PROTOCOLO DE ACTUACION EN EMERGENCIA

Infarto agudo de miocardio (IAM) Anomalas congnitas de las arterias

coronarias.
1. Concepto: Necrosis de las fibras miocrdicas
Enfermedades metablicas con
consecuencia de la isquemia grave mantenida en el
engrosamiento mural (amiloidosis,
tiempo por ausencia o disminucin crtica de riego
homocistinuria,etc.).
coronario. Pertenece (SCA) con ascenso del
Diseccin coronaria (espontnea, secundaria a
segmento ST, que evolucionan a infartos
diseccin artica).
transmurales (IAM con onda Q), y de los SCA sin
Traumatismo coronario (yatrgenos,
ascenso del segmento ST, que cursan con elevacin
radiacin, trombosis, desgarros).
de los marcadores de necrosis miocrdica que
Causas hematolgicas (policitemia vera,
evolucionan generalmente como infartos
trombocitosis, coagulacin intravascular
subendocrdicos (IAM sin onda Q).
diseminada, estados de hipercoagulabilidad
2. Factores de riesgo: Tabaquismo, la dislipidemia, congnitos o adquiridos).
HTA, DM, sexo masculino, la edad ( 55 aos en
B. Incremento en la demanda de O2
varones y posmenopusica en las mujeres) y los
antecedentes familiares de enfermedad coronaria Estenosis o insuficiencia articas.
precoz ( 55 aos en varones y de 65 aos en Intoxicacin por monxido de carbono.
mujeres). Tirotoxicosis.
Hipotensin mantenida.
3. Causas de IAM:
4. Principales causas de dolor torcico y sus
A. Disminucin del aporte de O2
caractersticas clnicas.
Enfermedad coronaria aterosclertica.
Isquemia cardaca: Retroesternal, opresivo,
Espasmo coronario (angina de Prinzmetal o
irradiado a brazo izquierdo o mandbula
inducido por cocana, ergotamnicos, etc.).
Pericardtico: Aumenta con respiracin.
Embolia coronaria (endocarditis, trombos
Irradiado a trapecio. Mejora al incorporarse
murales de AI y VI, prolapso mitral).
Diseccin artica: Interescapular, intenso. No
Arteritis coronaria (lupus eritematoso, sifiltica,
se modifica. HTA asociada
enfermedad de Takayasu, enfermedad de
Embolia de pulmn: Pleurtico (aumenta con
Kawasaki, poliarteritis nudosa, artritis
respiracin o tos). Disnea brusca intensa
reumatoide, espondilitis anquilosante.)
 Reflujo gastroesofgico: Pirosis acompaante. Sudoracin fra y localizan el dolor con el
Reflujo cido a la boca puo cerrado.
Espasmo esofgico: Intenso, contino. Taquicardia e hipertensin arterial, los
Patologa esofgica asociada primeros momentos, o presentar signos
Ulcus pptico, procesos biliares, pancreatitis vagales (hipotensin y bradicardia), en
Otros datos acompaantes infartos inferiores.
Mecnicos (osteomuscular) Empeoran con el Pulsos perifricos pueden ser dbiles
movimiento del trax y a la presin de la zona consecuencia de la disminucin del GC
Tumores de mama, mediastino, pulmn Otros que causa el infarto.
datos acompaantes o pared torcica soplos sistlicos indicadores de

Psicgeno Fluctuacin en intensidad. Larga complicaciones mecnicas como la rotura

duracin. Asociado a ansiedad. de un msculo papilar mitral (soplo

holosistlico en pex, a veces, con
5. Manifestaciones clnicas: Dolor anginoso
frmito) y la rotura del tabique
opresivo retroesternal con irradiacin a ambos
interventricular (soplo sistlico en borde
hemitrax preferentemente izquierdo, brazos
esternal izquierdo) y roce pericrdico que
(ms frecuentemente regin cubital de miembro
es ms frecuente en el segundo-tercer da
superior izquierdo), cuello, regin interescapular,
y en los infartos transmurales.
hombros y maxilar inferior, un 50% presentan
Descartar asma caldial en CSPS
otros sntomas como malestar epigstrico,
(ESTERTORES HUMEDOS BILATERALES)
nuseas, vmitos y pirosis, dura ms de 30
minutos intensidad importante, incluso 7. Clasificacin modificada de Killip del infarto

insoportable, con sensacin de muerte inminente, agudo de miocardio:

inicia en reposo o con l actividad, En pacientes

a) I Sin insuficiencia cardaca < 5% (Mortalidad)
ancianos, especialmente mujeres y diabticos, son
b) II Insuficiencia cardaca leve: crepitantes,
frecuentes las presentaciones atpicas como son
tercer ruido, congestin pulmonar
la disnea, dolor difuso inespecfico, debilidad o
radiolgica 10%-15%
mareo
c) III Edema agudo de pulmn 30%-40%

6. Exploracion fisica: d) IV Shock cardiognico 70%-80%

8. Clasificacin de Forrester del infarto agudo de miocardio:

Grado Presin capilar pulmonar ndice cardaco

I Normal (< 18 mmHg) Normal ( 2,2 l/min/m2)

 II Aumentada Normal

III Normal Disminuido

IV Aumentada Disminuido

9. Criterios diagnsticos actuales de IAM: b) Aparicin de nuevas ondas Q patolgicas en el

European Society of Cardiology (ESC) American
College of Cardiology.
1. Elevacin y descenso tpico de troponina cardio
especfica [Tn] T e I, o CK-MB masa con al menos
uno de los cuatro siguientes:
a) Sntomas de isquemia
ECG
c) Cambios en el ECG (ascenso o descenso del ST)
indicativos de isquemia
d) Intervencin coronaria (angioplastia o ciruga)
2. Hallazgos anatomopatolgicos de necrosis
miocrdica

10. Pruebas complementarias en IAM:

a. EKG: probabilidad de infarto transmural (IAM

1. Cambios del segmento ST: Ascenso ST con onda Q). Infarto agudo anterolateral.
isquemia subepicrdica y a una alta

- Descenso del ST isquemia evolucionar infarto subendocrdico

subendocrdica, que puede (IAM no Q).
 - Descenso del ST en V1-V3 puede ser
la imagen especular de un ascenso en
la cara posterior del corazn y
evolucionar a transmuralidad
posterior (onda R > S en V2 y ascenso
del ST en V7, V8 y V9).
- DIFERENCIAR: pericarditis,
hipertrofia de ventrculo izquierdo, las
miocardiopatas,las valvulopatas,
aneurismas ventriculares, alteraciones
de la conduccin ventricular.
2. Cambios en la onda T:
- Dolor Y ondas T negativas indica
isquemia subendocrdica y puede
evolucionar a un infarto no Q.
3. Ondas Q: 40 ms de duracin necrosis
transmural, aparecen las 10-12 horas del
inicio de los sntomas.
4. Trastornos de conduccin ventricular:
- BCRD novo se asocia IAM anteriores
extensos, y es de mal pronstico.
- Existencia de un BCRD previo no
invalida el empleo de los criterios
previos para el diagnstico de infarto.
- Existencia de BCRI previo dificulta el
diagnstico de infarto,usamos los
criterios de Sgarbossa:
la 1. Elevacin ST de 1 mm o
mayor, concordante con el
complejo QRS.
2. Depresin ST de 1 mm o
mayor en V1, V2 o V3.
3. Elevacin del segmento ST de
5 mm o mayor, discordante con el
complejo QRS
- BCRI tiene el mismo valor diagnstico
que el ascenso del
- ST y se asocia a infartos anteriores
extensos.
- HBRI pueden simular infartos, as el
anterior puede simular un infarto
lateral o septal y el posterior un
infarto inferior

11. Localizacin electrocardiogrfica de la zona isqumica del miocardio:

Regin del miocardio afectada Derivaciones que la exploran Arteria afectada ms probable
por la isquemia
Anterior V1, V2, V3, V4 Descendente anterior
Lateral V5, V6, DI, aVL Circunfleja (o descendente
anterior)
Inferior II, III, aVF Coronaria derecha (o circunfleja)

Posterior Cambios recprocos en V1, V2 Circunfleja (o coronaria derecha)

(poco empleadas V6, V7, V8)
Ventrculo derecho Precordiales derechas V3R, V4R Coronaria derecha
12. Marcadores de necrosis miocrdica: La elevacin patolgicas como miopatas,
de un marcador de necrosis miocrdica sensible y neoplasias, convulsiones o embolia de
especfico en el contexto clnico de SCA, diagnostica pulmn.
la existencia de un IAM segn los nuevos criterios. b. Troponina isoformas cardacas Tn T y Tn I
(Son protenas del citoplasma de los miocitos que se (gran cardioespecificidad):
liberan al torrente sanguneo tras la necrosis celular). - No detectan necrosis de forma
precoz.
- Microinfarto: Elevacion de Tn, pero no
- No sirven para el diagnstico de
la CK o sta lo hace por debajo del
reinfarto.
doble del nivel normal.
- Permiten determinar necrosis
a. CK total y CK-MB1, MB2 (no til diagnostico
miocrdicas ya evolucionadas (de
muy precoz (el 35%-50% IAM a su ingreso
varios das atrs).
tiene valores normales): Detecta en plasma a
- Aumentados (traumatismos,
las 4-6 horas del inicio del dolor, y disminuye
marcapasos, insuficiencia cardaca,
48-72 horas.
miocardiopata hipertensiva, diabetes
- Marcador de eleccin para reinfarto
mellitus,sepsis.
durante los primeros das.
- Tn T Riesgo intermedio valores 0,01 y
- Mximo valor a las 24 horas del inicio
0,1 g/l.
del dolor, si hay repermeabilizacin
- Tn T Riesgo alto valores mayores de
de la arteria se alcanza el pico ms
0,1 g/l.
precozmente, siendo un dato de
reperfusin eficaz.
- Aumenta en ejercicio fsico intenso e
inyecciones intramusculares y