Ao de la consolidacin del Mar de Grau

Facultad de Ciencias Mdicas

Escuela de Medicina

TEMA : INFORME SOBRE SEPSIS Y SHOCK

SEPTICO

CURSO : FARMACOLOGIA

DOCENTE : DR. GARCIA PALACIOS

ALUMNOS : FIGUEROA VALDEZ, BRANDON

CICLO : VIII

Trujillo-Per
2016
 INFORME DE SEPSIS Y SHOCK SPTICO EN EL EMBARAZO

1. DEFINICIN
1.1. Sepsis:

La sepsis es un desorden cardiovascular, inmunolgico y metablico

complejo; que progresa gradualmente como consecuencia del sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica desencadenada por una infeccin severa.
La mortalidad depende de la edad y la presencia de cardiopatas asociadas.

1.1.1. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica(SRIS): 2 o ms

de los siguientes criterios:
Temperatura >38C o < de 36C
Frecuencia cardiaca > de 90 lat/mint
Frecuencia respiratoria > de 20 respiraciones/mint. o Paco2 < 32
mmHg.
Leucocitos> 12,000 cells/mm3 o < 4,000 cells/mm3, o > 10% de
bastonados.
1.1.2. Sepsis: SRIS mas evidencia clnica o bacteriolgica de un foco
infeccioso.
1.1.3. Hipotensin inducida por sepsis: PAS < 90mmHg. PAM <
70mmHg, reduccin de la PAS > 40 mmHg.
1.1.4. Sepsis severa: sepsis asociada a disfuncin de rgano distante
del sitio de la infeccin, con signos de hipoperfusin como pueden
ser acidosis lctica, oliguria, alteracin del estado mental, frialdad
distal, injuria pulmonar, disfuncin miocrdica.
1.1.5. Shock sptico: sepsis con hipotensin que a pesar de una
adecuada resucitacin con fluidos, requiera terapia vasopresora con
anormalidades de la perfusin que incluya acidosis lctica, oliguria,
alteracin del estado mental e injuria pulmonar aguda.
1.1.6. Shock sptico refractario: shock sptico que dura ms de una
hora a pesar de una adecuada terapia vasopresora que implica uso
de dopamina > de 15 ug/kg/mint. o noradrenalina > 0.25 ug/kg/mint.
2. ETIOLOGA:
La infeccin bacteriana es la causa ms comn de sepsis y shock sptico,
siendo los grmenes gram negativos los ms frecuentemente
involucrados, seguidos muy de cerca por los microorganismos
grampositivos y anaerobios.
Los virus tambin pueden verse involucrados como causa de sepsis,
sobre todo en individuos con inmunocompromiso grave (herpes y
citomegalovirus, ms raro dengue y enterovirus)
Otras causas no bacterianas son los parsitos de los cuales el
Plasmodium falciparum, las rickettsiosis y los hongos.
3. FISIOPATOLOGIA:
Impacto de los receptores toll (TLR = toll like receptors) en el inicio de la
sepsis. Estos receptores son considerados como parte del diagnostico y
objetivo teraputico.
La reciente identificacin de la familia de los toll like receptors (TLR) como
receptores de membrana que interaccionan con agentes tan diversos
como: endotoxina, peptidoglicanos, detritus celulares y ADN vrico
explican la capacidad del husped de responder ante cualquier estimulo
identificado como no propio.
Los niveles sricos de factor de necrosis tumoral(TNF) se encuentran
elevados en pacientes con sepsis aunque dicha elevacin depende tanto
de la gravedad como del tipo de proceso sptico.
La interleuquina 1 (IL-1) es otra citoquina proinflamatoria de notable
actividad en la sepsis.
4. EPIDEMIOLOGIA

La sepsis es un importante problema de salud pblica. Pese a los avances y

mejoras en su tratamiento, lo que se traduce en mejoras en los resultados, la
mortalidad es an muy alta (alrededor del 30%), por lo que sigue siendo
necesario mejorar tanto el manejo de estos pacientes como intensificar la
investigacin sobre este problema.

5. FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS

5.1. Gentico: Polimorfismo gentico de genes que codifican citoquinas
como: TNF, Interleoquina 6, Interleoquina 10, Antagonistas del receptor
 de Interleoquina 1; Receptores de la superficie celular como: Receptores
Like Toll 2 y 4; los ligandos de lipopolisacario; encima convertidora de
angiotencina 1; etc.
5.2. Comorbilidades crnicas como Diabetes Mellitus, Hepatopatia crnica.
5.3. Inmunosupresion por enfermedad o inducida por frmacos como:
Cncer, Neutropenia severa, Uso de Inmusupresores (corticoides,
ciclofosfamida, etc.)
5.4. Paciente en UCI portador de dispositivos como: catter venoso central,
tubo endotraqueal, sonda Foley.
5.5. Paciente sometido a procedimientos diagnsticos invasivos
endoscpicos a nivel gastrointestinal, urolgico o por medio de biopsias
a nivel dermatolgico.
5.6. Infecciones intrahospitalarias.
5.7. Infecciones intradominales.
5.8. Grandes quemados
6. CUADRO CLINICO

7. DIAGNOSTICO
Realizar hemocultivos, como mnimo 2, asimismo cultivos de dispositivos
percutneos a menos que el dispositivo fuera recientemente colocado
dentro de las primeras 48 horas.
 Realizar otros cultivos, segn condicin clnica del paciente (urocultivo,
cultivo de secrecin farngea, cultivo de lquido pleural, cultivo de lquido
cefalorraqudeo, etc).
Se debe utilizar otros exmenes auxiliares como: imgenes (TAC, RMN,
Ecografa, Radiografa, Doppler), serologa, inmunologa, etc. Con la
finalidad de determinar el diagnostico de forma oportuna.
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): 2 o ms de los
siguientes criterios:
Temperatura >38C o < de 36C
Frecuencia cardiaca > de 90 lat/mint
Frecuencia respiratoria > de 20 respiraciones/mint. o Paco2 < 32
mmHg.
Leucocitos> 12,000 cells/mm3 o < 4,000 cells/mm3, o > 10% de
bastonados.
Sepsis: SRIS mas evidencia clnica o bacteriolgica de un foco
infeccioso.
Hipotensin inducida por sepsis: PAS < 90mmHg. PAM < 70mmHg,
reduccin de la PAS > 40 mmHg
Sepsis severa: sepsis asociada a disfuncin de rgano distante del
sitio de la infeccin, con signos de hipoperfusin como pueden ser
acidosis lctica, oliguria, alteracin del estado mental, frialdad distal,
injuria pulmonar, disfuncin miocrdica.
Shock sptico: sepsis con hipotensin que a pesar de una adecuada
resucitacin con fluidos, requiera terapia vasopresora con
anormalidades de la perfusin que incluya acidosis lctica, oliguria,
alteracin del estado mental e injuria pulmonar aguda.
Shock sptico refractario: shock sptico que dura ms de una hora a
pesar de una adecuada terapia vasopresora que implica uso de
dopamina > de 15 ug/kg/mint. o noradrenalina > 0.25 ug/kg/mint.
8. EXAMENES AUXILIARES
8.1. Laboratorio: Hemograma completo, bioqumica completa para
monitoreo de score SOFA (Creatinina, bilirrubinas totales y fraccionadas),
lactato serico, aminotranferasas, albumina cerica, electrolitos (sodio,
 potasio, calcio, cloro), perfil de coagulacin (tiempo de protrombina,
tiempo de tromboplastina, fibringeno), anlisis de gases arteriales.
8.2. Estudio por imgenes: radiografa de trax, ecografa abdominal (si
compete al caso), TAC segn corresponda, RMN segn corresponda,
electrocardiograma, eco cardiografa.
8.3. Complementarios: cultivos pertinentes segn sea el caso (hemocultivo,
urocultivo, cultivo de secrecin bronquial, cultivo de herida operatoria).
Estudio de lquido cefalorraqudeo va puncin lumbar si compete,
estudio de secreciones corporales, punciones aspiraciones segn
correspondan.
8.4. Procedimientos invasivos si corresponde: fibrobroncoscopia, catter
venoso central, catter de arteria pulmonar, lnea arterial, doppler
esofgico, laparascopias, toracoscopias, endoscopias, proctoscopias.
9. MANEJO

9.1. Etapa de resucitacin inicial

Se debe cumplir con los siguientes objetivos dentro de las primeras 6 horas
de detectada la sepsia severa (EN EMERGENCIA), dentro de las primeras 2
horas (en UCI):

Comenzar la resucitacin inmediatamente en los pacientes con

hipotensin o lactato serico mayor de 4 mmol/Lt. Y no retardar el
ingreso a los pacientes a la UCI (recomendacin 1C)
Obtener hemocultivos previos a iniciar antibiticos en la medida de lo
posible sin retardar el inicio de los antimicrobianos (recomendacin
1C).
Disminuir el tiempo de inicio de antibitico, idealmente dentro de la
primera hora de reconocida de sepsia severa (recomendacin 1D) o
shock sptico (recomendacin 1B).
Administrar vasopresores en caso de shock.
 Mantener una adecuada venosa central (PVC) considerando la
variacin de la PVC y no del valor absoluto.
9.1.1. Resucitacin Inicial
Se debe comenzar tan pronto se identifique el sndrome.
El objetivo de la resucitacin inicial es corregir la hipoperfusin
inducida por sepsis durante las primeras 2 horas de ingreso a UCI
y los objetivos son los siguientes (recomendacin 1C):
PVC: 8-12 mmHg (puede ser mayor si el paciente esta en
ventilador mecnico o tiene distensibilidad cardiaca reducida,
en estos casos la variacin de PVC mas que un valor absoluto
determinara el objetivo)
PAM: Mayor de 65 mmHg (recomendacin 1C).
Flujo urinario: 0.5 ml/kg/hr
Saturacin Venosa central: Mayor o igual a 70%.

Las estrategias durante las primeras 6 horas de resucitacin

son:
Resucitacin con fluidos basada en la elaboracin de PVC,
valorar la respuesta a la fluido terapia en cuanto a la mejor
de signos de hipoperfusin:
Cristaloides: 30-40 ml/kg en bolo, o reto de fluidos en
infusin de 500 a 1,000 ml/hr (rivers: 500-1,000 ml en 30
minutos de solucin salina; 300 a 500 ml en 30 minutos
de coloides).
Valoracin de PVC post reto de fluidos (medir PVC cada
10 minutos durante los retos): Si variacin de PVC < de
3 mmHg continuar con reto de fluidos por bolos; si
variacin de PVC es de 3 a 5 mmHg interrumpir los retos
y mantener infusin basal y revaluar a los 10 minutos; si
variacin de PVC es mayor de 5 mmHg detener los retos
y mantener una infusin basal.
 Si la infusin de fluidos no aumenta la presin arterial
media ni el gasto cardiaco hay poca indicacin para
continuar con el reto de fluidos, focalizar manejo en
inotrpicos.
Si la variacin de PVC es menor de 2 mmHg hay mayor
sustento para continuar el reto de fluidos.
Con signos de congestin pulmonar y con alto riesgo de
desarrollarla; el reto de fluidos es de 100 a 200 ml
verificando la variacin de PVC y no el valor absoluto.
Se sugiere el reto de fluidos hasta lograr una PVC de 8
a 12 mmHg y de 12 a 15 mmHg en caso de pacientes
con ventilador mecnico.
Dobutamina titulable desde 5 ug/kl/min hasta una dosis
mxima de 20 ug/kl/min (para alcanzar saturacin venosa
central mayor o igual a 70%, si no fue alcanzada con fluido
terapia adecuada, vasopresores y hemoglobina mayor de 10
mg %)
Considerar transfusin de paquetes globulares para lograr
un objetivo hematocrito de al menos 30% en los pacientes
con evidencia de: sangrado activo, cardipatas coronarios,
persistencia del signo de hipoperfusin (Recomendacin
2C).
Vasopresores: su uso se justifica si las medidas instaladas
para restablecer la presin arterial o mejorar la perfusin
tisular no son efectivas e incluso puede ser iniciados aun
cuando la recuperacin de la volemia este en proceso. De
eleccin norepinefrina y de segunda eleccin dopamina
(Recomendacin 1C).
No se recomienda el uso de dopamina a dosis bajas como
protector renal (Recomendacin 1A)
Si no se logra la estabilizacin con noradrenalina a dosis de
15 ug/min mas dopamina a dosis de 15 ug/kg/min; puede
iniciarse vasopresina a dosis de 0.04 U/min en infusin y
 continuar titulando la noradrenalina (no exceder de 0.25 a
0.3ug/kg/min).
La titulacin de inotrpicos es rpida, se debe evaluar la
respuesta inmediatamente a los 3 a 5 minutos del
incremento de la dosis.
La dosis de inotrpicos a titular tiene rangos referenciales
los cuales se valoran en funcin de un monitoreo
hemodinmico invasivo de ser posible y de los efectos
adversos que pudieran presentarse.
Suspender la dobutamina si la frecuencia cardiaca es > a
130 lpm y si la PAM es Q a 65 mmHg a pesar de soporte
con inotrpicos.
Vasopresina no es un vasopresor de primera eleccin y se
debe tener cuidado en su uso con pacientes con gasto
cardiaco bajo, dado que condiciona disminucin del gasto
cardiaco.
El uso de adrenalina se asocia a disminucin del flujo
sanguneo esplacnico, incrementa la produccin de PCO2
en la mucosa gstrica y disminuye el PH (Recomendacin
2B).
No usar dobutamina para aumentar el ndice cardiaco a un
nivel predefinido alto. (Recomendacin 1B).
Dobutamina se asocia cuando hay disminucin del gasto
cardiaco a pesar de la terapia inicial instalada.
(Recomendacin 1C).
Indirectamente si no hay anemia la saturacin venosa
central menor de 60% podra reflejar gasto cardiaco
reducido y justificara el uso de dobutamina.

Los objetivos a alcanzar son:

PAM de 65 a 70 mmHg (90 mmHg si hay problema

neurolgico orgnico de fondo asociado).
Reduccin de la taquicardia si el paciente la presento.
 Anulacin de los signos de hipoperfusin: mejora su
estado mental, flujo urinario mayor de 25 mm/hora,
reduccin del lactato srico.
9.1.2. Antibioticoterapia
Disminuir el tiempo de inicio de antibitico, idealmente dentro de la
primera hora de reconocida la sepsis severa (Recomendacin 1D)
o shock sptico (Recomendacin 1B).
La terapia emprica debe incluir 2 antibiticos que cubran
Pseudomona (Recomendacin 2C), Acinetobacter y los grmenes
mas probables segn el contexto clnico (cefalosporinas de tercera
y cuarta generacin, aminoglucocidos, glicopeptidos, carbapenem,
monobactamicos, etc.) as mismo que alcancen el sitio de infeccin
y los grmenes reportados en la comunidad y en el hospital segn
sea el caso, debe considerarse la resistencia bacteriana
encontrada en base a los resultados de cultivos registrados y
dosificar de acuerdo con las correcciones por falla en la funcin
renal o heptica.
Reconsiderar la terapia antimicrobiana diariamente para optimizar
la eficacia, prevenir la resistencia, evitar la toxicidad y minimizar los
costos (Recomendacin 1C).
9.1.3. Control del foco infeccioso
Detectar el foco de infeccin dentro de las horas de presentacin
de la sepsis (Recomendacin 1D). Y controlar el foco de infeccin
para lo cual se puede utilizar debridacion, drenaje, retiro de
dispositivos como vas perifricas, catteres, etc (Recomendacin
1 C).
Se prefiere a veces drenaje percutneo que quirrgico, debido a
que se prefiere le mtodo que impliquen menos estrs para el
paciente.
El control del foco intra-abdominal debe ser rpido.
Remocin de los abscesos vasculares solo si se sospecha como
causa del sndrome (Recomendacin 1C).
 9.1.4. Hemoderivados
La transfusin de glbulos rojos est justificada si la hemoglobina
es < de 7gr/dl.
Para un objetivo de 7 9gr% (Recomendacin 1B).
En circunstancias especiales como: isquemia miocrdica,
hipoxemia severa, hemorragia aguda, enfermedad cardiaca
ciantica o acidosis lctica; se prefiere un nivel de hemoglobina de
10 gr/dl.
No se recomienda el uso de plasma fresco congelado para corregir
alteracin del perfil de coagulacin a menos que se evidencie
sangrado o se planifiquen procedimientos invasivos (Sugerencia
2B).
No se recomienda el uso de eritropoyetina para mejorar el valor de
hematocrito.
La transfusin de plaquetas se sugiere a niveles menores de 5000
con o sin evidencia de sangrado. Entre 5000 y 30000 si hay
evidencia de sangrado y en niveles de 50000 si se van a efectuar
cirugas mayores y procedimientos invasivos (Sugerencia 2D).
9.2. Etapa de mantenimiento

Se debe cumplir con los siguientes objetivos dentro de las primeras 24 horas:

Administrar bajas dosis de corticoides en un grupo determinados de

pacientes.
Administracin de protenas C reactiva en aquellos con score
APACHE II elevado >= 25.
Mantener un control de glicemia adecuado. (glicemia entre 80-130
mg%)
Prevenir la presin plateau o meseta excesiva: aplicar la estrategia de
proteccin pulmonar. (Pp. < 30cmH2O).
Monitoreo de la disfuncin o falla multi-organica con el score de SOFA.

9.2.1. Mantener la volemia en forma adecuada

 Valorar uso de coloides en determinados casos. Si bien en la etapa
inicial de manejo los coloides no estn recomendados en esta
etapa debe considerarse su uso en determinado grupo de
pacientes crticos.
El uso del coloide se justifica en los pacientes crticos con SOFA
elevado e hipoalbuminemia severa (albumina< a 2.5mg/dl), hay
estudios que han demostrado en pacientes con hipoalbuminemia
severa la reduccin del score de SOFA, considerarlo en paciente
con dos o ms inotrpicos.
9.2.2. Esteroides
Se justifica en pacientes con shock que responde pobremente a
terapias con fluidos y vasopresores (Sugerencia 2C).
Hidrocortisona es preferida a dexametasona. (Sugerencia 2B).
Dosis de hidrocortisona debe ser menor a 300mg al da.
(Recomendacin 1A).
No se recomienda el test de estimulacin ACTH. (Sugerencia 2B).
Corticoide a dosis bajas: hidrocortisona 200-300 mg al da dividido
en 4 dosis por 7 das.
9.2.3. Protena C activada recombinante humana
Se debe considerar su uso en pacientes con alto riesgo de muerte,
(APACHE II > 25), falla multiorganica inducida por sepsis y no
presentan contraindicaciones. (Sugerencia 2B, 2C para pos-
operados).
Contraindicaciones: sangrado interno activo, enfermedad cerebro
vascular hemorrgica reciente (dentro de los 3 meses),
intervencin neuroquirurgicas o traumas crneo enceflico reciente
(dentro de los 2 meses), trauma que pudiera implicar sangrado que
comprometa la vida, presencia de catter epidural, neoplasia
intracraneal, coleccin de masa o herniacin cerebral.
Pacientes con sepsis severa y bajo riesgo de muerte (APACHE ii <
de 20 o solo un rgano en falla no deben recibir.
9.2.4. Ventilacin mecnica: sndrome de distres respiratorio agudo
/ injuria pulmonar aguda.
Volmenes tidales bajos: 6ml/kg (Recomendacin 1B) y presin
meseta menor de 30 cmH2O.
Hipercapnea permisiva es permitida si se requiere minimizar la
presin meseta (Recomendacin 1C), excepto en pacientes con
edema cerebral severo, insuficiencia cerebral aguda, coronarios
agudos.
Uso de PEEP para prevenir el colapso pulmonar y reducir el
requerimiento de oxigeno (Recomendacin 1C).
Usar protocolo de descontinuacin de ventilador mecnico
(Recomendacin 1A).
9.2.5. Uso de bicarbonato
No se recomienda la terapia con bicarbonato para reducir los
requerimientos con inotrpicos cuando se trata de la hipoperfusin
inducida por acidosis lctica para PH mayor de 7.15
(Recomendacin 1B).
9.2.6. Control de glucosa
Usar insulina en infusin para control de hiperglucemia en
pacientes con sepsis severa (Recomendacin 1B)
El control de la hiperglucemia disminuye la mortalidad.
9.2.7. Profilaxis de trombosis venosa profunda
Usar heparina no fracciona o de bajo peso molecular si no esta
contraindicado (Recomendacin 1 A).
Usar sistema de compresin neumtica intermitente si la heparina
esta contraindicad (Recomendacin 1A).
9.2.8. Profilaxis de ulcera de estrs
Usar bloqueador H2 (Recomendacin 1A) o inhibidor de bomba de
protones (Recomendacin 1B).
9.2.9. Consideraciones para limitacin de soportes en los pacientes
Discutir el plan de manejo y cuidado avanzado con el paciente y
sus familiares, describir escenarios probables y expectativas
realistas segn la evolucin de la paciente (Recomendacin 1D).
10. COMPLICACIONES
10.1. Derivados del proceso fisiopatolgicos del shock:
Disfuncin o falla mltiple de rganos.
Insuficiencia renal aguda que requiera soporte dialtico.
Coagulacin intravascular diseminada con trastorno de la
coagulacin.
Eventos sistmicos cardiovasculares.
10.2. Derivados del manejo:
Edema agudo de pulmn.
 HISTORIA CLINICA

1. ANAMNESIS
1.1. FILIACIN
1.1.1. Apellidos y Nombre: CTJ
1.1.2. Edad: 28 aos
1.1.3. Grado de instruccin: 5 secundaria
1.1.4. Ocupacin: Ama de casa
1.1.5. Estado civil: Conviviente
1.1.6. Religin: Catlico
1.1.7. Procedencia: Paijan
1.2. MOLESTIA PRINCIPAL: Vmitos y dolor lumbar
1.3. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente mujer gestante de 28 semanas x
FUR, refiere presentar nuseas y vmitos desde el inicio de la gestacin
pero hace 7 das incrementaron en cantidad y frecuencia de 4-5 veces al
da aproximadamente, adems de presentar Polaquiuria, con orina de
color oscura y con espuma (la paciente lo refiere como cerveza) adems
presenta dolor en regin lumbar y sensacin de alza trmica por lo cual
va a un mdico particular que le da tratamiento con ampolla y pastilla los
cuales no recuerda la paciente. Das posteriores el cuadro no mejora por
lo que acude al servicio de emergencia del Hospital Regional Docente de
Trujillo.
1.4. FUNCIONES VITALES
1.4.1. Apetito: Disminuido
1.4.2. Deposiciones: Disminuida
1.4.3. Sed: Aumentada
1.4.4. Sueo: Aumentado
1.4.5. Diuresis: 4-5 veces por da y 1-2 por la noche.
1.5. ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICAS
1.5.1. G: 3
1.5.2. P: 1011
1.5.3. UPM: 26/12/2015
1.5.4. IRS: 20
 1.6. ANTECEDENTES PERSONALES:
1.6.1. No alergias
1.6.2. Hepatitis A cuando tena 5 aos
1.6.3. Controles prenatales 6 (normales).
1.7. ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere
2. EXAMEN FSICO
2.1. SIGNOS VITALES
2.1.1. T: 38.5 C
2.1.2. FC: 105 lpm
2.1.3. P/A: 80/50 mmHg
2.1.4. FR: 23 rpm
2.2. Apreciacin general: AREG, AREN, AREH. y escalofros
2.3. Piel y mucosas: plida +/+++ en buen estado de conservacin,
sudorosa, caliente. Mucosas orales secas +/+++, plidas +/+++.
Conjuntivas plidas ++/+++. Mucosas orales plidas ++/+++.
2.4. TCSC: No edemas
2.5. Aparato respiratorio: Buen pasaje de murmullo vesicular
2.6. Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos regulares, no
soplos.
2.7. Abdomen: no cicatrices, tero grvido, ruidos hidroaereos (+) FCF: 146
lpm. Situacin: longitudinal posicin: izquierda, presentacin: ceflico.
Sin dinmica uterina.

2.8. Examen ginecolgico: Normal.

2.9. Urinario: PPL +
2.10. Neurolgico: ECG: 13puntos.

DESARROLLO DE HISTORIA CLINICA

1. DATOS RELEVANTES
1.1. Paciente de 28 sem x FUR
1.2. Nuseas
1.3. Vmitos 4 5 veces /da
 1.4. Dolor lumbar
1.5. Polaquiuria
1.6. Orina oscura y espumosa
1.7. Apetito disminuido
1.8. Sed aumentada
1.9. Taquipnea (FR: 23 Rpm)
1.10. Taquicardia (FC: 105 Lpm)
1.11. Hipotensin (PA: 80/50)
1.12. Fiebre (T: 38,5 C)
1.13. AREG , AREN, AREH
1.14. Escalofros
1.15. Piel y mucosas plidas ++/+++ y secas +/+++
1.16. Conjuntivas plidas ++/+++
1.17. PPL +
1.18. Glasgow 13 puntos
1.19. Antecedentes: hepatitis cuando tiene 5 aos
2. PROBLEMAS DE SALUD
2.1. Pielonefritis
2.2. Spsis severa
2.3. Deshidratacin
2.4. Gestante de 29 sem x FUR
2.5. Sndrome anmico
3. HIPTESIS DX
3.1. Pielonefritis aguda por E.coli.
3.2. Shock sptico
3.3. Deshidratacin por Hipermesis Gravdica
3.4. Embarazo de 29 sem
3.5. Anemia por dficit de hierro.
4. EXMENES AUXILIARES
4.1. Hemograma completo.
4.2. Protena C reactiva.
4.3. Examen general de orina.
4.4. Urocultivo + ANTIBIOGRAMA.
4.5. Hemocultivo
 4.6. Electrolitos
4.7. Prueba de bienestar fetal.
4.8. Ecografa abdominal.
4.9. Dosaje de ferritina srica.
4.10. Toma de PVC
5. MANEJO
 Cristaloides como la opcin inicial
Albmina, cuando los pacientes requieren cantidades grandes de
cristaloides
Sobrecarga lquida inicial en pacientes por hipoperfusin tisular inducida
por sepsis con sospecha de hipovolemia para alcanzar un mnimo de 30
ml/kg de cristaloides

Norepinefrina como vasopresor de primera eleccin para lograr un

objetivo de presin arterial media (PAM) de 65 mm Hg
Epinefrina cuando se necesita otro agente para mantener una presin
arterial adecuada
Se pueden aadir 0,03 U/min de vasopresina a norepinefrina (NE) con el
intento de aumentar la PAM o disminuir la dosis de NE
Todos los pacientes que requieren vasopresores deben tener un catter
arterial
 Administrar un tratamiento de prueba con perfusin de dobutamina de
hasta 20 g/kg/min al vasopresor en presencia de: (a) disfuncin
miocrdica, como lo indican las presiones cardacas de llenado elevadas
y bajo gasto cardaco, o (b) signos continuos de hipoperfusin, a pesar de
lograr un volumen intravascular adecuado y PAM adecuada

Hidrocortisona intravenosa en una dosis de 200 mg por da. Si no

funciono el tratamiento con Vasopresores y fluidos.
No administrar los corticosteroides para el tratamiento de sepsis en
ausencia de choque

CEFTRIAXONA

1. Mecanismo de accin: bactericida, inhibiendo la sntesis de la pared

bacteriana al unirse especficamente a unas protenas llamadas "protenas
ligandos de la penicilina (PBPs)" que se localizan en dicha pared. Las PBPs
son responsables de varios de los pasos en la sntesis de la pared bacteriana
y su nmero oscila entre varios cientos a varios miles de molculas en cada
bacteria. Estas protenas son diferentes para cada especie bacteriana, por lo
que la actividad de cada uno de los antibiticos b-lactmicos depende de la
capacidad de estos para acceder y unirse a dichas protenas. En todos los
casos, una vez que el antibitico se ha unido a las PBPs estas pierden su
capacidad funcional, con lo que la bacteria pierde su capacidad para formar
la pared, siendo el resultado final la lisis de la bacteria.
2. Farmacocintica: se administra parenteralmente debido a que no se
absorbe por va digestiva. La unin a las protenas del plasma es del orden
del 58 a 96%. La duracin de las concentraciones plasmticas eficaces es
considerable: as, por ejemplo, despus de la dosis intramuscular de 50
mg/kg se obtienen en el odo medio concentraciones de 35 a 20 g/ml que
se mantienen hasta 48 horas. Aproximadamente el 35-65% se elimina en la
orina, el resto, se elimina a travs de la bilis o por va fecal. En los pacientes
con la funcin renal normal, la semi-vida de eliminacin es de 5.5 a 11 horas
 aumentando hasta las 12-18 horas en los pacientes con enfermedad renal
terminal.
3. Contraindicaciones:
3.1. CEFTRIAXONA est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad
conocida a las cefalosporinas; en pacientes sensibles a la penicilina se
deber conside-rar la posibilidad de reacciones alrgicas cruzadas.
3.2. Cuando existe enfermedad heptica y renal combinada se debe disminuir
la dosis. En los recin nacidos con icte-ricia existe el riesgo de que ocurra
encefalo-pata secundaria debida a un exceso de bilirrubina, ya que
CEFTRIA-XONA compite con sta, en relacin con su unin a la
albmina srica.
4. Reacciones adversa:
4.1. Molestias gastrointesti-nales en 2% de los casos; deposiciones blandas
o diarrea; nusea; vmito; estomatitis y glositis.
4.2. Cambios hematolgicos se observan en 2% de los casos y consisten en
eosinofilia, leucopenia, granulocitopenia, anemia hemoltica,
trombocitopenia.
5. Dosis:
5.1. Adultos: La dosis usual para el tratamiento de infecciones causadas por
organismos susceptibles es de 1-2 g en una sola administracin o
dividida en 2 dosis diarias, dependiendo del tipo y severidad de la
infeccin.

GENTAMICINA

1. Mecanismo de accin: se une a la subunidad S30 del ribosoma bacteriano,

impidiendo la transcripcin del DNA bacteriano y, por tanto, la sntesis de
protenas en los microorganismos susceptibles.
2. Farmacocintica: despus de su administracin intravenosa, las
concentraciones plasmticas mximas se alcanzan a los 30-60 minutos y
siguen siendo detectables despus de 6 a 8 horas. Se distribuye ampliamente
en el lquido extracelular, siendo la redistribucin inicial a tejidos es del 5 al
15 % con acumulacin en las clulas de la corteza renal; tambin atraviesa
la placenta. En la orina aparecen altas concentraciones, mientras que en las
secreciones bronquiales, lquido cefalorraqudeo, bilis, espacio
 subaracnoideo, tejido ocular, humor acuoso, la concentracin es escasa.
Aproximadamente entre el 53 a 98 % de una sola dosis intravenosa se
excreta por la orina en 24 horas.
3. Contraindicaciones:
3.1. Antecedentes de hipersensibilidad o reacciones txicas graves a
GENTAMICINA u otros aminoglucsidos.
4. Reacciones adversa:
4.1. Nefrotoxicidad: Los efectos renales adversos como se demuestra por la
presencia de cilindros, clulas, protena en la orina, por un aumento en
el nitrgeno de la urea, nitrgeno no proteico, creatinina srica u oliguria,
han sido reportados y con mayor frecuencia ocurren en pacientes con
una historia de disfuncin renal y en los tra-ta-dos por largos periodos
con dosis mayores a las -recomendadas.
4.2. Neurotoxicidad: Se han observado efectos adversos graves en las ramas
vestibular y auditiva del octavo par craneal, en especial, en pacientes con
deterioro renal (en particular si requieren dilisis) y en los tratados con
altas dosis y/o terapia prolongada. Los sntomas incluyen mareo, vrtigo,
ataxia, tinnitus, pr-dida auditiva, la cual como sucede con otros
amino-glu-csidos puede ser irreversible. En general, la prdida auditiva
se manifiesta en su inicio con una disminucin de la audicin de altas
frecuencias.
5. Dosis:
5.1. Adultos: 160 mg una vez al da durante 7 a 10 das.

HIDROCORTISONA

1. Mecanismo de accin: los corticoides difunden rpidamente la membrana

plasmtica, unindose a receptores especficos ubicados en el citoplasma
celular estos receptores esta unidas a protenas chaperonas una vez unida
la hormona a su receptor las chaperonas se disocian del receptor permitiendo
que difundan al ncleo de la clula donde se unen a elementos de respuesta
a glucocorticoides(GRE) activando a genes antiinflamatorios como la
anexina-1 que inhibe a las leucoproteasas secretoras , IL-10, el inhibidor de
NFkB. Inhibe la sntesis de protenas inflamatorias a trabas de la supresin
 de determinados genes relacionados con la sntesis de quimioquinas,
citosinas, molculas de adhesin celular.

2. Farmacocintica: va de administracin: VO, IV, IM, TOPICA, efecto

mximo a la 1-2 horas. Se une extensamente a las protenas plasmticas y
solo la parte no unida tiene actividad. Se distribuye rpidamente hacia el
rin, los intestinos, la piel, el hgado y el msculo, pasa en la che y la
placenta su metabolismo es en el hgado a metabolitos inactivos. Estos
metabolitos y poca Procin de frmaco inalterado se eliminan por la orina, la
semi-vida es 8-12h.
3. Contraindicaciones:
3.1. Infecciones fngicas sistmicas.
3.2. Infecciones virales.
3.3. Tuberculosis
3.4. IMA
 3.5. Perforacin del tracto digestivo
3.6. Glaucoma
3.7. Obseso o infeccin pigena
4. Reacciones adversa:
4.1. Prurito
4.2. Irritacin
4.3. Foliculitis
4.4. Hopopigmentacin de la piel
4.5. Dermatitis perioral
4.6. Atrofia de la piel
4.7. Atrofia de la corteza suprarrenal
4.8. Agotamiento de las protenas
4.9. Miopatas
4.10. Atrofia de la matriz sea.
5. Interaccin:
5.1. Barbitricos
5.2. Fenitoina
5.3. Carbamazepina
5.4. Rifanpisina
5.5. Estrgenos
5.6. Ambenonio
5.7. Neostigmina
5.8. Piridostigmina
6. Dosis:
6.1. VO. Adultos: 20 a 240 mg (base)/da PO, dada en 2-4 dosis divididas. Los
nios o bebs: 2-8 mg (base)/kg/da PO o 60-240 mg/m2/da PO, dada
en 3-4 dosis divididas.
6.2. IM: Adultos: 15-240 mg (base) / da IM, SC o IV, dada en dosis divididas
cada 12 horas. Una vez que se ha logrado una respuesta inicial, la dosis
de mantenimiento debe basarse en la dosis ms baja que mantiene una
respuesta satisfactoria.
 NOREPINEFRINA

1. Mecanismo de accin: agonista no selectivo de los receptores alfa y beta-

receptores en todo el cuerpo, excepto para la glndula suprarrenal y arterias
faciales. La estimulacin de los receptores alfa1 por la norepinefrina produce
vasoconstriccin y la estimulacin de los receptores alfa2 presinapticos
inhibe la liberacin de norepinefrina produciendo vasodilatacin. La
estimulacin de los receptores alfa2 presinpticos inhibe la liberacin de
norepinefrina a travs de una retroalimentacin negativa mientras que la
estimulacin de la post-sinptica de receptores alfa2 tambin conduce a la
vasoconstriccin arteriolar. La estimulacin de los receptores beta1 induce
una respuesta cronotrpica positiva y un efecto inotrpico positivo. La
estimulacin de los receptores beta2 por la epinefrina conduce a la
vasodilatacin arteriolar, la relajacin del msculo liso bronquial, y la
glucogenolisis.
2. Farmacocintica: se administra inyeccin, por inhalacin, o tpicamente en
el ojo. Se distribuye por todo el cuerpo, atraviesa la placenta, pero no penetra
en gran medida a travs de la barrera sangre-cerebro. La epinefrina se
distribuye en la leche materna. El frmaco circulante se metaboliza por las
enzimas catecol-O-metiltransferasa y monoamina-oxidasa en el hgado y en
otros tejidos. Estos metabolitos inactivos son entonces conjugado con
sulfatos o glucurnidos y se excretan por va renal. En la orina se excretan
cantidades mnimas del frmaco sin alterar.
3. Contraindicaciones:
3.1. Shock hemorrgico
3.2. Insuficiencia coronaria aguda
3.3. Dilatacin cardiaca
3.4. Arritmias cardiacas
3.5. Hipersensibilidad a sulfato.
 3.6. En parto activo
3.7. Anestesia general con ciclopropano
3.8. EVC
3.9. Hipertensin
3.10. Hipertiroidismo
3.11. DM
3.12. Sobredosis de fenotiazida.
4. Reacciones adversa:
4.1. Miedo
4.2. Ansiedad
4.3. Nerviosismo
4.4. Agitacin psicomotora
4.5. Deterioro de la memoria
4.6. Dolor de cabeza
4.7. Desorientacin.
4.8. Nauseas
4.9. Vmitos
4.10. Sudoracin
4.11. Palidez
4.12. Dificultad respiratoria
4.13. Taquicardia sinusal
4.14. Hipertensin
4.15. Palpitaciones
4.16. Arritmias.
5. Dosis:
5.1. Adultos: 1 mg / min en infusin intravenosa continua, segn la respuesta
hemodinmica deseada (normalmente 2-10 g / min). Las mayores tasas
de infusin se utilizan durante la asistolia (ver dosis para la reanimacin
cardiopulmonar).
5.2. Nios y lactantes: 0,1 g/kg/min, tituladas hasta 1 g/kg/min basada en la
respuesta hemodinmica. Se puede utilizar las mayores tasas de infusin
en la asistolia (ver dosificacin para la reanimacin cardiopulmonar)