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GINECOLOGA

TUMORES PLVICOS
MIOMATOSIS UTERINA
Definicin: Tumor benigno constituido por clulas musculares lisas y tejido conectivo.
Incidencia: Es la tumoracin genital ms frecuente (50% de todas las necropsias). Mayor incidencia en edad frtil, en
nulparas, infrtiles, raza negra (3:1) y en mujeres con historia familiar de miomas.
Anatoma patolgica
A. MACROSCPICA:
En nmero y tamao variables, con consistencia dura y pseudocpsula.
Segn su localizacin en el espesor de la pared uterina se clasifican en: intramurales o intramiometriales (los ms
frecuentes), subserosos y submucosos.
B. ALTERACIONES SECUNDARIAS:
Focos de degeneracin hialina (el tipo ms frecuente especialmente en los subserosos) o qustica, necrosis,
calcificaciones, infecciones, degeneracin sarcomatosa (0,05%). La degeneracin grasa es muy rara.
C. LOCALIZACION:
Normalmente en el cuerpo uterino, slo un 2-3% son cervicales.
Los intraligamentarios son an ms raros.
D. ASOCIACIONES:
Cualquier patologa con exceso de estrgenos: hiperplasia endometrial, plipos, endometriosis, folculos
persistentes...
Patogenia
Posiblemente secundarios al desequilibrio entre estrgenos y gestgenos, a favor de los primeros.
Clnica
1. ASINTOMTICOS:
La mayora (mayor del 50%).
2. SINTOMTICOS:
SANGRADO:
Es la manifestacin clnica ms frecuente (60-70%), sobre todo en los miomas submucosos. Los miomas producen un
aumento en la cantidad y duracin de la menstruacin, es decir, sangrado menstrual abundante. Los miomas son la
causa ms frecuente de sangrado anmalo en edad reproductiva, tras las metrorragas del primer trimestre de
gestacin.
PRESIN vesical, rectal y venosa. Distensin abdominal secundaria.
DOLOR por torsin y o dismenorrea. La torsin en un sntoma tpico de miomas subserosos y la dismenorrea de los
submucosos.
INFERTILIDAD en caso de miomas submucosos. Los miomas intramurales y subserosos no parecen tener ninguna
repercusin sobre la fertilidad de la mujer.
Mioma y embarazo
A. INFLUENCIA DEL EMBARAZO SOBRE EL MIOMA:
Aumentan de tamao, fundamentalmente en la primera mitad de gestacin por accin de los estrgenos, se
reblandecen y pueden necrosarse, infectarse o torsionarse. Hasta un 50% de los casos pueden sufrir degeneracin
roja causada por infartos hemorrgicos.
B. INFLUENCIA DEL MIOMA SOBRE EL EMBARAZO:
Las tasas de embarazo y de implantacin son significativamente menores en las mujeres con miomas submucosos,
pero no en aquellas con miomas intramurales o subserosos que no invaden ni alteran claramente la cavidad
endometrial, al menos cuando tienen un tamao menor de 6-7 centmetros y no haya otros sntomas especficos
atribuibles a los miomas que exijan tratamiento.
Los miomas intramurales y subserosos tienen efectos adversos escasos o nulos en la fertilidad. En general, la ciruga
no est indicada pues no se han demostrado sus efectos beneficiosos y las complicaciones de la intervencin
superan los beneficios.
Si se trata de miomas submucosos (o intramurales o subserosos de gran tamao) pueden: aumentan la frecuencia de
abortos y de partos prematuros, alterar la esttica fetal, la dinmica y la localizacin placentaria y pueden actuar
como tumor previo en el parto.
Diagnstico
Aunque la anamnesis y la exploracin fsica pueden resultarnos tiles para establecer una sospecha diagnstica, las
pruebas de imagen, especialmente la ecografa son fundamentales para llegar al diagnstico definitivo.
A. ECOGRAFA TRANSVAGINAL es la tcnica ms eficaz y de menor coste para el diagnstico de los miomas,
especialmente los de pequeo tamao. Para miomas de gran tamao la combinacin de la ecografa vaginal y
abdominal tendrn mejor resultado.
Ecogrficamente los miomas aparecen como masas redondeadas, circunscritas, bien definidas y de ecogenicidad
diferente al miometrio que los rodea. Habitualmente son homogneos aunque en ocasiones pueden presentar
calcificaciones, hemorragias o zonas qusticas.
B. RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR RNM: es la tcnica ms precisa para el diagnstico del mioma, pudiendo
precisar con gran exactitud su tamao, nmero y localizacin. Tambin permite el estudio de los cambios
degenerativos del mioma. A pesar de estas ventajas, el uso de la RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR para el
diagnstico de los miomas no est justificado por el alto coste.
C. HISTEROSCOPIA: es la tcnica diagnstica de eleccin en el caso de los miomas submucosos. Permite el
diagnstico diferencial entre miomas, plipos e hiperplasia. Adems tambin podemos valorar la extensin del
mioma sobre el miometrio, lo que permite clasificar los miomas en tipo 0, cuando no hay extensin miometrial, tipo
1 cuando la extensin es menor del 50% y tipo 2 cuando la extensin es mayor al 50%.
Tratamiento
A. CONDUCTA EXPECTANTE:
En miomas asintomticos de pequeo tamao.
B. HORMONAL:
Se pueden utilizar anlogos de hormona estimuladora de gonadotropina GnRH previos a miomectoma para
recuperar el hematocrito, disminuir el tamao y la vascularizacin, o en la perimenopausia como tratamiento nico.
El acetato de uligristal es uno de los tratamientos ms novedosos y de alta efectividad en el tratamiento de los
sntomas asociados a los miomas uterinos. Actualmente, segn la evidencia cientfica, el acetato de ulipristal, sera la
medicacin de eleccin previa a la ciruga, dado que permite conseguir mejores valores hematolgicos y no afectar
al plano de clivaje en la miomectomia, adems de no producir sofocos en la paciente (en comparacin con los
anlogos de la hormona estimuladora de gonadotropina).
C. QUIRRGICO:
a) lNDICACIONES DE INTERVENCIN QUIRRGICA
Sangrado uterino anormal con anemia.
Dolor plvico seroso.
Mioma de gran tamao. EI tamao es una indicacin relativa, en miomas de gran tamao est indicada la reseccin
del tumor, pero el punto de corte a partir del cual se deben tratar no est claro.
Clnica urinaria (retencin o polaquiuria).
Crecimiento rpido en perimenopausia y de cualquier tipo en postmenopausia.
Infertilidad
b) TIPOS DE INTERVENCIN: frecuente en el tracto genital femenino:
Histerectoma: de eleccin.
Miomectomia: si existen deseos de fertilidad y posibilidad tcnica. La miomectoma puede ser va
laparoscpica/laparotoma o por histeroscopia en caso de miomas submucosos.
D. EMBOLIZACIN:
La embolizacin de las arterias uterinas es una tcnica alternativa a la ciruga .Est indicado en caso de miomas
sintomticos, bien por metrorragias o por sntomas compresivos, en mujeres pre menopasicas. Su papel en el
tratamiento de las mujeres con deseo gensico an no est claro.
Tratamiento continuo con anlogos de la hormona estimuladora de gonadotropina provocar hipogonadismo
hipogonadotropo en:
- Antes y o despus de la ciruga de la endometriosis.
- Antes de la ciruga de los miomas, para disminuir el tamao y recuperarse de la anemia.
- Como tratamiento nico en miomas o endometriosis en perimenopausia.
- Pubertad precoz central idioptica.
- Facilitar el control del ciclo en las reproducciones asistidas.
- Tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional.
- En mujeres premenopasicas con cncer de mama metastsico, solo o asociado a anti estrgenos.
o Anlogos de la hormona estimuladora de gonadotropina GnRh: empleados para el tratamiento antes o
despus de la ciruga en la endometriosis, antes de la ciruga de los miomas para disminuir el tamao y
recuperarse de la anemia, para el tratamiento de la pubertad precoz central idioptica, facilita el control de
los ciclos de reproduccin asistida, para el tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional y para el
tratamiento de tumores hormona-dependientes.
TUMORES ANEXIALES
Tumores ovricos
Epidemiologa
En Espaa, el cncer de ovario ocupa el cuarto puesto sobre el total de cnceres en mujeres en cuanto a incidencia.
El cncer de ovario supone la primera causa de muerte por cncer ginecolgico en Espaa y la sexta respecto al total
de cnceres. Se diagnostican tardamente, causando ms mortalidad que el crvix y endometrio juntos. Edad media
al diagnstico de los tumores malignos es de 60 aos (de 10 a 15 aos ms jvenes en los casos familiares) y de 45
aos para los borderline.
A. CLASIFICACIN:
80 - 90% epiteliales
10 - 15% germinales
3% Pared del folculo o cordones sexuales
2 - 12% sin confirmacin.
B. FACTORES DE RIESGO:
Se consideran tumores de etiologa multifactorial, aunque el primer paso pueden ser las alteraciones genmicas que
se producen durante la ovulacin.
- Pases desarrollados, raza blanca, medio urbano y alto nivel socio-econmico.
- Teora de la ovulacin incesante (nuliparidad, menarquia precoz y menopausia tarda): la ovulacin produce
microtraumatismos sobre el epitelio celmico de los ovarios, que a veces no son reparados correctamente.
- Historia familiar: es el nico factor de riesgo importante para el desarrollo de cncer de ovario. Estos tumores
familiares suponen el 5% de los tumores de ovario, suelen aparecer en mujeres ms jvenes, son de estirpe serosa y
poco diferenciados. Hay 3 clases de cncer de ovario de carcter familiar que se heredan de forma AD, con
penetrancia variable:
1) Sndrome del cncer de ovario epitelial hereditario; 2) Sndrome familiar de Cncer de mama y ovario y 3)
Sndrome de Lynch 2 (Cncer colorrectal hereditario no polipsico y otro adenocarcinomas)
Los genes responsables del Cncer de mama y ovario hereditario parecen ser el BCRAI, gen supresor de tumores de
la regin 17q21, y el BRCA2, en el cromosoma 13q12 - 13.
- EI anlisis citogentico de los cncer de ovario espordicas suele revelar reordenamientos complejos en el cariotipo
(alteraciones en los oncogenes c-myc, H-ras, K-ras y neu).
- Los tumores ovricos habitualmente no epiteliales, a veces son parte integrante de sndrome genticos complejos.
EI sndrome De Peutz-Jeghers (pigmentacin mucocutanea y poliposis intestinal) se vincula con tumores de los
cordones sexuales (Tumores de la granulosa en mujeres y de Sertoli en varones).
Las pacientes afectadas de disgenesia gonadal (XY o mosaico con Y) padecen gonadoblastomas y/o disgerminomas, y
las mujeres con carcinomas basocelulares nevoides tienen ms riesgo de fibromas ovricos.
Factores en discusin: exposicin perineal al m, tabaco para los mucinosos, niveles elevados de Gonadotropinas
(endgenas o administradas en tratamientos de fertilidad), THS...
C. FACTORES PROTECTORES:
Los anticonceptivos hormonales/ACH (son la principal causa del descenso en la incidencia y en la mortalidad) y los
embarazos protegen, por que disminuyen el nmero de ovulaciones.
Tambin la ligadura de trompas (LT) y la histerectoma disminuyen la incidencia, por un mecanismo desconocido.
El uso de Anticonceptivos hormonales se relacionan con la disminucin de los tumores de clulas claras, y la
gestacin y la LT se relacionan con la disminucin de tumores endometrioides.
Tumores benignos
Ms del 90% de los tumores ovricos en menores de 30 aos son benignos y el 50% de las mayores de 50 aos.
Excluyendo los quistes foliculares y de cuerpo lteo, los ms frecuentes son los endometriomas.
La mayora se diagnostican en una exploracin o ecografa rutinaria, ya que suelen ser asintomticos. Los sntomas
que pueden presentar son: aumento del permetro abdominal, dolor y sensibilidad a la palpacin por torsin del
pedculo y, de forma infrecuente, alteraciones de la menstruacin.
Los quistes funcionales regresan espontneamente. El tratamiento de los tumores ovricos benignos (cuando son
mayores de 5 centmetros) es la extirpacin quirrgica con conservacin de la mayor parte del tejido ovrico normal
posible (quistectoma), o anexectoma si no es tcnicamente posible o en la menopausia. Los cuadros de torsin
aguda y de hemorragia por rotura pueden requerir reseccin quirrgica urgente (anexectoma y quistectoma
respectivamente).
Tumores malignos
El cncer de ovario no es una enfermedad homognea, sino ms bien un grupo de enfermedades, cada una con
diferente morfologa y comportamiento biolgico. El 90% son carcinomas (tumores epiteliales malignos) y dentro de
ellos:
1. Carcinoma seroso de alto arado
2. Carcinoma endometrioide
3. Carcinoma de clulas claras
4. Carcinoma muccioso
5. Carcinoma seroso de bajo grado
1. El carcinoma seroso epitelial de alto arado es el ms frecuente. Actualmente el carcinoma seroso de alto grado
del ovario, el carcinoma de las trompas de Falopio y los carcinomas peritoneales se consideran una sola entidad
clnica debido a su mismo comportamiento clnico y misma respuesta a los tratamientos. En los pacientes con
mutacin BRCA sometidos a salpngooforectomia para disminuir el riesgo de cncer de ovario se observ un alto
porcentaje de lesin intraepitelial en la serosa de las trompas especialmente en la zona de las fimbrias. Esta
lesin intraepitelial de las trompas es capaz de metastatizar y, por lo tanto, no puede considerarse un carcinoma
y situ. Por lo tanto, en la ltima dcada se tiende a suponer que el origen del cncer de ovario en las mujeres
BRCA+ est en las trompas. Tambin se han visto lesiones intraepiteliales en la trompas en un nmero
importante de carcinomas seroso ovricos de alto grado espordicos en estadios avanzados asociados a masas
tumorales ovricos. La proporcin de carcinomas serosos de alto grado que derivan del ovario o de la trompa es
desconocida. Los de alto grado no estn asociados con tumores borderline serosos y tpicamente exhiben
mutaciones TP53 y son BRCA +.
2. El carcinoma seroso de bajo grado: son mucho menos comunes, por lo general contienen un componente seroso
borderline.
3. El carcinoma endometrioide o de clulas claras: El origen de las trompas o peritoneal se aplica exclusivamente
para los carcinomas serosos de alto grado y no en los carcinomas endometrioides o de clulas claras que se cree
que se relacionan con la endometriosis.
Caractersticas
A. TUMORES DERIVADOS DEL EPITELIO CELMICO (85%):
A.1. TUMORES SEROSOS (50%):
- Cistoadenoma seroso:
Benignos. Suelen ser grandes, bilaterales y qusticas, con finos tabiques.
- Cistoadenoma seroso border-line: Son tumores con actividad proliferativa de las clulas epiteliales y atipias
nucleares, pero sin invasin destructiva del estroma. Se comportan biolgicamente como una entidad nosolgica
separada del cncer epitelial del ovario. Suelen aparecer en mujeres en la edad reproductiva.
- Cistoadenocarcinoma:
Es la forma ms frecuente de carcinoma de ovario (40 - 50%). Son tumores slido-qusticos de tamao moderado,
reas de necrosis y degeneracin hialina, gran proliferacin epitelial que penetra en cavidad e infiltra la cpsula.
Suelen presentar acmulos clcicos concntricos microscpicos (cuerpos de Psamoma).
A2. TUMORES MUCINOSOS (25%):
- Cistoadenoma mucinoso benigno: Son tumores grandes, qusticos, unilaterales, multicamerales, de superficie lisa y
contenido mucinoso filante. Estn constituidos por una monocapa de epitelio cilndrico secretor.
Raramente tanto los benignos como los carcinomas pueden romper y originar un acmulo de moco en la cavidad
peritoneal llamado pseudomixoma o ascitis mucinoso, que forma tabiques finos y es muy difcil de tratar
satisfactoriamente
- Borderline.
- Cistoadenocarcinoma mucinoso: Tumores slido-qusticos de contenido mucoide.
Microscpicamente son formaciones glandulares con epitelio cilndrico poliestratificado.
A.3. TUMORES ENDOMETRIOIDES (15%):
- Adenoma y adenofibroma:
Benignos y slidos.
- Carcinoma endometroide:
Constituye el 20% de los cnceres de ovario. Se acompaan a veces de adenocarcinoma de endometrio.
Son tumores bilaterales en el 30 - 50% de los casos, slido-qusticos, con necrosis, hemorragia y perforacin rpida
de la cpsula.
Microscpicamente son similares al adenocarcinoma de endometrio.
A.4. ADENOCARCINOMA DE CL. CLARAS (5%):
Se origina a partir de restos mesonfricos y se asocia frecuentemente a otras neoplasias mllerianas. Se considera
una variante del endometroide. La terapia hormonal sustitutiva est totalmente contraindicado.
Tienen tamao variable y el 40% son bilaterales.
Microscpicamente: estructuras tubulares, glandulares o papilares revestidos por clulas cbicas o en clavo.
A.5. TUMOR DE BRENNER (1%):
Poco frecuente, generalmente benigno y no funcionante.
Slido, fibromatoso y menor de 3 centmetros. El diagnstico diferencial se hace con el fibroma ovrico.
Microscpicamente: nidos de clulas epiteliales (epitelio urotelial) con ncleos alargadas rodeados por una gran
proliferacin conjuntiva (ncleos en grano de caf, como en tumor de granulosa).
Como el resto de los tumores slidos de ovario, pueden acompaarse de ascitis e hidrotrax (derrame pleural
trasudado) (sndrome Meigs).
A.6. TUMORES INDIFERENCIADOS, MIXTOS E INCLASIFICABLES.
B. TUMORES DE LAS CLS. GERMINALES (5%):
El 75% se diagnostican en menores de 20 aos y la mayora son benignos. Los malignos se suelen diagnosticar en
estado 1.
Generalmente son unilaterales y de gran tamao. El sntoma ms frecuente (si dan sntomas) es el dolor por rotura o
torsin.
B1 TERATOMAS (90%):
Se originan o partir de 2 3 hojas blastodrmicas y frecuentemente se asocian a otros neoplasias germinales.
A veces presentan en su interior macrocalcificaciones amorfas o con forma de pieza dentaria, que los hace visibles
mediante radiologa convencional de abdomen.
Hoy diferentes tipos:
- Teratoma inmaduro:
Maligno, irregular, unilateral y con tejidos en distinto grado de maduracin (sobre todo tejido neural embrionario).
- Teratoma slido maduro:
Benigno. Es poco frecuente.
- Terotoma maduro qustico o quiste dermoide:
Benigno: Son ms frecuentes en edad frtil.
Constituye el 99% de los teratomas y el ms frecuente de este grupo.
Macroscpicamente: de tamao variable, unilateral, con contenido sebceo (ndulo slido central llamado
protuberancia de Rokitansky), pelos y calcificaciones en forma de pieza dentaria, visibles con Radiografa simple de
abdomen.
B.4. CARCINOMA EMBRIONARIO:
Muy raro, secreta gonadotrofina corinica y alfafetoprotena.
B.5. CORIOCARCINOMA:
Maligno, se origina a partir de elementos trofoblsticos productores de gonadotropina corinica que estimula el
estroma ovrico y produce metrorragias y pubertad precoz.
Las lesiones tpicas macroscpicas son la hemorragia y la necrosis.
C. TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES Y DEL ESTROMA (10%):
La mayora de los tumores de los cordones sexuales son funcionantes y se suelen diagnostican en estadio 1 (70%).
C.1. TUMORES DE LA GRANULOSA-TECA:
Posiblemente debidos a hiperestimulacin gonadotropa.
Son slidos y unilaterales. Presentan evolucin lenta y recidivas locales.
La mayora de los tumores de la granulosa elaboran estrgenos y pueden ocasionar: pubertad precoz en nias,
trastornos menstruales y aumento del riesgo de adenocarcinoma de endometrio (sobre todo). Algunos son no
funcionantes y los menos producen andrgenos (tumores de la teca), causantes de viriIizacin.
Pueden aparecer asociados o poliposis juvenil (sndrome Peutz-Jeghers).
Microscpicamente:
- Tumores de la granulosa:
Formados por clulas dispuestas en roseta formando una cavidad central rellena de material cido peryodico schiff
PAS + patognomnica, similar al folculo de Graaf, denominada Cuerpo de Call- Exner. Pueden presentar ncleos en
granos de caf, como en Tumor Brenner.
-Tumores de la teca:
Clulas fusiformes en cordones o haces y Cuerpos de Call-Exner.
C.2. FIBROMA:
Es el tumor slido ms frecuente del ovario y el tumor ms frecuente de los cordones sexuales-estroma.
Tumor benigno derivado del mesnquima no diferenciado sexualmente, se asoci frecuentemente a ascitis e
hidrotrax (sndrome Meigs). Los tecomas y los tumores de Brenner tambin pueden originar el sndrome.
REGLA Nemotcnica: TecoMa, BrEnner y fibroma Sdr. MElgs
C.3. TUMOR DE LAS CELULAS DE SERTOLI-LEYDIG /ARRENOBLASTOMA:
Derivados del estroma ovrico con diferenciacin a tejido gonadal masculino.
El 75% produce andrgenos (pubertad precoz heterosexual y o virilizacin), el resto son inactivos, y a veces secretan
estrgenos.
Las clulas poseen lpidos introcitoplasmticos.
Es posible la recidiva local y son raras las metstasis o distancia.
C.4. GINANDROBLASTOMA (MIXTOS).
D. GONADOBLASTOMA:
Tumor mixto formado por clulas germinales y estromales.
Puede secretar HCG, alfafetoprotena...
Tumor slido con frecuentes macrocalcificaciones visibles en radiologa simple.
En el 90% de los casos aparece en pacientes con cromosoma Y (sndrome Morris o sndrome Swyer). Asociado en un
50% de los casos a disgerminoma (sobre todo en pacientes disgenticas) y a otros tumores germinales malignos.
E. METASTSICOS:
Adenocarcinomas bilaterales en el 80% de los casos.
- DE ORIGEN DIGESTIVO:
El tumor de Krukenberg es un tumor metastsico ovrico bilateral productor de mucina, con clulas en anillo de
sello, originado a partir de un cncer digestivo, sobre todo gstrico (70%) y con menor frecuencia de colon.
- DE MAMA.
- DE LEUCEMIAS O LINFOMAS
- DE OTRO CNCER GENITAL (ENDOMETRIO...): es el tipo de metstasis ms frecuente.
REPASO
CALCIFICACIONES
Cistoadenocarcinoma Cuerpos de Psamoma (microcalcificaciones).
Terotoma Amorfas o dientes
Gonadoblastoma Macrocalcificaciones groseras.
Clnica
A. ASINTOMTICOS:
Lo ms frecuente es que se cursen de forma (sintomtico hasta estadios avanzados (estadio 3), lo que impide el
diagnstico precoz.
B. CLNICA LOCAL:
El sntoma ms frecuente es la distensin abdominal (70%). Pueden presentarse tambin con molestias abdominales
(50%), compresin urinaria, digestiva y venosa, ascitis e hidrotrax y ms raramente con alteraciones menstruales
(MIR).
C. CLNICA GENERAL:
Sndrome general: caquexia (los tumores mucinosos sustraen albmina).
Los tumores funcionantes: pseudopubertad precoz, metrorragias, virilizacin, hipertiroidismo, Cushing...
Sndrome paraneoplsico: dermatomiositis, hipercalcema en clulas claras y endometriode, Sndrome Cushing,
degeneracin cerebelosa subaguda y anemia hemoltica microangioptica (sobre todo en dermoides).
D. COMPLICACIONES:
Rotura (diseminacin neoplsica, dolor).
Torsin (abdomen agudo).
Hemorragia.
Infeccin (secundaria a la torsin).
Diagnstico
A. EXPLORACIN FSICA:
Masa anexial dura, irregular, fija y no uniforme. Cuando los ovarios son palpables despus de la menopausia se debe
sospechar neoplasia e indicar exploraciones complementarias.
Otros signos: ocupacin o nodularidad de saco de Douglas, insensibilidad relativa del bloque tumoral y signos de
afectacin o fijacin a estructuras vecinas.
B. ESTUDIO CITOLGICO:
Se debe descartar cncer de ovario ante todo puncin abdominal con ascitis positiva para malignidad.
C. ECOGRAFA -DOPPLER:
Es la primera exploracin a realizar ante la sospecha diagnstica.
Se presentan como lesiones heterogneas (reas slido-qusticas) de contorno irregular, con vegetaciones
intraqusticas o ecos internos, septos gruesos y neo vascularizacin visible con ecodoppler.
Cuanto ms tejido slido (ecognico) presenten, mayor probabilidad de que el tumor sea maligno. Suelen ser
bilaterales, con ascitis, hepatomegalia nodular y epipln indurado.
D. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
Nos proporciona abundante informacin sobre el tamao y localizacin del tumor en la pelvis, la presencia de
afectacin de ganglios linfticos regionales, la existencia de ascitis y la presencia de metstasis viscerales en bazo o
hgado.
E. MARCADORES TUMORALES:
tiles para la monitorizacin del estado de la enfermedad durante el tratamiento.
- Antgeno de cncer CA - 125: es el marcador ms til en el cncer de ovario, sobre todo en tumores epiteliales
serosos (80% de los tumores) y en disgerminoma. Ms sensible en postmenopausia.
Suele ser el primer signo de recidiva de la enfermedad, incluso meses antes de otros signos o sntomas. Es una
glicoprotena antignica que est presente en los tejidos derivados del epitelio celmico fetal. Sus valores normales
son inferiores a 35 Unidades internacionales/mililitro. Se eleva tambin (normalmente en menor proporcin) en:
otros adenocarcinomas (endometrio, endocrvix, trompas y pncreas), embarazo precoz, endometriosis, miomas,
Enfermedad inflamatoria plvica, peritonitis, pancreatitis, anticonceptivos hormonales ACH, hepatitis y fracaso renal.
- Alfa-fetoprotena en tumores del seno endodrmico.
- Ca 19.9 en tumores mucinosos.
- Inhibina en tumores de la granulosa y mucinosos
- Lactato deshidrogenasa LDH (disgerminoma), Antgeno carcinoembrionario CEA, Gonadotropina corinica humana
HCG, Hormona estimulante de tiroides TSH - T4 (struma ovarii) y hormonas sexuales (tumor teca-granulosa).
- Antgeno leucocitario humano HLA: Algunos casos de cncer de ovario tienen una mayor produccin de protena - -
- Protena epididimal humana 4 HE - 4.Los niveles en la sangre de esta protena se pueden medir y usarse como gua
del tratamiento del cncer ovrico. Esta prueba se usa ms a menudo en pacientes que presentan niveles normales
de CA 125. Los niveles de HE-4 pueden incrementarse con algunas afecciones benignos, al igual que con otros tipos
de cncer, por lo que dicha medicin no se usa como prueba de deteccin.
F. LAPAROSCOPIA:
Se puede utilizar como diagnstico en casos dudosos, y se postula como tratamiento en estadios precoces (menos
agresiva).
G. LAPAROTOMA EXPLORADORA Y BIOPSIA:
Permite el diagnstico de seguridad, la estadificacin de la enfermedad y el tratamiento quirrgico.
Estadificacin (Figo) Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia
Es una enfermedad de estadiaje guirrgico.
Estadio 1. Limitado a los ovarios o a las trompas de Falopio.
1A tumor limitado a un ovario (cpsula intacta) o trompa de Falopio, ausencia de tumor en la superficie ovrica o en
la de las trompas de Falopio, ausencia de clulas malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales.
1B Tumor limitado a ambos ovarios (capsulas intactas) o ambas trompas de Falopio. Ausencia de tumor en las
superficies ovricas o tubaricas, ausencia de clulas malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales.
1C Tumor limitado a uno o ambos ovarios o trompas de Falopio con cualquiera de las siguientes lesiones:
1C 1 - rotura operatoria
1C 2 - capsula rota preoperatoria, o tumor en superficie ovrica o tubrica.
1C 2 - presencia de clulas malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales.
Estadio 2 El tumor se encuentra en uno o ambos ovarios o trompas de Falopio con extensin plvica (por debajo del
promontorio) o bien se trata de un tumor primario del peritoneo.
2B Extensin y o implantes en el tero y o trompas de Falopio y o ovarios
3B Extensin a otros tejidos plvicos intraperitoneales.
Estadio 3 El tumor afecta a uno o ambos ovarios o trompas de Falopio, o bien se trata de cncer primario del
peritoneo con diseminacin peritoneal Extra plvica, y o metstasis ganglionares retroperitoneales confirmadas
citolgica o histolgicamente.
3A Metstasis microscpica peritoneal fuera de la pelvis (por encima del promontorio). (No tumor macroscpico)
con o sin metstasis a los ganglios linfticos retroperitoneales.
3 A 1 Exclusivamente metstasis a ganglios linfticos retroperitoneales (plvicos y o para articos) confirmados
citolgica o histolgicamente.
3 A 1 1 metstasis de menos o igual a 10 milmetros de dimetro mayor.
3 A 1 2 metstasis de ms de 10 milmetros de dimetro mayor.
3 A 2 Metstasis extra plvicas microscpicas con o sin afectacin de ganglios linfticos retroperitoneales.
3 B Metstasis macroscpica peritoneal fuera de la pelvis de un tamao mayor de 2 centmetros con o sin metstasis
a los ganglios linfticos retroperitoneales. La extensin a la capsula heptica y esplnica se clasifica como estadio 3C.
Estadio 4 El tumor afecta a uno o ambos ovarios con metstasis a distancia (excluidas las metstasis peritoneales).
4 A Derrame pleural con citologa positiva para clulas malignas.
5 B Metstasis parenquimatosas y metstasis a rganos extra abdominales (incluidos los ganglios linfticos
inguinales y los localizados fuera de la cavidad abdominal) Metstasis en el parnquima heptico es igual a estadio
4B.
Estadiaje cncer de ovario Figo 2014
REGLA NEMOTCNICA
Estadio C
AsCitis, Cpsula rota o superfiCie
Propagacin
A. POR CONTIGIDAD (80%):
Es la va de propagacin habitual. Infiltracin, rotura capsular e implantes en el peritoneo, epipln, serosa intestinal,
tero, trompas y ovario contralateral.
B. LINFTICA:
Ganglios inguinales y para articos, diafragma.
C. HEMTICA:
Poco frecuente, incluso en estadios avanzados. Las ms frecuentes son hgado y pulmn.
D. RETROPERITONEAL
Diagnstico precoz
No validado an. Se intenta realizar en mujeres de alto riesgo (historia familiar) mediante: exploracin, ecografa
vaginal (+ o - doppler) y determinacin srica de CA 125.
Tratamiento
A. TUMORES BENIGNOS:
Quistectoma u ooforectoma y biopsia contralateral, ante la menor duda pues algunos pueden malignizar,
normalmente por laparoscopia.
B. TUMORES BORDER-LINE
EI tratamiento puede ser conservador en mujeres jvenes con deseos gensicos que se encuentren en estadio 1A o
1B, mediante quistectoma un o bilateral o anexectoma unilateral.
En menopausia el tratamiento es radical, igual a tumores malignos.
C. TUMORES MALIGNOS:
a) TRATAMIENTO QUIRURGICO:
El tratamiento de eleccin y primero es la CIRUGA RADICAL: laparotoma supra e infra umbilical para histerectoma
total con anexectoma bilateral, omentectoma parcial infraclica, apendicectoma (en tumores mucinosos), biopsias
peritoneales, linfadenectoma plvica y para artica y lavados peritoneales.
En estadios avanzados (60 - 70% de los Cncer ovario) se debe intentar ciruga citorreductora (debulkng). A veces
no es posible la extirpacin tumoral de inicio, y en estas pacientes se utiliza tratamiento adyudante (QT o RT) y si hay
respuesta, 3 a 4 semanas despus de finalizar el tratamiento adyudante, se programa la ciruga de rescate. Tambin
es posible realizar ciruga citorreductora de rescate en las recidivas tumorales. EI volumen de la enfermedad residual
restante despus de la ciruga citorreductora se correlaciona inversamente con la supervivencia .EI objetivo en
relacin con el tamao de los ndulos tumorales que quedan despus de la ciruga ha variado con el tiempo de s 2
centmetro a la eliminacin de toda la enfermedad macroscpica.
Tratamiento conservador: en mujeres jvenes que desean preservar la fertilidad con estado 1AG1 y 1BG1, es
posible la anexectoma unilateral o quistectoma bilateral, sin necesidad de linfadenectoma ni omentectoma de
estadiaje, en tumores dipIoides con biopsia negativa del ovario contralateral (en discusin) y del epipln, y con
posibilidad de seguimiento estricto. No precisa tratamiento coadyuvante.
b) QUIMIOTERAPIA:
Es el tratamiento coadyuvante a la ciruga en el cncer de ovario. Se administra como adyuvante a partir de
Estadio 1C.
Normalmente se usan o ciclos de poliquimioterapia (cisplatino o carboplatino, ciclofosfamida y adriamicina o
paclitaxel).
En estadios 1A e 1B, moderada o mal diferenciados (G2 y G3), se utilizan de 3 a ciclos de monoquimioterapia
(cisplatino o paclitaxel).
Puede utilizarse de primera intencin en tumores inoperables, por extensin abdominal masiva, como citorreductor
c) RADIOTERAPIA:
Es el tratamiento coadyudante de eleccin tras la ciruga en el disgerminoma, tanto de primera intencin como en
las recidivas.
Pronstico
La supervivencia Iibre de enfermedad de los tumores malignos epiteliales es del 30 - 40%.
EI 50% de los tumores benignos en la postmenopausia, malignizan si no se tratan.
EI pronstico vara segn:
- Estadio de la FIGO: es el mejor indicador pronstico.
- Grado histolgico (G1, G2 y G3): importante en estadios precoces y en tumores epiteliales.
- Tipo histolgico: es un factor pronstico independiente del estadio de la FIGO. Mejor pronstico para mucinosos y
endometrioides, y peor para serosos, de clulas claras e indiferenciados.
- Persistencia de tumor residual tras ciruga citorreductora: es el factor pronstico fundamental para valorar la
respuesta al tratamiento complementario.
- Edad: mejor pronstico en jvenes.
- La ascitis no metastsica (citologa negativa) no empeora el pronstico.
Estadiaje cncer de ovario. FIGO 2014

ALTERACIONES DEL PISO PELVICO


DISTOPIA GENITAL
Distopia (griego Dys: malo l topo: lugar): situacin anmala o desplazamiento de un rgano ectopia.
Prolapso genital: Es una distopia caracterizada por el descenso o desplazamiento hacia la vulva de las paredes de la
vagina, vejiga, recto, tero o todos ellos en conjunto. Constituye una variedad de hernia a travs del hiato
urogenital.
PROLAPSO (Latn Prolapsus: deslizar hacia delante): cada, salida o procidencia de una parte o toda una vscera
(vejiga, recto, tero)
PROLAPSO UTERINO: Descenso del cuello uterino y del tero dentro del canal vaginal
CELE (GR. Kelee: hernia, tumor): presencia de una tumoracin o hinchazn
URETROCELE: Protrusin de la uretra dentro de la vagina, por prdida de los soportes fasciales de la uretra
El prolapso genital es el descenso de los rganos plvicos a travs de la vagina que se produce como consecuencia
del fallo de los elementos de suspensin.
Las principales estructuras que se encargan de sustentar el aparato genital son:
Fascia endoplvica: tejido conectivo que sustenta el tero que en algunas zonas presenta partes de mayor
densidad dando lugar a ligamentos (dos anteriores o ligamentos pubovesicovaginales, dos posteriores o ligamentos
uterosacros y dos laterales que son los ligamentos cardinales).
Diafragma plvico: constituido por los msculos elevadores del ano y los coccgeos.
Diafragma urogenital: formado por el msculo transverso del perin. Incluye el esfnter estriado uretral.
Piso perineal: une en la lnea media los msculos bulbocarvernosos y los transversos superficiales, formando el
rafe medio rectovaginal.
Etiologa
Es poco habitual encontrar un nico factor etiolgico del prolapso, puesto que suelen coexistir varios factores ms o
menos evidentes.
Los factores que coexisten en la etiologa del suelo plvico son los siguientes:
- Congnito: la frecuencia es baja pero existen casos de prolapso en mujeres jvenes o nulparas generalmente
asociados a patologas del tejido conectivo. Debilidad congnita del sistema de fijacin uterina (fascia endoplvica,
ligamentos uterosacros y cardinales)
- Gestacin: el embarazo y el parto son los factores ms importantes en la fisiologa del prolapso.
- Hormonal: el prolapso suele presentarse en el climaterio y en la senectud, especialmente en mujeres con
sobrepeso, cuando desaparece el estmulo estrognico sobre los tejidos de sostn. (Al disminuir los estrgenos en la
menopausia se relajan los ligamentos y se atrofia el tero).
- Otros: incrementos de la presin abdominal debidos a la obesidad, ejercicios fsicos intensos, tos crnica,
estreimiento, ascitis, tumores, etc.
- La causa ms frecuente de enterocele es la histerectoma previa.

Clasificacin
Todas las formas clnicas siguientes pueden aparecer de manera aislada o, lo ms habitual, asociadas entre s como
consecuencia de un dficit global de las estructuras de sostn:
- Prolapso uterino o histerocele: descenso del tero que asocia siempre distintos grados de descenso de la vejiga y/o
del recto.
- Cistocele: descenso de la pared anterior vaginal asociado al descenso de la vejiga.
- Uretrocele: descenso de la pared anterior que incluye la uretra.
- Rectocele: descenso de la pared vaginal posterior que incluye el recto.
- Enterocele o douglascele: prolapso de la porcin superior de la pared vaginal con hernia del fondo del saco de
Douglas que suele contener intestino delgado o epipln.
- Prolapso de cpula vaginal en pacientes con histerectoma previa.
De acuerdo con el tipo de descenso se distinguen cuatro grados en cada una de las formas clnicas anteriormente
mencionadas:
Sistema de media distancia de Baden- Walker para la valoracin del prolapso de rgano plvico en la exploracin
fsica
- Grado 0: posicin normal de cada sitio respectivo
- Grado 1: descenso a la mitad de la distancia al introito o himen.
- Grado 2: descenso a nivel de introito o himen.
- Grado 3: descenso por fuera del nivel del introito, a la mitad de la distancia despus del himen.
- Grado 4: prolapso total, fuera del plano vulvar, mximo descenso posible de cada sitio.
Clnica
La clnica ms frecuente es la sensacin de cuerpo extrao o la aparicin de tumoracin en la vulva.
PESADEZ en genitales externos y dolor hipogstrico.
URINARIA: retencin o incontinencia, Cistitis, pielonefritis...
RECTALES: tenesmo, estreimiento.
COMPLICACIONES uterinas: lceras de decbito, hipertrofia y elongacin cervical.
Tratamiento
El tratamiento del prolapso genital es fundamentalmente quirrgico. Se han descrito mltiples tcnicas en el manejo
del mismo. El tratamiento elegido depender del tipo de defecto, de la clnica, de la edad y de la afectacin de la
calidad de vida de la paciente. En mujeres asintomticas, rara vez ser necesario corregir un prolapso, aun cuando
ste sea importante.
A. QUIRRGICO:
La indicacin quirrgica no depende del grado de prolapso, sino de los sntomas. De eleccin la histerectoma
vaginal, con o sin mallas.
B. SI LA CIRUGA EST CONTRAlNDlCADA:
Pesario (anillo de silicona que se coloca de forma parecida al diafragma para sujetar el tero).
INCONTINENCIA URINARIA
Concepto
La incontinencia urinaria es la prdida involuntaria de orina objetivamente demostrable, que origina un problema
social o higinico.
La prevalencia en la mujer es muy variable, situndose entre el 20 y 60%. El pico de mxima frecuencia se sita entre
los 50 y 60 aos.
Los factores de riesgo de incontinencia son:
-Embarazo y parto vaginal
-Prolapso de rganos pelvianos
-Histerectoma previa
-Obesidad
-Cardiopata o HTA a tratamiento con diurticos
-Enfermedad del Sistema Nervioso Central (Parkinson, accidente cerebrovascular (ACV), esclerosis mltiple (EM)...)
-Demencia
-Factores ocupacionales (trabajo que suponga grandes esfuerzos fsicos, deportes de impacto...).
Mecanismo de continencia
La continencia depende que la presin uretral sea superior a la vesical en cualquier circunstancia salvo en la miccin.
Para mantener una adecuada continencia se deben dar las siguientes condiciones:
-Vejiga con buena capacidad, que permite un llenado sin grandes cambios de presin.
-Mecanismo de cierre uretral normal.
-Integridad del sistema nervioso central y perifrico.
Etiopatogenia
A. INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA (IUU):
Se produce como consecuencia de una contraccin involuntaria del detrusor, demostrable mediante estudio
urodinmico. Hay diferentes tipos:
1. De urgencia verdadera: Cistitis aguda, cuerpos extraos, trigonitis, problemas neurolgicos.
2. Vejiga neurgena: secundaria a lesiones neurolgicas centrales o perifricas (esclerosis, neuritis, alcohol,
diabetes...).
3. Disinergia del detrusor: representa el 90% de este grupo. La INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA es la
prdida involuntaria de orina asociada a un fuerte deseo de orinar. El sndrome de la vejiga hiperactivo se define
como la presencia de urgencia miccional, con o sin incontinencia de urgencia; a menudo asociado a aumento de
frecuencia diurna y/o nocturno.
B. INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO (IUE):
La disminucin de la presin intrauretral, por faIIo del mecanisrno esfnteriano y/o del ngulo, provoca prdida
involuntaria de orina con el esfuerzo. Es el tipo ms frecuente de incontinencia en mujeres en edad reproductiva y
postmenopausia (45% de mujeres sanas menores de 65 aos).
C. OTRAS:
- Incontinencia urinaria Mixta: asociacin de sntomas de Incontinencia urinaria de esfuerzo e Incontinencia urinaria
de urgencia.
- Incontinencia urinaria por rebosamiento: ocasionada por una retencin urinaria.
- Incontinencia urinaria continua: prdida involuntaria y continuada de orina, en ausencia de deseo miccional.
(Debida a una fstula urogenital).
Diagnstico
1. PROCEDIMIENTOS BSICOS:
ANAMNESIS:
Es el pilar del diagnstico diferencial.
A) Disinergia:
Urgencia miccional, polaquiuria, nicturia y enuresis.
B) Incontinencia de esfuerzo:
Prdida de orina inmediata, escasa e involuntaria y siempre tras el esfuerzo.
EXPLORACIN:
- Constatacin de la prdida de orina tras un esfuerzo (tos o maniobra de Valsalva). Valoracin del grado de prolapso
y del tono muscular.
- Movilidad de la unin uretro-vaginal:
-Prueba de Bonney: elevacin del cuello vesical y uretra con los dedos introducidos en la vagina.
- Q-test: igual pero introduciendo una torunda en uretra.
Medicin del residuo postmiccional, con ecografa o sondaje uretral.
ANALTICA URINARIA:
Para descartar infeccin o hematuria.
DIARIO MICCIONAL
TCNICAS DIAGNSTICAS:
EI estudio urodinmico es la prueba ms fiable para establecer un diagnstico exacto del tipo de incontinencia. Se
recomienda su realizacin antes de aplicar cualquier tratamiento invasivo, en paciente que ha fracasado el
tratamiento aplicado, en pacientes con enfermedad neurolgica y las mujeres con clnica confusa.
Tratamiento
A. INCONTINENCIA DE URGENCIA:
FARMACOLGICO:
Antimuscarnicos o anticolinrgicos: disminuyen lo contraccin involuntaria del detrusor. El frmaco antes ms
utilizado para el tratamiento de la disinergia del detrusor es la oxibutinina
ActuaImente se emplean ms la Tolterodina o Fesoterodina con menos efectos secundarios. Otros frmacos
disponibles son el cloruro de trospio y la solfenacina. Indicados en mujeres con el diagnstico clnico de
incontinencia urinaria de urgencia o vejiga hiperactivo.
Estn contraindicados en el glaucoma de ngulo cerrado.
Agonistas de los receptores adrenrgicos: actualmente existe tambin nivel de evidencia l sobre la eficacia de los
agonistas de los receptores simpticos para el tratamiento de la vejiga hiperactiva VH.
Mirabegron es una agonista de los receptores adrenrgicos beta-3, desarrollado para el tratamiento de la vejiga
hiperactiva y que acta con un mecanismo de accin totalmente distinto al de los anticolinrgicos.
En los estudios realizados hasta ahora, se observa una incidencia de sequedad de boca y una tasa de efectos
adversos cardiovasculares similar a la del placebo. No obstante, los estudios a largo plazo sern claves para poder
seguir manteniendo esta afirmacin.
Cuando la paciente no responda o no tolere el tratamiento con anticolinrgicos, los agonistas beta-3 (Mirabegron)
seran los frmacos recomendables.
TERAPlA CONDUCTAL:
Prdida de peso, reduccin de la ingesta excesiva de lquidos y excitantes, ejercicios del suelo plvico,
electroestimulacin, reeducacin vesical mediante micciones programadas.
INCONTINENCIA DE ESFUERZO:
REHABILITACIN DEL SUELO PLVICO: activa (Ejercicios de Kegel) o pasiva con electroestimulacin. Debe ser el
primer paso en el tratamiento de IUE leves y moderadas.
Tratamiento hormonal sustitutivo THS: estrgenos locales o sistmicos, que mejoran el trofismo urogenital y
restauran el colgeno.
FARMACOLGICO:
Duloxetina: es un inhibidor combinado de la recaptacin de serotonina y noradrenalina que estimula la actividad del
esfnter estriado en la fase de llenado sin afectar la fase de vaciado. Indicado en mujeres con Incontinencia urinaria
de esfuerzo moderada o grave.
Contraindicaciones absolutas: insuficiencia heptica, el embarazo y la lactancia.
QUIRRGICO
Tienen como objetivo recuperar el ngulo uretra-vesical o bien conseguir una mejor coaptacin de la uretra en los
pacientes con disfuncin uretral intrnseca. . Es el tratamiento de eleccin en Incontinencia urinaria de esfuerzos
severos y puede realizarse mediante:
Colposuspensin retropubiana va abdominal:
- Operacin de Marshall-Marchetti: fijacin parauretral a fascia retropbica.
- Operacin de Burch: fijacin de la fascia paravaginal a los ligamentos de Cooper de cada lado.
- Banda suburetral libre de tensin (TVT): va vaginal, sencilla, puede hacerse con anestesia local.
- Tcnicas de cabestrillo (TOT, Reemex...).
- Inyecciones uretrales o esfnter artificial (en casos aislados).

INFECCIONES GINECOLOGICAS
VULVOVAGINITIS
Generalidades
- Las vulvovaginitis son la causa ms frecuente de consulta ginecolgica. Es un sndrome clnico comn que se
diagnostica en ms del 25% de las mujeres en las consultas de enfermedades de transmisin sexual.
- Los sntomas clnicos de las vulvovaginitis constan de: inflamacin (enrojecimiento, edema, prurito, disuria,
dispareunia) y a veces, aumento del flujo (Ieucorrea).
- Las vulvitis no infecciosas son secundarias a irritantes (jabones, ropa interior), relaciones sexuales, alergias,
radioterapia, diabetes, incontinencia de orina y se encuentran favorecidas por el hipoestrogenismo.
- La flora vaginal normal est dominada por lactobacilos aerobios, que producen cido lctico a partir de glucgeno,
manteniendo as el pH vaginal cido (menor de 4.5) durante la edad reproductiva. Todo lo que aumenta el pH
vaginal
(Hipoestronismo, menstruacin, semen, lavados vaginales...) favorece las vulvovaginitis.
- El 90% de las vulvovaginitis en mujeres en edad frtil pertenecen al siguiente grupo: vaginosis bacteriana (40-50%),
candidiasis 00 - 25%) y trichomoniasis (15 - 20%). El 10% restante incluye vaginitis herptica, atrfica, por cuerpos
extraos...
- Slo se recurrir a cultivos cuando los hallazgos clnicos y microscpicos sean dudosos o exista vaginitis de
repeticin rebelde al tratamiento habitual.
Vaginosis bacteriana
A. ETIOLOGA:
- Es una alteracin en el ecosistema bacteriano de la vagina, con sobrecrecimiento de las bacterias anaerobias
(Gardnerella vaginalis, Bacteroides, Mobiluncus...). La concentracin de bacterias es 100 veces superior a la normal.
No es una infeccin de transmisin sexual ITS.
- Se observa en un 5-30% de mujeres en edad reproductiva de forma asintomtica. Ms frecuente en mujeres
sexualmente activas, en portadoras de dispositivo intrauterino DIU y en las que tienen mltiples compaeros
sexuales.
B. CLNICA:
La mayora de las pacientes son asintomticas y se diagnostican en una exploracin o citologa de rutina.
El sntoma fundamental es leucorrea blanco-griscea maloliente fluida y homognea, con un caracterstico olor a
pescado, que se exacerba despus del coito o la menstruacin.
No hay prurito ni disuria ni dispareunia, ya que no produce inflamacin tisular.
C. EXPLORACIN:
Leucorrea maloliente, fluida y homognea, y Ph mayor de 4.5.
No hay eritema vulva-vaginal.
D. ESTUDIO MICROSCPICO:
- Con suero salino: presencia De clue cells o clulas clave (clulas epiteliales vaginales rebozadas de bacterias) en
una proporcin superior al 20% y ausencia de lactobacilos.
- Con hidrxido potsico: olor a aminas o a "pescado.
REGLA NEMOTCNICA
En la VAGINOSIS BACTERIANA la ausencia de inflamacin es la CLAVE
E. TRATAMIENTO:
- Metronidazol (es el tratamiento ms eficaz) o clindamicina oral o vaginal, y como alternativa, ampicilina oral.
Deben tratarse solamente:
- Las pacientes sintomticas.
- Aquellas a las que se les va a realizar un procedimiento diagnstico (biopsia, histerosalpingografia HSG,...) o
quirrgico (legrado, insercin de dispositivo intrauterino...) sobre genitales internos.
- Durante la gestacin est en duda si debe ser tratada, aunque s est demostrado que la infeccin aumenta el
riesgo de parto prematuro y ruptura prematura de membranas RPM.
Tratamiento de la vaginosis bacteriana: Clindamicina o Metronidazol.
Candidiasis
A. ETIOLOGA:
La etiologa ms frecuente de la vulvovaginitis clnica es la Cndida albicans. Se identifican hasta 200 cepas de
Cndida albicans en la flora vaginal, en las mujeres en edad reproductiva. Un 20% de las infecciones son causadas
por Candida glabrata (ahora Torulopsis glabrata) y Candida tropicalis. Estas ltimas suelen ser resistentes a los
tratamientos habituales.
B. FACTORES PREDISPONENTES:
Diabetes, embarazo o toma de anticonceptivos hormonales (niveles elevados de estrgenos), utilizacin de
antibiticos de amplio espectro, inmunodeficiencia, VIH positivo (candidiasis ms severa y recurrente) y corticoides.
C. CLNICA:
Prurito intenso. Leucorrea blanquecina, grumosa con aspecto de caseoso. Dispareunia y disuria. Los sntomas se
exacerban la semana previa a la menstruacin.
D. EXPLORACIN:
Eritema vulvovaginal y secrecin blanquecina adherente, caseosa.
En la mucosa vaginal aparecen placas blanquecinas irregulares que se desprenden con facilidad y dejan ulceraciones
rojas superficiales y pH acido (menor de 4).
E. EXAMEN MICROSCPICO:
- Con suero salino: presencia de esporas y pseudohifas.
- Con hidrxido de potasio KOH 10%: digiere las clulas epiteliales dejando slo las esporas y micelios.
F. TRATAMIENTO:
Miconazol o cotrimazol va tpica o antimicticos va oral como fluconazol, itraconazol o ketoconazol que eliminan
el reservorio gastrointestinal. Son frecuentes las recurrencias, a pesar del tratamiento.
La candidiasis crnica o recurrente se suele producir por tratamientos incompletos, cepas resistentes, defecto en las
defensas del husped, depsito extravaginal de Cndidas o reinfeccin por la pareja sexual En estos casos se debe
realizar:
- Cultivo vaginal para identificar la cepa resistente medio Sabouraud o Nickerson),
- Tratamiento del compaero sexual y
- Tratamiento inicial de la infeccin y tratamiento de mantenimiento prolongado (3 a 6 meses) con itraconazol o
fluconazol, de forma cclica coincidiendo con el flujo menstrual.
Factores favorecedores de la candidiasis vulvovaginal: Diabetes, toma de antibiticos, los anticonceptivos, el
embarazo y situaciones de inmunosupresin.
Trichomoniasis
A. ETIOLOGA:
Infeccin de transmisin sexual (ITS) causada por un protozoo anaerbico flagelado llamado Trichomona vaginalis.
Suele asociarse a otras ITS.
B. CLNICA:
Hasta el 50% son asintomticas. La leucorrea es amarillo verdosa y espumoso. Con menos frecuencia aparece
prurito, dispareunia, dolor plvico y coitorragia.
C. EXPLORACIN:
Leucorrea abundante, blanquecina, espumoso, con burbujas de aire, inflamacin vulvovaginal y hemorragias
puntiformes en vagina y crvix (aspecto en fresa").
D. EXAMEN MICROSCPICO:
- Examen en fresco del exudado vaginal, con suero fisiolgico: presencia de Trichomonas y abundantes leucocitos.
Citologa cervicovaginal
Cultivo: es el mtodo ms sensible, aunque no se usa con frecuencia.
E. TRATAMIENTO:
Tratamiento de eleccin es el metronidazol. Tinidazol en monodosis o Metronidazol va oral. Se debe tratar tambin
a la pareja sexual.
El metronidazol puede oscurecer la orina mientras dure el tratamiento. Si se administra junto a las comidas o en 2
dosis se minimizan las molestias gastrointestinales. Se debe desaconsejar la ingesta de alcohol mientras dure el
tratamiento (efecto Antabuse).
En gestacin y lactancia se utiliza metronidazol va vaginal y preferiblemente tras el primer trimestre.
RECORDEMOS
VULVOVAGINITIS
CANDIDIASIS etiologa Candida albicans Otras: cndida tropicales, turolopsis glabrata. Factores predisponentes
Gestacin, anticonceptivos hormonales, inmunodepresin, hiperglucemia, antibiticos amplio espectro Leucorrea
blanca, grumosa, caseosa, adherente, y sobre todo, premenstrual. Prurito e inflamacin intensa Microscopio esporas
y micelios Tratamiento miconazol, fluconazol, cotrimazol.
VAGINOSIS Etiologa sobrecrecimiento de flora anaerobia (gardnerella, bacteroides, mobiluncus.) Factores
predisponentes Disminucin de lactobacilos, relaciones sexuales Leucorrea blanca griscea fluida maloliente. Prurito
e inflamacin ausente Microscopio clulas clave Tratamiento solo en sintomticas, gestacin o ciruga con
ampicilina, clindamicina o metronidazol.
TRICOMONIASIS Etiologa trichomonas vaginalis (protozoo flagelado) Factores predisponentes Infeccin de
transmisin sexual Leucorrea amarillo verdosa espumosa y a veces sanguinolenta. Prurito leve y mucositis intensa
(punteado hemorrgico) Microscopio tricomonas Tratamiento tinidazol o metronidazol.

INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL ITS


Epidemiologa y prevencin de ITS
Factores de riesgo
Un 25% de las mujeres sexualmente activas est afecta de alguna infeccin de trasmisin sexual (ITS) y de ellas un
25% corresponden a vulvovaginitis. Los factores favorecedores son:
1) Hbitos sexuales: promiscuidad, no anticoncepcin de barrera, inicio de las relaciones sexuales antes de los 14
aos, prostitucin...
2) Toxicomana, asociada a infecciones por VHB y VIH.
Previenen
- Educacin sexual
- Mtodos barrera anticonceptivos: preservativo, diafragma y espermicida.
- Circuncisin: tanto en los hombres como en sus parejas.
- Vacunas: VHB (inicio en el recin nacido) y VPH bivalente (16-18) y tetravalente (6-11-16-18).
Antibiticos postcoitales o tras abusos sexuales (azitromicina o ceftriaxona en monodosis).
I.T.S. virales
1. Herpes genital
A. ETIOLOGA:
Generalmente es una enfermedad de transmisin sexual, causada sobre todo por el virus herpes simple tipo 2-VHS2
y menos por VHS-1, aunque se encuentra en aumento su frecuencia.
B. IMPORTANCIA:
- Por su gran cantidad de reactivaciones (75% de las ocasiones).
- Por su frecuencia. Es la causa ms frecuente de ulceras genitales en los pases desarrollados y est en aumento.
- Por sus consecuencias perinatales (meningoencefalitis herptica en recin nacidos).
- Por su dudosa relacin con el cncer de crvix y vulva.
- Favorece la infeccin por VIH y VPH.
C. FORMAS CLNICAS:
Ms severas en las mujeres.
PRIMOINFECCION: afecta a crvix, vagina y vulva.
Clnicamente se manifiesta en forma de pequeas vesculas mltiples que se rompen y ulceran produciendo dolor
intenso, adenopatas regionales, fiebre y mialgias durante 7 a 10 das. Estas lesiones genitales no dejan cicatriz.
Pueden aparecer otros sntomas extragenitales en un 20% de los casos (faringitis, fotofobia, meningitis asptica o
disfuncin del sistema nervioso).
RECURRENTE O RECIDIVA: clnica menos florida y prolongada. Las lesiones extragenitales son raras.
D. DIAGNSTICO:
- Suele ser clnico.
- Serologa: cara, lenta y con falsos positivos.
- Citologa por impronta o prueba de Tzanck (clulas gigantes multinucleadas con ncleos en cristal esmerilado) con
una sensibilidad del 50%.
El mtodo ms sensible es el aislamiento del virus en el lquido de las vesculas para cultivo viral, protena c reactiva
PCR o inmunofluorescencia IMF.
E. TRATAMIENTO:
No existe tratamiento sistmico que elimine el virus. El tratamiento es sintomtico y es ms eficaz cuanto antes se
utilice.
Se debe realizar una cesrea si hay infeccin activa en el momento del parto.
PRIMOINFECCION:
- Aciclovir va oral 200 miligramos cada 5 horas o por 5 das (til en herpesvirus que codifican timidita-cinasa), y
tratamiento de las infecciones sobreaaddas.
Alternativos: volaciclovir o famciclovir (menor nmero de tomas y mejor cumplimiento).
RECURRENCIAS:
Aciclovir oral y tpico, dependiendo de la severidad y nmero de las mismas.
TERAPIA DE SUPRESIN:
En casos severos o con > de recidivas al ao, se puede utilizar aciclovir 400 miligramos cada 12 horas va oral o
famciclovir 250 miligramos cada 12 horas, durante 6 - 12 meses.
La primoinfeccin herptica cursa con fiebre, malestar general, lceras dolorosas en vulva y adenopatas inguinales.
Tratamiento: con Aciclovir oral y tpico.
2. Infeccin por HPV
A. ETIOLOGA:
La infeccin por el HPV (virus del papiloma humano) es la infeccin de trasmisin sexual ms frecuente, aunque en
ms del 90% de casos es autolimitada. Existen ms de 100 tipos de HPV, de los cuales 40 pueden infectar la piel y
mucosa genital y anal. Se clasifican en:
Alto riesgo: 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73 y 82. En relacin con displasias y carcinomas.
Bajo riesgo: 6,11,40,42,42,44,54,61,70,72,81 CP6108.
Causan las verrugas genitales o condilomas acuminados.
El VPH pertenece a la familia de los papilomaviridae, es un virus pequeo circular de ADN de doble cadena y con una
cpside icosaddrica.
B. EPIDEMIOLOGA:
- Los tipos de VPH que afectan a mucosas se transmiten predominantemente por va sexual. Tambin es posible la
transmisin vertical o por fmites. Perodo de incubacin de entre 2 y 3 meses de promedio.
- La prevalencia es mxima en la segunda dcada de la vida, estimndose en un 20-25%, pero es muy variable segn
los hbitos sexuales de la poblacin estudiada.
En la tercera dcada la prevalencia disminuye considerablemente para estabilizarse hacia los 35 aos, en unos
valores cercanos al 5%.
C.-ANATOMA PATOLGICA:
Macroscpica: se localizan en crvix, vagina y vulva como proliferaciones papilomatosas irregulares, nicas o
mltiples (condilomas).
Microscpica: hiperplasia de clulas basales (acantosis), Koilocitos (son clulas patognomnicas de la infeccin por
HPV que presentan vacuolizacin degenerativa del citoplasma), condiloma plano y posteriormente,
hiperparaqueratosis (condiloma acuminado).
REGLA NEMOTCNICA: ACUMINADO, VERRUCOSOS, VIRUS HPV
D. FORMAS DE EXPRESIN DE LA INFECCIN VPH
La infeccin por hpv se puede manifestar en forma:
CLNICA: la manifestacin clnica ms habitual son los condilomas acuminados. Suelen ser multifocales y localizarse
en lugares de mayor traumatismo durante una relacin sexual (horquilla vulvar) y pueden tener morfologa variable.
Pueden distinguirse varios tipos de condilomas:
1) Condilomas acuminados: lesiones verrucosas en cresta de gallo.
2) Papular.
3] Macular.
4] Condiloma gigante: tumor de BUSCHE y LOWESTElN. Muy poco frecuente.
'
SUBCLNICA: Las lesiones pueden objetivarse mediante visin colposcpica tras aplicacin del cido actico, siendo
en general aplanadas y mltiples.
- Lesiones escamosas intraepiteliales (LEI) de cuello uterino.
- Adenocarcinoma in situ (AIS): en las ltimas dcadas se ha observado un aumento del AIS, as como del
adenocarcinoma invasivo y de los carcinomas adenoescamosos.
A diferencia de los escamosos, en los que el VPH lo es ms frecuente, en los cnceres glandulares son ms
frecuentes el VPH 18.
Neoplasia vulvar intraepitelial (VIN)
Neoplasia anal intraepitelial (AIN).
INFECCIN LATENTE: sin evidencia clnica ni histolgico, slo es posible detectarlas con mtodo de determinacin
del ADN.
EVOLUCIN:
Segn el estado inmunolgico, estas lesiones pueden regresar (lo ms frecuente) o malignizar rpidamente.
Puede haber riesgo de papiloma larngeo en recin nacido de madre con infeccin activa por HPV en el momento del
parto. La infeccin por HPV intraparto no es indicacin de cesrea, salvo en casos de condilomatosis muy extensa
con riesgo de desgarros que causen hemorragia materna.
F. DIAGNSTICO:
Citolgico: presencia de koilocitos, que son patognomnicos de infeccin por HPV.
Colposcopia con biopsias selectivas.
Clnico en condilomas acuminados.
Deteccin vrica: captura de hbridos (mtodo semicuantitativo) y PCR, para establecer el tipo de HPV.
G. TRATAMIENTO:
No se recomienda tratamiento en las infecciones subclnicas sin displasia, slo seguimiento.
En los condilomas es posible asociar diversos tratamientos, aunque no existe tratamiento sistmico que elimine el
ADN viral. Se deben descartar otras ITS asociadas y explorar a la pareja sexual.
TIPOS DE TRATAMIENTO:
M. QUMICOS (tpicos):
- Podofilotoxina: no en enfermedad extensa ni de mucosas ni en gestacin.
- Acido tricloroactico: slo en condilomas pequeos y en gestacin.
- Fluorouracilo 5-FU: no en lesiones mucosas
INMUNOLGICOS:
- Interfern intralesional o sistmico en casos extensos y refractarios al tratamiento, con muchos efectos
secundarios.
- Imiguimod tpico en forma de crema, que induce la sntesis local de citocinas. Pertenece al grupo B de teratogenia.
- T verde. EI mecanismo exacto de accin de las catequinas del t verde se desconoce, pero tienen tanto actividad
antioxidante y potenciador inmunolgico.
M. QUIRRGICOS (en condilomas nicos): electrocoagulacin, crocoagulacn, asa de diatermia o lser.
H. PROFILAXIS:
VACUNAS FRENTE AL VPH:
Los VPH y en particular el VPH 16, son agentes etiolgicos en un nmero creciente de tumores: cncer cervical,
vulvar, vaginal, anal, cncer de pene y cnceres de orofaringe, cavidad oral y quizs laringe. Globalmente, estos
tumores representan cerca del 10% de los cnceres de la mujer. La tecnologa VPH, adaptada a la prevencin
primario (vacunacin) y a la prevencin secundaria (cribado) podra reducir dramticamente el impacto de la
mortalidad por los tumores asociados al VPH.
Disponemos de dos vacunas:
- Tetravalente: compuesta por partculas VLP (virus-like particles) tipo L1 de la cpside de los VPH , 11,16 y 18.
- Bivalente: compuesta por partculas VLP tipo L1 de la cpside de los VPH 16 y 18 y ASO4 (Hidrxido de
Aluminio y lpido A monofosforilado MPL). Tiene una respuesta ms potente y duradera.
Ambas, al no contener material gentico no pueden causar infeccin, pero si produccin de anticuerpos.5u eficacia
ha quedado demostrada para la prevencin de lesiones tipo neoplasia intraepitelial cervical CIN 2 o 3.
Ambas vacunas son altamente inmungenas, muy seguras y eficaces frente a lesiones preneoplsicas del tracto
genital inferior femenino.
Actualmente, en Espaa, la vacuna frente al VPH est includa en el calendario vacunal .Slo para nias. 2 o 3 dosis
entre los 11 y los 12 aos. Pauta de vacunacin segn el preparado vacunal. La tetravalente con pauta 0, 2, 6 meses
y la bivalente con pauta de 2 dosis (0 y 6 meses) para nias entre 9 y 14 aos, y pauta de 3 dosis (0, 1, 6 meses) si 15
aos o ms.
EL USO DE PRESERVATIVO, reduce la transmisin pero no la evita y reduce el tiempo de regresin de las lesiones en
las parejas que lo utilizan consistentemente.
RECORDEMOS
ITS VIRICAS: VHS virus de herpes simple Y VPH virus de papiloma humano, SIENDO LA INFECCION POR EL VPH LA ITS
MAS FRECUENTE Y LA QUE SE ASOCIA AL CANCER DE CERVIX.
I.T.S. bacterianas
Infeccin por clamidia
A. ETIOLOGA:
ITS causada por Chlamydia trachomatis, parsito obligado intracelular, patgeno especfico del ser humano.
Es la ITS bacteriana ms prevalente en nuestro medio (3 - 26% de mujeres portadoras asintomticas en endocrvix).
Se han identificado 15 serotipos, asociados a 3 grupos de infeccin:
- Serotipos L1, L2 y L3: causan linfogranuloma venreo (LGV) y proctitis hemorrgica en homosexuales
Serotipos A, B y C: se asocian a tracoma.
Serotipos D a la K: son causa de infecciones perinatales y de ITS (uretritis, cervicitis y enfermedad inflamatoria
plvica EPI en la mujer y orquiepididimitis en varn). Tambin se asocian a conjuntivitis de inclusin del adulto.
B. CLNICA:
Linfogranuloma venreo LGV: Periodo de incubacin muy largo. lcera genital indolora acompaada de adenopatas
dolorosas y Sndrome general.
URETRITIS-ENDOCERVICITIS: el crvix es el sitio de mayor colonizacin en la mujer. Puede producir disuria estril,
cercivitis mucopurulenta y coitorragias.
Hay 4 factores fundamentales de riesgo, para que La colonizacin se transforme en infeccin sintomtica:
- Cervicitis por gonococo
- Cervicitis por gardnerella
- Leucorrea mucopurulenta
- Edad menor de 25 aos
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA (EPI)
C. DIAGNSTICO:
- Exploracin: crvix hipertrfico y congestivo, Ieucorrea cervical.
- El examen con Gram del exudado muestra polimorfo nucleares pero no bacterias.
Mtodos enzimticos: sensibilidad variable.
Cultivo de tejido de McCoy: es e estndar de oro en el diagnstico.
D. TRATAMIENTO:
De eleccin tetraciclinas (doxiciclina 100mg cada 12 horas, 7 das) asociadas a ceftriaxona para cubrir gonococo.
Como alternativas: ofloxacino, eritromicina (en gestantes), azitromicina en monodosis (en cervicitis y uretritis).
Siempre se debe tratar a la pareja sexual.
Gonococia
A. ETIOLOGA:
ITS causada por Neisseria gonorrhoeae, diplococo gram negativo, patgeno del epitelio cilndrico y transicional.
Coloniza las mucosas sin penetrar en la epidermis, salvo en la infancia o senectud.
Dos tercios de los infectados no tienen sntomas, son portadores.
EI estado de portador asintomtico es ms frecuente en mujeres que en hombres, de ah que la incidencia sea mayor
en hombres, pero la prevalencia es mayor en mujeres.
Su impedancia se debe a: su elevada incidencia, la gran proporcin de formas oIigo sintomticas, las graves secuelas
que ocasiona, la existencia de cepas resistentes a los antibiticos, por el aumento del riesgo de adquirir y transmitir
el VIH y por su elevada contagiosidad (30% de infeccin tras un coito sin proteccin).
B. CLNICA EN GENITALES:
Existen 5 formas de gonococia femenina:
PORTADORA ASINTOMATICA.
GONORREA LOCALIZADA:
- Cervicitis con Ieucorrea y exudado mucopurulento que sangra al contacto,
- Uretritis con polaquiuria y disuria (abacteririca e hiprica)
- y Bartholinitis unilateral.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA.
INFECCIN DISEMINADA: MS FRECUENTE EN POSTPARTO Y POSTMENSTRUACIN.
GONOCOCIA EN EL EMBARAZO: parto pretrmino, ruptura prematura de membranas RPM, coriamnionitis, infeccin
posparto y oftalmia neonatarum.
C. DIAGNSTICO:
Exploracin: flujo inodoro, blanco-amarillento y, a veces, abceso de la glndula de Bartholino.
El examen de exudado endocervical con diplococos G intracelulares es diagnstico de gonococo (50-60% de
positividad).
Cultivo de Thayer-Martin del flujo endocervical, de la glndula de Bartholino, uretra y ano, para confirmacin.
D. TRATAMIENTO
Ceftriaxona 125 mg intramuscular en dosis nica de eleccin. Como alternativas: ciprofloxacino, ofloxacino o
levofloxacino va oral. (No en gestacin o antes de los 18 aos), cefixima va oral o espectinomicina intramuscular.
Siempre asociando antibiticos que cubran coinfeccin por clamidias (40% de los casos).
Se debe tratar a la pareja sexual y ofrecer diagnstico de otras ITS (Les, VIH...).
La reaparicin de los sntomas tras finalizar el tratamiento se debe normalmente a reinfeccin.
Chancro blando
A. ETIOLOGA: ITS causada por Haemophilus ducreyi. En frica es cofactor en la transmisin del VIH.
B. CLINICA:
Ulceraciones redondeadas, dolorosas, blandas, irregulares, con gran adenopata inguinal dolorosa llamada "bubn".
C. TRATAMIENTO:
Cettriaxona, azitromicina.
Sfilis o Les
A. ETIOLOGA:
ITS causada por una espiroqueta (Treponema paIIidum).
B. CLINICA:
- LUES primario o CHANCRO DURO:
Aparece en el punto de inoculacin hacia las 4 semanas del contagio (intervalo entre 10-90 das) lcera superficial de
fondo gris, lisa, indurada no dolorosa, muy rica en bacterias, con adenopatas inguinales indoloras. En la mujer la
localizacin ms frecuente es el cuello uterino.
LES secundario o MUCOCUTNEA:
Aparece entre 2 y 8 semanas despus del chancro. Lesiones mucocutneas (rosola sifiltica) y Sndrome general. En
genitales: ppulas proliferantes que pueden afectar a genitales externos, perin y muslos (condilomas planos).
C. DIAGNSTICO:
- Ver el treponema en el microscopio de campo oscuro, obtenido de lesiones primarias y secundarias.
- Tests serolgicos:
- Reagnicas o no treponmicas (Examen de reagina plasmtica rpida RPR y prueba del Venereal Disease Research
Laboratory VDRL): sirven como screening y control postratamiento, son poco especficas y muy sensibles.
- Treponmicas (fluorescent treponemal antibody FTA-abs y Treponema pallidum immobilization TPI): de
confirmacin, durante los perodos de latencia de la enfermedad no se negativizan.
D. TRATAMIENTO:
Penicilina G benzatina 2.4 millones de U. en dosis nica en primaria, secundaria y latente precoz, y una dosis
semanal (3 semanas), en les tarda o de duracin desconocida.
Bartholinitis
Inflamacin de la glndula de Bartholino situada a nivel del tercio interior de los labios menores. Es ms frecuente
durante la madurez sexual, en forma de ITS.
A. ETIOLOGA:
Estafilococo, E. coli, estreptococo, gonococo.
B. CLNICAS
a) AGUDAS:
- dolor y tumefaccin.
- tratamiento: drenaje si existe absceso.
b) CRNICAS:
- Ndulo indurado que puede presentar agudizacin.
- Tratamiento: marsurpializacin.
RECORDEMOS: ITS BACTERIANAS: CHLAMYDIA Y GONOCOCO, SIENDO MAS FRECUENTE LA INFECCIN POR
CHLAMYDIA. LA ENDOCERVICITIS ES LA FORMA DE PRESENTACIN CLNICA MS FRECUENTE EN LA MUJER PARA
CHLAMYDIA Y GONOCOCO.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA (EPI)


Definicin
Proceso inflamatorio de etiologa infecciosa que presenta un perfil epidemiolgico comn, afectando al menos a
tero y/o trompas y que deja secuelas a largo plazo muy parecidas. Es una infeccin de tero, trompas y ovarios
debida a una infeccin bacteriana ascendente desde el tracto genital inferior: los grmenes penetran por la vagina y
ascienden hacia la pelvis.
Etiologa
Generalmente polimicrobianas (chlamydias y gonococos estn implicados en el 75% de EPI). En un 5% de los casos,
aparecen incluso patgenos respiratorios.
Factores asociados
Factores de riesgo:
- Promiscuidad sexual
- Edad inferior a 25 aos
- ITS o historia previa de EPI
- Dispositivo intrauterino en las 3 primeras semanas post insercin.
- Manipulacin diagnstica (salpingohisterografia, histeroscopia)
- Cirugas (legrados)
- Vaginosis bacteriana
- Relaciones sexuales durante la menstruacin.
Factores protectores:
- Los mtodos anticonceptivos de barrera disminuyen la ITS.
- La esterilizacin tubrica disminuye el riesgo de EPI.
- Los espermicidas protegen frente a la EPI.
- El papel de los anticonceptivos orales actualmente no est claro. Su accin sobre el moco cervical es protectora,
pero los estrgenos y progesterona facilitan el crecimiento, sobrevida y ascenso de la infeccin por chlamydia.
Vas de infeccin
- ASECENDENTE: canalicular lo ms frecuente (endocervicitis endometritis salpingooforitis).
- CONTIGUIDAD: apendicitis, peritonitis.
- HEMATGENA: tuberculosis, gonococia.
- LINFTICA a partir de infecciones del tracto genital inferior.
Clnica
La clnica es muy variable e inespecfica, similar a apendicitis o peritonitis.
Los sntomas que encontramos habitualmente son:
- Dolor abdominal bajo (sntoma ms frecuente) 95%
-Dispareunia.
-Aumento del flujo vaginal o cervical: 74%
- Sangrado anormal (intermenstrual, postcoital):45%
- Sntomas urinarios: 35%
- Vmitos: 14%
El dolor abdominal bajo es el sntoma principal. Es un dolor de tipo sordo, tenue, bilateral, que habitualmente tiene
ms de dos semanas de duracin. Es caracterstico tambin que aparezca durante o poco despus de la
menstruacin. Puede ocurrir que el dolor con las relaciones o con la movilizacin uterina en la exploracin sea el
nico sntoma.
Diagnstico
A.EXPLORACION Y ANAMNESIS:
Durante la exploracin encontramos:
- Dolor a la movilizacin del cuello y o dolor anexial en la exploracin bimanual: 99%
-Cervicitis y flujo endocervical purulento en el examen con especulo: 74%
- Fiebre mayor de 38 grados menos del 47%
- Masa plvica: absceso tuboovrico.
- Peritonitis.
B. ANALTICA: En la mitad de los casos hay leucocitosis, aumento de velocidad de sedimentacin globular VSG y
protena c reactiva PCR. Frotis vaginal y endocervical, cultivos y serologas.
C. ECOGRAFA TRANSVAGINAL O RESONANCIA MAGNETICA
til para detectar abscesos o lquidos libre en Douglas en EPI severas.
D. LAPAROSCOPIA:
- Es el estndar de oro en el diagnstico de EPI. til para el diagnstico de seguridad, de gravedad y diferencial con
otras causas de abdomen agudo. Sirve adems para extraccin de muestras para cultivo.
- Estar indicada solamente si no hay mejora con el tratamiento, existe duda diagnostica o en cuadros severas con
abscesos para realizar tratamiento.
E. BIOPSIA ENDOMETRIAL: con evidencia histopatolgica de endometritis.
Adems, debemos completar el estudio con otras pruebas:
1. Hemocultivo: baja rentabilidad
2. Test de gestacin
3. Diagnstico de otras ITS
4. Estudio de infeccin del tracto urinario
CLASIFICACIN
La clasificacin clnica se basa fundamentalmente en el grado evolutivo de la enfermedad, en la sintomatologa y en
los datos recogidos en la exploracin. Podemos diferenciar cuatro estadios:
Estadio 1: Salpingitis aguda sin peritonitis.
Estadio 2: Salpingitis aguda con peritonitis.
Estadio 3: Salpingitis con formacin de abscesos tuboovricos.
Estadio 4: Rotura de absceso.
Diagnstico diferencial
A. GASTROINTESTINALES:
Apendicitis, colecistitis, estreimiento, gastroenteritis aguda.
B. RENALES
Cistitis, pielonefritis, Litiasis.
C. OBSTTRICO/GINECOLGICOS:
Dismenorrea, embarazo ectpico, embarazo intrauterino complicado, quiste de ovario o torsin ovrica.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es en primer lugar erradicar los grmenes causantes y en segundo, preservar la fertilidad
en mujeres jvenes. Por esto, es preferible tratar las pacientes con un diagnstico dudoso.
Cuando diagnosticamos un episodio de EPI en una portadora de DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU), no hay que
retirar el DIU. De hecho, en aquellas mujeres que no requieren hospitalizacin es contraproducente. Se retira slo
cuando los sntomas se han resuelto, o bien, si a las 72 horas no ha habido mejora, adems de replantearnos el
diagnstico.
A. MDICO:
AMBULATORIO:
Es el tratamiento de eleccin en fases precoces para prevenir secuelas.
Combinacin de 2 3 antibiticos de amplio espectro: ofloxacino 400miligramos cada 12 horas o levofloxacino 500
miligramos cada 24 horas y metronidazol 500 miligramos cada 12 horas 14 das, o ceftriaxona 250 miligramos dosis
nica intramuscular y doxiciclina va oral 14 das con o sin metronidazol (si sospecha de anaerobios)
Las mujeres que se les hace tratamiento ambulatorio deben ser revisadas a las 48-72 horas.
Ceftriaxona 250 miligramos Intramuscular (dosis nica) u otra cefalosporina de tercera generacin ms
Doxiciclina 100 miligramos cada 12 horas durante 14 das.
HOSPITALARIO
Criterios de hospitalizacin:
-No podemos descartar un proceso quirrgico (apendicitis).
-Gestantes.
-No haya respuesta al tratamiento oral.
-No seguimiento o no tolerancia del tratamiento oral.
-Enfermedad severa, nauseas, vmitos y fiebre elevada.
-Absceso tuboovrico.
-VIH: slo requieren ingreso si padecen enfermedad severa o cuando existe inmunodepresin.
Tratamiento parenteral con cefoxitina 2 gramos cada 6-8 horas ms doxiciclina 100 miligramos cada 12 horas. Ante
sospecha de anaerobios o abceso tubo ovrico, clindamicina 900 miligramos cada 8 horas ms gentamicina 2
miligramo por kilogramo. Alternativas: ofloxacino o levofloxacino con o sin metronidazol, ampicilina ms doxiciclina
o azitromicina.
B. QUIRRGICO:
Ante peritonitis, rotura de absceso tubo-ovrico, absceso mayor de 8 centmetros y aquel que no responde al
tratamiento mdico, e infecciones recidivantes.
Laparoscopia para salpingostomia y aspiracin de piosalpinx, liberacin de adherencias o lavados peritoneales.
C. TRATAMIENTO DE LA PAREJA SEXUAL
EI riesgo de reinfeccin de la paciente permanece mientras no se trate su pareja sexual. Se ha propugnado el
tratamiento emprico con frmacos que acten fundamentalmente sobre Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis. Una pauta adecuada seria:
Ceftriaxona 250 miligramos Intramuscular (dosis nica) u otra cefalosporina de tercera generacin ms Doxiciclina
100 miligramos cada 12 h durante 14 das.
Tratamiento de la infeccin por gonococo y Chlamydia: Ceftriaxona ms Doxiciclina.
Complicaciones
A. AGUDAS:
- Perihepatitis de Fitz-Hugh-Curtis: dolor en hipocondrio derecho por inflamacin de la cpsula heptica y peritoneo
adyacente, con posibles adherencias "en cuerdas de violn".
- Periapendicitis o ascitis exudativa masiva.
B. CRNICAS o SECUELAS:
Son producidas por adherencias que se forman tras el proceso inflamatorio. Cuanto ms severo es el cuadro ms
riesgo de adherencias y sobre todo en infecciones por Chlamydia.
- Algias plvicas crnicas: es una complicacin frecuente y depende de la severidad de la EPI. Algunas de estas
pacientes mejoran con anticonceptivos horas ACOS o tratamiento con antidepresivos.
Esterilidad (por factor tubrico) y aumento del embarazo ectpico por dao tubrico. Es la complicacin ms grave.
Tuberculosis genital
Epidemiologa
Es una enfermedad rara en nuestro medio .Est causada por las bacterias pertenecientes a Mycobacterium
tuberculosis complex.
Origen y propagacin
La tuberculosis genital es siempre SECUNDARIA. El origen primario suele ser pulmonar, aunque tambin puede ser
digestivo o urinario. Los bacilos llegan al aparato genital normalmente por va hematgena, y en algn caso va
linftico o por contigidad.
De los pacientes con TBC activa, el 20% tendrn afectacin extrapulmonar, y en los VIH positivo, el 60%. De las
afectaciones extrapulmonares, el 5 - 10% se deben a TBC genital y en la mitad de estos casos coexiste TBC urinaria.
Anatoma patolgica
A. TROMPAS:
Se afectan en el 95-100% de los casos de tuberculosis genital
1. MACROSCPICAMENTE:
Similares a cualquier salpingitis, obstruccin distal en la mayora de los casos.
Lesiones mucosas ms intensas en la ampolla, pocas veces se afecta la porcin intersticial.
2. MICROSCPICAMENTE:
Hipertrofia epitelial con abundantes tuberculomas, imagen en rueda de carro por proliferacin adenomatosa que no
regresa con la curacin del proceso, causando esterilidad de origen tubrico.
REGLA NEMOTECNICA: TUBerculosis TUBrica
B. TERO:
-Hipoplsico con mltiples adherencias (Sndrome de Asherman - amenorrea).
-Afectacin endometrial en el 80%, miometrial en el 32%, cervical 2 - 9%. Forma nodular, adenomatosa o mixta.
C. OVARIOS (16%):
Poco frecuente por fibrosis y mala vascularizacin.
D. VAGINA Y VULVA:
Muy raramente.
Clnica
A. ASINTOMTICA:
La TBC genital suele ser asintomtica. Lo ms frecuente es que se descubra mediante laparoscopia en el curso del
estudio de esterilidad. Puede cursar con radiografa de trax normal.
B. SINTOMATOLOGA GENERAL:
Febrcula que aumenta con la menstruacin, distensin abdominal, astenia y adelgazamiento.
C. LOCAL:
Dolor anexial sordo, coitalgia, alteraciones menstruales, hipomenorrea o amenorrea por destruccin endometrial
(Sndrome de Asherman) o leucorrea blanco-amarillento.
Diagnstico
A. DE SOSPECHA:
Antecedentes, anexitis rebeldes y esterilidad.
Derivado Proteico Purificado PPD positiva.
B. ESTUDIO BACTERIOLGICO Y AP:
De la sangre y endometrio obtenido por biopsia endometrial o microlegrado uterino (es el mtodo ms adecuado de
diagnstico).
Tincin de Ziehl-Neelsen, cultivo de Lowenstein e inoculacin a cobaya del material recogido.
C. DE IMAGEN
a) RX DE TRAX Para descartar actividad pulmonar.
b) PIELOGRAFA Descarta TBC urinaria asociada en el 10%.
c) ECOGRAFA Ascitis, hidrosalpnx.
d) HISTEROSALPINGOGRAFA
tero
Sinequias, bordes dentados.
Trompas
Obstruccin bilateral
D. VISIN DIRECTA:
Laparoscopia: confirma el diagnstico de sospecha de histerosalpingografia HSG o ecografa. Diagnstico diferencial
con siembra peritoneal de carcinoma ovrico (biopsia de implantes en TBC - granulomas caseificantes). Tambin se
puede elevar el marcador del cncer de ovario (CA 125).
Laparotoma: hallazgo casi siempre casual.
Pronstico
Aumenta la frecuencia de esterilidad, embarazos ectpicos y abortos. La atrofia endometrial es el factor de peor
pronstico.
Tratamiento
- El tratamiento es el mismo que en la TBC pulmonar.
Se desaconseja la ciruga, excepto en lesiones sintomticas tras tratamiento y en resistencia o aumento de masas
anexiales.
- Si presenta esterilidad tubrica como secuela, para conseguir gestacin se indica fertilizacin in vitro, como
cualquier obstruccin tubrica bilateral.

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