BAB IV

LAPORAN KASUS

4.1 STATUS PASIEN

IDENTITAS PRIBADI
Nama : Muhammad Nuh Nasution
Umur : 52 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jln. Tirto Sari No 83 Medan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status perkawinan : Menikah
Tanggal MRS : minggu 22 Oktober 2017
Tanggal KRS :-

4.2 ANAMNESIS

Keluhan Utama: kanan dan kaki sebelah kanan terasa lemah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan kanan
dan kaki sebelah kanan terasa lemah. Hal ini dialami pasien sejak 3 hari yang lalu
setelah bangun tidur. Pasien juga mengeluhkan bicara terasa susah (pelo). Hal ini
dialami pasien 3 bulan yang lalu. Keringat dingin kadang-kadang, sakit kepala
(-), mual (-), muntah (-), kejang (-).
Riwayat penyakit terdahulu : Hipertensi, katarak
Riwayat penggunaan Obat : Pasien tidak tahu nama obat

ANAMNESA TRAKTUS
Traktus Sirkulatorius : Jantung berdebar-debar (-), nyeri
dada (-)
Traktus Respiratorius : Sesak nafas (-), batuk (-)
 Traktus Digestivus
Traktus Urogenitalis
normal
Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan
Intoksikasi dan Obat-obatan
: Mual (-), muntah (-)
: Miksi (+) normal, defekasi (+)
: Riwayat terjatuh (-)
:-

ANAMNESA KELUARGA
Faktor Herediter :-
Faktor Familier :-
Lain-lain :-

ANAMNESA SOSIAL
Kelahiran dan Pertumbuhan : Normal
Imunisasi : Tidak jelas
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Perkawinan dan Anak : Menikah, 2 anak

PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN UMUM
Tekanan Darah : 170/90 mmHg
Nadi : 86 x/i
Frekuensi Nafas : 26 x/i
Temperatur : 36oC
Kulit dan Selaput Lendir : DBN
Kelenjar Getah Bening : DBN
Persendian : DBN

KEPALA DAN LEHER

Bentuk dan Posisi : Bulat dan medial
Pergerakan : DBN
Kelainan Panca Indera : DBN
 Rongga mulut dan Gigi : DBN
Kelenjar Parotis : DBN
Desah :-
Dan lain-lain :-

RONGGA DADA DAN ABDOMEN

PARU-PARU
Inspeksi : Simetris kanan = kiri
Palpasi : Stem Fremitus Kanan=kiri
Perkusi : Sonor dikedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+), Ronkhi (-), Wheezing (-)
ABDOMEN
Inspeksi : Simetris, Datar
Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (-)
Hepar dan Lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
GENITALIA
Toucher : TDP

STATUS NEUROLOGI
SENSORIUM : Compos Mentis

KRANIUM
Bentuk : Bulat lonjong, Normocephali
Fontanella : Tertutup, Keras
Palpasi : TDP
Perkusi : TDP
Auskultasi : TDP
Transiluminasi : TDP
PERANGSANGAN MENINGEAL
Kaku Kuduk :-
Tanda Kernig :-
Tanda Lasegue :-
Tanda Brudzinski I :-
Tanda Brudzinski II :-

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Muntah :-
Sakit Kepala :-
Kejang :-

SARAF OTAK/NERVUS KRANIALIS

NERVUS I Meatus Nasi Dextra Meastus Nasi Sin
Normosmia : + +
Anosmia : - -
Parosmia : - -
Hiposmia : - -
NERVUS II Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)
Visus : DBN SDN
Lapangan Pandang
Normal : + SDN
Menyempit : - SDN
Hemianopsia : - SDN
Scotoma : - SDN
Refleks Ancaman : - -
Fundus Oculi : TDP
Warna : TDP
Batas : TDP
Ekstavasio : TDP
Arteri : TDP
 Vena : TDP

NERVUS III, IV, VI Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)

Gerakan Bola Mata :kesegala arah kesegala araah
Nistagmus : - SDN
Pupil
Lebar : 3 mm SDN
Bentuk : Bulat, isokor SDN
Refleks cahaya langsung : + SDN
Refleks cahaya tak langsung : + SDN
Rima Palpebra : 7 mm SDN
Deviasi Konjugate : - -
Fenomena Dolls Eye : - -
Strabismus : - -

NERVUS V Kanan Kiri

Motorik
Membuka dan Menutup Mulut: DBN DBN
Palpasi otot maseter&temporal: + +
Kekuatan gigitan : DBN
Sensorik
Kulit : DBN
Selaput lendir : DBN
Refleks kornea
Langsung : + +
Tidak langsung : + +
Refleks maseter : +
Refleks bersin : +
NERVUS VII Kanan Kiri
Motorik
Mimik : + +
 Kerut kening : DBN DBN
Menutup mata : + +
Meniup sekuatnya : DBN
Memperlihatkan gigi: DBN
Tertawa : DBN
Sudut mulut : + Normal
Sensorik
Pengecapan 2/3 depan lidah: DBN
Prroduksi kelenjar ludah : DBN
Hiperakusis : TDP
Refleks stapedial : TDP

NERVUS VIII Kanan Kiri

Auditorius
Pendengaran : + +
Test Rinne : TDP
Test Weber : TDP
Test Schwabach : TDP
Vestibularis
Nistagmus : - -
Reaksi Kalori : TDP
Vertigo :-
Tinnitus :-
NERVUS IX, X
Pallatum mole : Simetris
Uvula : Medial
Disfagia :-
Disartria :+
Disfonia :-
Refleks Muntah :-
Pengecapan 1/3 belakang : TDP
NERVUS XI
Mengangkat bahu : DBN
Fungsi otot Sternokleidomastoideus : DBN
NERVUS XII
Lidah
Tremor :-
Atrofi :-
Fasikulasi :-
Ujung lidah sewaktu istirahat : Medial
Ujung lidah sewaktu dijulurkan : Deviasi

SISTEM MOTORIK Dextra Sinistra

Trofi : Eutrofi Eutrofi
Tonus : hipootonus Normotonus
Kekuatan Otot : DBN
ESD : 55554 ESS : 55555
EID : 55554 EIS : 55555
Gerakan Spontan Abnormal
Tremor :-
Khorea :-
Ballismus :-
Mioklonus :-
Ateotsis :-
Distonia :-
Spasme :-
Tic :-
Dan lain-lain :-
TES SENSIBILITAS
Eksteroseptif : Nyeri (+/+), raba (+/+), suhu (+)
Propioseptif : Gerak (+/+), tekanan (+/+), sikap (+/+)
Fungsi kortikal untuk sensibilatas
Sterognosis : TDP
Pengenalan 2 titik : TDP
Grafestesia : TDP

REFLEKS
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Biceps : ++ ++
Triceps : ++ ++
Radioperiost : ++ ++
APR : ++ ++
KPR : ++ ++
Strumple : TDP
Refleks Patologis Kanan Kiri
Babinski : + -
Oppenheim : - -
Chaddock : - -
Gordon : - -
Schaeffer : - -
Hoffman Tromner : - -
Klonus Lutut : - -
Klonus Kaki : - -
Refleks Primitif : - -
KOORDINASI
Lenggang : TDP
Bicara : DBN
Menulis : DBN
Percobaan Apraksia : TDP
Mimik : DBN
Test telunjuk-telunjuk :Tangan kanan (DBN), tangan kiri (DBN)
Tes Telunjuk-hidung :Tangan kanan (DBN), tangan kiri (DBN)
Tes tumit-lutut : DBN
 Tes Romberg : DBN
VEGETATIF
Vasomotorik : TDP
Sudomotorik : TDP
Pilo-erektor : TDP
Miksi : (+)Normal
Defekasi : (+)Normal
Potensi dan Libido : TDP
VERTEBRA
Bentuk
Normal : DBN
Scoliosis :-
Hiperlordosis :-
Pergerakan
Leher : DBN
Pinggang : DBN

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque :-
Cross Laseque :-
Tes Lhermitte :-
Test Naffziger :-
Patricks sign :-
Cross Patrick :-
GEJALA-GEJALA SEREBELLAR
Ataksia :-
Disartria :+
Tremor :-
Nistagmus :-
Fenomena Rebound :-
Vertigo :-
 Dan lain-lain :-
GEJALA-GEJALA EKSTRAPRAMIDAL
Tremor :-
Rigiditas :-
Bradikinesia :-
Dan lain-lain :-

FUNGSI LUHUR
Kesadaran Kualitatif : COMPOS MENTIS
Ingatan Baru : DBN
Ingatan Lama : DBN
Orientasi
Diri : DBN
Tempat : DBN
Waktu : DBN
Situasi : DBN
Intelegensia : DBN
Daya Pertimbangan : DBN
Reaksi Emosi : DBN
Afasia
Represif :-
Ekspresif :-
Apraksia :-
Agnosia
Agnosia visual :-
Agnosia jari-jari :-
Akalkulia :-
Disorientasi Kanan-Kiri :-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 23/10/2017
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Haemaglobin 12.8 g/dl 11.7 15.5
Hitung Eritrosit 4,3 10^6/L 3.8 5.2
Hitung Leukosit 10.400 /L 4000 11000
Hematokrit 39.6 % 35 47
Hitung Trombosit 271.000 /L 150.000 440.000
Index Eritrosit
MCV 91.6 Fl 80 100
MCH 29,5 Pg 26 34
MCHC 32.8 % 32 36
Hitung Jenis
Leukosit
Eosinofil 1 % 13
Basofil 0 % 01
N. Stab 0 % 26
N. Seg 72 % 53 75
Limfosit 21 % 20 45
Monosit 6 % 48
Laju Endap Darah 61 Mm/jam 0 10

Elektrolit
Natrium (Na) 144 mEq/L 135-155
Kalium (K) 3.9 mEq/L 3.5-5.5
Natrium (Na) 99 mEq/L 98-106
4.3 KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Keluhan Utama: Tangan Dan Kaki Sebelah Kanan Terasa Lemah
Telaah:
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan kanan
dan kaki sebelah kanan terasa lemah. Hal ini dialami pasien sejak 3 hari yang lalu
setelah bangun tidur. Pasien juga mengeluhkan bicara terasa susah (pelo). Hal ini
dialami pasien 3 bulan yang lalu. Keringat dingin kadang-kadang, sakit kepala
(-), mual (-), muntah (-), kejang (-).

Riwayat penyakit terdahulu : Hipertensi, katarak

Riwayat penggunaan Obat : Pasien tidak tahu nama obat
STATUS PRESENS
Tekanan Darah : 170/90 mmHg
Nadi : 86 x/i
Frekuensi Nafas : 26 x/i
Temperatur : 36oC
DIAGNOSA FUNGSIONAL : hemiparese dextra e.c stroke iskemik +
hypertensi
DIAGNOSA ANATOMI : lesi sub kortek
DIAGNOSA ETIOLOGIK : Stroke Iskemik
DIAGNOSA KERJA : hemiparese dextra e.c Stroke Iskemik +
hypertensi
DIAGNOSA BANDING : Hemiparese Dextra e.c Stroke Iskemik
Hypertensi
Hemiparese Dextra ec Stroke Iskemik +
Hypertensi
4.4 PENATALAKSANAAN
1. Tirah Baring
2. IVFD RL 20 gtt/i
3. Inj Citicolin 500 mg/12jam
4. Valsartan 1 x 80 mg
 BAB V

FOLLOW-UP

Tanggal 24 oktober 2017

S : badan terasa lemas, bicara pelo

O : Sensorium : Compos Mentis

TD : 160/90 mmHg

HR : 80 x/i

RR : 26 x/i

T : 37 OC

A : Hemiparese Dextra ec Stroke iskemik

P : -Tirah Baring
-IVFD RL 20 gtt/i
-Inj. Citicolin 250 mg/12 jam
- valsartan 1x 80 mg
- inj ranitidine 30 mg

Tanggal 25 Oktober 2017

S : badan lemas, bicara pelo, kepala pusing

O : Sensorium : Compos Mentis

TD : 150/90 mmHg

HR : 80 x/i

RR : 26 x/i

T : 36,1 OC
A : Hemiparese Dextra ec Stroke Iskemik

P : -Tirah Baring
-IVFD RL 20 gtt/i
-Inj. Citicolin 250 mg/12 jam
- valsartan 1x 80 mg
- inj ranitidine 30 mg