Seay Prudent Toes omer Tenge Aimeanin | SSERT 35f I Jo Sudirman Kau 79, hares 12910 OO ya ese Crack PRUDENTIAL | custome care 15085; eosomersonspratea oss Setoosna PRUDENTIAL Kepada Yth Bagian Medical Check-Up (Pemerikasaan Medis) Dengan hormat, PERIAL: PEMERIKSAAN KESEHATAN (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA ‘Mohon kiranya kerja sama Dokter Pemeriksa dan Staff Bagian Medical Check-Up untuk melakukan pemeriksaan kesehatan atas dri (calon) tertanggung/peserta kami ‘Th.jNy./Sdef PUTRI RAMANIVA ARDILAKSMANA TTanggal Lahir 24 March 2017 Nomor Referens! 118224083 / 12208682 Jenis Pemeriksaan Kesehatan yang diminta 1 5. 2 6 3 7. 4 8 © Penjelasan mengenal jenis pemeriksaan Kesehatan tertuls di bawah inl, mohon Dokter Pemeriksa dan Bagian Medical Check up rmemastikan Kelengkapan pemeriksaan kesehatan tersebut, Untuk pemeriksaan qula darah/darah lengkap, harap berpuasa sejak 10 jam sebelum dilakukan pemeriksaan. *# Jka (calor) tertanggung/peserta sedang haid mohon menunda pemeriksaan urine, namun semua hasil pemeriksaan yang lain dikirim terlebih dahulu Mohon menunda pemeriksaan jika (Calon) tertanggung/peserta tidak membawa Kartu Identitas Diri asli (KTP/SIM/Paspor) untuk dewasa dan (Fotocopi Akte Kelahiran) Untuk anak-anak, atau nama/tanggal lahir di Kartu Identitas berbeda dengan yang tertulis i formulir, TERINCIAN JENS PENERIKSAAN KESEHATAN LUNTUK (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA PT PRUDENTIAL LIFE ASSURANCE oa Dra Lenchan Testy aaa wot Laporan emerksaan Kean Imerpia skin dh Soles dle Ske pei par doker pels perak éala fohon fast pemeriksaan Kesehatan vermasuk interpretasinya dikimkan-dalam-amplop tertutup ke Prudential Document Management Centre (ONO. Terima kasih Sebelumnya atas perhatian dan kerja samanya. Hormat Kami Bagian Underwriting)"** Notes Lembr nt aboratarmDoter ‘Wit 2010110=, rrgmuonr Names Toga Pomean 5 SSSR 34 see Scan Ke 79, sa 12910 Biya Medea Chek oRDENTIA PRUDENTIAL | cestoner care 1500085) customerstnnoredentil coe citagaon PRUDENTIAL Kepada Yih Bagian Medical Check-Up (Pemerikasaan Medis) Dengan hormat, PERIAL: PEMERIKSAAN KESEHATAN (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA ‘Mohon kiranya kerja sama Dokter Pemeriksa dan Staff Bagian Medical Check up untuk melakukan pemeriksaan kesehatan atas dir (calon) tertanggung/peserta kami ‘Th.jNy./Sdef PUTRI RAMANIVA ARDILAKSMANA TTanggal Lahir 24 March 2017 Nomor Referens! 118224083 / 12208682 Jenis Pemeriksaan Kesehatan yang diminta 1 5. 2 6 3 7. 4 8 © Penjelasan mengenal jenis pemeriksaan Kesehatan tertuls di bawah inl, mohon Dokter Pemeriksa dan Bagian Medical Check up rmemastikan Kelengkapan pemeriksaan kesehatan tersebut, Untuk pemeriksaan qula darah/darah lengkap, harap berpuasa sejak 10 jam sebelum dilakukan pemeriksaan. *# Jka (calor) tertanggung/peserta sedang haid mohon menunda pemeriksaan urine, namun semua hasil pemeriksaan yang lain dikirim terlebih dahulu Mohon menunda pemeriksaan jika (Calon) tertanggung/peserta tidak membawa Kartu Identitas Diri asli (KTP/SIM/Paspor) untuk dewasa dan (Fotocopi Akte Kelahiran) Untuk anak-anak, atau nama/tanggal lahir di Kartu Identitas berbeda dengan yang tertulis i formulir, TERINCIAN JENS PENERIKSAAN KESEHATAN LUNTUK (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA PT PRUDENTIAL LIFE ASSURANCE uta Une en sta Dua Lenn {xc engan ene et Laprn Pane ethan rt Da era me aoe Imerpia skin dh Soles dle Ske pei par doker pels perak éala fohon fast pemeriksaan Kesehatan vermasuk interpretasinya dikimkan-dalam-amplop tertutup ke Prudential Document Management Centre (ONO. Terima kasih Sebelumnya atas perhatian dan kerja samanya. Hormat Kami Bagian Underwriting)"** ots Lebar embatan dengan has pemerisaan RSA ‘Wit 2010110=, rrgmuonr Names Toga Pomean 5 SSSR 34 see Scan Ke 79, sa 12910 Biya Medea Chek oRDENTIA PRUDENTIAL | cestoner care 1500085) customerstnnoredentil coe citagaon PRUDENTIAL Kepada Yih Bagian Medical Check-Up (Pemerikasaan Medis) Dengan hormat, PERIAL: PEMERIKSAAN KESEHATAN (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA ‘Mohon kiranya kerja sama Dokter Pemeriksa dan Staff Bagian Medical Check up untuk melakukan pemeriksaan kesehatan atas dir (calon) tertanggung/peserta kami ‘Th.jNy./Sdef PUTRI RAMANIVA ARDILAKSMANA TTanggal Lahir 24 March 2017 Nomor Referens! 118224083 / 12208682 Jenis Pemeriksaan Kesehatan yang diminta 1 5. 2 6 3 7. 4 8 © Penjelasan mengenal jenis pemeriksaan Kesehatan tertuls di bawah inl, mohon Dokter Pemeriksa dan Bagian Medical Check up rmemastikan Kelengkapan pemeriksaan kesehatan tersebut, Untuk pemeriksaan qula darah/darah lengkap, harap berpuasa sejak 10 jam sebelum dilakukan pemeriksaan. *# Jka (calor) tertanggung/peserta sedang haid mohon menunda pemeriksaan urine, namun semua hasil pemeriksaan yang lain dikirim terlebih dahulu Mohon menunda pemeriksaan jika (Calon) tertanggung/peserta tidak membawa Kartu Identitas Diri asli (KTP/SIM/Paspor) untuk dewasa dan (Fotocopi Akte Kelahiran) Untuk anak-anak, atau nama/tanggal lahir di Kartu Identitas berbeda dengan yang tertulis i formulir, TERINCIAN JENS PENERIKSAAN KESEHATAN LUNTUK (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA PT PRUDENTIAL LIFE ASSURANCE uta Une en sta Dua Lenn {xc engan ene et Laprn Pane ethan rt Da era me aoe Imerpia skin dh Soles dle Ske pei par doker pels perak éala fohon fast pemeriksaan Kesehatan vermasuk interpretasinya dikimkan-dalam-amplop tertutup ke Prudential Document Management Centre (ONO. Terima kasih Sebelumnya atas perhatian dan kerja samanya. Hormat Kami Ee Uae es: Lm ikerbhn best gon hans pengon Rk ‘Wit 2010110=, cere NomorTeagaPemastan OER 3, ‘lend Sodan Kr 79, kaa 12910 tia Medea! Oct So PRUDENTIAL | cestonercare 1300085) cstomerstnnoredentl coi citagaon PRUDENTIAL Kepada Yih Bagian Medical Check-Up (Pemerikasaan Medis) Dengan hormat, PERIAL: PEMERIKSAAN KESEHATAN (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA ‘Mohon kiranya kerja sama Dokter Pemeriksa dan Staff Bagian Medical Check up untuk melakukan pemeriksaan kesehatan atas dir (calon) tertanggung/peserta kami ‘Th.jNy./Sdef PUTRI RAMANIVA ARDILAKSMANA TTanggal Lahir 24 March 2017 Nomor Referens! 118224083 / 12208682 Jenis Pemeriksaan Kesehatan yang diminta 1 5. 2 6 3 7. 4 8 © Penjelasan mengenal jenis pemeriksaan Kesehatan tertuls di bawah inl, mohon Dokter Pemeriksa dan Bagian Medical Check up rmemastikan Kelengkapan pemeriksaan kesehatan tersebut, Untuk pemeriksaan qula darah/darah lengkap, harap berpuasa sejak 10 jam sebelum dilakukan pemeriksaan. *# Jka (calor) tertanggung/peserta sedang haid mohon menunda pemeriksaan urine, namun semua hasil pemeriksaan yang lain dikirim terlebih dahulu Mohon menunda pemeriksaan jika (Calon) tertanggung/peserta tidak membawa Kartu Identitas Diri asli (KTP/SIM/Paspor) untuk dewasa dan (Fotocopi Akte Kelahiran) Untuk anak-anak, atau nama/tanggal lahir di Kartu Identitas berbeda dengan yang tertulis i formulir, TERINCIAN JENS PENERIKSAAN KESEHATAN LUNTUK (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA PT PRUDENTIAL LIFE ASSURANCE uta Une en sta Dua Lenn {xc engan ene et Laprn Pane ethan rt Da era me aoe Imerpia skin dh Soles dle Ske pei par doker pels perak éala fohon fast pemeriksaan Kesehatan vermasuk interpretasinya dikimkan-dalam-amplop tertutup ke Prudential Document Management Centre (ONO. Terima kasih Sebelumnya atas perhatian dan kerja samanya. Hormat Kami agian Underwsting) s lo ‘Wit 2010110