PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBU KOTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PETOJO

KERANGKA ACUAN KEGIATAN AUDIT INTERNAL

KELENGKAPAN DOKUMEN DALAM PELAKSANAAN RUJUKAN
Di UNIT GAWAT DARURAT

A. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan
seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli
terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di
puskesmas Petojo.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti di seluruh jajaran yang ada di
puskesmas Petojo, Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis dan seluruh
karyawan.
Oleh karena itu untuk mengetahui tingkat kepatuhan terhadap perilaku / kinerja petugas di
UGD perlu dilakukan audit internal khusunya bagaimana kelengkapan dokumen yang
seharusnya ada ketika melakukan rujukan pasien

B. LATAR BELAKANG
Puskesmas Petojo bertanggung jawab untuk 10 RW dengan jenis lingkungan menengah
kebawah dimana merupakan lingkungan padat penduduk, dengan letak di pinggir jalan raya,
sehingga perlu disiapkan Unit Gawat Darurat yang siap untuk memenuhi tuntutan
masyarakat terhadap pelayanan yang baik,lebih ramah, dan lebih bermutu seiring dengan
meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat. Meningkatnya tuntutan
bisa dilihat dengan munculnya kritik-kritik secara langsung maupun tidak langsung terhadap
pelayanan yang diberikan. Oleh karena itu Puskesmas Petojo perlu menjawab tantangan dan
tuntutan masyarakat terhadap peningkatan mutu pelayanan secara bertahap melalui upaya
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kususnya ketika melakukan rujukan di
Unit Gawat Darurat

C. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS

Tujuan umum : meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di UGD puskesmas Petojo
Tujuan khusus :
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis di UGD
2. Mengevaluasi perilaku pemberi layanan klinis, khususnya kelengkapan dokumen
dalam melakukan rujukan pasien
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Regulasi
a. PMK 75 / 2014, ttg Puskesmas
b. PMK 11 / 2017. Ttg Keselamatan Pasien
 c. Kebijakan Layanan Klinis
d. SOP Rujukan pasien emergensi
e. SOP Persiapan Rujukan
f. SOP Monitoring pasien selama rujukan
g. SK Penugasan utk Petugas UGD, dg lampiran Kompetensi

2. Bukti Dokumentasi /Rekam Kegiatan

a. Buku Register Pasien UGD
b. ReKam Medik
c. Inform consent
d. Form Monitring pasien
e. Surat Rujukan
f. Resume Medis
g. Bukti komunikasi dengan Fasilitas Rujukan
h. Tanda terima pasien rujukan

3. Observasi
Sasaran Observasi : Ketika pasien di UGD ( mulai pasien datang sampai saat mau
dirujuk)
Triase
Kriteria rujukam pasien emergemsi
4. Wawancara
5. Simulasi

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

1. Membuat Instrumen Cheklist Regulasi
2. Membuat Instrumen Cheklist Dokumen
3. Panduan Observasi
4. Panduan wawancara petugas
5. Panduan wawancara keluarga pasien
6. Simulasi

F. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap 3 bulan dengan pelaporan hasil-hasil
yang dicapai pada saat itu.

G. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

a. Dilakukan pencatatan dan pelaporan audit internal UGD
b. Dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas jagasatru untuk ditindak lanjuti

Ditetapkan di : DKI
Pada tanggal : Januari 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS PETOJO

dr. REITA
NIP.