PKP 2014

INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS TANPA TEMPAT PERAWATAN
PUSKESMAS : PEJUANG
KABUPATEN/ KOTA : BEKASI
TAHUN PENILAIAN : 2014
DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI
TAHUN 2014
INSTRUMEN
AN KINERJA PUSKESMAS
SKESMAS TANPA TEMPAT PERAWATAN
S KESEHATAN KOTA BEKASI
TAHUN 2014
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJ
PUSKESMAS : PEJUANG
KOTA : BEKASI
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN
1 2 3 4
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 58,880 344
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 96 26
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 3 3
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga - -
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas 1,200 89
di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 100 85
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) 4 -
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah - -
CAKUPAN VARIABEL 1.A.
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 32,149 23,415
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 35,742 28,986
3 Cakupan Pengawasan Jamban 35,742 26,584
4 Cakupan pengawasan SPAL 32,149 25,632
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 143 107
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 82 61
7 Cakupan Pengawasan Industri 17 7
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 450 112
CAKUPAN VARIABEL 1.B.
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 3,930 3,625
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 3,751 3,739
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 782 107
4 Cakupan Pelayanan Nifas 3,751 3,625
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 3,751 3,739
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 3,573 3,156
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 535 118
8 Cakupan Kunjungan Bayi 3,573 3,310
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 7,716 6,809
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 8,565 7,624
CAKUPAN VARIABEL 1.C.
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi - -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 9,672 6,915
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 1,192 1,125
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 7,716 7,270
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 3,751 -
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 3,930 3,871
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 100 -
5
1 2 3 4
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 8 8
9 Cakupan ASI Eksklusif 798 138
CAKUPAN VARIABEL 1.D.
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 3,573 3,515
2 Cakupan DPTHB 1 3,573 3,560
4 Cakupan Polio 4 3,573 3,414
5 Cakupan Campak 3,573 3,405
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 2,467 1,940
7 Cakupan BIAS TT 5,047 4,035
8 Cakupan BIAS Campak 2,876 2,460
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 3,930 4,980
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 4 4
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52 52
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 12
13 Cakupan Pengendalian KLB 1 1
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 1,507 17
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 183 107
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 78 72
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 76 76
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 5,804 909
CAKUPAN VARIABEL 1.E.
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 25,743 19,131
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 6,865 3,943
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 58,880 3,060
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 7,723 -
CAKUPAN VARIABEL 1.F.
CAKUPAN VARIABEL 1.
6
EHATAN WAJIB
CAKUPAN KINERJA
TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
5 6 7.0
0.58 5.00 11.68

27.08 100.00 27.08
100.00 100.00 100.00
- 65.00 -
7.42 100.00 7.42
85.00 65.00 130.77
- 60.00 -
- 50.00 -
27.51 34.62
72.83 75.00 97.11

81.10 80.00 101.37
74.38 75.00 99.17
79.73 80.00 99.66
74.83 75.00 99.77
74.39 75.00 99.19
41.18 75.00 54.90
24.89 25.00 99.56
65.41 93.84
92.24 85.52 107.86

99.68 80.44 123.92
13.68 63.42 21.57
96.64 84.00 115.05
99.68 89.00 112.00

88.33 80.00 110.41
22.06 34.93 63.14
92.64 80.85 114.58
88.25 90.00 98.05
89.01 100.00 89.01

78.22 95.56
- 100.00 -
71.50 80.00 89.37
94.38 100.00 94.38
94.22 90.00 104.69
- 100.00 -
98.50 90.00 109.44
- 100.00 -
7
CAKUPAN KINERJA
TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
5 6 7.0
100.00 100.00 100.00
17.29 90.00 19.21
52.88 57.45
98.38 98.00 100.38

99.64 98.00 101.67
96.89 90.00 107.66
95.55 90.00 106.17
95.30 90.00 105.89
78.64 95.00 82.78

79.95 95.00 84.16
85.54 95.00 90.04
126.72 90.00 140.80
100.00 100.00 100.00
100.00 90.00 111.11
100.00 100.00 100.00
100.00 100.00 100.00
1.13 86.00 1.31

58.47 80.00 73.09
92.31 85.00 108.60
100.00 100.00 100.00 0.04 171617
15.66 75.00 20.88
84.68 90.81
74.32 100.00 74.32

57.44 100.00 57.44
5.20 20.00 25.99
- 10.00 -
34.24 39.43
57.16 68.62
8
6864.68
9
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGA
PUSKESMAS : PEJUANG
KOTA : BEKASI
TARGET CAKUPAN
No. JENIS KEGIATAN PENCAPAIAN
SASARAN (4/3 X 100%)
1 2 3 4 5
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD dan setingkat 2,396 1,984 82.80
CAKUPAN VARIABEL 2.A. 82.80
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 16 8 50.00
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 50.00
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 52 24 46.15
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 52 8 15.38
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 52 8 15.38
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 25.64
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK - - -
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat - - -
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. -
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 100 18 18.00
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 45 15 33.33
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 44 44 100.00
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 512 512 100.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 14,080 3,895 27.66
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 512 215 41.99
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 554 77 13.90
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 47.84
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 58,880 95 0.16
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 95 95 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 50.08
G. UPAYA KESEHATAN INDRA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 3,117 - -
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi - - -
3 Cakupan skrining katarak - - -
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 3 3 100.00
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke - - -
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan 2,396 1,984 82.80
Pendengaran di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani - - -
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 26.11
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut - - -
TARGET CAKUPAN
No. JENIS KEGIATAN PENCAPAIAN
SASARAN (4/3 X 100%)
1 2 3 4 5
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut - - -
CAKUPAN VARIABEL 2.H. -
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 37 18 48.65
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 37 3 8.11
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 11 9 81.82
CAKUPAN VARIABEL 2.I. 46.19
CAKUPAN VARIABEL 2. 36.52
AYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
KINERJA
TARGET
(5/6 X 100%)
6 7
100.00 82.80
82.80
100.00 50.00
50.00
100.00 46.15
100.00 15.38
100.00 15.38
25.64
100.00 -
100.00 -
60.00 30.00
80.00 41.67
80.00 125.00
80.00 125.00
80.00 34.58
100.00 41.99
100.00 13.90
58.88
100.00 0.16
100.00 100.00
50.08
80.00 -
100.00 -
100.00 -
100.00 100.00
100.00 -
80.00 103.51
100.00 -
29.07
70.00 -
KINERJA
TARGET
(5/6 X 100%)
6 7
100.00 -
-
13.00 374.22
100.00 8.11
100.00 81.82
154.72
50.13
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2

I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS
1.1. Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
Ada
Makna dari Visi
Keterkaitan
Kab/Kota
dengan Visi Dinas Kesehatan
Tolok Ukur Keberhasilan Visi

Pemahaman
orang)
Staf tentang Visi (minimal 3
1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
Ada
Kesesuaian
Visi
dengan tujuan untuk mencapai
Makna dari Misi

Tolok Ukur Keberhasilan Misi
Pemahaman
orang)
staf tentang Misi (minimal 3
1.3. Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada, 9 Item Ada, 7 - 8 Ada, 5 - 6 Ada, 3 - 4 Ada, 1 Item
Ada Item Item Item
Ada, Analisa Situasi

Ada, Identifikasi Masalah
Ada, Prioritas Masalah
Ada, Upaya Pemecahan Masalah
Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
Ada, Rencana Evaluasi / Indikator
Keberhasilan
Ada, Plan Of Action (POA)
Ada, Gant Chart
1.4. Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
Uraian Permasalah
Masalah Kesehatan
Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas
Masalah dalam melaksanakan Fungsi
Puskesmas
Explorasi Akar Penyebab Masalah
Perumusan
H)
Akar Penyebab Masalah (4 W 1
Instrumen Penilaian Manajemen 14

1.5. Ada, rencana Evaluasi/ Indikator 11 - 12 8 10 5-7 2-4 1 kali/tahun
Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan adalah kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
pertemuan yang diselenggarakan setiap
bulan di Puskesmas yang dihadiri oleh
seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu dan Bidan di desa serta dipipin
oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran
Rencana kerja Bulan yang akan datang.
1.6. Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan
Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah
Problem solving
Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik
yang lain
1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
Dipimpin oleh camat atau sekcam

Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik,
kesra, PKK, Agama, KB
Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah
Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan
Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

yang lain
1.8. Laporan Bulanan Puskesmas LB 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
Ada
Terisi Lengkap
Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan
Dibuat Penyajian Data Cakupan Program

(Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi,
P2M)
Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program
dan Kepala Puskesmas.
1.9. Laporan Bulanan Puskesmas LB 4 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
Ada
Terisi Lengkap
Dilaporkan
berikutnya

Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.

Cakupan Program UKS, Penyuluhan,
Kesehatan Gigi dll)

1.10. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
Ada
Terisi Lengkap
Dilaporkan
berikutnya
Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan

Fasilitas Pelayanan)

Ada
Terisi Lengkap
Dilaporkan
berikutnya
Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di

Puskesmas

Ada
Terisi Lengkap
Dilaporkan
berikutnya
Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat

Kesehatan yang ada di Puskesmas

1.13. Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
Ada W1 dan atau W2

Dilaporkan
hari Senin
W2 setiap seminggu sekali pada
Terisi Lengkap
Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan
Pengelola Program
Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa

atau Wabah.

1.14. Laporan Tahunan : Ada, 5-6 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
Item
Ada
Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas
Kesesuaian
dan Tahunan
dengan Data Laporan Bulanan
Indikator Keberhasilan meliputi Input,

Proses, Output dan Outcome
Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan

Kegiatan dan Pencapaian Program
Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan

Rekomendasi
1.15. Laporan Kegiatan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
Ada
Kesesuaian dengan Output Program
Indikator
dan Output
Keberhasilan meliputi Input, Proses
Dibuatnya Jadwal Kegiatan

Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau
Rekomendasi
1.16. Laporan Bulanan Puskesmas Ada, 12 item Ada, 9-11 Ada, 6-8 Ada, 4-5 Ada, 1-3 item
item item item
Ada
Laporan Bulanan Penyakit (LB1) setiap bulan
Laporan Bulanan KIA/ KB (LB 3 KIA/ KB)
setiap bulan
Laporan
bulan
Bulanan Gizi (LB3 GIZI) setiap
Laporan Bulanan Pemberantasan

Pencegahan Penyakit (LB3 P2P) setiap
bulan
Laporan Bulanan Kegiatan Puskesmas (LB 4)
setiap bulan
Laporan Bulanan Obat- obatan berupa

laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan
Obat (LPLPO)
Laporan Sumber Daya Puskesmas (LSD 1)
setiap tahun
Laporan Data Kedinasan Puskesmas,

Puskesmas Pembantu (LSD 1 Lampiran)
setiap Tahun
Laporan Ketenagaan Wilayah Kerja
Puskesmas (LSD 2)

Laporan
(LSD 3)
Peralatan Wilayah Kerja Puskesmas
Ditandatangani oleh Kepala Puskesmas

Dilaporkan
berikunya
Lesesuaian dan Satu data SP3 dengan data

yang dilaporkan program (lihat laporan PWS,
Gizi, Immunisasi, Penyakit Diare, TB, Kusta,
Pneumonia)
1.17. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam

medik, medik, tidak
sesuai sesuai
standar, standar,
terisi tidak terisi
lengkap lengkap
Ada rekam/ Status Pasien
Sesuai Standar terdiri dari
- Identitas Pasien
- Tanggal/ Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik
- Diagnosa
- Pengobatan/ tidakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter
1.18. Melaksnakan Validasi Data di Puskesmas Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap Ya, tidak
bulan bulan sekali bulan sekali satu tahun tentu
1.19. Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada Jika ada Jika ada, sekali
Jika hanya
item item no.1. item no.1 ada item no.
no.1,2,3,4 ditambah dan 2 1
no.2.& no.3.
Ada
Data tahun yang bersangkutan
Kesinambungan sata satu dengan data
lainnya yang terkait (lihat data sasaran
kesehatannya/ penduduknya yang sama.
Peta/ Grafik data cakupan

1.20. Penyajian Data Program Kesehatan Ada, > 7 item Ada, 6 item Ada, 5 item Ada, 3,4 Ada, 1-2 item
item
Ada
Situasi Daerah, misal geografi, jalur
angkutan, desa
Fasilitasi
Kesehatan, misal Pustu, pusling,
rumah sakit, rumah bersalin, Balai
Pengobatan, Posyandu dan lain lain

Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA,

Akademi/ Perguruan tinggi

Data kependudukan misal jumlah KK,
Penduduk per-desa/ kelurahan, penduduk
per-golongan umur, per-jenis kelamin
Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar,
kelahiran, kematian ibu, kematian Balita,
Kematian Bayi
Data Ketenagaan Puskesmas, misal tenaga
menurut jenis ketenagaan
Gambaran 10 Penyakit terbanyak

Gambaran Cakupan
(minimal 6 program wajib)
program-program
Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria,

kusta, tuberkolosis, Diare, DBD, HIV/AIDS
dan lain lain
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT
Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
2.1. Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
Psikotropika
Petugas puskesmas membuat permintaan

obat menggunakan form LPLPO
Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap

Puskesmas menetapkan stok optimum untuk
setiap item obat
PLPO ditandatangani kepala puskesmas,

petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota
dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota
LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun

terakhir
2.2. Penerimaan Obat, Narkotika dan Psiktropika Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
Ada petugas khusus di puskesmas yang

bertugas menerima obat
Petugas selalu memeriksa kemasan dan

bentuk fisik obat pada saat penerimaan obat
Petugas memeriksa kesesuaian antara obat

yang diterima dengan item obat yang dikirim
dan yang tercatat dalam LPLPO
Petugas memeriksa dan mencatat tanggal

kadaluarsa obat

Petugas penerima mencatat dokumen

penyerahan obat dalam buku penerimaan
obat, serta mencatat obat narkotika dan
psikotropika dalam buku khusus
2.3. Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
kualitasnya
Petugas menolak/tidak menerima obat yang

kadaluarsa atau obat rusak
Petugas menyimpan secara terpisah obat

rusak/kadaluarsa
Terdapat buku catatan obat rusak dan

kadaluarsa
Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat

rusak/kadaluarsa
Terdapat kesesuaian antara obat

rusak/kadaluarsa dengan catatan
2.4. Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
di gudang
Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan

Tersedia
ada
kartu stok seluruh item obat yang
Tersedia buku penerimaan obat

Tersedia rak penyimpanan atau pallet
Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan
penerangan
2.5. Sarana / gudang obat Puskesmas Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang

/ tersedia ruang yang cukup untuk bergerak
Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat

dalam keadaan baik dan tidak ada yang
bocor
Jendela mempunyai teralis

Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci
dipegang oleh satu orang petugas
Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda yang

menunjukkan tikus hidup di dalamnya
2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
Tersedia lemari khusus untuk narkotika

Tersedia
tertentu
lemari es khusus untuk produk

Obat dikelompokkan dalam jumlah yang

mudah dihitung
Obat dengan kadaluarsa lebih pendek

disimpan lebih depan dibandingkan dengan
obat yang mempunyai masa kadaluarsa lebih
panjang ( First Expire First Out )
Untuk obat yang tidak mempunyai masa

kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang
disimpan lebih depan dibandingkan dengan
yang datang belakangan (First In First Out)
2.7. Proses distribusi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat

ke sub unit
Tersedia permohonan permintaan dari

masingmasing sub unit
Tersedia catatan pengiriman, penerimaan,

pemerikasaan barang oleh sub unit
Tersedia laporan distribusi kepada Kepala

Puskesmas dari sub unit dengan
menggunakan LPLPO sub unit
Tersedia sarana repacking

Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat
(Apotik) Puskesmas
2.8. Kegiatan pelayanan obat Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
Adanya
obat
buku pencatatan harian pemakaian
Resep yang dilayani dicatat dan disimpan

sesuai dengan masing-masing kelompok
pasien (umum, Gakin/ Gratis, Askes dan lain-
lain)
Arsip resep disimpan di tempat khusus

sekurangkurangnya selama 3 (tiga) tahun
2.9. Kelengkapan Resep Obat Ada, 10 Ada, 8-9 Ada, 6-7 Ada, 4-5 Ada, 1-3 item
item item item
Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya

Mencantumkan : nama penulis resep
Mencantumkan : alamat puskesmas
Mencantumkan : nama obat
Mencantumkan : cara pakai

Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf

Mencantumkan : nama pasien
Mencantumkan : alamat pasien
Mencantumkan : jenis kelamin
Mencantumkan : umur/ berat badan
2.10. Proses pelayanan obat Ada, 5 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
Item
Tidak terdapat obat yang telah

disimpan/dikemas dalam wadah yang siap
diberikan kepada pasien
Tidak mengambil obat dalam bentuk

tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula
Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah

obat (petugas kamar obat mengembalikan
kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan
ditutup sebelum membuka yang lain )
Tidak terdapat obat puyer yang dikemas

sebelum ada permintaan resep
Tidak menyediakan obat antibiotika yang

telah dioplos sebelum permintaan
Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan

jumlah yang tertulis pada resep
2.11. Cara penyerahan dan pemberian informasi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
Petugas kamar obat memanggil pasien

berdasarkan no urut dan menanyakan
kembali nama pasien dan no urut setelah
dipanggil
Petugas kamar obat memberikan informasi

nama obat, cara pemakaian, manfaat obat,
apa yang dilakukan bila terdapat efek
samping obat
Petugas kamar obat meminta pasien untuk

mengulang petunjuk yang telah diberikan
kepada pasien
Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam

kemasan yang berbeda
Petugas kamar obat memberi etiket dan

label pada kemasan dengan nama pasien,
tanggal, cara pemakaian
2.12 Puskesmas selalu membuat PWS indikator Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
peresepan
Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus ISPA tidak lebih dari 20 %

Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus diare tidak lebih dari 20 %
Presentase penggunaan injeksi untuk kasus

mialgia tidak lebih dari 20 %
Ratarata jumlah obat yang diresepkan tidak

lebih dari 3 jenis
Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %

2.13. Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada, 10-11 Ada, 7-9 Ada, 4-6 Ada, 2-3 item Ada, 1 item
item item item
SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai

PPSI
Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO)
melalui pertemuan, leaflet, poster dan
spanduk
Pelayanan Informasi Obat untuk petugas
kesehatan
Penyuluhan/ promosi kesehatan kepada
masyarakat
Konseling

Visite mandiri dan visite bersama tim medis

Pembuatan leaflet, Newslatter, poster obat
Home care
Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil
evaluasi

PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
Ada ruangan untuk konseling PIO
III MANAJEMEN KEUANGAN
3.1. Puskesmas mempunyai buku/catatan Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5
administrasi keuangan
Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
dan sumber anggaran

masuk & uang keluar) berdasarkan sumber
anggaran

masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
Dokumen retribusi yang lengkap tetapi

dokumen keuangan lainnya tidak lengkap
Ada dokumen tetapi tidak lengkap

3.2. Membuat catatan bulanan uang masuk- Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak
keluar dalam buku kas bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu
3.3. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya,bulan
setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak
keuangan secara berkala bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu
bulan
3.4. Laporan pertanggungjawaban keuangan Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat
program Jamkesmas. Laporan keuangan laporan dan laporan laporan membuat laporan
lengkap meliputi Sisa dana tahun lalu; Total Mengisi keuangan keuangan laporan keuangan
dana Ynakes tahun berjalan; Biaya Pelkes yg format dan mengisi dan mengisi keuangan tetapi tdk
dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas & laporan Format Format dan mengisi mengisi
persalinan) ; Biaya Pelkes yang telah keuangan pelaporan pelaporan Format format
dikeluarkan sampai dgn bulan ini (untuk dengan (Tidak (Tidak pelaporan laporan
Yandas & persalinan) lengkap lengkap lengkap dua-
salah duanya)
satunya)
IV MANAJEMEN KETENAGAAN
4.1. Membuat daftar / catatan kepegawaian Ada, 8 item Ada, 6 7 Ada, 4 5 Ada, 2 3 Ada, 1 item
petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (no. 1 8) item (no 1 item (no 1 item (no 1 (no 1)
(DUK) : Ada dan setiap kolom berisi : 6/7) 4/5) 2/3)
1. Seluruh Petugas
2. Nomor, Nama, dan NIP
3. Pendidikan Terakhir
4. Umur
5. Pangkat / Golongan
6. TMT Pangkat / Golongan
7. Jabatan
8. Status Perkawinan
9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik
4.2. Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian Ada, 9 item Ada, 7 8 Ada, 5 6 Ada, 3 4 Ada, 1 2
petugas (semua item dibuktikan dengan (no. 1 9) item (no. 1 item (no.1- item (no.1- item (no.1-
arsip) : 7/8) 5/6) 3/4) 1/2)
1. Seluruh Petugas
2. FC SK Calon Pegawai
3. FC SK PNS
4. FC SK Terakhir
5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
6. FC SK Penugasan
7. DP3
8. Kenaikan Gaji Berkala
9. Surat Keterangan Cuti
4.3. Puskesmas membuat Struktur Organisasi Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item
beserta uraian tugas dan tanggung jawab (no. 1 5) (no. 1 4) (no. 1 3) (no. 1 2) (no. 1)
setiap petugas

1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas

2.yang
Adanya uraian tugas dan tanggung jawab
jelas untuk seluruh petugas
3. Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan

dan jenjang karier yang ditetapkan
4. Uraian tugas harus realistik dari aspek

teknik
5. Uraian tugas harus realistik dari aspek

keterjangkauan sumber daya
4.4. Puskesmas membuat rencana kerja bulanan Ada, 2 item Ada, 2 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item
dan tahunan bagi setiap petugas sesuai (no. 1 & 2) (no. 1 & 4) (no. 2, 3 & 5) (no. 3 & 4)
dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawab
1.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh
2.petugas
Rencana kerja tahunan bagi seluruh
3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50% <100%

petugas
4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50%

<100 % petugas
5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan

hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)
4.5. Puskesmas melakukan pembinaan kepada Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi
petugas dengan cara penilaian DP3, ke- 4 aspek ke-4 aspek hanya 3 hanya 2 hanya satu
pemberian penghargaan, kesejahteraan tersebut dan tersebut dan aspek aspek aspek
petugas, dan pemberian sanksi tepat waktu tidak tepat tersebut dan tersebut dan tersebut dan
waktu tepat waktu tepat waktu tepat waktu
Penilaian DP3
Pemberian penghargaan
Kesejahteraan petugas
Pemberian sanksi
4.6. Puskesmas mempunyai data keadaan, Data Hanya Hanya Hanya Tidak sesuai
kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Non lengkap memenuhi 5 memenuhi 3 memenuhi 1 dengan PP3
PNS, dan sesuai PP 32 Tahun1996 / sesuai memenuhi 6 aspek 4 aspek 2 aspek tahun 1996
format rutin Jawa Barat ke 7 aspek
4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan Ada, item Ada, item
kebutuhan Bidan di Desa no.1 no.2
Ada dan lengkap dengan data

kepegawaiannya
Ada tetapi tidak lengkap dengan data

kepegawaiannya
4.8. Puskesmas mempunyai daftar pejabat Memenuhi 5 Memenuhi 4 Memenuhi 3 Memenuhi 2 Memenuhi 1
fungsional yang disusun aspek aspek aspek aspek aspek

Perjenis tenaga
Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai
dengan profesi
Membuat catatan kegiatan harian, membuat

DUPAK persemester
DUPAK ditandatangani oleh Kepala

Puskesmas
4.9. Puskesmas mempunyai data sarana Ada, no. 1
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerjanya
Ada, nilai 5
Tidak ada, nilai 0
4.10. Puskesmas mempunyai daftar Institusi Ada, no. 1
Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah
kerjanya
Ada
Tidak ada
V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT
5.1. Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3jenis PWS 2 jenis PWS 1 Jenis PWS
DPT HB 1
Polio 4
Hepatitis B1 < 7 hari
Campak
DO DPTHB1 Campak
5.2. Menyampaikan hasil analisis dan rencana 12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam
tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi setahun setahun setahun setahun setahun
tingkat kecamatan
5.3. Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra 1 mitra

instansi program
terkait terkait
Program terkait (KIA, Promkes, SE)

Instansi terkait (Diknas, Depag)
Kepala Desa
Tokoh masyarakat
5.4. Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial lengkap membuat membuat membuat membuat
wabah melalui : No 1-3 SKD No 1-2 SKD No 1 SKD laporan W2
tanpa
Membuat grafik mingguan. membuat
grafik
Melakukan analisis.
Membuat rencana berdasarkan no.12.
Melaksanakan rencana yag dibuat

5.5. Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini lengkap membuat membuat membuat hanya
faktor risiko (pilih 1 atau lebih penyakit No 1-3 No 1-2 No 1 dokumentas
potensial KLB di Wil. Kerja Puskesmas) i
melalui :
Pemetaan faktor risiko

Dokumentasi faktor risiko penyakit
Ada rencana intervensi faktor risiko
Ada dokumentasi intervensi faktor risiko
VI PROGRAM JPKM (JAMKESMAS)
6.1. Dokumen JAMKESMAS : Ada, 5 6 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
Item
Pengorganisasisan
Data Kepesertaan Program Jamkesmas
Data Keuangan Program Jamkesmas
Laporan bulanan Program Jamkesmas
Data rujukan Program Jamkesmas
Rencana bulanan / POA Program Jamkesmas
6.2. Data Distribusi Kartu Program Jamkesmas : Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5
100%
80 99 %
60 79 %
40 59 %
< 40 %
6.3. Tim Pengelola Program Jamkesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
Ada Tim Pengelola

Ada, SK Tim Pengelola
Melibatkan lintas sektor
Melaksanakan Pertemuan Rutin
Ada Notulen Pertemuan
Jelas dibuktikan dengan arsip
6.4. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
Utilisasi 15 %
Konsultasi Medis
Tindakan Medis Kecil
Posyandu
PHBS
Sesuai dengan ketentuan dari Departemen

Kesehatan
6.5. Kegiatan Pembinaan dan Pengawasan oleh Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
Dinas Kesehatan Kab./Kota :
Ada pembinaan dari Dinkes Kab./Kota

Ada, Rencana Kegiatan Pembinaan
Ada, Laporan Kegiatan Pembinaan
Ada, Arsip Kegiatan Pembinaan
Ada Laporan Evaluasi Kegiatan
TOTAL NILAI
NILAI RATA - RATA
Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )

NILAI = 0 NILAI HASIL
8.90
Tidak Ada 8
Tidak Ada 8
Tidak Ada 10
Tidak Ada 10

Tidak Ada 10
Tidak Ada 10
Tidak Ada 0
Tidak Ada 10
Tidak Ada 10

Tidak Ada 10
Tidak Ada 10
Tidak Ada 10
Tidak Ada 10

Tidak Ada 10
Tidak Ada 10
Tidak Ada 10

Tidak ada 10
rekam medik
Tidak 2
pernah
Jika tidak 10
ada item
no.1
Tidak Ada 10

8.15
Tidak Ada 10
Tidak Ada 10

Tidak Ada 10
Tidak Ada 8
Tidak Ada 10
Tidak Ada 10

Tidak Ada 2
Tidak Ada 10
tidak ada 10

Tidak Ada 10
Tidak Ada 10
Tidak Ada 0

Tidak ada 6
10.00
Tidak ada 10
Dokumen
Keuangan

Tidak 10
Pernah
Tidak 10
Pernah
Tidak 10
membuat
laporan
keuangan
dan tidak
mengisi
format
laporan
8.20
Tidak ada 10
Tidak ada 10
Tidak ada 10

Tidak ada 10
Tidak ada 2
Tidak ada 10
10

Tidak ada, 10
no. 2
Tidak ada, 10
no. 2
10.00
tidak ada 10
PWS
tidak / belum 10
pernah
tidak / belum 10
terjalin
kemitraan
tidak ada W2 10

tidak ada 10
0.40
Tidak ada 0
dokumen
Tidak ada 0
data
Tidak ada 0
Tidak ada 0

Tidak ada 2
45.65
7.61

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN
NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4
I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN

1.1. KIP/K (Komunikasi Interpersonal 5% 4-4,9% 3-3,9% 2-2,9%
dan Konseling)
1.2. Pelaksanaan Penyuluhan 80-100% 60-79% 40-59% 20-39%
Kelompok di dalam gedung
Puskesmas
1.3. Cakupan Pembinaan 80% 60-79% 40-59% 20-39%

Pemberdayaan Masyarakat
dilihat melalui Desa Siaga (%)
Desa Siaga Aktif
1.4. Cakupan Penyuluhan Kelompok 80-100% 60-79% 40-59% 20-39%

oleh Petugas di Masyarakat
II. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

2.1. Kegiatan Klinik Sanitasi ada, item ada, item ada, item ada, item no.1,2
no.1,2,3,4,5 no.1,2,3,4 no.1,2,3
1. Ada Petugas (Sanitarian)
2. Ada ruangan Konseling
3. Ada Pencatatan
4. Ada data yang dianalisis
5. Ada Rencana Tindak Lanjut

2.2. Pengawasan Rumah Sehat 75% 60%-74% 50%-59% 40%-49%
2.3. Cakupan Pengawasan Sarana 80% 65%-79% 55%-64% 45%-54%
Air Bersih
2.4. Pengawasan Jamban 75% 60%-74% 50%-59% 40%-49%
2.5. Pengawasan Tempat-Tempat 75% 60%-74% 50%-59% 40%-49%
Umum
2.6. Pengawasan Tempat 75% 60%-74% 50%-59% 40%-49%
Pengolahan Makanan
2.7. Pengawasan Industri 75% 60%-74% 50%-59% 40%-49%
2.8. Pengawasan SPAL Rumah 75% 60%-74% 50%-59% 40%-49%
Tangga
III. UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB
3.1. Drop out pelayanan ANC (K1 0 2,4 % 2,5 4,9 % 5 7,4 % 7,5 10 %
K4)
3.2. Persalinan oleh Tenaga 100% 81 99 % 71 80 % 61 70 %
Kesehatan
3.3. Pemeriksaan Antenatal sesuai 91-100% 81 90 % 71 80 % 61 70 %
Standar (K4)
3.4. Kepatuhan terhadap standar 91-100% 81 90 % 71 80 % 61 70 %
Pelayanan Bayi Baru Lahir (K4
Lengkap)
INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 44

3.5. Akseptor KB MJP Aktif dengan 0 - 0,7 % > 0,7- 1,4 % >1,4 -2,1 % >2,1-2,8%
Komplikasi
IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
4.1. Prosentase Balita yang naik 75% 70-74,9% 65-69,9% 60-64,9%
berat badannya (%N/D)
4.2. Prosentase Balita BGM 90-100% 70-89% 50-69% 30-49%
diatangani Puskesmas (%BGM)
tiap bulan
V. UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT

5.1. Kepatuhan tatalaksana kasus TB Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1
Paru s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi
1. Diagnosa TB orang Dewasa

dengan BTA
2. Diagnosas TB Anak dengan

sistem Skoring
3. Ada Pendamping Minum

Obat (PMO)
4. Pencatatan Pelaporan Baku
5. Pelacakan Penderita Mangkir
6. Pemeriksaan Kontak
5.2. Pertugas mengetahui Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1
tatalaksana ISPA Balita s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi
1. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur < 2 bulan
2. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur 2 bulan s.d. < 5 tahun
3. Mengetahui Nafas Cepat Usia

< 2 Bulan; 2 bulan -< 1 tahun
4. Mengetahui pengobatan
untuk Pneumonia
5. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak < 2 tahun
6. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak 2 bulan - < 5 tahun
5.3. Tatalaksanan Diare sesuai Jika item no. 1-4 Jika item no. 1-3 Jika item no. 1 & Jika item no. 1
dengan Standar Operasional dilaksanakan dilaksanakan 2 dilaksanakan saja
1. Berikan Oralit
2. Berikan tablet Zine selama 10

hari

3. Konseling
4. Beri antibiotika selektif

5.4. Suhu lemari es memenuhi syarat Suhu Suhu Suhu Suhu
(2-8o) dan dicatata 2 kali dalam memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi
sehari (Pencatatan suhu lemari syarat, dicatat 2 syarat, suhu syarat, dicatat 2 syarat, dicatat 1
es yang dapat diketahui dari kali dicatat sehari 1 kali, tetapi tidak kali, tetapi tidak
grafik/ buku suhu lemari es pada kali lengkap lengkap
program immunisasi)
5.5. DO DPTHB1 -Campak 8%

5.6. DO DPTHB1 -DPTHB3 8%
5.7. DO DPTHB1 -Polio4 8%
5.8. Universal Child Imunisation 80% desa/ 60-70% desa/ 40-59,9% 40-59,9% desa/
kelurahan UCI kelurahan UCI desa/ kelurahan kelurahan UCI
UCI
5.9. Sistem Kewaspadaan Dini 80% W2 60-70% W2 40-59,9% W2 40-59,9% W2

Mingguan
5.10. Pengendalian KLB Pengendalian < Pengendalian < Pengendalian Pengendalian >1
24 jam 100% 24 jam - 48 jam 48,1 jam - 1 minggu 100%
frequansi KLB 100% frequansi minggu 100% frequansi KLB
atau tidak ada KLB frequansi KLB
KLB
VI. UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN

6.1. Peralatan dan kelengkapan di Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item
ruang rawat jalan/ BP dan BP
Gigi
Tersedianya peralatan poliklinik

set
Alat Habis Pakai
Peralatan Gawat Darurat
Peralatan Sterilisator
Tempat Cuci tangan dengan air

mengalir dan sabun
6.2. Sistem pencatatan dan Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item
pelaporan di ruang rawat jalan
BP
Tersedia kartu rawat jalan
Sensus harian penyakit
Laporan bulanan penyakit
Kartu inventaris ruangan
Formulir resep, surat sakit, surat

keterangan sehat

6.3. Pelayanan Petugas di ruang Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item
rawat jalan BP
Pembagian Jadwal petugas

pelayanan
Tupoksi petugas
Uraian tugas masing-masing

petugas
Protap pelayanan
Terdapat 10 besar penyakit

6.4. Penanggulangan Syok Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item
Anaphylaktik di ruang rawat
jalan BP dan BP Gigi
Ada Protap syok anaphylaktik
Ada obat-obatan penanganan

syok anaphylaktik dengan
tempat khusus/ tersendiri
Obat terinci berdasarkan jenis/

macam dan jumlah obat
Penempatannya mudah untuk

dipergunakan/ terjangkau
6.5. Ratio Penambalan dan 1 <1

Pencabutan Gigi
6.6. Prosedur petugas pada saat Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item
memberikan pelayanan
Petugas melakukan anamnesa
Petugas melakukan
pemeriksaan fisik/ penunjang
Penempatan diagnosa
Terapi
Konseling & rujukan bila

diperlukan
6.7. Kelengkapan Prasarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item
Tersedia pemeriksaan
kesehatan
Tersedia alat penunjang

resusitasi
Tersedia alat habis pakai
Tersedia lemari khusus &

terkunci untuk menyimpan
obat-obatann penanganan
kasus kegawatdaruratan

Tersedia tempat cuci tangan

dengan air mengalir dan sabun
6.8. Ketenagaan UGD Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item
Terdapat tenaga dokter,
perawat
Tenaga kesehatan yang ada

telah dilatih PPGD
Tenaga kesehatan yang ada

telah terlatih ATLS, ACLS
Mempunyai jadwal pelayanan

dengan 3 pembagian waktu
6.9. Sarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item
Lokasi terletak di paling depan
dari Puskesnas/ akses mudah
Mempunyai ruangan tersendiri/

khusus, dengan lantai & dinding
mudah dibersihkan
Ukuran ruangan cukup

memadai untuk melakukan
kegiatan penanganan kasus
gender
Pintu/ akses keluar masuk

cukup besar untuk keluar masuk
tempat tidur pasien
6.10. Survey Kepuasan Pelanggan 100% 81 99 % 71 80 % 61 70 %

TOTAL NILAI
NILAI RATA - RATA
elayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG

KELOMPOK
: I / II / III
Pelayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik = nilai akhir ( > 8,5 )
dang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
urang = nilai akhir ( < 5,5 )

PENILAIAN MUTU PELAYANAN
NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI

HASIL
2
1-1,9% tidak ada 1
kegiatan KIP/K
20% tidak ada data 4
8
ada, item no.1 tidak ada item 6
no.1
30%-39% 30% 8
30%-44% 30% 10
30%-39% 30% 8
30%-39% 30% 10
30%-39% 30% 8
30%-39% 30% 0
30%-39% 30% 10
10
> 10 % Tidak ada data 10
51 60 % < 50 % 8
51 60 % < 50 % 10
51 60 % < 50 % 10

HASIL
>2,8-<3,5% >3,5% 10
7
<60% tidak ada data 6
0-29% tidak ada data 8
9
Jika item no.1 Hanya no.1 10
s.d. 2 terpenuhi terpenuhi
Jika item no.1 Hanya no.1 10

s.d. 2 terpenuhi terpenuhi
Jika item no. 3 Tidak 10

saja dilaksnakan dilaksanakan

HASIL
Suhu tidak ada

memenuhi catatan suhu
syarat, catatan
tidak lengkap
> 8% 10
> 8% 10
> 8% 10
<40% desa/ 0% desa/ 10
kelurahan UCI kelurahan UCI
<40% W2 0% W2 10
Tidak ada 6
pengendalian
4
Ada, 1 item tidak ada 10

HASIL
Tidak ada
tindakan
Ada, 1 item tidak ada

HASIL
tidak ada
51 60 % < 50 % -
38
6.37

Sub Variabel
Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk

JENIS KEGIATAN
Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium 100
Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Lab
Kunjungan Rawat Jalan
Kunjungan Rawat Jalan Gigi
Total Result
50
Total Result Cakupan jumlah seluruh Pemerik
Kunjungan Rawat Jalan Gigi Kunjungan Rawat Jalan

UPAYA PENGOBATAN
Cakupan Jumlah
DataPemeriksaan Laboratorium yang dirujuk
Average - CAKUPAN
100
50
Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas
Gigi Kunjungan Rawat Jalan

Average - TARGET
###
###
###
###
###
erage - CAKUPAN
e - TARGET
HASIL
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil 80%
NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
57.16 70 4000.91
WAJIB
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
36.52 30 1095.58
PENGEMBANGAN
Cakupan Pelayanan 50.96 Kelompok III (kurang)

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata 8,5
8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata rata 5,5 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata rata < 5,5
Manajemen 7.61 Kelompok II (sedang)

III.Kategori Nilai Mutu Pelayanan
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata 8,5

8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata rata 5,5 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata rata < 5,5
Mutu Pelayanan 6.37 Kelompok II (sedang)

IV. HASIL AKHIR :
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil 80%
10 100
Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100 bawah atas bawah
MANAJEMEN 7.61 87.55 7.61 5.50 8.40 81
MUTU PELAYANAN 6.37 83.69 6.37 5.50 8.40 81
NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 50.96 0.4138
MANAJEMEN 87.55 4.1379
MUTU PELAYANAN 83.69 84.138
HASIL AKHIR : 74.07 Kelompok III (kurang)

100
atas skala hasil
90 0.73 87.55
90 0.30 83.69
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 58,880 344
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 96 26
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 3 3
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga - -
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di - -
Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 1,200 89
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa 100 85
Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 4 -
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 32,149 23,415
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 35,742 28,986
3 Cakupan Pengawasan Jamban 35,742 26,584
4 Cakupan pengawasan SPAL 32,149 25,632
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 143 107
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 82 61
7 Cakupan Pengawasan Industri 17 7
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 450 112
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 3,930 3,625
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 3,751 3,739
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 782 107
4 Cakupan Pelayanan Nifas 3,751 3,625
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 3,751 3,739
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 3,573 3,156
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 535 118
8 Cakupan Kunjungan Bayi 3,573 3,310
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 7,716 6,809
10 Cakupan Peserta KB Aktif 8,565 7,624
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi - -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 9,672 6,915
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 1,192 1,125
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 7,716 7,270
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 3,751 -
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 3,930 3,871
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 100 -
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 8 8
9 Cakupan ASI Eksklusif 798 138
1 Cakupan BCG 3,573 3,515
4 Cakupan Polio 4 3,573 3,414
5 Cakupan Campak 3,573 3,405
6 Cakupan BIAS DT 2,467 1,940
7 Cakupan BIAS TT 5,047 4,035
8 Cakupan BIAS Campak 2,876 2,460
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 3,930 4,980
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 4 4
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52 52
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 12
13 Cakupan Pengendalian KLB 1 1
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 1,507 17
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 183 107
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 78 72
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 76 76
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 5,804 909
1 Kunjungan Rawat Jalan 25,743 19,131
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 6,865 3,943
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 58,880 3,060
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 7,723 -
1 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD dan setingkat 2,396 1,984
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 16 8
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 52 24
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 52 24
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 52 8
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 52 8
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan Kerja
2 - -
(AHK)
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 100 18
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 45 15
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 44 44
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 512 512
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 14,080 3,895
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 512 215
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 554 77
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 58,880 95
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 95 95
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 3,117 -
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi - -
3 Cakupan skrining katarak - -
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 3 3
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS - -
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI
2,396 1,984
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani - -
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut - -
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut - -
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 37 18
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 37 3
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 11 9
CAKUPAN TARGET KINERJA
0.58 5.00 11.68
27.08 100.00 27.08
100.00 100.00 100.00
- - -
- 65.00 -
7.42 100.00 7.42
85.00 65.00 130.77
- 60.00 -
72.83 75.00 97.11

81.10 80.00 101.37
74.38 75.00 99.17
79.73 80.00 99.66
74.83 75.00 99.77
74.39 75.00 99.19
41.18 75.00 54.90
24.89 25.00 99.56
92.24 85.52 107.86
99.68 80.44 123.92
13.68 63.42 21.57
96.64 84.00 115.05
99.68 89.00 112.00
88.33 80.00 110.41
22.06 34.93 63.14
92.64 80.85 114.58
88.25 90.00 98.05
89.01 100.00 89.01
- 100.00 -
71.50 80.00 89.37
94.38 100.00 94.38
94.22 90.00 104.69
- 100.00 -
98.50 90.00 109.44
- 100.00 -
100.00 100.00 100.00
17.29 90.00 19.21
98.38 98.00 100.38
99.64 98.00 101.67
96.89 90.00 107.66
95.55 90.00 106.17
95.30 90.00 105.89
78.64 95.00 82.78
79.95 95.00 84.16
85.54 95.00 90.04
126.72 90.00 140.80
100.00 100.00 100.00
100.00 90.00 111.11
100.00 100.00 100.00
100.00 100.00 100.00
1.13 86.00 1.31
58.47 80.00 73.09
92.31 85.00 108.60
100.00 100.00 100.00
15.66 75.00 20.88
74.32 100.00 74.32
57.44 100.00 57.44
5.20 20.00 25.99
- 10.00 -
82.80 100.00 82.80
50.00 100.00 50.00
46.15 100.00 46.15
46.15 100.00 46.15
15.38 100.00 15.38
15.38 100.00 15.38
- 100.00 -
18.00 60.00 30.00

33.33 80.00 41.67
100.00 80.00 125.00
100.00 80.00 125.00
27.66 80.00 34.58
41.99 100.00 41.99
13.90 100.00 13.90
0.16 100.00 0.16
100.00 100.00 100.00
- 80.00 -
- 100.00 -
- 100.00 -
100.00 100.00 100.00
- 100.00 -
82.80 80.00 103.51
- 100.00 -
- 70.00 -
- 100.00 -
48.65 13.00 374.22
8.11 100.00 8.11
81.82 100.00 81.82

PKP 2014

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP 2014

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

0.58 5.00 11.68

85.00 65.00 130.77

72.83 75.00 97.11

92.24 85.52 107.86

99.68 89.00 112.00

89.01 100.00 89.01

98.38 98.00 100.38

78.64 95.00 82.78

1.13 86.00 1.31

74.32 100.00 74.32

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2

Tolok Ukur Keberhasilan Visi

Makna dari Misi

Ada, Analisa Situasi

Instrumen Penilaian Manajemen 14

Dipimpin oleh camat atau sekcam

Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

Dibuat Penyajian Data Cakupan Program

Instrumen Penilaian Manajemen 15

Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.

Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan

Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di

Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat

Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

Ada W1 dan atau W2

Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa

Instrumen Penilaian Manajemen 16

Indikator Keberhasilan meliputi Input,

Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan

Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan

Dibuatnya Jadwal Kegiatan

Laporan Bulanan Pemberantasan

Laporan Bulanan Obat- obatan berupa

Laporan Data Kedinasan Puskesmas,

Instrumen Penilaian Manajemen 17

Ditandatangani oleh Kepala Puskesmas

Lesesuaian dan Satu data SP3 dengan data

1.17. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam

Peta/ Grafik data cakupan

Instrumen Penilaian Manajemen 18

Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA,

Gambaran 10 Penyakit terbanyak

Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria,

Petugas puskesmas membuat permintaan

Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap

PLPO ditandatangani kepala puskesmas,

LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun

Ada petugas khusus di puskesmas yang

Petugas selalu memeriksa kemasan dan

Petugas memeriksa kesesuaian antara obat

Petugas memeriksa dan mencatat tanggal

Instrumen Penilaian Manajemen 19

Petugas penerima mencatat dokumen

Petugas menolak/tidak menerima obat yang

Petugas menyimpan secara terpisah obat

Terdapat buku catatan obat rusak dan

Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat

Terdapat kesesuaian antara obat

Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan