LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN DI RUANG BOUGENVILE RSUD

PROF DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

DISUSUN OLEH :
KARTIKA CAHYA NINGRUM

PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
2017
A. DEFINISI
Kerusakan Integritas Jaringan adalah cedera pada membran mukosa, kornea, sistem
integumen, fascia muskular, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi, dan /atau
ligamen.
(NANDA, 2015-2017)
B. TANDA DAN GEJALA
- Cedera Jaringan

- Jaringan Rusak

(NANDA, 2015-2017)

C. ETIOLOGI

a. Agens cedera kimiawi (mis., luka bakar, kapsaisin, metilien klorida, agens
mustard)

b. Agens farmaseutikal

c. Faktor mekanik

d. gangguan metabolisme

e. gangguan sensasi

f. gangguan sirkulasi

g. hambatan mobilitas fisik

h. kelebihan volume cairan

i. ketidakseimbangan status nutrisi (mis., obesitas, malnutrisi)

j. kurang pengetahuan tentang perlindungan integritas jaringan

k. kurang pengetahuan tentang pemeliharaan integritas jaringan

l. kurang volume cairan

m. neuropati perifer

n. prosedur bedah
 o. suhu lingkungan ekstrem

p. suplai daya voltase tinggi

q. terapi radiasi

r. usia ekstrem

(NANDA, 2015-2017).

ETIOLOGI CA MAMAE

1. Pengaruh hormone

2. Gaya hidup

3. Radiasi

4. Genetik

5. Pemakaian hormon estrogen dalam jangka panjang

6. Wanita yang tidak mau menyusui anaknya

7. Virus

8. Defisiensi imun

D. MANIFESTASI KLINIS

1. Adanya benjolan pada payudara dan teraba jelas

2. Adanya tumor/ gumpalan-gumpalan keras yang melekat pada jaringan dan

disekitar payudara

3. Adanya perasaan agak berat pada payudara (puting susu)

4. Terjadinya penarikan puting susu kedalam

5. Kelenjar disekitar ketiak membesar dan akhirnya timbul koreng pada buah dada
yang tidak sembuh-sembuh

6. Pembesaran mamae
 7. Rasa tidak enak dan tegang, retraksi puting, pembengkakan lokal

E. PATOFISIOLOGI

Kanker payudara berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem
duktal. Mula-mula terjadi hiperasia sel-sel dan pembengkakan/perkembangan sel-sel
atipik, sel-sel ini berlanjut menjadi karsinoma insitu dan menginvasi stroma.

Kanker membutuhkan waktu 7 tahun untuk tumbuh dari sebuah sel tunggal sampai
menjadi massa yang cukup besar utnuk dapat teraba(kurang lebih berdiameter 1 cm).
Pada ukuran itu sekitar seperempat dari kanker payudara yang telah bermetastasis.
Karsinoma payudara bermetastasis dengan penyebaran langsung kejaringan
sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah, tulang (terutama
tengkorak, vertebra, panggul dan hati.

Penyebaran :

1. Penyebaran lokal akan menyebabkan serosi kulit

2. Penyebaran limfatik akan menuju kelenjar limfe khususnya

3. Penyebaran lewat darah biasanya terjadi belakangan dan akan menyebar ke paru-
paru, hati dan tulang.

F. PATHWAY
 Faktor predisposisi dan resiko tinggi hiperplasia pada sel mamae

Mensuplai nutrisi Mendesak jaringan Mendesak sel saraf Mendesak pembuluh

ke jaringan ca sekitar darah
meningkat Interupsi sel saraf
Menekan jaringan Aliran darah terhambat
hipermetabolis ke pada mamae Nyeri
jaringan Hipoxia
peningkatan
suplai nutrisi ke konsistensi mamae Necrosis jaringan
jaringan lain me
nurun mamae membengkak bakteri patogen

BB menurun masa tumor mendesak Resiko Infeksi

Ke jaringan luar
Nutrisi Kurang Dari Ukuran mamae abnormal
Kebutuhan Tubuh perfusi jaringan
Terganggu mamae asimetris
Kurang pengetahuan
Ulkus Gangguan Body Image
Infiltrasi pleura Cemas
Parietal Gangguan Integritas
Jaringan /Kulit
Ekspansi paru
menurun

Gangguan Pola Nafas

 G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Mammografi
2. USG
3. MRI mammae
4. Pemeriksaan biopsi
5. Pemeriksaan laboratorium
6. Ro. Thorax
7. Pemeriksaan sitologis
8. True Cut
9. Pemeriksaan Manografi
H. Komplikasi
1. Metastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe dan pembuluh darah kapiler
2. Gangguan neurovaskuler
3. Faktor patologi
4. Fibrosis payudara
5. Kematian
I. DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL
1. Nyeri kronis
2. Kerusakan integritas jaringan/ kulit
3. Cemas
4. Gangguan body image
5. Resiko infeksi
6. Kurang pengetahuan
7. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
8. Intoleransi aktifitas
9. Hambatan mobilitas fisik
10. Gangguan pola nafas
J. NOC (Nursing Outcomes Classification)
Setelah diberikan tindakan keperawatan kerusakan integritas jaringan pada pasien
dapat berkurang dengan Kriteria Hasil:
Integritas Jaringan kulit dan Membran Mukosa (1101)

Indikator 1 2 3 4 5
Suhu kulit
Sensasi
Elastisitas
Hidrasi
Keringat
Tekstur
Ketebalan
Perfusi Jaringan
Pertumbuhan Rambut Pada Kulit
Integritas kulit
Pigmentasi Abnormal
Lesi Pada Kulit
Lesi Mukosa Membran
Jaringan Parut
Kanker Kulit
Pengelupasan Kulit
Penebalan Kulit
Eritema
Wajah Pucat
Nekrosis
Pengerasan (kulit)
Abrasi Kornea

Keterangan :
: Saat dikaji : Tujuan

1 : Deviasi Berat dari kisaran 4 : Deviasi ringan dari kisaran normal

normal 5:Tidak ada deviasi dari kisaran
2: Deviasi yang cukup berat dari Normal
kisaran normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran
normal
(Swanson et al, 2013)
K. NIC (Nursing Intervention Classification)

Perawatan Luka
1) Angkat balutan dan plester perekat

2) Cukur rambut disekitar daerah yang terkena, sesuai kebutuhan

3) Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau

4) Ukur luas luka, yang sesuai

5) Singkirkan benda-benda yang tertanam (pada luka) (misalnya serpihan, kutu,

kaca, kerikil, logam)

6) Bersihkan dengan normal saline, atau pembersih yang tidak beracun dengan
tepat

7) Tempatkan area yang terkena pada air yang mengalir, dengan tepat

8) Berikan rawatan insisi pada luka, yang diperlukan

9) Berikan perawatan ulkus pada kulit, yang diperlukan

10) Oleskan salep yang sesuai dengan kulit/lesi

11) Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka

12) Perkuat balutan (luka) , sesuai kebutuhan

13) Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan perawatan luka, dengan
tepat

14) Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainase

15) Periksa luka setiap kali perubahan balutan

16) Bandingkan dan catat setiap perubahan luka

17) Posisikan untuk menghindari menempatkan ketegangan pada luka, dengan

tepat

18) Reposisi pasien setidaknya setiap 2 jam, dengan tepat

19) Dorong cairan, yang sesuai

20) Rujuk pada praktisi ostomy, dengan tepat

21) Rujuk pada ahli diet, dengan tepat

22) beriUnit TENS (stimulus saraf transkutan listrik) untuk meningkatkan

penyembuhan luka, dengan tepat

23) Tempatkan alat-alat untuk mengurangi tekanan (yaitu, tempat tidur isi udara,
busa atau kasus gel, bantalan tumit atau siku, bantal kursi) dengan tepat

24) Bantu pasien dan keluarga untuk mendapatkan pasokan

25) Anjurkan pasien dan keluarga mengenai cara penyimpanan dan pembuangan
balutan dan pasokan/suplai

26) Anjurkan pasien atau anggota keluarga pada prosedur perawatan luka

27) Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda dan gejala infeksi

28) Dokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan tampilan

(Cheryl, 2013).
 DAFTAR PUSTAKA

Wan desen, 2008. Onkologi Klinis. Edisi 2. FK UI

National Breast Cancer Foundation. Stage of Breast Cancer. 2010
Sjamsuhidayat R, Wim de yong, 2006, Tumor Ganas. Buku Ajar Ilmu Bedah, Jakarta
Brunner & Suddart. 2002. Keperawatan Medikal Bedah vol.2. Jakarta : EGC