Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 28 / 09 / 2017
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SDN KECIL TERPENCIL OGUANG
2 NSS - NPSN 69814393
3 Alamat Sekolah JL. SUNGAI SIANG
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap Soteria Gundo
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 7208184804590001 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSP

6 Jenis Kelamin P
7 Tempat, Tanggal Lahir Tentena , 0 8
8 Nama Ibu Kandung Ade B
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Dusun IV
Dusun RT
Kelurahan / Desa PALASA TENGAH Kode Pos
Kecamatan Kec. Palasa
Kabupaten / Kota Kab. Parigi Moutong
Propinsi Prop. Sulawesi Tengah
10 Agama Kristen
11 N P W P - - - - -
12 Nama Wajib Pajak
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Kawin
15 Nama Suami / Istri Yance Nayoan
Pekerjaan Suami / Istri Karyawan Swasta
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai PNS
17 Jika PNS, N I P 195904081982012006
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah memilik
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatus guru
20 NUPTK 1740737638300002 ) Diisikan bagi yang sudah memilik
21 Jenis PTK Kepala Sekolah
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan 294/JAB/81
24 TMT Pengangkatan 0 1 0 1 1 9 8 2

Page 1
 Formulir PTK
25 Lembaga Pengangkat Pemerintah Propinsi
26 SK CPNS 294/JAB/PN/81
27 T M T C P N S 0 1 0 1 1 9 8 2
28 T M T P N S 0 1 0 1 1 9 8 2
29 Pangkat / Golongan IV/a
30 Sumber Gaji APBN
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah memilik
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah memilik

Penugasan
33 No Surat Tugas 814.4/SK Bupati/2016
34 Tgl Surat Tugas 2 6 0 8 2 0 1 6
35 TMT Tugas 2 6 0 8 2 0 1 6
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Lainnya
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 1 3 4 1 4 8 7 2 6 6
E-Mail soterianayoan@gmail.com
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi

1 Guru Kelas SD/MI

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir

1 Anak KandunTidak sekolah YOFIKA DEBORA NAYOWAN P Tentena

2 Anak KandunS1 VICKY RODOLFO NAYOWAN L Tentena

Page 2
 Formulir PTK

BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun

BUKU

No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT

No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun

KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi

KESEJAHTERAAN

No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun

TUNJANGAN
Sampai
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun
Tahun

Page 3
 Formulir PTK
1 Tunjangan Istri/SuamTunjangan Anak DISDIK APBN 1982 2012
2 Tunjangan Anak Tunjangan Anak DISDIK APBN 2008 2013
3 Tunjangan Profesi GTunjangan Profesi GDisdik APBN 2015 2015

TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu
1 Kepala Sekolah 0 814.14/SK.Bupati/2016 2016-07-10

PENGHARGAAN

No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun

NILAI TES

No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun
1 II/b Pdank : 2078/N/88 1988-10-04 1989-01-01 7
2 II/c 1993/822.2/93 1991-12-09 1991-01-01 9
3 II/d 13-19/01021/KEP/IV/1993 1993-01-01 1993-10-01 15
4 IV/a 2300/822.2/93 1993-02-22 1993-01-01 24
5 II/d 13-19/01 02 1/KEP/IV/1995 1995-01-01 1993-10-01 13
6 III/a V.13-19/2007/KEP/1997 1997-04-01 1997-04-01 10
7 III/b IV.13-19/03/086/KEP/X/1999/T 2000-05-31 1999-10-01 12
8 III/c 823.3/KP-405/DGL/2003 2003-04-07 2003-04-01 16
9 III/d 823.3/107-X/Bag.orpeg/2005 2005-09-29 2005-10-01 18
RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan

Page 4
 Formulir PTK

RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat Masa Kerja
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK
Golongan Tahun
1 II/a 294/JAB/PN/81 1981-12-10 1982-01-01 0
2 II/b 02138/kep/8.57/85 1985-11-15 1985-04-01 3
3 II/c 00625/kep/B57/89/SD 1989-03-11 1989-04-01 7
4 II/d 13-19/01021/KEP/IV/1993 1993-04-01 1993-10-01 11
5 III/a IV.13-19/00007/KEP/IV/97/ 1997-04-04 1997-04-01 10
6 III/b IV.113-19.003/086/Kep/X/99/T 2000-05-31 2001-01-01 12
7 III/c 823.3/KP-405/DGL/2003 2003-04-07 2003-04-01 16
8 III/d 823.3/107-X/Bag.Orpeg/2005 2005-09-29 2005-10-01 18
9 IV/a 823.4/22/BXPPD-GST/2011 2011-06-15 2011-04-01 24
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan NIM
Studi Masuk Lulus
1 Guru Kelas SS1 S.Pd Perguruan TinUniversitaYa 2003 2006 (tidak diisi

RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi
1 Sertifikasi Pendidik 250802704819 2008 Guru Kelas SD/MI 084027051015

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabata

Lembag RIWAYAT KARIR GURU

Jenis Sts
Jenis a No SK Tgl SK TMT TST Tempat
No Jenjang Lembag Kepega
PTK Pengang Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
a waian
kat
1 SMP / sede
Dinas Pend
CPNS Guru KelaGubernur 294/JAB/P1981-12-11982-01-02016-07-2SD GKST
2 S1 Dinas PenPNS Guru KelaBupati 814.1/SK.2016-07-22016-07-2 SDK Terpe

Page 5
 Formulir PTK

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SDN KECIL TERPENCIL OGUANG Pendidik/Tenaga Kependid

Soteria Gundo, S.Pd Soteria Gundo

NIP: 195904081982012006 NIP: 195904081982012006

Page 6
 Formulir PTK
F-PTK

uai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

/ 0 4 / 1 9 5 9

RT 0 0 RW 0 0
Kode Pos 9 4 4 7 7

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 7
 Formulir PTK

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

yang ditangani

Urutan

Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk
Tentena 1982-11-09 0
Tentena 1990-09-25 2008

Page 8
 Formulir PTK

Sampai Masih
Tahun Menerima

Penerbit

Tahun Peran

Keterangan

Sampai
Status
Tahun

Sampai
Nominal Status
Tahun

Page 9
 Formulir PTK
2012 346760 Masih
2013 69352 Masih
2015 4206500 Masih

MT Tambahan TST Tambahan

7-10

Instansi

Skor

Masa Kerja
Gaji Pokok
Bulan
0 78800
0 89000
15 0
3 3114800
13 202300
0 220000
9 337100
3 1175100
9 1252300

TMT Jabatan

Page 10
 Formulir PTK

Masa Kerja Masa Kerja

Tahun Bulan
0 0
3 3
7 7
11 11
10 10
12 9
16 3
18 9
24 3

Masi
NIM Smt IPK
h
(tidak diisiTidak 0 0

NRG No. Peserta

084027051015 08180802710077

TMT Jabatan

TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja
Gubernur Guru Kelas
Bupati Guru Kelas

Page 11
 Formulir PTK

an data yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

Soteria Gundo
NIP: 195904081982012006

Page 12