Laporan Kasus Stase IGD

LAPORAN KASUS
ACUTE CORONARY DISEASE

Nama Kelompok :
dr. Ni Made Sri Wahyuni Yasa
dr. Nugrah Ramadhan
dr. Tjokorda Istri Ratih P P
Pembimbing :
dr. Dewa Ayu Dyah Widya
dr. Ni Ketut Srinadi

Program Internsip Dokter Indonesia RSU Bali Royal

Periode Mei 2016
BALI

1
 LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : HWP
Usia : 52 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Bali
Bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Gunung Catur Denpasar
Tanggal MRS : 27 Desember 2016
Tanggal pemeriksaan : 27 Desember 2016

1.2 Anamnesis
Keluhan utama : nyeri dada

Riwayat Penyakit Sekarang:

3 jam SMRS pasien mengeluhkan nyeri dada. Nyeri tersebut terasa di sekitar dada kiri.
Keluhan tersebut muncul tiba-tiba saat pasien sedang tidur dan makin memberat disertai
berkeringat dingin. Keluhan seperti ini telah dialami pasien sebelumnya 3 hari yang lalu.
Rasa sakit yang dirasakan pasien saat ini lebih berat dibandingkan serangan sebelumnya.
Hal ini disebabkan nyeri tetap dirasakan walau pasien sudah beristirahat. Keluhan
penyerta seperti mual, muntah, jantung berdebar-debar dan sesak disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Nyeri saat ini merupakan serangan kedua yang dialami pasien. Sebelumnya pasien
pernah mengalami nyeri yang sama namun pasien memilih untuk tidak memberitahu
keluarganya dan beristirahat di rumah. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak lama
namun tidak terkontrol. Selain itu, pasien juga memiliki riwayat peningkatan kadar
kolesterol dan asam urat dalam darah. Istri pasien sudah berulang kali mengajak pasien
untuk melakukan general check up, namun pasien selalu menolak. Selama ini, pasien

2
 hanya mengonsumsi 2 obat, yakni Allupurinol 1x1 dan Piroxicam 1x1. Riwayat sakit
jantung sebelumnya disangkal.

Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita keluhan yang sama.

Riwayat Pekerjaan, Kebiasaan dan Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai kontraktor dan sering berada di proyeknya.
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak lama hingga sekarang. Dalam sehari
pasien menghabiskan 1-2 kotak rokok.
Pasien jarang mengeluh kepada keluarganya mengenai masalah atau penyakitnya.
Hal ini yang membuat istrinya kebingungan dengan kondisi pasien saat ini.

Riwayat Alergi
Riwayat alergi obat dan lainnya disangkal oleh pasien.

1.3 Pemeriksaan Fisik

Tanda-Tanda Vital
Kondisi umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
BB : 80kg TB 170cm
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 200/130 mmHg
Nadi : 92 kali/menit, regular, isi cukup
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu aksila : 36,4 oC

Pemeriksaan Umum
Mata : Anemis (-/-), Ikterus(-/-), Reflex pupil (+/+) isokor
THT : Telinga : sekret (-/-), hiperemi (-/-)
Hidung : sekret (-/-)
Tenggorokan : tonsil T1/T1 , faring hiperemi (-)
Leher : Kelenjar tiroid normal, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax : Simetris
Cor : Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus kordis
Palpasi : Teraba iktus kordis pada ICS V 1 cm dari MCL
sinistra, lifting (-)
Perkusi : Batas atas jantung setinggi ICS II
Batas bawah jantung setinggi ICS V
Batas kanan jantung 1 cm PSL dextra
Batas kiri jantung 1 cm lateral MCL sinistra
Auskutasi : S1 S2 Tunggal Reguler Murmur (-)
Pulmo : Inspeksi : Simetris
Palpasi : Pergerakan simetris, taktil vocal fremitus
normal simetris
Perkusi : sonor/sonor

3
 Auskultasi : Vesikuler (+/+) , Rhonki (-/-) , Wheezing (-/-)
Abdomen : Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Ascites (-)
Palpasi : Hepar & Lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : hangat +/+ edema -/-
+/+ -/-

1.4 Pemeriksaan Penunjang

EKG (27/12/2016) :
ST elevasi V1-V3
Q patologis V2-V3
ST depresi II,III, AvR

1.5 Diagnosis
Hipertensi Urgensi + STEMI anterior

1.6 Terapi
- IVFD RL 20 tpm
- Clopidogrel 300mg p.o
- Asetosal 160mg p.o
- ISDN 5mg sublingual
- Konsul Spesialis Jantung Paru

1.7 Prognosis

4
Dubius ad bonia