawancara
( - ) Gejala sensorik
Ket : ( - ) 0 : tidak ada gejala sama sekali
( - ) 1 : satu dari gejala yang ada
() 2 : sedang/separuh dari gejala yang ada
( - ) 3 : berat/lebih dari gejala yang ada
( - ) 4 : sangat berat semua gejala ada
10. Penilaian resiko jatuh : merupakan informasi tentang riwayat jatuh serta
dilakukannya format pengkajian pasien resiko jatuh . Pengkajian ini dilakukan
untuk mengidentifikasi pasien dengan resiko jatuh untuk dilakukan observasi
secara ketat sesuai protocol penanganan pasien resiko jatuh.

Skoring dilakukan dengan benar-benar melihat kondisi pasien saat itu juga

PENILAIAN RESIKO JATUH

Item Penilaian Jml. Item Penilaian Jml. Item Penilaian Jml.
Sko Sko Sko
r r r
USIA RIWAYAT JATUH MOBILITAS
a. Kurang dari 60 0 0 a. Tidak pernah 0 0 a. Mandiri 0 -
tahun 1 - b.Jatuh < 1 tahun 1 - b. Menggunakan alat bantu 1 -
b. Lebih dari 60 2 - c. Jatuh < 1 bulan 2 - berpindah
tahun d.Jatuh saat dirawat 3 - c. Koordinasi/keseimbanga 2 -
c. Lebih dari 80 sekarang n buruk 3 3
tahun d. Dibantu sebagian 4 -
e. Dibantu penuh
DEFISIT SENSORIS KOGNISI POLA BAB/BAK
a. Kacamata bukan 0 0 a.Orientasi baik 0 0 a. Teratur 0 0
bifocal b. Kesulitan 2 - b. Inkontinensia 1 -
b. Kacamata bifocal 1 - mengerti perintah urine/feces 2 -
c. Gangguan 2 - c. Gangguan memori 2 - c. Nokturia 3 -
pendengaran d. Kebingungan 3 - d. Urgensi/frekuensi
d. Kacamata 3 - e.Disorientasi 3 -
multifocal 4 -
e. Katarak/glaucom 5 -
a
f. Hampir tidak
melihat/buta
AKTIVITAS PENGOBATAN KOMORBIDITAS
a. Mandiri 0 - a. > 4 jenis 1 1 a. Diabetes/Penyakit 2 -
b. ADL dibantu 2 2 b. Antihipertensi/hip 2 - Jantung/ -
sebagian 3 - oglikemik/Antidepr Stroke/ISK 2 -
c. ADL dibantu esan 2 - b. Gangguan Saraf 3
penuh c. Sedatif/Psikotropik Pusat/Parkinson
a/ 2 2 c. Pasca Bedah 0-24 jam
Narkotika
d. Infus
epidural/spinal
TOTAL KESELURUHAN SKOR : 5. KRITERIA RESIKO CEDERA/JATUH :
Masalah Keperawatan : (-) Resiko Jatuh ( ) Rendah 0-7 ( ) Sedang 8-13 ( ) Tinggi
14
11. Kebutuhan komunikasi dan pengajaran : merupakan kebutuhan yang sangat
penting untuk diidentifikasi guna mendukung perawatan agar berjalan lancar.
Beberapa identifikasi awal untuk deficit komunikasi sangat diperlukan sebagai
dasar pemberian terapi wicara

KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN

Bicara () Normal (-) Serangan awal gangguan bicara, kapan : ___________________
Bahasa sehari-hari : () Indonesia, aktif/pasif () Daerah, jelaskan :
_Bali________________() Inggris, aktif/pasif
(- ) Lain-lain,jelaskan : __________________________________________________
Perlu penterjemah : () Tidak (-) Ya, Bahasa : _______________ Bahasa Isyarat : ()
Tidak (-) Ya
 Hambatan belajar : Cara belajar
yang disukai :
( - ) Bahasa ( - ) Cemas (-)
Menulis
( - ) Pendengaran ( - ) Emosi ( - ) Audio-
Visual/gambar
( - ) Hilang memori ( - ) Kesulitan bicara ( )
Diskusi
( - ) Motivasi buruk ( - ) Tidak ada partisipasi dari care giver ( )
Membaca
( - ) Masalah penglihatan ( - ) Secara fisiologis tidak mampu belajar ( )
Mendengar
( - ) Tidak ditemukan hambatan belajar ( - ) Kognitif ( )
Demonstrasi
Potensial Kebutuhan Pembelajaran : () Proses penyakit () Pengobatan/Tindakan ( )
Terapi/Obat ( ) Nutrisi
(- ) Lain-lain :
_______________________________________________________________

12. Tingkat ketergantungan pasien : ketergantungan adalah suatu keadan dimana

individu perlu akan sesuatu dapat membantu kelangsungan hidupnya. Pada
pasien, ketergantungan dapat terjadi akibat ketidakmampuan menjalani aktivitas
kehidupan sehari-hari secara mandiri. Ketergantungan tersebut diakibatkan oleh
kesulitan dalam beraktifitas meliputi personal hygiene, toileting, berpakaian,
mobilisasi, dan makan/minum. Tingkat ketergantungan ini perlu diidentifikasi untuk
mengetahui jumlah bantuan yang perlu disiapkan oleh perawat dalam merawat
pasien.

KETERGANTUNGAN SAAT MELAKUKAN ADL (Activity Daily Living)

Personal hygiene : (-) mandiri () dibantu (-)
ketergantungan penuh
Toileting : (-) mandiri () dibantu (-) ketergantungan
penuh
Berpakaian : (-) mandiri () dibantu (-) ketergantungan
penuh
Mobilisasi : (-) mandiri. () dibantu (-) ketergantungan
penuh
Makan / Minum : (-) mandiri () dibantu (-) ketergantungan
penuh
Masalah Keperawatan : () Defisit perawatan diri (-) Kerusakan mobilitas fisik (-)
Intoleransi aktivitas
(-) Lainnya:
 ______________________________________________________
13. Pernafasan : pada bagian ini dilakukan pengkajian terhadap kesulitan bernafas,
untuk mengetahui intervensi sementara yang diberikan untuk kesulitan bernafas,
mengetahui jumlah oksigen yang diberikan serta jenis dan cara pemberian
sebagai data awal untuk melanjutkan intervensi.
PERNAFASAN
Kesulitan bernafas : ( ) tidak (-) ya, memakai O2 .lt/mnt dengan (-) nasal canule
(-) sungkup (-) Re-Breathing Mask
Masalah Keperawatan : (-) Gangguan pertukaran gas (-) Ketidakefektifan pola nafas
(-) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (-) Lainnya :
___________________
14. Integritas kulit : pada bagian ini dilakukan pengkajian terhadap ada atau
tidaknya masalah pada kulit serta ada atau tidaknya luka berikut lokasinya
sehingga dapat ditetapkan intervensi perawatan luka
INTEGRITAS KULIT
( ) tidak ada masalah (- ) rash (- ) lesi (- ) memar (- ) pucat (- ) icterik (- )
sianotik (- ) berkeringat banyak
Luka : ( ) tidak (-) ada, lokasi :
___________________________________________________
Masalah Keperawatan : (- ) Kerusakan integritas kulit/jaringan (- ) Resiko infeksi
(- ) Lainnya
:_______________________________________________________________
15. Status nutrisi : untuk mengetahui kemampuan pasien menerima dukungan nutrisi
secara enteral, sebagai informasi pelayanan gizi yang akan diterima oleh pasien.
STATUS NUTRISI
Berat Badan : 58 .kg Tinggi Badan : 160 cm (-) muntah (- ) sulit menelan
(- ) sulit mengunyah (- ) kehilangan nafsu makan (- ) Lainnya :
____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : (- ) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (- )
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh (- ) Kekurangan volume cairan (-
) Kelebihan volume cairan
(- ) Resiko ketidakseimbangan volume cairan (- ) Lainnya :
___________________________________________
16. Eliminasi : merupakan bahan informasi untuk mengetahui fungsi eleminasi
perkemihan yaitu striktur uretra (penyempitan uretra), retensi urine (penurunan
produksi urine), inkontinensia urine (ketidakmampuan mengontrol pengeluaran
urine). Beberapa kondisi masalah defekasi yaitu stoma (lubang usus
besar/transversum yang dikeluarkan lewat dinding perut), atresia ani (sumbatan
akibat penyempitan/abnormalitas dubur/anus), konstipasi (kesulitan BAB/keras),
inkontinensia alvi (ketidakmampuan mengontrol BAB), diare (BAB encer lebih dari
3 kali perhari/infeksi saluran pencernaan bagian bawah)
 ELEMINASI
Masalah Perkemihan : (- ) tidak ada, (- ) ada, (- ) striktura uretra, (- ) retensi Urine, (- )
Inkontinensia Urine
Masalah Defekasi : (- ) Tidak ada, (- ) ada : (- ) Stoma, (- ) atresia ani, (- ) Konstipasi, (- )
Inkontinensia Alvi, (- ) diare
Masalah Keperawatan : (- ) Diare (- ) Konstipasi (- ) Lainnya :
____________________________________
17. Orientasi pasien baru merupakan tindakan memberikan informasi kepada
pasien/keluarga mengenai tata tertib ruangan, hak dan kewajiban pasien,
perawat dan dokter yang merawat, waktu visite dokter, penggunaan fasilitas di
ruangan dan gambaran biaya perawatan. Semua komponen harus dibicarakan
dan dijelaskan kepada pasien/keluarga untuk menghindari kesalahan komunikasi
dan disorientasi.

ORIENTASI PASIEN BARU

( ) Lokasi Ruangan ( ) Keamanan Ruangan ( ) Tata tertib ruangan ( )
Waktu Dokter Visite
( ) Jam Berkunjung ( ) Administrasi awal ( ) Fasilitas Ruangan ( )
Rencana Perawatan
( ) Tempat ibadah ( ) Kebersihan ruangan
18. Persiapan pasien pulang merupakan rencana kepulangan pasien mengenai
tanggal estimasi pasien dapat dinyatakan boleh pulang, namun memungkinkan
lebih lambat atau lebih cepat sesuai kondisi pasien. Hal ini dilakukan untuk
mengidentifikasi keberhasilan target perawatan sesuai dengan Clinical Pathway
dan Standar Asuhan Keperawatan. Pada bagian ini juga dapat diidentifikasi
kebutuhan informasi yang penting saat perawatan di rumah.
PERSIAPAN PASIEN PULANG
Tanggal pemulangan : 17/09/2013
Edukasi pasien pulang : 1)_Therapi /Obat__ 2) __Nutrisi_______________ 3) _jadwal
kontrol_________
4) ________________________ 5) _______________________6)
_________________
19. Verifikasi pasien : merupakan bukti telah dilakukannya pengkajian dan orientasi
pasien baru yang dilakukan dengan menandatangani format pengkajian dengan
nama terang oleh perawat yang melaksanakan, pasien/keluarga dan kepala
ruangan sebagai control.

VERIFIKASI PASIEN
 Dengan ini saya/keluarga menyatakan akan mengikuti aturan perawatan sesuai dengan
rencana keperawatan yang berlaku,
TT Pasien/Keluarga TT Primary Nurse (PN) TT Kepala Ruangan

(____ I Made Guru__________) (_____Ni Putu Sri Santi______) (_____Ni Wayan

Suastini______)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PEDIATRI

FRM/7.2/PEDIATRI/RI/2013

1. Isilah label identitas pasien pada kotak sebelah kanan atas format yang telah
disediakan untuk mempermudah identifikasi awal dan kelengkapan dokumentasi
pasien. Kemudian lanjutkan dengan mengisi tanggal pengkajian, sumber informasi
tersebut serta nama ruangan pasien dirawat

Nama : Gst.Pt.Arya Eka Saputra

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PEDIATRI Tgl Lahir / Umur : 18-06-2013./3 bulan
No. RM : 423531
Tgl : 30/9/2013 Lembar ke :
Ruangan : Anggrek
Sumber data : (-) Pasien ( ) Keluarga (- )
Lainnya: .....................
2. Lanjutkan dengan melengkapi kolom identitas pasien dan identitas orang tua
pasien. Tulis lengkap dengan melaksanakan wawancara dengan pasien dan
orang tua pasien. Serta informasi yang sangat diperlukan tentang riwayat alergi,
untuk mengetahui jenis alergi pasien secara dini.

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS ORANG TUA

Agama : ( ) Hindu (- ) Islam (- ) Protestan (- ) Katolik Nama Ayah : Gst. Pt.
(- ) Budha (- ) Lainya.................... Arjawan
Pendidikan : ( ) Belum Sekolah (- ) PAUD (- ) TK (- ) SD Umur : 1983/30 tahun
(- ) SMP
Kewarganegaraan : ( ) WNI (- ) WNA : Pekerjaan : Swasta
Riwayat Alergi : Nama Ibu : Dw. Ayu Kd.
( ) Tidak (- ) Ya : Jenis alergi : (- ) Obat, (- ) Makanan, Epi
(- ) Lain-lain : Sebutkan Umur : 1986 / 27
............................................................ tahun
Pekerjaan : Swasta
3. Data Fisik terdiri dari : keluhan utama saat MRS yang ditulis sesuai dengan keluhan
yang dirasakan pasien saat itu juga; Diagnose medis ditulis sesuai dengan diagnose
yang ditegakkan oleh dokter yang ditulis dengan lengkap dan benar (dapat
melihat rekam medis/data sekunder); Riwayat penyakit saat ini adalah keadaan
yang menyebabkan keluhan utama terjadi dengan melaksanakan wawancara
dengan pasien dan/atau keluarga saat itu; Riwayat penyakit terdahulu terdiri dari
riwayat MRS sebelumnya, riwayat operasi dan riwayat kelainan bawaan sebagai
informasi penting tentang status kesehatan pasien yang sudah lampau.

DATA FISIK
Keluhan Utama Saat MRS : mencret 4 kali
Diagnosa Medis Saat Ini : Diare akut + Dehidrasi Ringan Sedang
Riwayat Keluhan/Penyakit Saat Ini : pasien dikeluhkan mencret 4 kali/hari, darah (-),
lendir (-), muntah 3 kali, dan badan panas sejak 3 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya ( ) Tidak (-) Ya, Lamanya : ......... hari, alasannya :
......................................................
b. Riwayat dioperasi ( ) Tidak (-) Ya, Jenisnya :
........................................................................................................
c. Riwayat Kelainan Bawaan : (- ) Jantung, (- ) Nefrotik Syndrome, (- ) Diabetes Mellitus, (-
) Asma. (- ) Epilepsi,
d. (- ) Lainnya: .............................................................................................
4. Riwayat Prenatal terdiri dari lama selama kehamilan dan adakah komplikasi
selama kehamilan

RIWAYAT PRE NATAL

a. Lama Kehamilan : ....38 ..... minggu
b. Komplikasi Kehamilan : - ..
5. Riwayat kelahiran terdiri dari riwayat kelahiran, berat badan lahir, panjang badan
serta orang yang membantu kelahiran

RIWAYAT KELAHIRAN
Riwayat Kelahiran : ( ) Spontan, (- ) Forcept, (- ) Vacum, (- ) Sectio Caesarea, (- )
Tindakan khusus lain :
Berat Badan Lahir : .3000.. gr, Panjang Badan: .....50.... cm
Lahir di bantu oleh : (- ) Dukun, (- ) Bidan, (- ) Dokter, (- ) Lainnya :
.
6. Riwayat post natal terdiri dari lamanya pemberian ASI, usia mulai pemberian
makanan tambahan, riwayat imunisasi, tumbuh kembang

RIWAYAT POST NATAL

 Pemberian ASI sampai umur : ....-.... bulan, Makanan tambahan mulai umur : belum
karena pasien berumur 3 bulan
Riwayat Imunisasi :
( ) BCG ( ) Hepatitis B I (- ) DPT I
(- ) Campak
( ) Polio I ( ) Hepatitis B II (- ) DPT II
(- ) MMR
() Polio II (- ) Hepatitis B III (- ) DPT III
(- ) HIB
(-) Polio II (- ) Varicela (- ) Typhus
(- ) Influensa
Tumbuh Kembang :
Tengkurap : .......... 3............... bulan Berdiri : .........-........... bulan
Merangkak : ...........-..............bulan
Duduk : .........-................ bulan Berjalan : ........-............ bulan
Masalah Keperawatan : ( - ) Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
7. Keadaan umum merupakan hasil pemeriksaan fisik yang diperiksa secara langsung
menggunakan bantuan alat seperti tensimeter, thermometer, pulse oksimetri,
pengukur waktu (jam tangan). Keadaan umum pasien didokumentasikan untuk
mengetahui kondisi fisik pasien saat itu juga. Hal yang diperiksa pada keadaan
umum pasien adalah :
a. Tingkat kesadaran : pengkajian tingkat kesadaran dilakukan untuk mengetahui
fungsi neurologis dari pasien. Tingkat kesadaran dikaji secara kualitatif dan
kuantitatif
1) Pemeriksaan kesadaran secara kualitatif menggunakan pemeriksaan
stimulus dan respon pasien dari terjaga penuh, waspada dan kooperatif
sampai tidak berespon terhadap stimulus eksternal. Respon kesadaran
kualitatif adalah sebagai berikut :
e) Alert : sadar penuh, waspada dan kooperatif
f) Verbal : respon verbal
g) Pain : respon nyeri
h) Unresponsive : tidak ada respon sama sekali terhadap stimulus yang kuat
(nyeri)
2) Pemeriksaan kesadaran secara kuantitatif menggunakan penghitungan skor
GCS (Glasgow Coma Scale) dengan skala numeric dan objektif.
Pemeriksaan GCS dilakukan dari waktu ke waktu, untuk mengetahui
perkembangan neurologis secara akurat dengan skor minimal 3 dan skor
maksimal 15.
 Scoring penilaian GCS :

E (Eye) V (Verbal) M (Motorik)

Respon Mata
Respon Verbal Respon Motorik
4 : spontan
3 : dengan 5 : terorientasi 6 : dapat mengikuti
panggilan perintah
2 : dengan nyeri 4 : bingung

1 : tidak ada respon 5 : melokasi nyeri

3 : kata-kata tidak
C : mata tertutup
nyambung 4 : menarik
karena udema
2 : suara tidak 3 : fleksi abnormal
jelas/menggumam
2 : ekstensi
1 : tidak ada respon 1 : tidak ada respon
T : Endotracheal tube

b. Saturasi oksigen (SpO2) : saturasi oksigen adalah kandungan oksigen dalam

darah arteri yang terjadi karena adanya afinitas oksihemoglobin. Pengukuran
saturasi oksigen dilakukan untuk mengetahui keadekuatan fungsi pernafasan
pasien. Nilai normalnya 95%-100%.
c. Pernafasan : fungsi sistem pernafasan dapat diketahui dengan mengukur
jumlah ekspirasi dan inspirasi paru-paru permenit dengan menggunakan
bantuan jam tangan. Frekuensi bervariasi sesuai usia : dewasa : 12 18 x/mnt;
anak : 20 - 30 x/mnt, bayi : 30 50 x/mnt.
d. Denyut nadi : fungsi kardiovaskuler dapat diketahui dengan mengukur jumlah
denyutan pada bagian daerah arteri besar permenit dengan menggunakan
bantuan jam tangan dan indra peraba. Nadi adalah aliran darah yang
menonjol dan dapat diraba di berbagai tempat pada tubuh yang merupakan
indicator status sirkulasi. Tempat mengukur denyut nadi pada tubuh adalah
temporal (bayi), carotis, brachialis, apical, radialis, femoralis, popliteal, tibialis
anterior, dorsalis pedis. Karakter denyut nadi adalah :
1) Frekuensi :
a. Dewasa : 60 80 x/mnt
b. Prasekolah : 80 120 x/mnt
 c. Bayi : 120 -140 x/mnt
d. Takikardia : frekuensi denyut jantung yang meningkat secara tidak
normal (di atas 100x/mnt untuk usia dewasa)
e. Bradikardia : frekuensi denyut jantung yang melambat di bawah 60
x/mnt
2) Irama

Irama adalah interval regular yang terjadi antara setiap denyut nadi atau
jantung. Irama tidak normal disebut disritmia

3) Kekuatan

Kekuatan/amplitudo nadi menunjukkan volume darah yang diinjeksi ke

dinding arteri pada setiap kontraksi jantung

4) Suhu tubuh : untuk mengetahui nilai termoregulasi tubuh pasien dengan

menggunakan bantuan thermometer. Pengukuran dengan thermometer
pada orang dewasa di aksila, pada bayi dan anak di rectal atau oral, dan
pada kondisi yang memerlukan tingkat akurasi yang tinggi pada orang
dewasa bisa per oral atau per rectal. Hipertermi/demam : terjadi karena
mekanisme pengeluaran panas, tidak mampu mempertahankan
kecepatan pengeluaran kelebihan produksi panas yang melibatkan
peningkatan suhu tubuh. Hipotermi : penurunan suhu tubuh, pengeluaran
panas akibat paparan yang terus menerus oleh suhu dingin (suhu < 35C).
Suhu normal dewasa 36 C - 37 C dan anak 37,5
5) Tekanan darah : fungsi kardiovaskuler dapat diketahui dengan mengukur
jumlah tekanan darah bagian daerah arteri besar permenit dengan
menggunakan bantuan spignomanometer (tensimeter) dan stetoskop.

KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( ) Alert, (- ) Verbal, (- ) Pain, (- ) Unresponsive ( ) Tidak (- ) Ya, GCS :
E....4....V...5.....M....6.....
SpO2 : .98. % Pernafasan : ..28....x/menit, Nadi : ..90...x/menit, Tekanan Darah : ..-
....mmHg Suhu ....38......0C
Masalah Keperawatan : (- ) Perfusi Jaringan Cerebral Tidak Efektif (- ) Gangguan
pertukaran gas ( ) Hipertermi
(- ) Lainnya :
_______________________________________________________________
8. Observasi adalah kegiatan yang dilakukan untuk mengukur keadaan pasien
dengan menulis berat badan, tinggi badan, lingkar kepala, keadaan hidung,
 mulut, dan telinga. Observasi dilakukan dan didokumentasikan sesuai dengan
kondisi pasien saat ini.

OBSERVASI DASAR
Berat Badan : ..6,1.......... Kg Keadaan hidung: ....bersih........... Keadaan
sensori : .....baik...........
Tinggi Badan : ........55.... cm Keadaan mulut : .kotor (putih-putih) Motorik
Kasar : ....baik............
Lingkar Kepala : ...35....... cm Keadaan telinga : ...bersih..........
Ketidaknyamanan : .....-............
9. Status gizi : untuk mengetahui kemampuan pasien menerima dukunga nutrisi
secara enteral. Sebagai informasi pelayanan gizi yang akan diterima oleh pasien.
Informasi yang juga harus didapatkan adalah diet khusus sesuai dengan kondisi
untuk merencanakan amprahan makanan pasien. Dicantumkan apakah saat ini
pasien masih minum ASI atau minum susu formula, dan bila terjadi penurunan berat
badan

STATUS GIZI
Diet saat ini : ( ) ASI (- ) Susu Formula (- ) Bubur Susu (- ) Bubur Nasi (- )
Makanan Dewasa
Penurunan Berat Badan : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan : ......200 gram............. sejak ...2
hari yang lalu
Masalah Keperawatan : (-) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (- )
Kekurangan volume cairan (- ) Resiko ketidakseimbangan cairan (- ) Lainnya :

10. Prosedur invasive merupakan informasi mengenai tindakan invasive yang telah
dilakukan kepada pasien yang bertujuan untuk pemantauan fungsi invasive dan
resiko infeksi terhadap prosedur invasive. Data dilengkapi dengan mengisi jenis
prosedur invasive dan melengkapi dengan tempat dilaksanakan serta tanggal
dilakukannya prosedur tersebut. Beberapa prosedur invasive yang harus
diperhatikan adalah pemasangan intravena chateter/infuse, dower chateter,
selang NGT, dan lain-lain

PROSEDUR INVASIF
() Intraveva Cateter/Infus, dipasang di : ..........................IRD................................. tanggal
: 30./9./2013
(- ) Dower Cateter, dipasang di : ....................................-..........................................
tanggal : ...../........./.........
(- ) Selang NGT, dipasang di : ......................................................................................
tanggal : ...../........./.........
(- ) Lain-lain : dipasang di ..tanggal : /./
Masalah Keperawatan : (-) Risiko Infeksi
11. Kontrol resiko infeksi : merupakan informasi awal tentang status infeksi pasien yang
terdiri dari status diketahui, suspect (dicurigai) atau tidak diketahui mengenai
kondisi di bawah ini :
a. MRSA : Methyl Resistant Staphylococcus Aerus
b. VRE : Vancomycin Resistant Enterobacterium
c. TB : Tuberculosis
d. Infeksi Opportunistik/tropic (HIV/AIDS), dan
e. Lainnya : Herpes, Pneumonial, H5N1, H1N1
Jika terdapat kondisi diatas maka dilakukan pencegahan infeksi tambahan selain
pencegahan standar (additional precaution) yaitu :

a. Droplet : pencegahan infeksi dari percikan cairan pasien

b. Airbone: pencegahan infeksi dari lingkungan udara sekitar pasien
c. Contact : pencegahan infeksi dari kontak fisik langsung
d. Skin : pencegahan infeksi dari sentuhan kulit pasien
e. Contact Multi-Resistant Organisme : pencegahan infeksi dari kontak pasien
dengan infeksi mikroorganisme yang multiresisten (MRSA)

KONTROL RISIKO INFEKSI

Status : ( ) Tidak diketahui, (- ) Suspect, (- ) Diketahui: (-) MRSA, (- ) VRE, (- ) TB, (-)
Infeksi Oportunistik/tropik,
(- ) Lainnya ................... Additional precaution yang harus dilakukan : (- ) Droplet, ( )
Airborn, ( ) Contact, ( ) Skin, ( - ) Contact Multi Resisten Organisme Masalah
Keperawatan : () Risiko Penyebaran Infeksi
12. Kebutuhan komunikasi dan pengajaran : merupakan kebutuhan yang sangat
penting untuk diidentifikasi guna mendukung perawatan agar berjalan lancar.
Pengisian tentang verbal pasien dan bahasa yang dipakai sehari-hari, adakah
kebutuhan akan penterjemah bahasa serta hambatan-hambatan dalam belajar
serta cara belajar yang disukai.

KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN

Edukasi diberikan kepada : (-) pasien () keluarga (hubungan dengan pasien )
Bicara ( ) Normal ( - ) Tidak Serangan awal gangguan bicara, kapan : ....
Bahasa Sehari-hari : () Indonesia, aktif/pasif ( - ) Daerah, Jelaskan : .................................
( - ) Inggris, aktif/pasif ( - ) Lain-lain, Jelaskan : .................................
Perlu Penterjemah : ( ) tidak ( - ) Ya : Bahasa : .................................. Bahasa
Isyarat : ( ) Tidak, ( - ) Ya
Hambatan belajar : Cara Belajar yang
disukai :
( - ) Bahasa ( - ) Cemas ( - ) Menulis
 ( - ) Pendengaran ( - ) Emosi ( - ) Audio
visual / gambar
( - ) Hilang Memori ( - ) Kesulitan Belajar ( - ) Diskusi
( - ) Notivasi Buruk ( - ) Tidak ada partisifasi dari caregiver ( - ) Membaca
( - ) masalah penglihatan ( - ) Secara Fisiologi tidak mampu (-)
Mendengar
( - ) Tidak ditemukan hambatan belajar
Potensial Kebutuhan Pembelajaran : ( ) Proses Penyakit ( ) Pengobatan/tindakan (
) Terapi/Obat, ( ) Nutrisi ( - ) lain-lain, jelaskan :
................................................................................................................................................
13. Tingkat ketergantungan pasien merupakan suatu keadan dimana individu perlu
akan sesuatu yang dapat membantu kelangsungan hidupnya. Pada pasien
pediatric, ketergantungan dapat terjadi akibat ketidakmampuan menjalani
aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri. Ketergantungan tersebut
diakibatkan oleh kesulitan dalam beraktivitas meliputi personal hygiene, toileting,
berpakaian, mobilisasi dan makan/minum. Tingkat ketergantungan ini perlu
diidentifikasi untuk mengetahui jumlah bantuan yang perlu disiapkan oleh perawat
dalam merawat pasien
KETERGANTUNGAN SAAT MELAKSANAN ADL (Activyty Daily Life)
Personal hygiene : ( - ) mandiri ( - ) dibantu ( ) Ketergantungan
penuh
Toileting : ( - ) mandiri ( - ) dibantu ( ) Ketergantungan
penuh
Berpakaian : ( - ) mandiri ( - ) dibantu ( ) Ketergantungan
penuh
Mobilisasi : ( - ) mandiri ( - ) dibantu ( ) Ketergantungan
penuh
Makan / Minum : ( - ) mandiri. ( - ) dibantu ( ) Ketergantungan
penuh
Masalah Keperawatan : ( - ) Kerusakan mobilitas fisik ( - ) Defisit perawatan diri
( - ) Lainnya :
___________________________________________________________
14. Pengkajian Nyeri : tingkat nyeri pasien perlu diidentifikasi untuk memberikan
intervensi manajemen nyeri dalam mendukung terapi medis dan perawatan. Nyeri
adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan baik ringan
maupun sedang akibat dari kerusakan jaringan yang actual dan potensial.
Nyeri akut adalah keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan adanya
rasa ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak menyenangkan
selama enam bulan atau kurang (Carpenito, 2008). Nyeri akut biasanya awitannya
tiba-tiba dan umumnya berkaitan dengan cedera spesifik. Nyeri akut
mengindikasikan bahwa kerusakan bahwa kerusakan atau cedera telah terjadi.
Nyeri akut biasanya peristiwa baru, tiba-tiba dan durasinya singkat. Hal ini berkaitan
dengan penyakit akut, operasi atau prosedur pengobatan atau trauma dan rasa
nyeri dapat membantu untuk menentukan lokasinya. Karakteristik yang lainnya
adalah rasa nyeri biasanya dapat diidentifikasi, rasa nyerinya cepat berkurang
atau hilang, sifatnya jelas atau nyata dan mungkin sekali untuk berakhir atau
hilang.

Nyeri kronis adalah keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang
menetap atau intermitten dan berlangsung lebih dari enam bulan (Carpenito,
2008). Nyeri kronis adalah nyeri konstan atau intermitten yang menetap sepanjang
suatu periode waktu (Brunner & Suddarth, 2001). Nyeri kronis adalah situasi atau
keadaan pengalaman nyeri yang menetap atau kontinu selama beberapa
bulan/tahunsetelah fase penyembuhan dari suatu penyakit akut atau injury. Nyeri
ini berlangsung diluar waktu penyembuhan yang diperkirakan dan sering dapat
dikaitkan dengan penyebab atau cedera spesifik. Karakteristik nyeri kronis adalah
area nyeri tidak mudah diidentifikasi, intensitas nyeri sukar diturunkan, rasa nyerinya
biasanya meningkat, sifatnya kurang jelas dan kemungkinan kecil untuk
sembuh/hilang. Nyeri kronis dikategorikan menjadi dua, yaitu nyeri kronis maligna
dan non maligna. Nyeri kronis maligna dapat digambarkan sebagai nyeri yang
berhubungan dengan kanker atau penyakit-penyakit progresif yang lain,
sedangkan nyeri kronis non maligna biasanya dikaitkan dengan nyeri
akibatkerusakan jaringan yang non progresif atau yang telah mengalami
penyembuhan

Alat bantu untuk menilai intensitas atau keparahan nyeri pasien adalah dalam
bentuk angka 0 10 (Numerical Rating Scale), dimana 0 menyatakan tidak ada
nyeri dan 10 menyatakan nyeri teramat sangat yang tidak tertahankan. Pasien
diminta memilih sesuai derajat nyeri yang dirasakan atau meminta pasien memilih
gambar yang ada, gambar yang menggambarkan derajat nyeri yang
dirasakannya (Faces Scale/skala berdasarkan ekspresi wajah), kemudian petugas
melingkari angka sesuai dengan gambar yang ditunjuk oleh pasien
NYERI/ KENYAMANAN
Nyeri : ( ) tidak, (- ) ya : Lokasi :.............................
Jenis : ( - ) akut, ( - ) Kronis
Masalah Keperawatan : ( ) Nyeri akut
( ) Nyeri kronis

Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

Nyeri Kronis
15. Pernafasan : pada bagian ini dilakukan pengkajian terhadap kesulitan bernafas,
untuk mengetahui intervensi sementara yang diberikan untuk kesulitan bernafas,
mengetahui jumlah oksigen yang diberikan serta jenis dan cara pemberian
sebagai data awal untuk melanjukan intervensi.

PERNAFASAN
Kesulitan Bernafas : ( ) Tidak, ( - ) Ya : Memakai O2 ....lt menit dengan:( ) Nasal Canule (
) Sungkup ( ) Re-Breathing Mask
Masalah Keperawatan : (- ) Gangguan pertukaran gas ( - ) Ketidakefektifan pola nafas (-
) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (- ) Lainnya :
____________________________________________________________
16. Kemampuan makan dicantumkan keluhan saat makan, kesulitan menelan, diet
khusus, serta adanya pembatasan cairan
KEMAMPUAN MAKAN
( ) Tidak ada keluhan, (- ) Kesulitan Menelan, (- ) Diet Khusus, (- ) pembatasan cairan. Ket
: .......................................
(- ) Lain-lain : _____________________________________________
Masalah Keperawatan : (- ) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan (- )
Kekurangan volume cairan
( - ) Lainnya :
_________________________________________________________________________
_______
17. Penilaian resiko jatuh : merupakan informasi tentang riwayat jatuh serta
dilakukannya format pengkajian pasien resiko jatuh . Pengkajian ini dilakukan
untuk mengidentifikasi pasien dengan resiko jatuh untuk dilakukan observasi
secara ketat sesuai protocol penanganan pasien resiko jatuh. Skoring dilakukan
dengan benar-benar melihat kondisi pasien saat itu juga

PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK DENGAN SKALA HUMPTY DUMPTY

Paramater Kriteria Skor Skorin

g
Umur Di bawah 3 tahun 4 4
3 7 tahun 3 -
7 13 tahun 2 -
> 13 tahun 1 -
Jenis Laki-laki 2 2
Kelamin Perempuan 1 -
Kelainan Neurologi 4 -
Perubahan dalam oksigenasi (masalah 3 3
 Diagnosa saluran nafas, Dehudrasi, Anemia, Anoreksia,
Sinkop / Sakit Kepala, dll)
Kelainan Psikis / Perilaku 2 -
Diagnosa Lain 1 -
Gangguan Tidak sadar terhadap keterbatasan 3 -
Kognitif Lupa keterbatasan 2 -
Mengetahui kemampuan diri 1 -
Faktor Pasien menggunaan alat bantu atau box 3 -
Lingkungan atau mebel
Pasien berada di tempat tidur 2 2
Di luar ruang rawat 1 -
Respon Terhadap Dalam 24 jam 3 -
Operasi / obat Dalam 48 jam riwayat jatuh 2 -
penenang/ efek >48 jam 1 -
anastesi
Penggunaan obat Bermacam-macam obat yang digunakan: 3 -
Obat sedatif (kecuali pasien ICU yang
menggunakan sedasi dan paralisis), Hipnotik,
barbiturat, Fenotiazin,
Antidepresan,Laksans/Diuretika, Narkotik
Salah satu dari pengobatan di atas 2 -
Pengobatan lain 1 1
TOTAL 12
Tingkat Risiko : Skor 7-11 : Risiko Rendah untuk Jatuh, Skor 12 Risiko Tinggi untuk
Jatuh, Skor Minimal : 7,
Skor Maksimal : 23
Masalah Keperawatan : ( ) Risiko Jatuh

18. Integritas kulit : pada bagian ini dilakukan pengkajian terhadap ada atau
tidaknya masalah pada kulit serta ada atau tidaknya luka berikut lokasinya
sehingga dapat ditetapkan intervensi perawatan luka
INTEGRITAS KULIT
( ) tidak ada masalah (- ) rash (- ) lesi (- ) memar (- ) pucat (- ) icterik (- )
sianotik (- ) berkeringat banyak
Luka : ( ) tidak (-) ada, lokasi :
___________________________________________________
 Masalah Keperawatan : (- ) Kerusakan integritas kulit/jaringan (- ) Resiko infeksi
(- ) Lainnya
:_______________________________________________________________
19. Eliminasi : merupakan bahan informasi untuk mengetahui fungsi eleminasi
perkemihan yaitu striktur uretra (penyempitan uretra), retensi urine (penurunan
produksi urine), inkontinensia urine (ketidakmampuan mengontrol pengeluaran
urine). Beberapa kondisi masalah defekasi yaitu stoma (lubang usus
besar/transversum yang dikeluarkan lewat dinding perut), atresia ani (sumbatan
akibat penyempitan/abnormalitas dubur/anus), konstipasi (kesulitan BAB/keras),
inkontinensia alvi (ketidakmampuan mengontrol BAB), diare (BAB encer lebih dari
3 kali perhari/infeksi saluran pencernaan bagian bawah)
ELEMINASI
Masalah Perkemihan : (- ) tidak ada, (- ) ada, (- ) striktura uretra, (- ) retensi Urine, (- )
Inkontinensia Urine
Masalah Defekasi : (- ) Tidak ada, (- ) ada : (- ) Stoma, (- ) atresia ani, (- ) Konstipasi,
(- ) Inkontinensia Alvi, ( ) diare
Masalah Keperawatan : ( ) Diare (- ) Konstipasi (- ) Lainnya :
____________________________________
20. Orientasi pasien baru merupakan tindakan memberikan informasi kepada
pasien/keluarga mengenai tata tertib ruangan, hak dan kewajiban pasien,
perawat dan dokter yang merawat, waktu visite dokter, penggunaan fasilitas di
ruangan dan gambaran biaya perawatan. Semua komponen harus dibicarakan
dan dijelaskan kepada pasien/keluarga untuk menghindari kesalahan komunikasi
dan disorientasi.
ORIENTASI PASIEN BARU
( ) Lokasi Ruangan ( ) Keamanan Ruangan ( ) Tata tertib ruangan ( )
Waktu Dokter Visite
( ) Jam Berkunjung ( ) Administrasi awal ( ) Fasilitas Ruangan ( )
Rencana Perawatan
( ) Tempat ibadah ( ) Kebersihan ruangan
21. Rencana pemulangan pasien merupakan rencana kepulangan pasien
mengenai tanggal estimasi pasien dapat dinyatakan boleh pulang, namun
memungkinkan lebih lambat atau lebih cepat sesuai kondisi pasien. Hal ini
dilakukan untuk mengidentifikasi keberhasilan target perawatan sesuai dengan
Clinical Pathway dan Standar Asuhan Keperawatan. Pada bagian ini juga dapat
diidentifikasi kebutuhan informasi yang penting saat perawatan di rumah.

RENCANA PEMULANGAN
 Estimasi Tanggal pemulangan : ____3_/__10___/__2013____
Edukasi pasien pulang : 1)_personal hygiene_____ 2) _nutrisi____________ 3) _obat
minum_______
4) jadwal kontrol_____5) _______________________6)
_____________________
22. Verifikasi pasien : merupakan bukti telah dilakukannya pengkajian dan orientasi
pasien baru yang dilakukan dengan menandatangani format pengkajian dengan
nama terang oleh perawat yang melaksanakan, pasien/keluarga dan kepala
ruangan sebagai control.
VERIFIKASI PASIEN
Dengan ini saya/keluarga menyatakan akan mengikuti aturan perawatan sesuai dengan
rencana keperawatan yang berlaku,
Tanda Tangan Pasien/Keluarga Tanda Tangan Primary Nurse (PN) Tanda
Tangan Kepala Ruangan

(____Dw. Ayu Kade Epi____) (______Dsk. Kartikayani_______) (____Ni Made

Suryani____)

PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP NEONATUS

RM.7.3/NEONATUS/2013

Pelaksanaan pengkajian awal rawat inap neonatus dilakukan langsung pada saat
pasien masuk ruang perawatan, ditulis pada RM 10.2
1. Tanggal : ditulis tanggal, bulan dan tahun pasien masuk rumah sakit
2. Ruangan : ditulis sesuai ruang rawat pasien, misalnya : Peritanologi
3. Sumber data : beri tanda (V) pada kotak tersedia
4. Rujukan :
5. Beri tanda (V) bila ya dan sebutkan dari mana
6. Beri tanda (V) bila tidak / lainnya
7. Diagnosa rujukan/ alas an dirawat : ditulis diagnose rujukan pasienn/ alas an
pasien harus dirawat
8. Riwayat pengobatan (bila bayi rujukan) : tulis pengobatan yang didapat bayi
sebelum bayi dirujuk ke rumah sakit
9. Nama keluarga yang bisa dihubungi : tulis nama keluarga, alamat dan nomor
telepon(orang tua bayi)

Subyektif
1. Riwayat Prenatal :
Tulis anak ke berapa
Umur kehamilan berapa minggu
2. Riwayat penyakit ibu :
Beri tanda (V) bila ada penyakit yang pernah diderita ibu
Beri tanda (V) bila ada penyakit lainnya dan diisi nama penyakit apa yang
pernah diderita
3. Riwayat pengobatan ibu :
Tuliis nama pengobatan yang pernah dijalani ibu selama masa prenatal
4. Riwayat Intranatal
Diagnose ibu : ditulis diagnose medis ibu saat hamil
Tanggal lahir :
o Tulis tanggal dan jam bayi dilahirkan.
o Kondisi saat lahir : contohnya segera/tidak segera menangis
o APGAR Score : Tulis APGAR score 1 dan 5 mennit pertama bayi saat dilahirkan
Cara persalinan : beri tanda (V) pada kotak tersedia dan bila tidak tersedia,
tulius dilainnya
Tali pusat : beri tanda (V) pada kotak tersedia dan bila tidak tersedia tulis
dilainnya
Placenta : beri tanda (V) sesuai kotak yang tersedia dan bila ada kelainan
maka tulis kelainan yang ada.

Faktor risiko :
Mayor : Beri tanda (V) sesuai kotak yang tersedia
Minor : Beri tanda (V) sesuai kotak yang tersedia

Kebutuhan Biologis :
Nutrisi : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia, bila pilihan pada kotak lainnya
tulis, misalnya : PASI frekuensi berapa cc tiap berapa jam
Eliminasi :
Bak keluhan : beri tanda (V) pada kotak yang tersedia, bila (V) ya ditulis keluhan
yang dialami.
Bab keluhan : beri tanda (V) pada kotak yang tersedia bila (V) ya tulis keluhan
yang dialami.
Kebutuhan Psikologis (Beri lingkaran apakah untuk Ayah/Ibu/Keluarga/bila lainnya tulis
nama dan hubungannya dengan pasien)
Masalah perkawinan :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Mengalami kecelakaan fisik :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Trauma dalam kehidupan :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia, bila ada beri penjelasan misalnya apa
pernah mengalami abortus/keguguran/bayi meninggal
Gangguan tidur :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Konsultasi dengan psikiater/psikolog :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Penerimaan terhadap kondisi bayi saat ini :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Dukungan social dari :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia

Kebutuhan Sosial (Beri lingkaran apakah untuk Ayah/Ibu/Keluraga/bila lainnya tulis

nama dan hubungannya dengan pasien)
Status Perkawinan :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Isi (V) pada lain-lain bila pilihan tidak
sesuai dengan apa yang tertera pada kotak pilihan.
Pendidikan terakhir :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Isi (V) pada lainnya bila pilihan tidak
sesuai dengan apa yang tertera pada kotak pilihan
Warga Negara : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Pekerjaan : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Tinggal bersama : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Isi (V) pada lainnya bila
pilihan tidak sesuai dengan apa yang tertera pada kotak pilihan.
Kebiasaan : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Isi pada lainnya bila ada
kebiasaan lain seperti : minum-minuman keras.
Agama : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
 Kegiatan beribadah : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia

Kebutuhan Komunikasi dan Edukasi (Beri lingkaran apakah untuk

Ayah/Ibu/Keluraga/bila lainnya tulis nama dan hubungannya dengan pasien)
Edukasi diberikan kepada :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Bila yang diedukasi keluarga tulis
hubungannya dengan pasien, misalnya : paman, bibi, kakek, nenek.
Bicara : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Bila ada gangguan bicara tulis
tanggal, bulan, tahun serangan awal gangguan bicara
Bahasa sehari-hari : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Bila menggunakan
bahasa daerah jelaskan bahasa daerah mana (Bali, Jawa, Sunda). Bila pilih lainnya
tulis nama bahasa yang dipergunakan, misalnya : bahasa Perancis, Korea dll.
Perlu penerjamah : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Bila pilihannya ya tulis
nama bahasanya.
Bahasa isyarat : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia.
Hambatan edukasi : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia.
Cara edukasi : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia.
Kebutuhan edukasi : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia.

Obyektif :
1. Keadaan Umum :
Berak : Tulis lemah, sangat lemah atau aktif.
Tangis : Tulis (-) bila bayi tidak menangis atau tulis tangis lemah atau tangis keras
Warna kulit : Tulis pucat, kuning, biru.
HR : Tulis pengukuran denyut nadi selama 1 menit
RR : Tulis hasil perhitungan jumlah pernafasan dalam satu menit
Suhu : Tulis hasil pengukuran dengan thermometer
Sat O2 : Tulis hasil pengukuran saturasi O2
2. Ukuran antropometri
BB : Tulis hasil penimbangan berat badan
PB : Tulis hasil pengukuran panjang badan
LK : Tulis hasil pengukuran lingkar kepala
LD : Tulis hasil pengukuran lingkar dada
3. Pemeriksaan fisik

Kepala : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
UUB : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Mata : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
THT : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Mulut : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Thorax : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Abdomen : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Tali pusar : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Pungsum : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Genetalia : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Anus : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Extremitas : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Kulit : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Bila tidak ada di kotak yang tersedia, tulis di lainnya.

Penilaian Nyeri Neonatus (Lingkari angka pada skor dan tulis nila yang didapat)
1. Fisik : Tulis skor dari hasil pemeriksaan pada kolom nilai kmd
Postur/Tonus :
Fluksi dan / tegang skor : 2
Ekstensi skor : 1
Pola tidur :
Agitasi atau lemas skor : 2
Relaks skor : 0
Ekspresi :
Meringis skor : 2
Mengerutkan dahi skor : 1
Tangis :
Ya skor : 2
Tidak skor : 0
Warna :
Pucat : kehitaman atau kemerahan skor : 2
Merah muda skor : 0
2. Fisiologis :
Laju nafas :
Apne skor : 2
Takipne skor : 1
Denyut jantung :
Fluktuasi skor : 2
Takikardi skor : 1
Saturasi
Desaturasi skor : 2
Normal skor : 0
Tekanan darah :
Hypo/Hypertensi skor : 2
Normal skor : 0

Persepsi Perawat :
Nyeri :
Ada nyeri skor : 2
Tidak Nyeri skor : 0

Setelah selesai melakukan penilaian nyeri neonatus tulis total skor yang didapat.
Kesimpulan data penunjang : Tulis hasil lab atau radiologi yang dikerjakan pada
pasien.
Terakhir tanda tangan dan tulis nama lengkap pengkaji.

PEMBERIAN OBAT ORAL DAN INJEKSI

RM/ 8.2/OBAT/2013
1. Tulis nama lengkap pasien, umur (dalam hari, bulan atau tahun), jenis kelamin
(L/P) dan No. RM
2. Tulis tanggal pemberian obat oral/injeksi pada kolom sebelah kanan dan nama
obat oral/ injeksi yang diberikan di bawah kolom obat oral/injeksi. Dosis obat
ditulis dalam bentuk satuan mg/gr/unit atau sesuai dengan dosis yang telah
diinstruksikan oleh dokter.
3. Contoh : Luminal 2 x 20 mg
 4. Tulis jam pemberian obat oral/injeksi sesuai dengan waktu pemberian obat
serta jumlah sisa obat setelah obat tersebut diberikan
5. Tulis nama dan paraf PN/AN yang memberikan obat oral/injeksi setelah obat
tersebut diberikan

CATATAN PEMBERIAN INFUS

FRM/8.3/INFUS/2013
1. Tulis nama lengkap pasien, umur (dalam hari, bulan atau tahun), jenis kelamin (L/P)
dan No. RM
2. Tulis no. urut di kolom yang tersedia
3. Tulis nama cairan yang dipasang dan kolf ke berapa yang terpasang
4. Tulis tanggal dan jam penggantian/pemasangan cairan infus serta nama PN/PA
yang mengganti/memasang cairan infuse
5. Tulis jumlah volume cairan yang terpasang
6. Tulis jumlah tetesan/menit sesuai instruksi dokter
7. Tulis jangka waktu habisnya cairan infuse yang terpasang
8. Tulis nama obat drip yang diberikan jika pasien mendapat obat tersebut serta
nama PN/AN yang memasukkan obat tersebut
9. Lakukan observasi setiap jam sesuai dengan kolom waktu/jam yang tersedia
(01,02,03, ... 24). Beri kode :
L = lancar
TS = tetesan sesuai
TTS = tetesan tidak sesuai
M = macet
PT = perubahan tetesan
S = stop (atas instruksi dokter )
P = plebitis

CATATAN OBSERVASI KOMPREHENSIF

RM 8.5 /OBSERVASI/RI/2013
1. Tulis nama lengkap pasien, umur (dalam hari, bulan atau tahun), jenis kelamin
(L/P) dan No. RM
 2. Tgl MRS (dalam hari, bulan atau tahun), jenis kelamin (L/P)
3. Tulis Diagnosa Medik, NYERI, TANGGAL, JAM dengan lengkap..
Diisi oleh perawat.

OBSERVASI BALANCE CAIRAN

RM/8.4/CAIRAN/2013
4. Tulis nama lengkap pasien, umur (dalam hari, bulan atau tahun), jenis kelamin
(L/P) dan No. RM
5. Tulis jam setiap melakukan tindakan seperti mengobservasi tanda-tanda vital,
mengobservasi GCS, memantau cairan masuk dan keluar serta mengukur CVP
(jika pasien memakai CVP)
6. Cairan masuk meliputi pemasukan cairan melalui oral, enteral maupun parenteral
berdasarkan cairan jenis dan jumlah cairan yang masuk serta total cairan yang
masuk
7. Cairan keluar meliputi pengeluaran cairan melalui muntah (warnanya),
drain/WSD, BAK (berapa cc dan warna), BAB, NGT (cc), IWL (cc) dan total cairan
yang keluar
8. Hitung total cairan masuk dan keluar setiap shift (pagi pk. 06.00, siang pk. 12.00,
sore pk. 18.00 wita), beri garis biru pada kolom tersebut
9. Tulis total cairan masuk dan keluar per 24 jam dan beri garis merah pada kolom
tersebut
10. Tulis jumlah kebutuhan cairan/24 jam dalam cc sesuai dengan instruksi dokter atau
atas penghitungan kebutuhan cairan
11. Tulis jumlah pemasukan cairan /24 jam dalam cc berdasarkan hasil pemantauan
12. Tulis jumlah pengeluaran cairan/24 jam dalam cc berdasarkan hasil pemantauan
13. Observasi balance cairan dalam 24 jam (07.00 06.00). Tulis kekurangan atau
kelebihan cairan dalam cc serta beri tanda rumput jika balance seimbang

RINGKASAN KELUAR
DISCHARGE SUMMARY
RM 10.1 / RESUME/RI/2013
 Lembar ini diisi oleh DPJP yang berisikan ringkasan dari semua hasil perawatan selama
kurun waktu tertentu yang sesuai dengan tanggal keluar dan masuk, Khusus untuk
pasien yang pulang APS resume dapat diisi oleh dokter jaga.

1. Tulis nama lengkap pasien, umur (dalam hari, bulan atau tahun), jenis kelamin
(L/P) dan No. RM diisi oleh perawat.
2. Diisi oleh dokter yang merawat meliputi : Tanggal MRS, Riwayat Penyakit,
Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis, Konsultasi, Terapi,
Perkembangan Dalam perawatan, Kondisi saat keluar, Penyebab Kematian,
Prognosis, Masalah yang Tersisa, Rekomendas, Tanda tangan
3. Tidak boleh ada penulisan singkatan dalam penulisan Resume Medis.
4. Resume Medis diselesaikan pada saat pasien pulang.

CATATAN PEMULANGAN PASIEN

RM 10.2/PULANG/2013

No Baris Kolom Isi Penjelasan

1 Baris 1 Kolom 3 Identitas Pasien Tulis identitas,tanggal lahir, jenis
kelamin dan RM pasien dengan
jelas/tempelkan barkode yang sudad
tersedia
2 Baris 2 Kolom 1 Tanggal masuk rumah Isi tanggal mulai pasien menjalani
sakit rawat Itap dan diagnose saat masuk
rumah sakit
3 Baris 2 Kolom 2 Tanggal masuk rumah Isi tanggal pasien dipulangkan dari
sakit rawat Inap dan diagnose akhir estela
pasien dipulangkan dari rumah sakit
4 Baris 3 Kolom - Tanggal dan tempat Isi Hari, tanggal , dan tempat kontrol
kontrol pasien estela dipulangkan ( Misalnya
Poliklinik Interna, Paru dll
5 Baris 4 Kolom Obat yang diberikan Tulis obat yang harus diminum estelah
1dstnya dirumah pulang dari rumah sakit, dosisnya pada
waktu pagi,siang,sore dan malam, dan
tanggal kapan obat akan habis
6 Baris 5 Kolom 1, Bayi Cocokan gelang bayi dengan ibunya
2 dan kalau sudah dicocokkan, centang
dalam kotak. Minta ibu bayi saat
mencocokan gelang dan centang kalau
sudad dilakukan
7 Baris 6 Kolom - Penyuluhan kesehatan Centang materi penyuluhan yang telah
diberikan kepada pasien atau
keluarganya
8 Baris 7 Kolom - Hasil pemeriksaan Centang hasil pemeriksaan yang
yang dibawa pulang dibawa pulang dan coret bila tidak ada
9 Baris 8 Kolom - Surat keteragan yang Centang surat-surat yang dibawa
dibawa pulang pulang dan coret bila tidak ada
10 Baris 9 Kolom - Lain-lain Tulis hal-hal yang penting (bila ada)
yang belum dapat dicantumkan dalam
surat ini
11 Baris 10 Kolom Tanda tangan Tulis nama jelas keluarga pasien /orang
1,2,3 terdekat dan tanda tangan Ka ruangan
dan petugas yang memberi penjelasan