Ilmu Kesehatan

Kamis, 04 Juli 2013

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA Lengkap dengan Intervensi NOC dan
NIC

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA

Lengkap dengan NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahuan
5. Risiko Aspirasi
6. Hipertermia

7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

8. Defisit Volume Cairan
9. Kelebihan Volume Cairan
10. Risiko infeksi
11. Intoleransi aktivitas
12. Kerusakan integritas kulit
13. Kecemasan
14. Takut
15. Penurunan curah jantung
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif
20. Defisit perawatan diri
21. Risiko gangguan integritas kulit
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
23. Nyeri akut
24. Nyeri Kronis
25. Gangguan mobilitas fisik

26. Risiko trauma

27. Risiko Injury
28. Mual
29. Diare
30. Konstipasi
31. Gangguan pola tidur
32. Retensi urin
33. Kerusakan integritas jaringan
 34. Gangguan body image
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif
36. Kelelahan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif
berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan Aspiration Control
nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
Dispneu
-
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Pola Nafas tidak efektif berhubungan
dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama pernafasan)
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 24 x /mnt
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC:
Respiratory status : Ventilation Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
Respiratory status : Airway patency Berikan O2 l/mnt, metode
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Setelah dilakukan tindakan Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
keperawatan selama ..pasien
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
menunjukkan keefektifan jalan nafas
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
dibuktikan dengan kriteria hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
suara nafas yang bersih, tidak ada Berikan bronkodilator :
sianosis dan dyspneu (mampu -
mengeluarkan sputum, bernafas - .
dengan mudah, tidak ada pursed lips) -
Menunjukkan jalan nafas yang paten Monitor status hemodinamik
(klien tidak merasa tercekik, irama Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
nafas, frekuensi pernafasan dalam Berikan antibiotik :
rentang normal, tidak ada suara nafas .
.
abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
mencegah faktor yang penyebab. Monitor respirasi dan status O2
Saturasi O2 dalam batas normal Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
Foto thorak dalam batas normal Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC:
Respiratory status : Ventilation Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Respiratory status : Airway patency Pasang mayo bila perlu
Vital sign Status Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Setelah dilakukan tindakan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
keperawatan selama ..pasien Berikan bronkodilator :
menunjukkan keefektifan pola nafas, -..
dibuktikan dengan kriteria hasil: .
Mendemonstrasikan batuk efektif dan Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
suara nafas yang bersih, tidak ada Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
sianosis dan dyspneu (mampu Monitor respirasi dan status O2
mengeluarkan sputum, mampu Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
bernafas dg mudah, tidakada pursed Pertahankan jalan nafas yang paten
lips) Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Menunjukkan jalan nafas yang paten Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
(klien tidak merasa tercekik, irama Monitor vital sign
nafas, frekuensi pernafasan dalam Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik
rentang normal, tidak ada suara nafas relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
abnormal) Ajarkan bagaimana batuk efektif
Tanda Tanda vital dalam rentang Monitor pola nafas
normal (tekanan darah, nadi,
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Gangguan Pertukaran gas NOC:
Berhubungan dengan : Respiratory Status : Gas exchange
ketidakseimbangan perfusi ventilasi Keseimbangan asam Basa, Elektrolit
perubahan membran kapiler-alveolar Respiratory Status : ventilation
DS: Vital Sign Status
sakit kepala ketika bangun Setelah dilakukan tindakan
Dyspnoe keperawatan selama . Gangguan
Gangguan penglihatan pertukaran pasien teratasi dengan
DO: kriteria hasi:
Penurunan CO2 Mendemonstrasikan peningkatan
Takikardi ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
Hiperkapnia Memelihara kebersihan paru paru dan
Keletihan bebas dari tanda tanda distress
Iritabilitas pernafasan
Hypoxia Mendemonstrasikan batuk efektif dan
kebingungan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis sianosis dan dyspneu (mampu
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) mengeluarkan sputum, mampu
Hipoksemia bernafas dengan mudah, tidak ada
hiperkarbia pursed lips)
AGD abnormal Tanda tanda vital dalam rentang normal
pH arteri abnormal AGD dalam batas normal
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Status neurologis dalam batas normal
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Kurang Pengetahuan NOC:
Berhubungan dengan : keterbatasan Kowlwdge : disease process
kognitif, interpretasi terhadap informasi Kowledge : health Behavior
yang salah, kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan tindakan
mencari informasi, tidak mengetahui keperawatan selama . pasien
sumber-sumber informasi. menunjukkan pengetahuan tentang
proses penyakit dengan kriteria hasil:
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
DS: Menyatakan secara verbal adanya prognosis dan program pengobatan
masalah
Pasien dan keluarga mampu
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, melaksanakan prosedur yang
perilaku tidak sesuai
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Tujuan dan Kriteria Hasil
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator ;
-.
-.
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
Observasi sianosis khususnya membran mukosa
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
yang tepat
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara
yang tepat
Rencana keperawatan
Intervensi
 Risiko Aspirasi
DO:
- Peningkatan tekanan dalam lambung Aspiration control
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat kesadaran
- peningkatan residu lambung
- menurunnya fungsi sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Penekanan reflek batuk dan gangguan
reflek
- Penurunan motilitas gastrointestinal
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Hipertermia
Berhubungan dengan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- dehidrasi
DO/DS:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang
normal
serangan atau konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
Kulit teraba panas/ hangat
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
NOC :
Respiratory Status : Ventilation
Swallowing Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama. pasien tidak
mengalami aspirasi dengan kriteria:
Klien dapat bernafas dengan mudah,
tidak irama, frekuensi pernafasan
normal
Pasien mampu menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene
Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Thermoregulasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama..pasien
menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas normal
dengan kreiteria hasil:
Suhu 36 37C
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit
dan tidak ada pusing, merasa
nyaman
Tujuan dan Kriteria Hasil
NIC:
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan
menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik:
Kelola Antibiotik:..
Selimuti pasien
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran
mukosa)
Rencana keperawatan
Intervensi
 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC: Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy of Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
Berhubungan dengan : nutrient nutrisi yang dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk memasukkan b. Nutritional Status : food and Fluid Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
atau mencerna nutrisi oleh karena faktor Intake mencegah konstipasi
biologis, psikologis atau ekonomi. c. Weight Control Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
DS: Setelah dilakukan tindakan Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
- Nyeri abdomen keperawatan selama.nutrisi kurang Monitor lingkungan selama makan
- Muntah teratasi dengan indikator: Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
- Kejang perut Albumin serum Monitor turgor kulit
- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan Pre albumin serum Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar
DO: Hematokrit Ht
- Diare Hemoglobin Monitor mual dan muntah
- Rontok rambut yang berlebih Total iron binding capacity Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
- Kurang nafsu makan Jumlah limfosit Monitor intake nuntrisi
- Bising usus berlebih Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
- Konjungtiva pucat Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
- Denyut nadi lemah makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oval

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Berhubungan dengan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
DS :
- Haus
DO:
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
Pengisian vena menurun
- yang berlebihan
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Kehilangan berat badan secara tiba-tiba
- Penurunan urine output
- HMT meningkat
Kelemahan
-
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.. defisit volume
cairan teratasi dengan kriteria hasil:
Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam
batas normal
Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
Orientasi terhadap waktu dan tempat
baik
Jumlah dan irama pernapasan dalam
batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
pH urin dalam batas normal
Intake oral dan intravena adekuat
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )
Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50
100cc/jam)
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
 Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
DO/DS :
- Berat badan meningkat pada waktu yang
singkat
- Asupan berlebihan dibanding output
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles), ,
pleural effusion
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan peningkatan
paparan lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan Jumlah leukosit dalam batas normal
respon inflamasi)
Penyakit kronik
-
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak adekuat
(kerusakan kulit, trauma jaringan,
gangguan peristaltik)
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
NOC : NIC :
Electrolit and acid base balance Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Fluid balance
Hydration Pasang urin kateter jika diperlukan
Setelah dilakukan tindakan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN ,
keperawatan selama . Kelebihan Hmt , osmolalitas urin )
volume cairan teratasi dengan kriteria:
Terbebas dari edema, efusi, anaskara Monitor vital sign
Bunyi nafas bersih, tidak ada Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,
dyspneu/ortopneu edema, distensi vena leher, asites)
Terbebas dari distensi vena jugularis,
Memelihara tekanan vena sentral,
Kaji lokasi dan luas edema
tekanan kapiler paru, output jantung Monitor masukan makanan / cairan
dan vital sign DBN Monitor status nutrisi
Terbebas dari kelelahan, kecemasan
atau bingung Berikan diuretik sesuai interuksi
Kolaborasi pemberian obat:
....................................
Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala dari odema
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
Immune Status Pertahankan teknik aseptif
Knowledge : Infection control
Risk control Batasi pengunjung bila perlu
Setelah dilakukan tindakan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan selama pasien tidak keperawatan
mengalami infeksi dengan kriteria hasil:
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Menunjukkan kemampuan untuk Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk
mencegah timbulnya infeksi umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
Menunjukkan perilaku hidup sehat
kandung kencing
Status imun, gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas normal Tingkatkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik:.................................
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Pertahankan teknik isolasi k/p
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
 Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
Tirah Baring atau imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
Melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
DO :
Respon abnormal dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
Perubahan ECG : aritmia, iskemia
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan :
Eksternal
: Wound Healing : primer dan sekunder
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka, tekanan,
restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan status cairan
NOC :
Self Care : ADLs
Toleransi aktivitas
Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama . Pasien bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan tekanan darah, nadi
dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
Keseimbangan aktivitas dan istirahat
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.. kerusakan
integritas kulit pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
NIC :
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik)
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
Intervensi
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Hindari kerutan pada tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
tanda infeksi lokal, formasi traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

DO:
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :

Faktor keturunan, Krisis situasional, - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Stress, perubahan status kesehatan, - Koping Gunakan pendekatan yang menenangkan
ancaman kematian, perubahan konsep Setelah dilakukan asuhan selama Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi klien kecemasan teratasi Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
dgn kriteria hasil: prosedur
DO/DS: Klien mampu mengidentifikasi dan Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
- Insomnia mengungkapkan gejala cemas takut
- Kontak mata kurang Mengidentifikasi, mengungkapkan dan Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
- Kurang istirahat menunjukkan tehnik untuk mengontol prognosis
- Berfokus pada diri sendiri cemas Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
Iritabilitas Vital sign dalam batas normal
- Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi
Takut Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
- Dengarkan dengan penuh perhatian
Nyeri perut tubuh dan tingkat aktivitas
-
menunjukkan berkurangnya Identifikasi tingkat kecemasan
- Penurunan TD dan denyut nadi Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
- Diare, mual, kelelahan kecemasan
kecemasan
- Gangguan tidur Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
- Gemetar persepsi
- Anoreksia, mulut kering Kelola pemberian obat anti cemas:........
- Peningkatan TD, denyut nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Takut berhubungan dengan efek terhadap NOC :Anxiety control NIC:

gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri, Fear control
komplikasi DM, ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan
DS : Peningkatan ketegangan,panik, keperawatan selama......takut klien
penurunan kepercayaan diri, cemas teratasi dengan kriteria hasil :
DO : - Memiliki informasi untuk
Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, mengurangi takut
kemampuan menyelesaikan masalah, - Menggunakan tehnik relaksasi
mengidentifikasi obyek ketakutan, - Mempertahankan hubungan sosial
peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut dan fungsi peran
kering, diare, mual, pucat, muntah, perubahan
- Mengontrol respon takut
tanda-tanda vital
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit
Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan
keluarga
Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan
perilaku untuk mengurangi takut
Sediakan perawatan yang berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan
misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi
dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang
sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi

Rencana keperawatan
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Penurunan curah jantung b/d gangguan
irama jantung, stroke volume, pre load
dan afterload, kontraktilitas jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia, bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi perifer
- Oliguria, kaplari refill lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak
efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena
DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
DO
- AGD abnormal
- Aritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill > 3 dtk
- Retraksi dada
- Penggunaan otot-otot tambahan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Cardiac Pump effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan Monitor balance cairan
selamapenurunan kardiak Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
output klien teratasi dengan kriteria Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
hasil:
Tanda Vital dalam rentang normal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
kelelahan
Tidak ada edema paru, perifer, dan
tidak ada asites
Tidak ada penurunan kesadaran
AGD dalam batas normal
Tidak ada distensi vena leher
Warna kulit normal
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Cardiac pump Effectiveness
Circulation status
Tissue Prefusion : cardiac, periferal
Vital Sign Statusl
Setelah dilakukan asuhan
selamaketidakefektifan perfusi
jaringan kardiopulmonal teratasi
dengan kriteria hasil:
Tekanan systole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan
CVP dalam batas normal
Nadi perifer kuat dan simetris
Tidak ada oedem perifer dan asites
Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi
dalam batas normal
Bunyi jantung abnormal tidak ada
Nyeri dada tidak ada
Kelelahan yang ekstrim tidak ada
Tidak ada ortostatikhipertensi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NIC :
Evaluasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk mengurangi stress
Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung
Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor
presipitasi)
Observasi perubahan ECG
Auskultasi suara jantung dan paru
Monitor irama dan jumlah denyut jantung
Monitor angka PT, PTT dan AT
Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)
Monitor status cairan
Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB
Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan
lemak
Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan,
nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.
Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi
lingkungan)
Rencana keperawatan
Intervensi
 Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Neurologic status
Hipoventilasi, gangguan transport O2, Tissue Prefusion : cerebral
gangguan aliran arteri dan vena
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis ekstrermitas Menunjukkan konsentrasi dan orientasi
- Abnormalitas bicara
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Perfusi jaringan gastrointestinal tidak
efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena
DS:
- Nyeri
- perut
- Mual
DO
- Distensi abdominal
- Bising usus turun/ tidak ada
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
NOC : NIC :
Circulation status Monitor TTV
Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
Setelah dilakukan asuhan Monitor level kebingungan dan orientasi
selamaketidakefektifan perfusi Monitor tonus otot pergerakan
jaringan cerebral teratasi dengan Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
kriteria hasil: Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
Tekanan systole dan diastole dalam Monitor status cairan
rentang yang diharapkan Pertahankan parameter hemodinamik
Tidak ada ortostatikhipertensi Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan
Komunikasi jelas order medis
Pupil seimbang dan reaktif
Bebas dari aktivitas kejang
Tidak mengalami nyeri kepala
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
Bowl Elimination Monitor TTV
Circulation status Monitor elektrolit
Electrolite and Acid Base Balance Monitor irama jantung
Fluid Balance Catat intake dan output secara akurat
Hidration Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Tissue perfusion :abdominal organs (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)
Setelah dilakukan asuhan Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order
selamaketidakefektifan perfusi Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi
jaringan gastrointestinal teratasi yang dibutuhkan
dengan kriteria hasil: Pasang NGT jika perlu
Jumlah, warna, konsistensi dan bau Monitor output gaster
feses dalam batas normal
Tidak ada nyeri perut
Bising usus normal
Tekanan systole dan diastole dalam
rentang normal
Distensi vena leher tidak ada
Gangguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan otot
normal
Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam
batas normal
Tidak ada bunyi nafas tambahan
Intake output seimbang
Tidak ada oedem perifer dan asites
Tdak ada rasa haus yang abnormal
Membran mukosa lembab
Hematokrit dalam batas normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
 Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d
gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena
DO
- Penigkatan rasio ureum kreatinin
- Hematuria
- Oliguria/ anuria
- Warna kulit pucat
- Pulsasi arterial tidak teraba
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan : penurunan atau
kurangnya motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan muskuloskeletal,
kerusakan neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan,
kelemahan dan kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan,
ketidakmampuan untuk toileting
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Risiko gangguan integritas kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
NOC :
Circulation status
Electrolite and Acid Base Balance
Fluid Balance
Hidration
Tissue Prefusion : renal
Urinari elimination
Setelah dilakukan asuhan
selamaketidakefektifan perfusi
jaringan renal teratasi dengan kriteria
hasil:
Tekanan systole dan diastole dalam
batas normal
Tidak ada gangguan mental, orientasi
kognitif dan kekuatan otot
Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan
Biknat dalam batas normal
Tidak ada distensi vena leher
Tidak ada bunyi paru tambahan
Intake output seimbang
Tidak ada oedem perifer dan asites
Tdak ada rasa haus yang abnormal
Membran mukosa lembab
Hematokrit dbn
Warna dan bau urin dalam batas normal
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Self Care assistane : ADLs
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . Defisit
perawatan diri teratas dengan kriteria
hasil:
Klien terbebas dari bau badan
Menyatakan kenyamanan terhadap Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal
kemampuan untuk melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
- Tissue Integrity : Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Membranes
- Status Nutrisi
NIC :
Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD
ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)
Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas
dan urin
Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat,
oedem, distensi vena leher dan asites)
Pertahankan intake dan output secara akurat
Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang
Observasi reaksi tranfusi
Monitor TD
Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur
Kaji status mental
Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB
Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur
Monitor adanya respiratory distress
Monitor banyaknya dan penampakan cairan
Monitor tanda-tanda infeksi
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
sesuai kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC : Pressure Management
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Hipertermia atau hipotermia - Tissue Perfusion:perifer Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
- Substansi kimia - Dialiysis Access Integrity Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Kelembaban udara Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang Setelah dilakukan tindakan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
dapat menimbulkan luka, tekanan, keperawatan selama. Gangguan Monitor status nutrisi pasien
restraint) integritas kulit tidak terjadi dengan Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Immobilitas fisik kriteria hasil: Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien
- Radiasi Integritas kulit yang baik bisa (Braden Scale, Skala Norton)
- Usia yang ekstrim dipertahankan Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan
- Kelembaban kulit Melaporkan adanya gangguan sensasi titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.
- Obat-obatan atau nyeri pada daerah kulit yang Jaga kebersihan alat tenun
- Ekskresi dan sekresi mengalami gangguan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein,
Internal : Menunjukkan pemahaman dalam proses mineral dan vitamin
- Perubahan status metabolik perbaikan kulit dan mencegah Monitor serum albumin dan transferin
- Tulang menonjol terjadinya sedera berulang
- Defisit imunologi Mampu melindungi kulit dan
- Berhubungan dengan dengan mempertahankan kelembaban kulit
perkembangan dan perawatan alami
- Perubahan sensasi Status nutrisi adekuat
- Perubahan status nutrisi (obesitas, Sensasi dan warna kulit normal
kekurusan)
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
- Psikogenik

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan terhadap
kebutuhan metabolisme tubuh
DS :
- Laporan adanya sedikit aktivitas atau
tidak ada aktivitas
DO:
- Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita Mengidentfifikasi tingkah
dan > 15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan Memodifikasi diet dalam waktu yang Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon eksternal
(misalnya : situasi sosial, sepanjang hari) Menggunakan energy untuk aktivitas
- Dilaporkan atau diobservasi adanya
disfungsi pola makan (misal :
memasangkan makanan dengan aktivitas
yang lain)
- Konsentrasi intake makanan pada
menjelang malam
Nutritional Status : food and Fluid Intake Weight Management
Nutritional Status : nutrient Intake Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara
Weight control intake makanan, latihan, peningkatan BB dan
Setelah dilakukan tindakan penurunan BB
keperawatan selama . Ketidak Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang
seimbangan nutrisi lebih teratasi dapat mempengaruhi BB
dengan kriteria hasil: Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya
Mengerti factor yang meningkatkan hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi
berat badan BB
laku dibawah Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
kontrol klien berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
lama untuk mengontrol berat badan Perkirakan BB badan ideal pasien
Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg
Nutrition Management
sehari hari Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Weight reduction Assistance

Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB

Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, Pain Level,
psikologis), kerusakan jaringan pain control,
comfort level
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-
jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan
minum
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
Setelah dilakukan tinfakan Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
keperawatan selama . Pasien tidak Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: dukungan
Mampu mengontrol nyeri (tahu Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
penyebab nyeri, mampu menggunakan suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
tehnik nonfarmakologi untuk Kurangi faktor presipitasi nyeri
mengurangi nyeri, mencari bantuan) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Melaporkan bahwa nyeri berkurang Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi,
dengan menggunakan manajemen distraksi, kompres hangat/ dingin
nyeri Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ...
Mampu mengenali nyeri (skala, Tingkatkan istirahat
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
berkurang dari prosedur
Tanda vital dalam rentang normal Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
Tidak mengalami gangguan tidur pertama kali
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
 Nyeri Kronis berhubungan dengan NOC: NIC :
ketidakmampuan fisik-psikososial kronis Comfort level Pain Manajemen
(metastase kanker, injuri neurologis, Pain control - Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri
artritis) Pain level - Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
Setelah dilakukan tindakan - Kelola anti analgetik ...........
DS: keperawatan selama . nyeri kronis - Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
- Kelelahan pasien berkurang dengan kriteria hasil:
- Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase
- Takut untuk injuri ulang Tidak ada gangguan tidur punggung)
DO: Tidak ada gangguan konsentrasi
- Atropi otot Tidak ada gangguan hubungan
- Gangguan aktifitas interpersonal
- Anoreksia Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan
- Perubahan pola tidur ungkapan secara verbal
- Respon simpatis (suhu dingin, perubahan Tidak ada tegangan otot
posisi tubuh , hipersensitif, perubahan
berat badan)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

Berhubungan dengan : Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
- Gangguan metabolisme sel Mobility Level Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon
- Keterlembatan perkembangan Self care : ADLs pasien saat latihan
- Pengobatan Transfer performance Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi
- Kurang support lingkungan Setelah dilakukan tindakan sesuai dengan kebutuhan
- Keterbatasan ketahan kardiovaskuler keperawatan selama.gangguan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah
- Kehilangan integritas struktur tulang mobilitas fisik teratasi dengan kriteria terhadap cedera
- Terapi pembatasan gerak hasil: Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan Klien meningkat dalam aktivitas fisik ambulasi
pergerakan fisik Mengerti tujuan dari peningkatan Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun mobilitas Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
percentil sesuai dengan usia Memverbalisasikan perasaan dalam sesuai kemampuan
- Kerusakan persepsi sensori meningkatkan kekuatan dan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
- Tidak nyaman, nyeri kemampuan berpindah kebutuhan ADLs ps.
- Kerusakan muskuloskeletal dan Memperagakan penggunaan alat Bantu Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
neuromuskuler untuk mobilisasi (walker) Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan jika diperlukan
dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan
atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan untuk
berjalan, kecepatan, kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek atau
tremor
- Ketidak stabilan posisi selama melakukan
ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Risiko trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan menurun,
penurunan sensasi taktil, penurunan
koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan, keterbelakangan
mental
Eksternal:
Lingkungan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan
arahan masyarakat, bangunan dan atau
perlengkapan; mode transpor atau cara
perpindahan; Manusia atau penyedia
pelayanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi
dalam masyarakat, mikroorganisme)
- Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol, Klien mampu menjelaskan factor risiko Membatasi pengunjung
kafein, nikotin, bahan pengawet,
kosmetik; nutrien: vitamin, jenis makanan; Mampumemodifikasi gaya hidup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
racun; polutan)
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
Knowledge : Personal Safety Environmental Management safety
Safety Behavior : Fall Prevention Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Safety Behavior : Fall occurance Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi
Safety Behavior : Physical Injury fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu
Tissue Integrity: Skin and Mucous pasien
Membran Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
Setelah dilakukan tindakan memindahkan perabotan)
keperawatan selama.klien tidak Memasang side rail tempat tidur
mengalami trauma dengan kriteria Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
hasil: Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
pasien.
- pasien terbebas dari trauma fisik
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
Risk Kontrol Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Immune status Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
Safety Behavior kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit
Setelah dilakukan tindakan terdahulu pasien
keperawatan selama. Klien tidak Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
mengalami injury dengan kriterian memindahkan perabotan)
hasil: Memasang side rail tempat tidur
Klien terbebas dari cedera Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Klien mampu menjelaskan cara/metode Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
untukmencegah injury/cedera pasien.
dari lingkungan/perilaku personal Memberikan penerangan yang cukup
untukmencegah injury Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Menggunakan fasilitas kesehatan yang Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
ada Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
Mampu mengenali perubahan status adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
kesehatan
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Mual berhubungan dengan:
- Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster,
obat kemoterapi, toksin
- Biofisika: gangguan biokimia (KAD,
Uremia), nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit oesofagus /
pankreas.
- Situasional: faktor psikologis seperti nyeri, Melaporkan bebas dari mual
takut, cemas.
DS:
- Hipersalivasi
- Penigkatan reflek menelan
- Menyatakan mual / sakit perut
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Diare berhubungan dengan
- psikologis: stress dan cemas tinggi
- Situasional: efek dari medikasi,
kontaminasi, penyalah gunaan laksatif, Hidration
penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin, Electrolit and Acid Base Balance
makanan per NGT
- Fisiologis: proses infeksi, inflamasi,
iritasi, malabsorbsi, parasit
DS:
- Nyeri perut
- Urgensi
- Kejang perut
DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari
- Bising usus hiperaktif
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Comfort level
Hidrasil
Nutritional Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . mual pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
Mengidentifikasi hal-hal yang
mengurangi mual
Nutrisi adekuat
Status hidrasi: hidrasi kulit membran -
mukosa baik, tidak ada rasa haus
yang abnormal, panas, urin output -
normal, TD, HCT normal
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Bowl Elimination
Fluid Balance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . diare pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
Tidak ada diare
Feses tidak ada darah dan mukus
Nyeri perut tidak ada
Pola BAB normal
Elektrolit normal
Asam basa normal
Hidrasi baik (membran mukosa
lembab, tidak panas, vital sign normal,
hematokrit dan urin output dalam
batas normaL
Tujuan dan Kriteria Hasil
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Fluid Management
- Pencatatan intake output secara akurat
- Monitor status nutrisi
- Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital
sign adekuat)
- Anjurkan untuk makan pelan-pelan
- Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan
reflek mual
- Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama
makan
Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang
menyengat
Berikan terapi IV kalau perlu
- Kelola pemberian anti emetik........
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Diare Management
- Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
- Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal
- Evaluasi jenis intake makanan
- Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan
ulserasi
- Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare
- Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna,
volume, frekuensi dan konsistensi feses
- Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu
- Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
- Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi
- Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat
Rencana keperawatan
Intervensi
 Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :
o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas Bowl Elimination Manajemen konstipasi
fisik tidak mencukupi Hidration - Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi
o Perilaku defekasi tidak teratur Setelah dilakukan tindakan - Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
o Perubahan lingkungan keperawatan selama . konstipasi
- Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien
o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi pasien teratasi dengan kriteria - Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan
o Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan hasil: penurunan bising usus
mental Pola BAB dalam batas normal - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap
o Farmakologi: antasid, antikolinergis, Feses lunak - Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat)
Cairan dan serat adekuat terhadap eliminasi
antikonvulsan, antidepresan, kalsium
Aktivitas adekuat - Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative
karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif,
Hidrasi adekuat dalam waktu yang lama
NSAID, opiat, sedatif.
- Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit,
- Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
hemoroid, gangguan neurologis, obesitas,
- Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor
o Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis
makanan, penurunan motilitas gastrointestnal,
dehidrasi, intake serat dan cairan kurang,
perilaku makan yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan pola tidur berhubungan dengan: NOC: NIC :

- Psikologis : usia tua, kecemasan, agen Anxiety Control Sleep Enhancement
biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, Comfort Level - Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
kelelahan, takut, kesendirian. Pain Level - Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
- Lingkungan : kelembaban, kurangnya Rest : Extent and Pattern - Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi Sleep : Extent ang Pattern (membaca)
(depresan, stimulan),kebisingan. Setelah dilakukan tindakan - Ciptakan lingkungan yang nyaman
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. keperawatan selama . gangguan - Kolaburasi pemberian obat tidur
DS: pola tidur pasien teratasi dengan
- Bangun lebih awal/lebih lambat kriteria hasil:
- Secara verbal menyatakan tidak fresh Jumlah jam tidur dalam batas
sesudah tidur normal
DO : Pola tidur,kualitas dalam batas
- Penurunan kemempuan fungsi normal
- Penurunan proporsi tidur REM Perasaan fresh sesudah
- Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur/istirahat
tidur. Mampu mengidentifikasi hal-hal
- Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur yang meningkatkan tidur
- Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Retensi urin berhubungan dengan: NOC: NIC :

Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan Urinary elimination Urinary Retention Care
reflek, spingter kuat Urinary Contiunence - Monitor intake dan output
DS: Setelah dilakukan tindakan - Monitor penggunaan obat antikolinergik
- Disuria keperawatan selama . retensi urin - Monitor derajat distensi bladder
- Bladder terasa penuh pasien teratasi dengan kriteria hasil: - Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output
DO : Kandung kemih kosong secarapenuh urine
- Distensi bladder Tidak ada residu urine >100-200 cc - Sediakan privacy untuk eliminasi
- Terdapat urine residu Intake cairan dalam rentang normal - Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada
- Inkontinensia tipe luapan Bebas dari ISK abdomen.
- Urin output sedikit/tidak ada Tidak ada spasme bladder - Kateterisaai jika perlu
Balance cairan seimbang - Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan
bau dan konsistensi urine)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas jaringan NOC: NIC :

berhubungan dengan: Tissue integrity : skin and mucous
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi membranes
dan sekresi tubuh, medikasi), defisit Wound healing : primary and secondary-
cairan, kerusakan mobilitas fisik, intention
keterbatasan pengetahuan, faktor Setelah dilakukan tindakan
mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya keperawatan selama . kerusakan -
nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang integritas jaringan
ekstrim) pasien teratasi dengan kriteria hasil:
DO : Perfusi jaringan normal
- Kerusakan jaringan (membran mukosa, Tidak ada tanda-tanda infeksi
integumen, subkutan) Ketebalan dan tekstur jaringan normal -
Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah-
terjadinya cidera berulang
Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
Pressure ulcer prevention
Wound care
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
- Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
tertekan
- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
tanda infeksi lokal, formasi traktus
- Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
- Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan body image berhubungan NOC: NIC :

dengan: Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi Self esteem - Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap
(nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis Setelah dilakukan tindakan tubuhnya
situasional, trauma/injury, pengobatan keperawatan selama . gangguan - Monitor frekuensi mengkritik dirinya
(pembedahan, kemoterapi, radiasi) body image - Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan
DS: pasien teratasi dengan kriteria prognosis penyakit
- Depersonalisasi bagian tubuh hasil: - Dorong klien mengungkapkan perasaannya
- Perasaan negatif tentang tubuh Body image positif - Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu
- Secara verbal menyatakan perubahan gaya Mampu mengidentifikasi kekuatan- Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil
hidup personal
DO : Mendiskripsikan secara faktual
- Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh perubahan fungsi tubuh
- Kehilangan bagian tubuh Mempertahankan interaksi sosial
- Bagian tubuh tidak berfungsi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Manejemen regimen terapeutik tidak NOC: NIC :

efektif berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan terapi, konflik Knowledge : treatment regimen -
keluarga, keterbatasan pengetahuan,
kehilangan kekuatan, defisit support sosial
DS:
- Pilihan tidak efektif terhadap tujuan
pengobatan/program pencegahan
- Pernyataan keluarga dan pasien tidak
mendukung regimen pengobatan/perawatan,
- Pernyataan keluarga dan pasien tidak
mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko
perkembangan penyakit atau skuelle
DO :
- Percepatan gejala-gejala penyakit
Complience Behavior
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
manejemen regimen terapeutik
tidak efektif pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Mengembangkan dan mengikuti -
regimen terapeutik
Mampu mencegah perilaku yang -
berisiko
Menyadari dan mencatat tanda- -
tanda perubahan status kesehatan
Self Modification assistance
Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi dan
pengobatan
- Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah
yang berhubungan dengan regimen pengobatan tehadap gaya
hidup
- Hargai alasan pasien
Hargai pengetahuhan pasien
- Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien
Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan
pengobatan yang direkomendasikan
Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang
berkesinambungan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
 Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :
- psikologis: kecemasan, gaya hidup yang Activity Tollerance Energy Management
membosankan, depresi, stress Energy Conservation - Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi,
- Lingkungan: kelembaban, cahaya, Nutritional Status: Energy disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik
kebisingan, suhu Setelah dilakukan tindakan dan jumlah respirasi)
- Situasi: Kejadian hidup yang negatif, keperawatan selama . kelelahan - Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
- Psikologis: Anemia, status penyakit, pasien teratasi dengan kriteria - Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak
malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, gangguan hasil: dan aktivitas
tidur. Kemampuan aktivitas adekuat - Monitor intake nutrisi
DS: Mempertahankan nutrisi adekuat - Monitor pemberian dan efek samping obat depresi
- Gangguan konsentrasi Keseimbangan aktivitas dan - Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan
- Tidak tertarik pada lingkungan istirahat gejala kelelahan
- Meningkatnya komplain fisik Menggunakan tehnik energi - Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah
- Kelelahan konservasi kelelahan
- Secara verbal menyatakan kurang energi Mempertahankan interaksi sosial - Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses
DO: Mengidentifikasi faktor-faktor fisik penyakit
- Penurunan kemampuan dan psikologis yang menyebabkan - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake
- Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas kelelahan makanan tinggi energi
- Ketidakmampuan mendapatkan energi Mempertahankan kemampuan - Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya
sesudah tidur untuk konsentrasi - Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
- Kurang energi - Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi
- Ketidakmampuan untuk mempertahankan (membaca, mendengarkan musik)
aktivitas fisik - Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi

Diposkan oleh Novian Mahayu Adiutama di 15.47

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke
Pinterest

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Beranda
Langganan: Poskan Komentar (Atom)

Arsip Blog
2013 (1)
o Juli (1)
Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA Lengkap dengan I...

Mengenai Saya

Novian Mahayu Adiutama

Lihat profil lengkapku

Template Simple. Gambar template oleh luoman. Diberdayakan oleh Blogger.