Anda di halaman 1dari 9

Deteksi Pneumoperitoneum pada Foto Polos Thoraks: Perbandingan

Proyeksi Lateral Tegak dan Posteroanterior Tegak

Abstrak

TUJUAN: Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui apakah foto polos thoraks
lateral tegak lebih sensitif daripada foto polos dada posteroanterior tegak dalam
mendeteksi pneumoperitoneum.
SUBJECTS DAN METODE. Kami mengevaluasi secara prospektif kemampuan
foto polos thoraks posteroanterior dan lateral untuk menunjukkan udara
subdiafragmatik pada 100 pasien dengan pneumoperitoneurn yang diketahui dari
berbagai penyebab. Perbedaan sensitivitas antara keduanya dievaluasi dengan
menggunakan uji McNemar.
HASIL. Foto polos thorakslateral tegak lurus menunjukkan pneumoperitoneum
pada 98%kasus; foto polos thoraks posteroantenior tegakhanya menunjukkan
pneumoperitoneum pada 80%. Foto polos thoraks lateral tegak secara signifikan
lebih baik dalam menunjukkan pneumoperitoneurn daripada foto polos thoraks
posteroantenior tegak (p <.01).
KESIMPULAN. Foto polos thoraks lateral tegak lebih sensitif dari pada foto
polos thoraks posteroanterior tegak dalam mendeteksi sejumlah kecil
pneurnoperitoneum. Bila ada kecurigaan klinis yang kuat terhadap viskulum
berongga perforasi, mungkin bermanfaat untuk menyertakan foto polos thoraks
lateral tegak sebagai bagian dari serial akut abdomen.

Pendahuluan

Foto polos thoraks posteroanterior tegak telah lama dianggap sebagai film polos
yang paling sensitif untuk mendeteksi pneumopenitoneum, dan mungkin juga
menunjukkannya sedikit seperti 1 ml udara intrapenitoneal bebas bila teknik
radiografi teliti digunakan. Untuk alasan ini, foto polos thoraks posteroanterior
tegak secara rutin disertakan sebagai bagian dari seri abdomen akut. Namun,
Stapakis dan Thickman baru-baru ini menunjukkan, dengan membandingkan foto
polos thoraks posteroantenior tegak dengan CT scan abdomen, yang menunjukkan
foto polos postenoanterior tegak relatif tidak sensitif untuk mendeteksi udara
bebas dengan jumlah kecil.
Markowitz dan Ziter sebelumnya melaporkan bahwa 3 pasien dengan
pneumopenitoneum yang terlihat pada anterior hati pada foto polos thoraks lateral
tegak yang pada foto polosthoraks posteroanterior tegak tidak ditemukan adanya
pneumopenitoneum. Kami juga telah mengamati sejumlah kasus serupa dalam
beberapa tahun terakhir. Karena itu, kami memutuskan untuk melakukan studi
prospektif untuk menentukan apakah foto polos thoraks lateral tegak lebih sensitif
daripada foto polos thoraks posteroantenior tegak dalam mendeteksi sejumlah
kecil udara intrapenitoneal.

Subjek dan Metode

Selama periode 2 tahun, kami mengevaluasi secara prospektif foto polos thoraks
posteroanterior dan lateral dalam 100 pasien berturut-turut dengan
pneumoperitoneum yang dirujuk ke Departemen kami untuk dilakukan foto polos
thoraks untuk menyingkirkan pneumonia. Populasi ini dipilih karena pasien-
pasien ini mewakili kelompok di mana memilikikemungkinan untuk secara rutin
mendapatkan foto polos thoraks posteroantenor dan lateral yang tepat dan juga
memungkinkan untuk mendeteksi kasus pneumoperitoneum yang tidak diduga
secara klinis. Saat ini di institusi kami, ketika terdapat kecurigaan kuat klinis
perforasi rongga abdomen, dilakukan serial abdomen akut secara rutin, yang
temasukfoto polos posteroantenior tegak, abdomen tegak, abdominal telentang,
dan tidak termasuk foto polos thoraks lateral tegak dalam evaluasinya.
Pneumoperitoneum yang disebabkan oleh riwayat operasi abdomen pada 84
kasus, dialisis peritonealenam kasus, peritoneal lavage diagnostik 1 kasus,
pneumatosis colon idiopatik 2 kasus, dan perforasi saluran pencernaan dalam
tujuh, termasuk perforasiulkus duodenum 2 kasus, perforasi usus kecil 4 kasus,
dan perforasi kanker usus 1 kasus. Dalam semua kasus diagnosis
pneumoperitoneum didasarkan pada identifikasi film polos udara
subdiaphragmatik pada foto polos thoraks posteroantenior tegak, foto polos
thoraks lateral tegak, atau keduanya. Pada 7 pasien dengan perforasi saluran
cernaakut, diagnosis sudah terkonfirmasi dengan pembedahan pada 7 kasus
tersebut.
Seluruh 100 pasien diangkut dari kamar rumah sakit mereka ke Departemen
radiologi di kursi roda dan posisi tetap tegak lebih dari 10 menit sebelum foto
polos thoraksdiambil. Dalam semua kasus foto polos thoraks posteroanterior dan
lateral diperoleh dengan posisi pasien berdiri, menggunakan jarak 183 cm, 125
kVp, eksposur fototim, dan film radiografi dengan lintang eksposur yang luas.
Foto polos thoraks ditafsirkan secara prospektif oleh seorang pengamat tunggal (J.
H. W.) dengan pengalaman 19 tahun dalam menafsirkan foto polos thoraks, yang
menentukan apakah foto polos thoraks menunjukkan pneumoperitoneum. Saat
pneumopenitoneum tampak dan ditemukan pada satu atau kedua proyeksi,
pengamat ditentukan, oleh penilaian visual subjektif, mana dari dua proyeksi
tersebut menunjukkan udara bebas lebih baik. Perbedaan antara sensitivitas foto
polos thoraks posteroanterior tegak dan foto polos thoraks lateral tegak dalam
mendeteksi pneumoperitoneum dievaluasi dengan uji McNemar.

Hasil

Foto polos thoraks lateral tegak menunjukkan bebas udara pada 98% dari 100
kasus; sedangkan foto polos thoraks posteroanterior tegak menunjukkan udara
bebas 80%. Pada 20 kasus, hanya foto polos thoraks lateral tegak yang
menunjukkan udara bebas, pada 20 kasus ini udara bebas berlokasi pada segman
anterior diantara hati dan aspek anterior diafragma kanan. Pada 2 kasus, hanya
foto polos thoraks posteroanterior tegak yang menunjukkan udara bebas. Ketika 2
proyeksi dikombinasikan, udara bebas tampak pada keseluruhan 100 kasus. Pada
7 pasien dengan pneumoperitoneum sekunder dengan rongga perforasi, foto polos
thoraks lateral tegak menunjukkan udara subdiafragmatik pada semua 7 kasus;
sementara itu, foto polos thoraks posteroanterior tegak menunjukkan gambaran
udara bebas subdiafragmatik hanya pada 5 kasus dari tujuh kasus (71%). Pada 61
kasus, kedua proyeksi menunjukkan udara bebas dengan kualiltas sama baik;
sedangkan pada 12 kasus, foto polos thoraks lateral tegak menunjukkan gambaran
udara bebas dengan kualitas yang lebih baik dibandingkan foto polos
posteroanterior tegak; dan pada 5 kasus foto polos thoraks posteroanterior tegak
menunjukkan udara bebas yang lebih baik dari pada foto polos thoraks lateral
tegak. Sensitivitas yang lebih besar dari foto polos thoraks lateral tegak dalam
menunjukkan pneumoperitoneum dibandingkan dengan foto polos thoraks
posteroanterior tegak tampak signifikan secara statistik (p< 0.01).

Diskusi

Deteksi foto polos dalam menemukan pneumoperitoneum spontan sangat penting


karena 90% kasus karena kondisi akut abdomen membutuhkan pembedahan
emergensi. Foto polos abdomen posisi supine mungkin menunjukkan udara
intraperitoneal dalam jumlah sedang atau besar namun tidak sensitif dalam
mendeteksi udara intraperitoneal dalam jumlah sedikit.

Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa sejumlah kecil udara


subdiaphragmatik paling baik dilihat saat sinar X-ray sentral menembus air
collection sepanjang sumbu panjang daripada melintasi secara transversal dan
miring. Foto polos abdomen tegak lebih baik daripada foto polos abdomen supine
dalam menunjukkan udara bebas; Namun, karena midabdominal centering, sinar
X-beam sentral melintasi air collection secara oblik ke sumbu panjang dan dapat
menyebabkan udara yang akan dikaburkan oleh hati yang menindih diatasnya.
Selain itu, paparan radiografik yang berat yang diperlukan untuk foto polos
abdomen tegak sering burn out dan mengaburkan udara bebas dalam jumlah kecil.

Foto polos abdomen posisi left lateral decubitus mungkin juga dapat
menunjukkan udara bebas dalam jumlah sedikit; Namun, banyak pasien yang
memerlukan paparan yang besar yang mungkin membuat burn out dan
mengaburkan udara bebas yang jumlahnya sedikit. Miller dan Nelson telah
menunjukkan bahwa foto polos thoraks posteroanterior tegak lebih unggul dari
foto polos abdomen left lateral decubitus untuk menunjukkan pneumoperitoneum
dalam jumlah kecil dan memungkinkan menunjukkan udara bebas yang sesedikit
mungkin (1 ml). Pada foto thoraks posteroanterior tegak, sinar X-sinar sentral
lebih tinggi dan menembus udara di bagian superior subdiapragmatik lebih ke
sepanjang poros panjangnya, daripada menembusnya secara oblik. Selain itu,
teknik radiografik thoraks standar biasanya tidak burn out sejumlah kecil udara
bebas.
Pada umumnya diasumsikan bahwa foto polos thoraks posteroantenior tegak
adalah detektor udara bebas yang sangat sensitif. Namun, pada 13 pasien
pneumopenitoneum karena diagnostic peritoneal lavage yang diperiksa baik
dengan foto polos thoraks posteroanterior dan CT scan abdomen, Stapakis dan
Thickman menemukan bahwa 62% kasus udara bebas tidak ditemukan pada foto
polos thoraks posteroantenior tegak. Dalam penelitian kami, foto polos thoraks
posteroantenior tegak tidak menemukan 20% dari kasus udara bebas. Penyebab
yang dilaporkan dalam kegagalan foto polos thoraks postoantenior tegak dalam
menujukkan udara bebas termasuk adhesi penitoneal yang mencegah udara
memasuki bagian atas recessus subdiapragmatik dan kegagalan dalam
memungkinkan waktu yang cukup saat posisi tegak dari udara bebas dengan
jumlah kecil untuk bermigrasi ke bagian yang lebih tinggi dari reses
subdiaphragmatik. Dalam penelitian kami, semua pasien diposisikan tegak
sekurangnya 10 menit sebelum foto polos thoraks diperoleh. Meskipun pasien
diposisikan tegak 10 menit, sejumlah kecil udara bebas intrapenitoneal tidak akan
pernah mencapai bagian atas dari ressesus subdiaphragmatik dan mungkin tetap
terjebak di anterior hati, di mana tidak mungkin terlihat pada foto polos thoraks
posteroanterior karena porosnya yang panjang oblik ke sinar X-sinar sentral.
Kemungkinan ini akan konsisten dengan temuan Stapakis dan Thickman, yang
menemukan bahwa CT scan sering menunjukkan udara bebas pada anterior hati
pada pasien dengan foto polos thoraks posteroanterior tegak tidak ada temuan
semacam itu.

Namun, udara di resessus subdiaphragmatik anterior ke arah hati divisualisasikan


baik dalam proyeksi lateral karena sumbu panjang dari air collection sejajar
dengan sinar X-ray sentral. Pada pasien kami, sejumlah kecil udara bebas
subdiaphragmatik terlihat di foto polos thoraks lateral tegak seperti kumpulam
lengkung kecil udara di antara aspek anterior hati dan aspek anterior dari
hemidiafragma kanan. Ini terletak di sepanjang permukaan anterior hati dari
anterior ke ligamentum koroner dekat kubah diafragma sampai ke tingkat sejauh
sudut costophrenicus anterior. Pada pasien yang hanya dilakukan foto polis
thoraks lateral tegak menunjukkan udara bebas, air collection sedikit dan biasanya
terletak lebih ke arah anterior dari kubah diafragma dibanding pasien lainnya.
Jumlah udara bebas yang lebih banyak terlihat pada proyeksi lateral sebagai suatu
bulan sabit dari suatu udara membentang di atas kubah hati yang sangat mirip
dengan penampilan khas udara bebas di udara foto polos thoraks posteroanterior
tegak. Kami menemukan 98% kasus udara bebas terdeteksi pada foto polos
thoraks lateral tegak lurus, yang secara signifikan lebih sensitif dalam mendeteksi
secara udara bebas daripada foto polos thoraks posteroanterior tegak. Bila kedua
foto polos thoraks posteroanterior tegak lurus dan foto polos lateral tegak
digunakan, semua kasus udara bebas kita bisa dideteksi.

Karena desain penelitian kami, tidak mungkin untuk kami menentukan sensitivitas
sebenarnya tentang foto polos thoraks posteroanterior tegak dan foto polos thoraks
lateral tegak dalam mendeteksi pneumopenitoneum. Karena kami menggunakan
foto polos thoraks sebagai standar kami untuk menentukan adanya udara bebas,
ada kemungkinan beberapa kasus udara bebas tidak terlihat oleh kedua proyeksi
foto tersebut. Selain itu, pada beberapa kasus pneumopenitoneum tidak termasuk
dalam penelitian kami karena foto polos thoraks lateral tegaknya tidak tersedia.
Selanjutnya, pengetahuan sebelumnya bahwa udara bebas dengan jumlah kecil
dapat dideteksi pada foto polos thoraks lateral tegak mungkin telah menjadikan
bias ke dalam penelitian kami. Namun, kami telah menunjukkan pada 100 kasus
pneumopenitoneum berturut-turut denganfoto polos thoraks lateral tegak lebih
sensitif dibanding foto polos thoraks posteroanterior dalam mendeteksi
pneumopenitoneum dan 20% dari kasus udara bebas dalam kelompok ini pasti
akan terlewatkan jika foto polos thoraks lateral tegak tidak dilakukan. Meskipun
populasi pasien kami terutama terdiri dari pasien dengan pneumopenitoneum
pasca operasi, populasi tidak mewakili kelompok pasien dengan kondisi akut
abdomen dimana foto polos yang diperoleh tak dapat menemukan udara bebsa
intrapenitoneal, pada 7 pasien di penelitian kami yang memiliki perforasi akut
pada rongga abdomen, foto thoraks lateral tegak menunjukkan udara bebas pada
ketujuh kasus tersebut, sedangkan foto polos thoraks posteroanterior
menunjukkan udara bebas hanya lima kasus (71%). Angka-angka ini kecil tapi
menyarankan bahwa hasil penelitian kami mungkin berlaku untuk pasien dengan
jumlah yang lebih besar dengan perforasi akut saluran gastrointestinal.

Meskipun telah ditunjukkan bahwa CT scan adalah tes pencitraan yang paling
sensitif untuk mendeteksi udara intrapenitoneal bebas, CT scan tidak praktis dan
tidak cost effective, terutama pada sebuah departemen gawat darurat yang sibuk,
yang harus dilakukan pada semua pasien dengan kecurigaan klinis perforasi
saluran cerna. Namun, karena foto polos thoraks posteroanterior tegak mungkin
gagal untuk menunjukkan 20% atau lebih kasus pneumopenitoneum, sangat
membantu jika sensitivitas pemeriksaan foto polos bisa ditingkatkan. Kami
percaya bahwa, saat temuan klinis sangat kuat mengarah pada perforasi saluran
gastrointestinal, mungkin bermanfaat untuk menyertakan foto polos thoraks
lateral tegak sebagai bagian dari serial abdomen akut, Selanjutnya, tampilan
radiografik udara bebas pada foto polos thoraks lateral dapat memperbaiki
pendeteksian kasus pneumopenitoneum sesekali yang tidak dicurigai secara klinis.
ANALISIS PICO

Problem

Dalam mendeteksi pneumoperitoneum, foto polos thoraks posteroantenior tegak


secara rutin telah disertakan sebagai bagian dari seri abdomen akut. Namun
dengan membandingkan foto polos thoraks posteroantenior tegak dengan CT scan
abdomen, tampak bahwa foto polos thoraks postenoanterior tegak relatif tidak
sensitif untuk mendeteksi udara bebas dengan jumlah kecil. Terdapat beberapa
kasus bahwa pneumopenitoneum yang terlihat pada anterior hati pada foto polos
thoraks lateral tegak yang pada foto polosthoraks posteroanterior tegak tidak
ditemukan adanya pneumopenitoneum.

Intervention

Selama kurun waktu 2 tahun, peneliti mengevaluasi secara prospektif foto polos
thoraks posteroanterior dan lateral dalam 100 pasien berturut-turut dengan
pneumoperitoneum. Dalam semua kasus foto polos thoraks posteroanterior dan
lateral diperoleh dengan posisi pasien berdiri, menggunakan jarak 183 cm, 125
kVp, eksposur fototim, dan film radiografi dengan lintang eksposur yang luas.
Foto polos thoraks ditafsirkan secara prospektif oleh seorang pengamat tunggal (J.
H. W.) dengan pengalaman 19 tahun dalam menafsirkan foto polos thoraks, yang
menentukan apakah foto polos thoraks menunjukkan pneumoperitoneum

Comparison

Jurnal: The Lateral Chest Film and Pneumoperitoneum

Hasil penelitian menunjukkan bahwa 14 kasus (67%) ditemukan gambaran udara


bebas (pneumoperitoneum) pada foto polos thoraks proyeksi lateral dan
posteroanterior. 3 kasus (14%) menunjukkan udara bebas (pneumoperitoneum)
yang tampak pada foto polos thoraks lateral tegak namun tidak ditemukan pada
foto polos thoraks posteroanterior tegak. Dan 4 kasus (19%) tampak udara pada
proyeksi posteroanterior namun lebih jelas ditemukan udara dengan proyeksi
lateral. Kesimpulan penelitian ini bahwa evaluasi dengan foto polos thoraks
lateral bermanfaat dalam menemukan kasus pneumoperitoneam.

Jurnal : Diagnosis of pneumoperitoneum: abdominal CT vs upright chest film

Dari 13 pasien yang diperiksa, semua pasien ditemukan gambaran udara dengan
CT Scan, namun 62% kasus udara bebas tidak ditemukan pada foto polos thoraks
posteroantenior tegak. Sehingga disimpulkan bahwa foto polos posteroanterior
tegak relatif tidak sensitif untuk mendeteksi udara bebas dengan jumlah kecil.

Outcome

Foto polos thoraks lateral tegak menunjukkan bebas udara pada 98% dari 100
kasus; sedangkan foto polos thoraks posteroanterior tegak menunjukkan udara
bebas 80%.Foto polos thoraks lateral tegak lebih sensitif dari pada foto polos
thoraks posteroanterior tegak dalam mendeteksi sejumlah kecil
pneurnoperitoneum