Presentasi Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI 54 TAHUN DENGAN CAP, CHF NYHA IV, TB

PARU DALAM TERAPI OAT KATEGORI I BULAN KELIMA

Oleh:
Tika Permata Sari G99161098
Iga Kustin M G99162005
Alim Nur Rohman G99162160
Bening Dewi Ruslina G99162161
Lintang Ayu Novia A G99162162

Residen Pembimbing

dr. Cherelia Nurhasan Agung P., dr., Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2017

0
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI 54 TAHUN DENGAN CAP, CHF NYHA IV, TB

PARU DALAM TERAPI OAT KATEGORI I BULAN KELIMA

Oleh :

Tika Permata Sari G99161098

Iga Kustin M G99162005
Alim Nur Rohman G99162160
Bening Dewi Ruslina G99162161
Lintang Ayu Novia A G99162162

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

Pembimbing,
Nurhasan Agung P., dr., Sp.PD, M.Kes

1
 STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS
A. Identitas Penderita
Nama : Tn. S
No. RM : 01371XX
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 54 Tahun
Alamat : Banyuanyar, Surakarta, Jawa Tengah
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 3 Juli 2017
Tanggal dikasuskan : 6 Juli 2017

B. Data Dasar
Autoanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 7 Juli
2017 di bangsal Melati 1 kamar 7F.

Keluhan Utama
Sesak napas sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang pasien laki-laki berusia 54 tahun datang dengan keluhan
sesak napas sejak 3 hari SMRS. Sesak napas dirasakan sampai
mengganggu rutinitas dan dirasakan terus menerus. Sesak memberat
dengan aktivitas fisik dan berkurang dengan istirahat duduk. Sesak
tidak dipengaruhi cuaca, debu dan emosi. Pasien mengaku tidur nyaman
dengan posisi duduk dan tidak pernah terbangun karena sesak di malam
hari.
Selain itu pasien mengeluhkan adanya batuk. Batuk dirasakan sejak
3 hari SMRS. Batuk terjadi hilang timbul dan memberat ketika malam

2
 hari. Tidak ditemukan adanya dahak. Riwayat mual muntah juga
disangkal.
Pasien juga mengeluhkan adanya demam. Demam dirasakan sejak 4
hari SMRS. Demam dirasakan tidak terlalu berat. Demam menurun saat
minum obat. Pasien mengaku tidak merasakan pusing kepala. BAK sehari
5 kali, kuning jernih. BAB sehari sekali, warna coklat kekuningan.
Saat ini pasien berada dalam pengobatan TB paru kategori 1, dalam
pengobatan bulan ke-5. Pada akhir pengobatan bulan kedua pemeriksaan
dahak tidak ditemukan adanya BTA(+). Pasien mengaku rutin minum
obat dari bulan pertama. Sampai saat ini pasien masih minum obat dengan
teratur.
Riwayat penyakit dahulu
Penyakit Keterangan
Riwayat sakit serupa Disangkal
Riwayat sakit darah tinggi Disangkal
Riwayat sakit liver Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal
Riwayat sakit gula Disangkal
Riwayat sakit ginjal Disangkal
Riwayat asma Disangkal
Riwayat alergi Disangkal
Riwayat penyakit keluarga
Penyakit Keterangan
Riwayat sakit serupa Disangkal
Riwayat sakit darah tinggi Disangkal
Riwayat sakit liver Disangkal
Riwayat sakit gula Disangkal

Pohon keluarga pasien

3
 Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal
: Pasien

Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan Keterangan
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Obat-obatan bebas Disangkal
Jamu-jamuan Disangkal
Makan-minum Makan 3 kali sehari 1 porsi piring berisi nasi,
sayur, lauk-pauk bervariasi. Minum 2,0 liter.

Riwayat gizi
Pasien biasanya makan 3 kali sehari, namun semenjak sakit makan
pasien menjadi 2 kali sehari 1 porsi piring berisi nasi, sayur, lauk-pauk
bervariasi. Nafsu makan menurun ketika sakit. Saat muda, pasien senang
makan makanan pedas dan asam.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai penambal ban. Keadaan rumah tidak terlalu
bersih. Pencahayaan kurang. Pasien tinggal dengan istri dan anaknya.
Pasien berobat dengan BPJS kelas 3.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 25 Januari 2017

4
A. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6
B. Tanda Vital
Tensi : 130/80 mmHg
Nadi : 110x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 26x/menit, abdominothorakal
Suhu : 38,5 0C
VAS :0
C. Status gizi :
BB : 46 kg
TB : 156 cm
BMI : 18,9 kg/m2
Kesan : gizi cukup
D. Kulit : warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),
kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-),
ekimosis (-), pucat (-)
E. Kepala : bentuk normocephal, rambut mudah rontok (-), luka
(-), atrofi m. Temporalis (-)
F. Mata : mata cekung (-/-), oedem palpebra (-/-), konjungtiva
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter
(3mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-)
G. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri
tekan tragus (-)
H. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
I. Mulut : sianosis (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-),
luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-), mukosa
bawah lidah ikterik (-)
J. Leher : JVP R + 4 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-),
leher kaku (-)
K. Thorax : bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan sama dengan kiri, retraksi intercostal (-),
pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-),
pembesaran KGB axilla (-/-), spider nevi (-)
1. Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : ictus kordis teraba tidak kuat angkat di SIC VI linea
midclavicularis sinistra

5
 Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea sternalis dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC V linea midclavicularis
sinistra 2 cm ke lateral
Kesan: batas jantung melebar ke caudolateral
Auskultasi :bunyi jantung I-II, intensitas normal, reguler, bising (-),
gallop (-)

2. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak
mendatar
- Dinamis : pengembangan dada kanan sama dengan kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan dinding dada kanan sama dengan kiri,
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
- Kanan : sonor
- Kiri :sonor
Auskultasi
- Kanan : suara dasar vesikuler (+) meningkat, ronkhi basah
kasar di basal
- Kiri : suara dasar vesikuler (+) meningkat, ronkhi basah
kasar di basal

b. Belakang
Inspeksi
- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak
mendatar
- Dinamis : pengembangan dada kanan sama dengan kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : simetris

6
 - Dinamis : pergerakan dinding dada kanan sama dengan kiri,
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
Auskultasi
- Kanan : suara dasar vesikuler (+) meningkat, ronkhi basah
kasar di basal
- Kiri : suara dasar vesikuler (+) meningkat, ronkhi basah
kasar di basal

L. Abdomen
Inspeksi : dinding perut = dinding dada, distended (-), scar (-),
striae (-), caput medusa (-)
Auskultasi : bising usus (+) 10 x/menit
Perkusi : redup, pekak alih (-), pekak sisi (-), undulasi (-).
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba.

M. Ekstremitas
Akral dingin Oedem
- -
- -
Palmar eritem (-) flat nail (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium darah (3 Juli 2017)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

DARAH RUTIN
Hemoglobin 11.9 g/dl 12.1 17.6
Hematokrit 37 % 33 45
Leukosit 3.8 ribu/ul 4.5 11.0
Trombosit 129 ribu/ul 150 450
Eritrosit 3.49 juta/ul 4.50 5.90
INDEX ERITROSIT

7
 MCV 106.9 /um 80.0-96.0
MCH 34.1 pg 28.0-33.0
MCHC 31.9 g/dl 33.0-36.0
RDW 20.4 % 11.6-14.6
MPV 8.2 fl 7.2-11.1
PDW 19 % 25-65
HITUNG JENIS
Eosinofil 0.70 % 0.00-4.00
Basophil 0.20 % 0.00-2.00
Netrofil 63.10 % 55.00-80.00
Limfosit 29.20 % 22.00-44.00
Monosit 6.80 % 0.00-7.00
KIMIA KLINIK
GDS 134 mg/dl 60 140
SGOT 40 u/l <35
SGPT 54 u/l <45
Bilirubin Total 2.34 mg/dl 0.00 1.00
Creatinine 1.0 mg/dl 0.6-1.1
Ureum 42 mg/dl <50
Albumin 3.6 g/dl 3,2 - 4,5
ELEKTROLIT
Natrium darah 136 mmol/L 132 146
Kalium darah 5.0 mmol/L 3.7 5.4
Ion kalsium 1.11 mmol/L 1.17 1.29
ANALISA GAS DARAH
7.566 7.350-7.450
BE -4.4 mmol/L -2 - +3
Pa CO2 19.6 mmHg 27.0-41.0
Pa O2 181.8 mmHg 83.0-108.0
Hematokrit 38 % 37-50
HCO3 17.9 mmol/L 21.0-28.0
Total CO2 18.5 mmol/L 19.0-24.0
O2 Saturasi 99.7 % 94.0-98.0
SEROLOGI HEPATITIS
HbSAg Nonreactive Nonreactive

B. Hasil Pemeriksaan EKG (3 Juli 2017)

8
 Kesimpulan: Irama sinus rhytm, 70x/menit, normoaksis, LAH
C. Foto Rontgen Thorax AP/Lat (3 Juli 2017)

9
 Hasil:
Cor: Besar dan bentuk kesan membesar
Paru: Tamp infiltrat di kedua lapang paru, tampak cephaliasi di kedua
lapang paru
Sinus costophrenicus kanan kiri anterior posterior tajam
Retrosternal dan retrocardiac space sebagian tertutup perselubungan
Hemidiapraghma kanan dan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan:
Cardiomegali dengan edema pulmo
Pneumonia

IV. RESUME
1. Keluhan utama:
Sesak napas sejak 3 hari SMRS

10
2. Anamnesis:
Seorang pasien laki-laki berusia 54 tahun datang dengan keluhan sesak
napas sejak 3 hari SMRS. Sesak napas dirasakan sampai mengganggu rutinitas dan
dirasakan terus menerus. Sesak memberat dengan aktivitas fisik dan berkurang
dengan istirahat duduk. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu dan emosi. Pasien
mengaku tidur nyaman dengan posisi duduk dan tidak pernah terbangun karena
sesak di malam hari.
Selain itu pasien mengeluhkan adanya batuk. Batuk dirasakan sejak 3 hari
SMRS. Batuk terjadi hilang timbul dan memberat ketika malam hari. Tidak
ditemukan adanya dahak. Riwayat mual muntah juga disangkal.
Pasien juga mengeluhkan adanya demam. Demam dirasakan sejak 4 hari
SMRS. Demam dirasakan tidak terlalu berat. Demam menurun saat minum obat.
Pasien mengaku tidak merasakan pusing kepala. BAK sehari 5 kali, kuning jernih.
BAB sehari sekali, warna coklat kekuningan.
Saat ini pasien berada dalam pengobatan TB paru kategori 1, dalam
pengobatan bulan ke-5. Pada akhir pengobatan bulan kedua pemeriksaan dahak
tidak ditemukan adanya BTA(+). Pasien mengaku rutin minum obat dari bulan
pertama. Sampai saat ini pasien masih minum obat dengan teratur.

3. Pemeriksaan fisik:
Compos mentis, GCS E4/V5/M6, TD 130/80 mmHg, HR 110x/menit (), RR
26x/menit (), temp 38,50C. BB: 46 Kg, TB: 156 cm, IMT: 18.9, JVP R+4cm,
Batas jantung melebar ke caudolateral, Auskultasi pulmo RBK Basal (+/+)
4. Pemeriksaan penunjang:
Rontgen toraks AP : Kesan cardiomegaly dengan edema pulmo, pneumonia
Pemeriksaan laboratorium darah : Hb 11.9g/dl(), leukosit 3.8 (), trombosit 12
9(), eritrosit 3.49(), MCV 106.9 (), MCH 34.1 (), MCHC (), RDW 20.4
(), MPV (8.2), PDW 19(), SGOT 40 u/l (), SGPT 54 u/l (), Bilirubin Total

11
2.34 mg/dl ()
Interpretasi EKG: Irama sinus rhytm, 110x/menit, normoaksis , LAH

V. ASSESSMENT
1. CAP
2. CHF NYHA IV a cardiomegali
3. TB Paru dalam terapi OAT kategori I bulan V

12
 RENCANA AWAL

Pengkajian Rencana Awal Rencana

No Diagnosis Rencana Terapi Rencana Edukasi
(Assesment) Diagnosis Monitoring
1. CAP Anamnesis: Kultur sputum Bedrest tidak total Penjelasan kepada KU/VS
Pasien datang dengan keluhan O2 3 lpm pasien mengenai
untuk uji
Inf RL 16 tpm
sesak napas sejak 3 hari sensitivitas dan kondisi, prosedur
mikro
SMRS. Memberat dengan mikroorganisme Inj Ceftriaxone diagnosis dan
aktivitas dan berkurang dengan 2g/24jam tatalaksana beserta
istirahat duduk. Sesak NAC 3 x 100 komplikasi yang
Inj Metamizole
dirasakan terus menerus, batuk dapat terjadi.
1g/8jam (K/P)
(+), demam (+),
Pemeriksaan Fisik:
RR 26x/menit
RBK Basal (+/+)
Pemeriksaan Penunjang:
Thorax AP/Lat : Gambaran
Pneumonia
Pneumonia Severity Score
(PSI) Score : Resiko rendah
dengan rasio mortalitas 0,6-

13
 0,9%

CHF NYHA IV Anamnesis: Memberat dengan Echocardiogram Bedrest tidak total Penjelasan kepada KU/VS
a cardiomegali aktivitas dan berkurang dengan O2 3 lpm pasien tentang Balance
Inj Furosemide 20mg
istirahat duduk. Sesak penyakit, Cairan
/12jam
dirasakan terus menerus Candesartan 1 x 8mg pengobatan dan
Pemeriksaan Fisik: prognosis
RR 26x/menit ()
JV: JVP R + 4 cm,
Batas Jantung melebar
RBH Basal (+/+)
2. Pemeriksaan Penunjang:
Thorax Ap/Lat : Kesan
Gambaran kardiomegali
dengan edema pulmo
EKG : LAH
Kriteria Framingham
ditemukan 2 mayor dan 1
minor.

14
 TB Paru dalam Anamnesis: Lanjut OAT fase Penjelasan kepada KU/VS
terapi OAT Pasien sedang berada dalam lanjutan pasien mengenai BTA di
bulan V pengobatan TB paru bulan kondisi, prosedur akhir
kelima dengan kategori I fase diagnosis dan pengobatan
lanjutan. Pengobatan TB masih tatalaksana beserta
3.
dilanjutkan selama di RSDM. komplikasi yang
Pemeriksaan fisik:
dapat terjadi.
RR 26x/menit ()
Pemeriksaan penunjang:
Thorax AP/Lat : Tampak
infiltrat di kedua lapang paru

15