RESUME KASUS PASIEN Tn. J.

N DENGAN CEDERA KEPALA BERAT DI IGD

Tanggal Kunjungan : 18 Juni 2017 Diantar oleh : Keluarga dan kerabat

Jam Masuk : 22:00 WIT Macam Kasus : Trauma

Nama Pasien : Tn. J.N

Umur : 47 tahun
Pekerjaan : Swasta
No Rm : 097074
Agama : Islam

Pengkajian
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit sekarang :Pasien datang dengan penurunan kesadaran, dibawa ke IGD
karena ditabrak kendaraan bermotor, tampak keluar darah dari
telinga, hidung dan mulut.
Tanda Vital : TD : 140/90 mmHg N : 77 x/ m SB : 36,20 C
RR : 30x/ m Skala Nyeri: Tidak dapat dikaji

Airways (jalan napas) : Tersumbat Ada darah Pangkal lidah jatuh

Breathing (pernapasan) : Takipnea Suara napas stridor Gargling

RR 30x/ m, tidak teratur

Circulation (sirkulasi) : T Pucat Perdarahan, 20cc Nadi teraba, 77x/ m

Irama nadi tidak teratur Akral dingin SpO2 <90%

Disability (kesadaran) : GCS : E1 M2 V1 = 4 (semi koma) Muntah

Pupil isokor

Exposure : Luka Lecet Tidak tampak adanya jejas

Tidak tampak adanya hematoma Tidak tampak adanya

fraktur

Eliminasi BAB : Frekuensi 1-2 x/ 24 jam Konsistensi : Lembek Warna : Kuning

BAK : Frekuensi 6-7 x/ 24 jam Warna : Kuning
Penilaian Resiko Jatuh: Metode: Morse Jumlah skor:30 Kategori : Resiko Rendah
Riwayat alergi : Disangkal
Kolaborasi : Oksigenasi, IVFD, kateter, menyiapkan Laboratorium

Yang Melakukan Pengkajian

Tanggal/jam : 18 Juni 2017 / 22:05 WIT
Nama Perawat : Fendriko, Stevani, Jetno Paraf :
 RUMUSAN MASALAH

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : tidak dapat dikaji Trauma tumpul Gangguan perfusi jaringan
DO : serebral
Kesadaran semi Cedera kepala
koma
GCS : E1 M2 V1 = 4 Tekanan pada batang otak
KU : Buruk
TD 140/90 mmHg Penumpukan cairan pada
Tampak jaringan otak
pendarahan dari
mulut, hidung dan Tekanan intra carnial
telinga
Gangguan perfusi jaringan
serebral

2 DS : tidak dapat dikaji Tekanan intrakarnial Pola nafas tidak efektif

DO :
Pasien tampak Ruptur pada pembuluh darah
sesak otak
Pola nafas tidak
teratur (takipnea) Hematoma intra carnial
RR 30x/m
SpO2 : 85% Penurunan suplay O2

Pola nafas tidak efektif

3 DS : tidak dapat dikaji Tekanan intra carnial Bersihan jalan nafas tidak
DO : efektif
Adanya darah dan Kemampuan menelan tidak
lendir di jalan adekuat
nafas
Pangkal lidah jatuh Hipersekresi mukosa
Bunyi nafas stridor
dan gargling Bersihan jalan nafas tidak
efektif

MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral, peningkatan
tekanan intra carnial

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan dipusat pernafasan (medulla
oblongata), cedera jaringan otak

3. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret dan darah di
jalan nafas.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWAT

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

1 Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x6 jam, a. Observasi tanda-tanda vital dan tingkat
edema serebral, peningkatan tekanan intra carnial. Ditandai diharapkan gangguan perfusi jaringan serebral kesadaran
dengan : teratasi, dengan kriteria hasil: b. Berikan O2 sesuai kebutuhan (5-10 Lpm)
DS : tidak dapat dikaji c. Minimalkan gerakan leher dan kepala
DO : Kesadaran compos mentis d. Atur posisi kepala lebih tinggi (20-30 derajat)
Kesadaran semi koma GCS = 15 e. Kolaborasi pemberian terapi cairan assering
GCS : E1 M2 V1 = 4 Pendarahan terhenti 5, injeksi dan pemasangan kateter.
KU : Buruk Tanda vital dalam batas normal f. Kolaborasi untuk menghentikan perdarahan
TD 140/90 mmHg (pasang tampon)
Tampak pendarahan dari mulut, hidung dan telinga

2 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x6 jam, a. Observasi status pernafasan
dipusat pernafasan (medulla oblongata), cedera jaringan otak. diharapkan pola nafas efektif dengan kriteria hasil: b. Kaji penyebab ketidakefektifan pola nafas
Ditandai dengan: c. Pantau pergerakan dada, amati simetris,
DS : tidak dapat dikaji RR 14-24 x/m penggunaan otot bantu dan retraksi otot
DO : SpO2 : 95-100% d. Berikan O2 sesuai kebutuhan (5-10 Lpm)
Pasien tampak sesak Pola nafas teratur via masker (simple mask)
Pola nafas tidak teratur (takipnea) e. Berikan lingkungan yang nyaman (batasi
RR 30x/m pengunjung)
SpO2 : 85%

3 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x6 jam, a. Observasi irama, dan usaha pernafasan
penumpukan secret dan darah di jalan nafas. Ditandai dengan: diharapkan bersihan jalan nafas efektif dengan b. Pantau suara napas tambahan (stridor,
DS : tidak dapat dikaji kriteria hasil: snoring,gargling)
DO : c. Pasang Oro Pharingeal Airway (OPA)
Adanya darah dan lendir di jalan nafas Tidak ada akumulasi lendir dan darah di jalan d. Bersihkan secret dari mulut sesuai
Pangkal lidah jatuh nafas kebutuhan (suction)
Bunyi nafas stridor dan gargling Bunyi nafas normal