Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR SURVEILANS PPI

(PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI) A1


FORMULIR A

Ruangan :

I. Identitas Pasien

1. No RM : .
2. Nama Pasien : ..
3. Tgl Lahir : ..
4. Jenis Kelamin : (L/P)
5. Alamat : ..

II. Riwayat Masuk

6. Diagnosa waktu masuk rawat :


7. Tanggal masuk/jam :
1. Cara dirawat : Emergency/ Elektif
2. Asal masuk : Dari rumah/ Rujukan

III. Pindah ke Ruangan

1. ....................................................................tgl.
2. .. tgl.

IV. Faktor Resiko Selama Dirawat

Tanggal
Total Tanggal
No Jenis Tindakan Alkes Lokasi Pemasangan Catatan
Hari Infeksi
Mulai s/d
1. Intra Vena Kateter
a. Vena Sentral ( )
b. Vena Perifer ( )
c. Heparin Log ( )
d. Umbilikal ( )
2. Kateter
a. Kateter Urine ( )
b.
3. Ventilasi Mekanik
a. Endrotrakeal Tube ( )
b. Trakeostomi ( )
c. T. Piece ( )
Lain lain.
Drain/WSD.dsb

Mengetahui
Kepala Ruangan

(..)
FORMULIR SURVEILANS PPI A2
(PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI)

FORMULIR A
Ruangan :

I. Data Pasien

Nama Pasien : No. RM :


Tgl Lahir : No. Form Sur :
Jenis Kelamin : (L/P) Cara dirawat :
Emergency/Elektif
II. Tempat Dirawat
Ruang:Tgl.s/d
Ruang:Tgl.s/d

Tanggal keluar :
Sebab keluar :
Diagnosa Akhir :
III. Pindah Resiko :
Operasi :
Ahli Bedah : Scrub Nurse :
Jenis Operasi :
Apendiks/CABG/Hernia/..
Tipe Operasi : Terbuka/tertutup
Jenis Luka : Bersih/bersih kontaminasi/kontaminasi/kotor
Lama Operasi : 1 jam, 2 jam, 5 jam
ASA Score :
Risk Score :
Pemasangan Alat
Intra vena cateter perifer : tgls/d.
Intra vena cateter sentral : tgl.s/d
Kateter Urine : tgl.s/d.
Ventilasi Mekanik : tgl.s/d.
Pemakaina Antiboiotika : Ada/Tidak ada Profilaksis/Pengobatan
Nama Jenis Obat :
Pemeriksaan kultur : Darah/ Urine/ Sputum/ Pus Luka Temp:
Hasil Kultur :
Infeksi nasokomial yang terjadi :
Bakteremia/sepses :
VAP :
Infeksi Saluran Kemih :
Infeksi luka operasi :
Dekubitus :
Plebitis : Infeksi lain : HIV, HBC, HCV
Contoh :
Infeksi Luka Operasi :
Mengetahui
Kepala Ruangan
(..)