Anda di halaman 1dari 24

PRESENTASI KASUS

RUBELLA

Oleh :
dr. Gwendry Ramadhany

Pembimbing:
dr. Argadia Y, Sp.A, M.Kes, MMR.

ILMU KESEHATAN ANAK


DOKTER INTERNSIP
RSUD PANDANARANG
BOYOLALI
2017
BAB I
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama : An. T.F.S.F Nama ayah : Tn. J.F
Tempat dan : Boyolali, 30 April Umur : 29 Tahun
tanggal lahir/Umur 2016 (8 Bulan 20
Hari)
Jenis kelamin : Laki-laki Pendidikan : SMA
Alamat : Karang Kidul RT 03 / Pekerjaan : Pegawai Swasta
RW 07, Jurug, Nama ibu : Ny. A.J

1
Mojosongo Boyolali
Masuk RS : 20 Januari 2017 Umur : 29 Tahun
No. CM : 16528270 Pendidikan : SMA
Tgl. diperiksa : 20 Januari 2017 Pekerjaan : Ibu RT

II. ANAMNESIS
(Alloanamnesis terhadap ibu pasien)
1. Keluhan Utama:
Timbul ruam merah muda pada wajah dan tubuh pasien sejak 11 jam SMRS

2. Riwayat Penyakit Sekarang:


Ibu pasien mengeluhkan ruam berwarna merah muda yang timbul pertama kali
pada daerah pipi hingga seluruh wajah menyebar ke leher, tangan, punggung,
badan juga kaki pasien. Demam 2 hari SMRS, dirasakan naik turun terutama pada
malam hari. Muntah disangkal, batuk pilek disangkal, ibu pasien mengeluhkan
pasien sulit makan tetapi masih mau meminum ASI. BAB dan BAK lancar, mimisan,
gusi berdarah, BAB hitam disangkal. Riwayat pengobatan: pasien diberikan
paracetamol tetapi tidak membaik

3. Riwayat Penyakit Dahulu:


Satu bulan yang lalu dirawat di RSPA oleh karena campak
Riwayat kejang disertai demam disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat bersin dipagi hari, sakit mata berulang, dan sakit kulit berulang
disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga:


Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien,
tetapi teman bermain pasien (tetangga) mengalami hal serupa.

5. Riwayat Pribadi:
Riwayat kehamilan:
Merupakan kehamilan yang diinginkan
Ibu pasien menyangkal sakit serius selama kehamilan
Riwayat pemeriksaan ANC rutin di Bidan sesuai jadwal
Riwayat meminum obat-obatan dari dokter diakui pasien
Riwayat alkohol, jamu disangkal
Riwayat makan: nafsu makan diakui baik dan meminum susu ibu hamil

Riwayat persalinan:
Pasien lahir melalui persalinan normal
Nilai APGAR tidak diketahui, bayi lahir langsung menangis
BB lahir 2800 gram
PB lahir 48 cm
LK lahir ibu tidak ingat

2
Ditolong oleh dokter di RS Umi Barokah

6. Riwayat Makanan:
Pasien diberikan ASI hingga saat ini. Nasi saring dicampur ASI, biscuit dihaluskan
dengan ASI, dan bubur bayi diberikan sejak usia 7 bulan. Nafsu makan dirasakan
selalu meningkat, tetapi sejak sakit ini ibu pasien mengeluhkan pasien sulit makan,
tetapi masih menyusu.

7. Perkembangan:
Usia Motorik kasar Motorik Halus Bicara Sosial
4 Bulan Mengangkat kepala Menggenggam Bereaksi Bereaksi terhadap
Tengkurap jari ibu terhadap Suara
suara

6 Bulan Duduk dibantu Meraih benda Berkata tanpa Tepuk tangan


Arti

8 Bulan Merambat Memasukkan 1 kata Mengenal


Berdiri dibantu benda ke mulut dengan arti bapak-ibu

8. Imunisasi:
Dilakukan di bidan
0 Bulan : Hepatitis B 0
1 Bulan : BCG, Polio 1
2 Bulan : DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan : DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan : DPT-HB-Hib 3, Polio 4

9. Sosial Ekonomi
Pasien merupakan anak dari karyawan swasta dan berobat menggunakan
pelayanan umum

III. PEMERIKSAAN FISIS:

A. Pemeriksaan Umum:
1. Kesan Umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda Utama :
Frekuensi nadi : 148x/menit, teratur, isi dan tegangan cukup dan
kuat mengangkat
Frekuensi napas : 46x/menit
Suhu : 390 Celsius
4. Status Gizi:

3
Klinis: edema -, tampak kurus -
Antropometris:
Berat Badan (BB) : 8.6 kg
Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) : 74 cm
Lingkar kepala : 42 cm
Lingkar lengan atas : 12 cm
BB/U : 8.6/8.6x100% = 100%
TB/U : 74/70x100% = 105.7%
BB/TB : 8.6/9.2X100% = 93.47%
BMI : 8.6/0.5476 = 16.25%
Simpulan status gizi : Status gizi baik

A. Pemeriksaan Khusus
1. Kulit : Ruam maculopapular pada wajah, leher, tangan, badan, dan paha
pasien, multiple diskret, bulat, ukuran < 0.5 cm, berbatas tegas
dan tepi reguler turgor cepat kembali, CRT < 2 detik

2.
Kepala :
Normocephale, rambut hitam
merata, tidak mudah dicabut

4
3. Mata : Edema palpebral (-/-), mata cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-), Refleks
cahaya (+/+), pupil bulat isokor

4. Leher : KGB (+)

5. Telinga : Dalam Batas Normal

6. Hidung : Dalam Batas Normal

7. Mulut : Mukosa bibir basah, tidak sianosis, Kopliks Spot (-), Forchheimer
Spot (-)

8. Tenggorok : Sulit dinilai

9. Dada :
a. Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba di sela iga v midclavicular sinistra
Perkusi : Batas kanan atas : sulit dinilai
Batas kanan bawah : sulit dinilai
Batas kiri atas : sulit dinilai
Batas kiri bawah : sulit dinilai
Auskultasi : Bunyi jantung I-II Normal Reguler, murmur (-) Gallop (-)

b. Paru
Inspeksi Gerak statis dinamis,
simetris kanan kiri

Palpasi Fremitus taktil simetris


kanan-kiri

Perkusi Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi Suara napas vesikuler +/+,


WH-/-, RBH -/-, RBK -/-

10. Abdomen
Inspeksi Cembung

Auskultasi Bising usus (+)

Palpasi Supel, Hepar-lien tidak teraba, NT (-), Turgor kembali cepat

Perkusi Timpani seluruh abdomen

5
11. Ekstremitas:
Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan : Aktif Aktif
Trofi : Normotrofi Normotrofi
Tonus : Normotonus Normotonus
Kekuatan : 5 5
Klonus : (-) (-)
Refleks Fisiologis: (+) (+)
Refleks Patologis: (-) (-)
Sensibilitas : Sulit Dinilai Sulit Dinilai
TRM : (-) (-)

IV. DATA LABORATORIUM

Darah Lengkap Hasil


Hb 11.7 g/dl
Leukosit 10620 /uL
LED 35 /mm
Hitung Jenis Sel
Eosinofil 0.5 %
Basofil 0.9 %
Neutrofil Batang -
Neutrofil Segmen 41.2 %
Limfosit 48.9 %
Monosit 8.5 %
Hematokrit 33.2 %
Protein Plasma -
Trombosit 299.000 /uL
Eritrosit 4.560.000 /uL
MCV 72.8 fL
MCH 25.6 pg
MCHC 35.2 g/dl
RDW 16.1%

6
I. DIAGNOSIS KERJA
Rubella

II. DIAGNOSIS BANDING


Rubeola
Dengue Hemorrhagic Fever

VIII. RENCANA PENGELOLAAN


A. Rencana Pengobatan dan diit
1. Medikamentosa
a. Infus Asering 10 tpm
b. Infus Pamol 100 mg
c. P.O Pamol syr 3 x cth 3/4
d. P.O Apralis syr 1x cth I

B. Rencana Edukasi
1. Asupan gizi pasien diperhatikan
2. Kebersihan badan
3. Hindari ibu hamil

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad Sanationam : ad bonam

X. ANALISA KASUS
a. Anamnesis
Timbul ruam merah muda pada wajah dan tubuh pasien sejak 11 jam SMRS. Ibu
pasien mengeluhkan ruam berwarna merah muda yang timbul pertama kali pada
daerah pipi hingga seluruh wajah menyebar ke leher, tangan, punggung, badan
juga kaki pasien. Demam 2 hari SMRS, dirasakan naik turun terutama pada malam
hari. Ibu pasien mengeluhkan pasien sulit makan tetapi masih mau meminum ASI.
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien, tetapi
teman bermain pasien (tetangga) mengalami hal serupa. Satu bulan yang lalu
dirawat di RSPA oleh karena campak.

b. Pemeriksaan Fisik
1. Kesan Umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda Utama :

7
Frekuensi nadi : 148x/menit, teratur, isi dan tegangan cukup dan
kuat mengangkat
Frekuensi napas : 46x/menit
Suhu : 390 Celsius
4. Kulit : Ruam maculopapular pada wajah, leher, tangan, badan, dan paha
pasien, multiple diskret, bulat, ukuran < 0.5 cm, berbatas tegas
dan tepi reguler turgor cepat kembali, CRT < 2 detik
5. Leher : KGB (+)

8
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Latar Belakang


Rubella atau Campak Jerman merupakan penyakit anak menular yang lazim biasanya
ditandai dengan gejala gejala utama ringan, ruam serupa dengan campak (rubeola) ringan
atau demam skarlet, dan pembesaran serta riveri limfonodi pascaoksipital, retroaurikuler,
dan servikalis posterior. Campak Jerman atau rubela ini biasanya hanya menyerang anak-
anak sampai usia belasan tahun. Tapi, bila penyakit ini menyerang anak yang lebih tua
dan dewasa, terutama wanita dewasa infeksi dapat menjadi berat dengan manifestasi
keterlibatan sendi dan purpura. Dan bila penyakit ini menyerang ibu yang sedang
mengandung dalam tiga bulan pertama, bisa menyebabkan cacat bayi waktu dilahirkan.
Rubella pada awal kehamilan dapat menyebabkan anomali kongenital berat. Sindrom
rubella kongenital adalah penyakit menular aktif dengan keterlibatan multisistem,
spektrum ekspresi klinis luas, dan periode infeksi aktif pascalahir dengan pelepasan virus
yang lama.
Rubella menjadi penting karena penyakit ini dapat menimbulkan kecacatan pada
janin. Sindroma rubella kongenital (Congenital Rubella Syndrome, CRS) terjadi pada 90%
bayi yang dilahirkan oleh wanita yang terinfeksi rubella selama trimester pertama
kehamilan; risiko kecacatan kongenital ini menurun hingga kira-kira 10-20% pada minggu
ke-16 dan lebih jarang terjadi bila ibu terkena infeksi pada usia kehamilan 20 minggu.
Infeksi janin pada usia lebih muda mempunyai risiko kematian di dalam rahim, abortus
spontan dan kecacatan kongenital dari sistem organ tubuh utama. Cacat yang terjadi bisa
satu atau kombinasi dari jenis kecacatan berikut seperti tuli, katarak, mikroftalmia,
glaucoma congenital, mikrosefali, meningoensefalitis, keterbelakangan mental, patent
ductus arteriosus, defek septum atrium atau ventrikel jantung, purpura,
hepatosplenomegali, icterus dan penyakit tulang radiolusen.
Penyakit CRS yang sedang dan berat biasanya sudah dapat diketahui ketika bayi baru
lahir; sedangkan kasus ringan yang mengganggu organ jantung atau tuli sebagian, bisa
saja tidak terdeteksi beberapa bulan bahkan hingga beberapa tahun setelah bayi baru
lahir. Diabetes mellitus dengan ketergantungan insulin diketahui sebagai manifestasi

9
lambat dari CRS. Malformasi congenital dan bahkan kematian janin bisa terjadi pada ibu
yang menderita rubella tanpa gejala.
Penyakit ini terdistribusi secara luas di dunia. Epidemik terjadi dengan interval 5-7
tahun (6-9 tahun), paling sering timbul pada musim semi dan terutama mengenai anak
serta dewasa muda. Pada manusia virus ditularkan secara oral droplet dan melalui
plasenta pada infeksi kongenital. Sebelum ada vaksinasi, angka kejadian paling tinggi
terdapat pada anak usia 5-14 tahun. Dewasa ini kebanyakan kasus terjadi pada remaja
dan dewasa muda.
Kelainan pada fetus mencapai 30% akibat infeksi rubela pada ibu hamil selama
minggu pertama kehamilan. Risiko kelainan pada fetus tertinggi (50-60%) terjadi pada
bulan pertama dan menurun menjadi 4-5% pada bulan keempat kehamilan ibu. Survei di
Inggris (1970-1974) menunjukkan insidens infeksi fetus sebesar 53% dengan rubela klinis
dan hanya 19% yang subklinis. Sekitar 85% bayi yang terinfeksi rubela kongenital
mengalami defek.
Anak laki laki dan wanita sama sama terkena. Pada populasi yang rapat seperti
institusi dan Asrama tentara, hampir 100% dari individu yang rentan dapat terinfeksi.
Pada keLompok keluarga penyebaran virus kurang: 50-60% anggota keluarga yang rentan
mendapat penyakit. Banyak infeksi yang subklinis, dengan rasio 2:1 antara penyakit yang
tidak tampak dengan penyakit yang tarnpak. Rubella biasanya terjadi selama musim semi.
Pemeriksaan serologis sebelum penggunaan vaksin rubella rnenunjukkan bahwa
sekitar 80% populasi dewasa di Amerika Serikat dan benua lain mempunyai antibodi
terhadap rubella. Di populasi pulau, seperti populasi Trinidad dan Hawaii, hanya 20% dari
orang dewasa yang diperiksa dapat dideteksi antibodi.
Ketika wabah rubella merebak di Amerika Serikat pada tahun 1967-1965, lebih 20,000
bayi telah dilahirkan cacat. Wabah Rubela juga dikatakan menyebabkan sekurang-
kurangnya 10,000 kasus keguguran dan bayi yang lahir mati saat dilahirkan. Diperkirakan
25 % bayi yang terinfeksi rubela pada tiga bulan pertama usia kandungan dilahirkan
dengan satu jenis atau lebih kecacatan.
Pada tahun 1989 1990 sejumlah kasus rubella menyerang lebih banyak pada anak
remaja di atas umur 15 tahun dan dewasa diperkirakan karena kegagalan vaksinasi pada
setiap individu. Resiko terserang rubella kembali menurun untuk semua umur dan
dilaporkan kasus di Amerka Serikat pada tahun 1999 sebanyak 267.
2.2 Definisi

10
Campak Jerman (Rubella, Campak 3 hari) adalah suatu infeksi virus menular, yang
menimbulkan gejala yang ringan (misalnya nyeri sendi dan ruam kulit). Berbeda dengan
campak, rubella tidak terlalu menular dan jarang menyerang anak-anak. Jika menyerang
wanita hamil (terutama pada saat kehamilan berusia 8-10 minggu), bisa menyebabkan
keguguran, kematian bayi dalam kandungan atau kelainan bawaan pada bayi.

2.3 Etiologi
Rubella disebabkan oleh suatu RNA virus, genus Rubivirus, famili Togaviridae. Virus
dapat diisolasi dari biakan jaringan penderita. Secara fisiko-kimiawi virus ini sama dengan
anggota virus lain dari famili tersebut, tetapi virus rubela secara serologik berbeda. Pada
waktu terdapat gejala klinis virus ditemukan pada sekret nasofaring, darah, feses dan urin.
Virus rubela tidak mempunyai pejamu golongan intervetebrata dan manusia merupakan
satu-satunya pejamu golongan vertebrata. Cara Penularannya melalui kontak dengan
sekret nasofaring dari orang terinfeksi. Infeksi terjadi melalui droplet atau kontak langsung
dengan penderita. Pada lingkungan tertutup seperti di asrama calon prajurit, semua orang
yang rentan dan terpajan bisa terinfeksi. Bayi dengan CRS mengandung virus pada sekret
nasofaring dan urin mereka dalam jumlah besar, sehingga menjadi sumber infeksi.
Penyebab rubella atau campak Jerman adalah virus rubella. Meski virus penyebabnya
berbeda, namun rubella dan campak (rubeola) mempunyai beberapa persamaan. Rubella
dan campak merupakan infeksi yang menyebabkan kemerahan pada kulit pada
penderitanya. Perbedaannya, rubella atau campak Jerman tidak terlalu menular
dibandingkan campak yang cepat sekali penularannya. Penularan rubella dari penderitanya
ke orang lain terjadi melalui percikan ludah ketika batuk, bersin dan udara yang
terkontaminasi. Virus ini cepat menular, penularan dapat terjadi sepekan (1 minggu)
sebelum timbul bintik-bintik merah pada kulit si penderita, sampai lebih kurang sepekan
setelah bintik tersebut menghilang. Namun bila seseorang tertular, gejala penyakit tidak
langsung tampak. Gejala baru timbul kira-kira 14 21 hari kemudian. Selain itu, campak
lebih lama proses penyembuhannya sementara rubella hanya 3 hari, karena itu pula
rubella sering disebut campak 3 hari.

11
2.4 Patofisiologi
Penularan terjadi melalui droplet, dari nasofaring atau rute pernafasan. Selanjutnya
virus rubela memasuki aliran darah. Namun terjadinya erupsi di kulit belum diketahui
patogenesisnya. Viremia mencapai puncaknya tepat sebelum timbul erupsi di kulit. Di
nasofaring virus tetap ada sampai 6 hari setelah timbulnya erupsi dan kadang-kadang
lebih lama. Selain dari darah dan sekret nasofaring, virus rubela telah diisolasi dari
kelenjar getah bening, urin, cairan serebrospinal, ASI, cairan sinovial dan paru. Penularan
dapat terjadi biasanya dari 7 hari sebelum hingga 5 hari sesudah timbulnya erupsi. Daya
tular tertinggi terjadi pada akhir masa inkubasi, kemudian menurun dengan cepat, dan
berlangsung hingga menghilangnya erupsi. Ruam nampak akibat titer serum antibody
meningkat dan mempengaruhi antigen-antibodi dan berinteraksi di kulit. Virus telah dapat
ditemukan diseluruh kulit baik yang terlibat maupun yang tidak selama masa infeksi, dan
penyebarannya karena factor lain yang mungkin berperan dalam patogenesis eksantem.
Antibody HAI mencapai puncaknya pada hari 12 14 setelah timbulnya ruam dan akan
kembali stabil setelah kira-kira 2 minggu kemudian. Virus rubella mempunya 3 polipeptida
mayor yang mencakup 1 kapsid protein dan 2 amplop glikoprotein E1 dan E2. Antibodi
anti-E1 mungkin memegang peranan utama dalam respon serologik.

2.5 Manifestasi Klinis

12
Keluhan yang dirasakan biasanya lebih ringan dari penyakit campak. Bercak-bercak
mungkin juga akan timbul tapi warnanya lebih muda dari campak biasa. Biasanya, bercak
timbul pertama kali di muka dan leher, berupa titik-titik kecil berwarna merah muda.
Dalam waktu 24 jam, bercak tersebut menyebar ke badan, lengan, tungkai, dan warnanya
menjadi lebih gelap. Bercak-bercak ini biasanya hilang dalam waktu 1 sampai 4 hari.
Tanda-tanda dan gejala Infeksi rubella dimulai dengan adanya demam ringan selama
1 atau 2 hari (99 - 100 Derajat Fajrenheit atau 37.2 - 37.8 derajat celcius) dan kelenjar
getah bening yang membengkak dan perih, biasanya di bagian belakang leher atau di
belakang telinga. Pada hari kedua atau ketiga, bintik-bintik (ruam) muncul di wajah dan
menjalar ke arah bawah. Di saat bintik ini menjalar ke bawah, wajah kembali bersih dari
bintik-bintik. Bintik-bintik ini biasanya menjadi tanda pertama yang dikenali oleh para
orang tua. Ruam rubella dapat terlihat seperti kebanyakan ruam yang diakibatkan oleh
virus lain. Terlihat sebagai titik merah atau merah muda, yang dapat berbaur menyatu
menjadi sehingga terbentuk tambalan berwarna yang merata. Bintik ini dapat terasa gatal
dan terjadi hingga tiga hari. Dengan berlalunya bintik-bintik ini, kulit yang terkena
kadangkala megelupas halus. Gejala lain dari rubella, yang sering ditemui pada remaja
dan orang dewasa, termasuk: sakit kepala, kurang nafsu makan, conjunctivitis ringan
(pembengkakan pada kelopak mata dan bola mata), hidung yang sesak dan basah,
kelenjar getah bening yang membengkak di bagian lain tubuh, serta adanya rasa sakit dan
bengkak pada persendian (terutama pada wanita muda). Banyak orang yang terkena
rubella tanpa menunjukkan adanya gejala apa-apa.
Berbeda dengan rubeola, tidak ada fotofobia. Angka sel darah putih normal atau
sedikit menurun, trombositopeni jarang, dengan atau tanpa purpura. Terutama pada
wanita yang lebih tua dan wanita dewasa, poliartritis dapat terjadi dengan artralgia,
pembengkakan, nyeri dan efusi tetapi biasanya tanpa sisa apapun. Setiap sendi dapat
terlibat, tetapi sendi-sendi kecil tangan paling sering terkena. Lamanya biasanya beberapa
hari; jarang artritis ini menetap selama berbulan-bulan. Parestesia juga telah dilaporkan.
Pada satu epidemi orkidalgia dilaporkan pada sekitar 8% orang laki-laki usia perguruan
tinggi yang terinfeksi.
Ketika rubella terjadi pada wanita hamil, dapat terjadi sindrom rubella bawaan, yang
potensial menimbulkan kerusakan pada janin yang sedang tumbuh. Anak yang terkena
rubella sebelum dilahirkan beresiko tinggi mengalami keterlambatan pertumbuhan,

13
keterlambatan mental, kesalahan bentuk jantung dan mata, tuli, dan problematika hati,
limpa dan sumsum tulang. Penularan Virus rubella menular dari satu orang ke orang lain
melalui sejumlah kecil cairan hidung dan tenggorokan.
Pada janin, infeksi rubella dapat menyebabkan abortus bila terjadi pada trisemester I.
Mula-mula replikasi virus terjadi dalam jaringan janin, dan menetap dalam kehidupan
janin, dan mempengaruhi pertumbuhan janin sehingga menimbulkan kecacatan atau
kelainan yang lain. Infeksi ibu pada trisemester kedua juga dapat menyebabkan kelainan
yang luas pada organ. Menetapnya virus dan interaksi antara virus dan sel di dalam uterus
dapat menyebabkan kelainan yang luas pada periode neonatal, seperti anemia hemolitika
dengan hematopoiesis ekstra meduler, hepatitis, nefritis interstitial, ensefalitis, pankreatitis
interstitial dan osteomielitis.
Masa inkubasi berlangsung sekitar 10 hari, tapi bisa berkisar antara 7-18 hari dari
saat terpajan sampai timbul gejala demam, biasanya 14 hari sampai timbul ruam. Jarang
sekali lebih lama dari 19-21 hari. IG untuk perlindungan pasif yang diberikan setelah hari
ketiga masa inkubasi dapat memperpanjang masa inkubasi.
Gejala rubella kongenital dapat dibagi dalam 3 kategori:
1. Sindroma rubella kongenital yang meliputi 4 defek utama yaitu :
a Gangguan pendengaran tipe neurosensorik. Timbul bila infeksi
terjadi sebelum umur kehamilan 8 minggu. Gejala ini dapat
merupakan satu-satunya gejala yang timbul.
b Gangguan jantung meliputi PDA, VSD dan stenosis katup pulmonal.
c Gangguan mata : katarak dan glaukoma. Kelainan ini jarang berdiri
sendiri.
d Retardasimental
dan beberapa kelainan lain antara lain:
e Purpura trombositopeni (Blueberry muffin rash)
f Hepatosplenomegali, meningoensefalitis, pneumonitis, dan lain-lain
2. Extended sindroma rubella kongenital. Meliputi cerebral palsy, retardasi mental,
keterlambatan pertumbuhan dan berbicara, kejang, ikterus dan gangguan
imunologi (hipogamaglobulin).
3. Delayed - sindroma rubella kongenital. Meliputi panensefalitis, dan Diabetes
Mellitus tipe-1, gangguan pada mata dan pendengaran yang baru muncul
bertahun-tahun kemudian.
Masa inkubasi
Masa inkubasi adalah 14-21 hari. Dalam beberapa laporan lain waktu inkubasi
minimum 12 hari dan maksimum 17 sampai 21 hari. Tanda yang paling khas adalah

14
adenopati retroaurikuler, servikal posterior, dan di belakang oksipital. Enantem mungkin
muncul tepat sebelum mulainya ruam kulit. Ruam ini terdiri dari bintik?bintik merah
tersendiri pada palatum molle yang dapat menyatu menjadi warna kemerahan jelas pada
sekitar 24jam sebelum ruam.
Masa prodromal
Pada anak biasanya erupsi timbul tanpa keluhan sebelumnya; jarang disertai gejala
dan tanda masa prodromal. Namun pada remaja dan dewasa muda masa prodromal
berlangsung 1-5 hari dan terdiri dari demam ringan, sakit kepala, nyeri tenggorok,
kemerahan pada konjungtiva, rinitis, batuk dan limfadenopati. Gejala ini segera
menghilang pada waktu erupsi timbul. Gejala dan tanda prodromal biasanya mendahului
1-5 hari erupsi di kulit. Pada beberapa penderita dewasa gejala dan tanda tersebut dapat
menetap lebih lama dan bersifat lebih berat. Pada 20% penderita selama masa prodromal
atau hari pertama erupsi timbul suatu enantema, tanda Forschheimer, yaitu makula atau
petekiia pada palatum molle. Pembesaran kelenjar limfe bisa timbul 5-7 hari sebelum
timbul eksantema, khas mengenai kelenjar suboksipital, postaurikular dan servikal dan
disertai nyeri tekan.
Masa eksantema
Seperti pada rubeola, eksantema mulai retro-aurikular atau pada muka dan dengan
cepat meluas secara kraniokaudal ke bagian lain dari tubuh. Mula-mula berupa makula
yang berbatas tegas dan kadang-kadang dengan cepat meluas dan menyatu, memberikan
bentuk morbiliform. Pada hari kedua eksantem di muka menghilang, diikuti hari ke-3 di
tubuh dan hari ke-4 di anggota gerak. Pada 40% kasus infeksi rubela terjadi tanpa
eksantema. Meskipun sangat jarang, dapat terjadi deskuamasi posteksantematik.
Limfadenopati merupakan suatu gejala klinis yang penting pada rubela. Biasanya
pembengkakan kelenjar getah bening itu berlangsung selama 5-8 hari. Pada penyakit
rubela yang tidak mengalami penyulit sebagian besar penderita sudah dapat bekerja
seperti biasa pada hari ke-3. sebagian kecil penderita masih terganggu dengan nyeri
kepala, sakit mata, rasa gatal selama 7-10 hari.

2.6 Diagnosis
Diagnosis klinis sering kali sukar dibuat untuk seorang penderita oleh karena tidak
ada tanda atau gejala yang patognomik untuk rubela. Seperti dengan penyakit eksantema
lainnya, diagnosis dapat dibuat dengan anamnesis yang cermat. Rubela merupakan

15
penyakit yang epidemik sehingga bila diselidiki dengan cermat, dapat ditemukan kasus
kontak atau kasus lain di dalam lingkungan penderita. Sifat demam dapat membantu dalam
menegakkan diagnosis, oleh karena demam pada rubela jarang sekali di atas 38,5C. Pada
infeksi tipikal, makula merah muda yang menyatu menjadi eritema difus pada muka dan
badan serta artralgia pada tangan penderita dewasa merupakan petunjuk diagnosis
rubela. Perubahan hematologik hanya sedikit membantu penegakan diagnosis.
Peningkatan sel plasma 5-20% merupakan tanda yang khas. Kadang-kadang terdapat
leukopenia pada awal penyakit yang dengan segera segera diikuti limfositosis relatif.
Sering terjadi penurunan ringan jumlah trombosit.
Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan serologik yaitu adanya peningkatan
titer anibodi 4 kali pada hemaglutination inhibition test (HAIR) atau ditemukannya antibodi
Ig M yang spesifik untuk rubela. Titer antibodi mulai meningkat 24-48 jam setelah
permulaan erupsi dan mencapai puncaknya pada hari ke 6-12. selain pada infeksi primer,
antibodi Ig M spesifik rubela dapat ditemukan pula pada reinfeksi. Dalam hal ini adanya
antibodi Ig M spesifik rubela harus di interpretasi dengan hati-hati. Suatu penelitian telah
menunjukkan bahwa telah tejadi reaktivitas spesifik terhadapp rubela dari sera yang
dikoleksi, setelah kena infeksi virus lain.
Membedakan rubella dengan campak (q.v.), demam scarlet (lihat infeksi
Streptokokus) dan penyakit ruam lainnya (misalnya infeksi eritema dan eksantema
subitum) perlu dilakukan karena gejalanya sangat mirip. Ruam makuler dan
makulopapuler juga terjadi pada sekitar 1-5% penderita dengan infeksi mononucleosis
(terutama jika diberikan ampisilin), juga pada infeksi dengan enterovirus tertentu dan
sesudah mendapat obat tertentu. Diagnosa klinis rubella kadang tidak akurat. Konfirmasi
laboratorium hanya bisa dipercaya untuk infeksi akut. Infeksi rubella dapat dipastikan
dengan adanya peningkatan signifikan titer antibodi fase akut dan konvalesens dengan tes
ELISA, HAI, pasif HA atau tes LA, atau dengan adanya IgM spesifik rubella yang
mengindikasikan infeksi rubella sedang terjadi.
Sera sebaiknya dikumpulkan secepat mungkin (dalam kurun waktu 7-10 hari) sesudah
onset penyakit dan pengambilan berikutnya setidaknya 7-14 hari (lebih baik 2-3 minggu)
kemudian. Virus bisa diisolasi dari faring 1 minggu sebelum dan hingga 2 minggu sesudah
timbul ruam. Virus bisa ditemukan dari contoh darah, urin dan tinja. Namun isolasi virus
adalah prosedur panjang yang membutuhkan waktu sekitar 10-14 hari. Diagnosa dari CRS

16
pada bayi baru lahir dipastikan dengan ditemukan adanya antibodi IgM spesifik pada
spesimen tunggal, dengan titer antibodi spesifik terhadap rubella diluar waktu yang
diperkirakan titer antibodi maternal IgG masih ada, atau melalui isolasi virus yang
mungkin berkembang biak pada tenggorokan dan urin paling tidak selama 1 tahun. Virus
juga bisa dideteksi dari katarak kongenital hingga bayi berumur 3 tahun.
Diagnosis prenatal dilakukan dengan memeriksa adanya IgM dari darah janin melalui
CVS (chorionoc villus sampling) atau kordosentesis. Konfirmasi infeksi fetus pada trimester I

dilakukan dengan menemukan adanya antigen spesifik rubella dan RNA pada CVS. Metode
ini adalah yang terbaik untuk isolasi virus pada hasil konsepsi.
Berdasarkan gejala klinik dan temuan serologi, sindroma rubella kongenital (CRS,
Congenital Rubella Syndrome) dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
1. CRS confirmed. Defek dan satu atau lebih tanda/ gejala berikut:
Virus rubella yang dapat diisolasi.
Adanya IgM spesifik rubella
Menetapnya IgG spesifik rubella.
2. CRS compatible. Terdapat defek tetapi konfirmasi laboratorium tidak lengkap.

2.7 Diagnosis Banding


Penyakit yang memberikan gejala klinis dan eksantema yang menyerupai rubela adalah :
a. Penyakit virus : campak, roseola infantum, eritema mononukleosis infeksiosa dan
Pityriasis rosea
b. Penyakit bakteri : scarlet fever (Skarlatina).
c. Erupsi obat : ampisilin, penisilin, asam salisilat, barbiturat, INH, fenotiazin dan
diuretik tiazid.
Bercak erupsi rubela yang berkonfluensi sulit dibedakan dari morbili, kecuali bila
ditemukan bercak koplik yang karakteristik untuk morbili. Erupsi rubela cepat menghilang
sedangkan erupsi morbili menetap lebih lama. Bila terjadi kemerahan difus dan tampak
bercak-bercak berwarna lebih gelap diatasnya, perlu dibedakan dari scarlet fever. Tidak
seperti scarlet fever, pada rubela daerah perioral terkena.
Erupsi pada infeksi mononukleosis dapat menyerupai rubela derajat berat, namun
penyakit itu dimulai dengan difteroid atau Plaut-Vincent-like tonsilitis, demam lebih tinggi,
pembesaran kelenjar getah bening umum serta pembesaran hepar dan limpa.
Pada sifilis stadium dua ditemukan juga eksantema yang menyerupai rubela, disertai
pembesaran kelenjar getah bening umum, kadang-kadang perlu pemeriksaan serologik
untuk sifilis. Erupsi obat menyerupai rubela yang dapat disertai pembesaran kelenjar

17
getah bening disebabkan terutama oleh senyawa hidantoin. Pada kasus yang meragukan
dapat dilakukan pemeriksaan hemogram dan serologik.

2.8 Pengobatan
Jika tidak terjadi komplikasi bakteri, pengobatan adalah simtomatis. Adamantanamin
hidrokhlorida (amantadin) telah dilaporkan efektif in vitro dalam menghambat stadium
awal infeksi rubella pada sel yang dibiakkan. Upaya untuk mengobati anak yang sedang
menderita rubela kongenital dengan obat ini tidak berhasil. Karena amantadin tidak
dianjurkan pada wanita hamil, penggunaannya amat terbatas. Interferon dan isoprinosin
telah digunakan dengan hasil yang terbatas.

2.9 Pencegahan
Pada orang yang rentan, proteksi pasif dari atau pelemahan penyakit dapat diberikan
secara bervariasi dengan injeksi intramuskuler globulin imun serum (GIS) yang diberikan
dengan dosis besar (0,25 0,50 mL/kg atau 0,12-0,20 mL/lb) dalam 7-8 hari pasca
pemajanan. Efektivitas globulin imun tidak dapat diramalkan. Tampaknya tergantung pada
kadar antibodi produk yang digunakan dan pada faktor yang belum diketahui. Manfaat GIS
telah dipertanyakan karena pada beberapa keadaan ruam dicegah dan manifestasi klinis
tidak ada atau minimal walaupun virus hidup dapat diperagakan dalam darah. Bentuk
pencegahan ini tidak terindikasI, kecuali pada wanita hamil nonimun.
Sejak tahun 1979 vaksin virus hidup RA 27/3 (fibroblas paru embrional manusia
deretan WI-38) telah digunakan hanya pada imunisasi aktif terhadap rubella di Amerika
Serikat. Vaksin RA 27/3 mempunyai banyak manfaat melebihi vaksin rubela lain yang
dahulu digunakan karena ia menghasilkan antibodi nasofaring dan berbagai variasi
antibodi serum, memberikan proteksi yang lebih baik terhadap reinfeksi, dan sangat lebih
menyerupai proteksi yang diberikan oleh infeksi alamiah. Vaksin sensitif terhadap panas
dan cahaya; karenanya vaksin harus disimpan dalam lemari es pada suhu 4c dan
digunakan sesegera vaksin ini dilarutkan kembali. Vaksin diberikan sebagai satu injeksi
subkutan.
Antibodi berkembang pada sekitar 98% dari mereka yang divaksinasi. Walaupun
mungkin virus menetap, terutama pada nasofaring, dan pelepasan terjadi dari 18-25 hari
sesudah vaksinasi, penularan nampaknya tidak merupakan masalah. Lama persistensi
antibodi rubela pasca vaksinasi dengan RA 27/3 tidak tentu tetapi mungkin seumur hidup.
Cara-cara pencegahan adalah paling penting untuk perlindungan janin. Vaksinasi ini

18
terutama penting sehingga wanita mempunyai imunitas terhadap rubela sebelum
mencapai usia subur, dengan penularan penyakit alamiah atau dengan imunisasi aktif.
Status imun dapat dievaluasi dengan uji serologis yang tepat.
Program vaksinasi rubela di Amerika Serikat mengharuskan untuk imunisasi semua
laki-laki dan wanita umur 12 dan 15 bulan serta pubertas dan wanita pasca pubertas tidak
hamil. Imunisasi adalah efektif pada umur 12 bulan tetapi mungkin tertunda sampai 15
bulan dan diberikan sebagai vaksin campak-parotitis-rubela (measles-mumps-rubela
/MMR). Imunisasi rubela harus diberikan pada wanita pasca pubertas yang kemungkinan
rentan pada setiap kunjungan perawatan kesehatan. Untuk wanita yang mengatakan
bahwa mereka mungkin hamil imunisasi harus ditunda. Uji kehamilan tidak secara rutin
diperlukan, tetapi harus diberikan nasehat mengenai sebaiknya menghindari kehamilan
selama 3 bulan sesudah imunisasi. Kebijakan imunisasi sekarang telah berhasil
memecahkan siklus epidemi rubela yang basa di Amerika Serikat dan menurunkan insiden
sindrom rubella kongenital yang dilaporkanpada hanya 20 kasus pada tahun 1994.
Namun imunisasi ini tidak mengakibatkan penurunan persentase wanita usia subur
yang rentan terhadap rubella. Semua orang rentan terhadap infeksi virus rubella setelah
kekebalan pasif yang didapat melalui plasenta dari ibu hilang. Imunitas aktif didapat
melalui infeksi alami atau setelah mendapat imunisasi; kekebalan yang didapat biasanya
permanent sesudah infeksi alami dan sesudah imunisasi diperkirakan kekebalan juga akan
berlangsung lama, bisa seumur hidup, namun hal ini tergantung juga pada tingkat
endemisitas. Di AS, sekitar 10% dari penduduk tetap rentan. Bayi yang lahir dari ibu yang
imun biasanya terlindungi selama 6-9 bulan, tergantung dari kadar antibodi ibu yang
didapat secara pasif melalui plasenta.

2.10 Imunisasi
Vaksin campak yang mengandung virus yang dilemahkan adalah vaksin pilihan
digunakan bagi semua orang yang tidak kebal terhadap campak, kecuali ada
kontraindikasi. Pemberian dosis tunggal vaksin campak hidup (live attenuated) biasanya
dikombinasikan dengan vaksin hidup lainnya (mumps. rubella), dapat diberikan bersama-
sama dengan vaksin yang diinaktivasi lainnya atau bersama-sama toksoid; dapat
memberikan imunitas aktif pada 94-98% individu-individu yang rentan, kemungkinan
kekebalan yang timbul dapat bertahan seumur hidup, kalaupun terjadi infeksi maka
bentuk infeksinya sangat ringan atau infeksi tidak nampak dan tidak menular. Dosis kedua

19
vaksin campak dapat meningkatkan tingkat kekebalan sampai 99%. Sekitar 5-15% dari
orang setelah divaksinasi menunjukkan gejala kelesuan dan demam mencapai 39.4C
(l03F). gejala ini muncul antara 5-12 hari setelah diimunisasi, biasanya akan berakhir
setelah 1-2 hari, namun tidak begitu mengganggu. Ruam, pilek, batuk ringan dan bercak
Koplik kadang-kadang juga dapat timbul. Kejang demam dapat pula timbul, namun sangat
jarang dan tanpa menimbulkan gejala sisa. Insidensi tertinggi terjadinya kejang demam
adalah pada anak-anak dengan riwayat atau keluarga dekat (orang tua atau saudaranya)
mempunyai riwayat kejang demam. Ensefalitis dan ensefalopati pernah dilaporkan terjadi
setelah diimunisasi campak (kejadiannya kurang dari 1 kasus per 1 juta dosis yang
diberikan).
Di Indonesia kejadian-kejadian seperti ini dipantau oleh Pokja KIPI (Kejadian Ikutan
Paska Imunisasi). Untuk mengurangi jumlah kegagalan pemberian vaksin, di Amerika
Serikat jadwal rutin pemberian vaksin campak 2 dosis, dengan dosis awal diberikan pada
umur 2-15 bulan atau sesegera mungkin setelah usia itu. Dosis kedua diberikan pada saat
masuk sekolah (umur 4-6 tahun) namun dapat juga dosis kedua ini diberikan sedini
mungkin, 4 minggu setelah dosis pertama dalam situasi dimana risiko untuk terpajan
campak sangat tinggi. Kedua dosis diberikan sebagai vaksin kombinasi MMR (measles,
mumps dan rubella). Imunisasi rutin dengan MMR pada umur 12 bulan penting dilakukan
di wilayah dimana timbul kasus campak.
Selama terjadi KLB di masyarakat, usia yang direkomendasikan untuk imunisasi
menggunakan vaksin campak monovalent dapat diturunkan menjadi 6-11 bulan. Dosis
kedua vaksin campak kemudian diberikan pada umur 12-15 bulan dan dosis ketiga pada
waktu masuk sekolah. Dari hasil penelitian di Afrika dan Amerika Latin menunjukkan
bahwa umur optimal untuk diimunisasi di negara berkembang sangat tergantung pada
antibodi maternal yang masih bertahan pada bayi dan tingkat risiko terpajan campak pada
umur yang lebih muda. Secara umum WHO menganjurkan pemberian imunisasi campak
pada umur 9 bulan. Di Amerika Latin, PAHO (Pan American Health Organization) sekarang
merekomendasikan pemberian imunisasi rutin pada umur 12 bulan dan pemberian
imunisasi tambahan secara berkala pada kampanye Pekan Imunisasi Nasional untuk
mencegah terjadinya KLB.
1. Penyimpanan dan pengiriman vaksin: Imunisasi bisa tidak memberikan
perlindungan apabila vaksin tidak ditangani atau disimpan dengan benar. Sebelum

20
dilarutkan, vaksin campak disimpan dalam keadaan kering dan beku, relatif stabil
dan dapat disimpan di freezer atau pada suhu lemari es (2-8C; 35,6-46,4F)
secara aman selama setahun atau lebih. Vaksin yang telah dipakai harus dibuang
dan jangan dipakai ulang. Baik vaksin beku-kering atau yang sedang dipakai
dilapangan harus dilindungi dari sinar ultraviolet yang lama karena dapat
menyebabkan virus menjadi tidak aktif.
2. Imunisasi ulang: Di Amerika Serikat sebagai tambahan terhadap imunisasi rutin

imunisasi ulang diberikan pada anak-anak yang baru masuk sekolah, imunisasi
ulang diperlukan lagi bagi anak-anak yang memasuki SMA, bagi mereka yang akan
masuk perguruan tinggi atau kepada mereka yang akan masuk ke fasilitas
perawatan penderita, kecuali bagi mereka yang memiliki riwayat pemah terkena
campak atau ada bukti serologis telah memiliki imunitas terhadap campak atau
telah menerima 2 dosis vaksin campak. Bagi mereka yang hanya menerima vaksin
campak yang telah diinaktivasi, imunisasi ulang dapat menimbulkan reaksi lebih
berat seperti bengkak lokal dan indurasi, limfadenopati dan demam, namun
mereka akan terlindungi terhadap sindroma campak atipik.
3. Kontra indikasi penggunaan vaksin virus hidup :
a. Vaksin yang mengandung virus hidup tidak boleh diberikan kepada pasien
dengan penyakit defisiensi imunitas primer yang mengenai fungsi sel T atau
defisiensi imunitas yang didapal karena leukemia, limfoma, penyakit .
keganasan lain atau terhadap mereka yang mendapatkan pengobatan
dengan kortikosteroid, radiasi, obat-obat alkilating atau anti metabolit, infeksi
oleh HIV bukan merupakan kontra indikasi yang mutlak. Di Amerika Serikat
imunisasi MMR dapat dipertimbangkan untuk diberikan kepada orang dengan
infeksi HIV asimptomatis tanpa bukti adanya supresi imunologis yang berat.
WHO merekomendasikan pemberian imunisasi campak kepada semua bayi
dan anak-anak dengan mengabaikan status HIV-nya, sebab risiko untuk
terkena campak yang berat pada anak-anak itu lebih besar.
b. Penderita dengan penyakit akut yang berat dengan atau tanpa demam,
pemberian imunisasi ditunda sampai mereka sembuh dari fase akut penyakit
yang diderita; penyakit ringan seperti diare atau ISPA bukan merupakan
kontra indikasi.

21
c. Orang dengan riwayat hipersensivitas anafilaktik terhadap pemberian vaksin
campak sebelumnya, mereka yang sensitif terhadap gelatin atau neomisin,
tidak boleh menerima vaksin campak. Alergi terhadap telur, meskipun bila
terjadi anafilaktik tidak dianggap sebagai kontra indikasi.
d. Kehamilan. Secara teoritis vaksinasi tidak diberikan pada wanita hamil;
mereka diberi penjelasan tentang risiko teoritis kemungkinan terjadi
kematian janin apabila mereka menjadi hamil dalam waktu 1 bulan setelah
mendapat vaksin campak monovalen atau 3 bulan setelah mendapat vaksin
MMR.
e. Vaksinasi harus diberikan paling lambat 14 hari sebelum pemberian IG atau
sebelum transfusi darah. IG atau produk darah dapat mengganggu respons
terhadap vaksin campak dengan lama waktu yang bervariasi tergantung
daripada dosis IG. Dosis yang biasa diberikan untuk Hepatitis A dapat.
mengganggu respons terhadap vaksin selama 3 bulan; dosis IG yang sangat
besar yang diberikan melalui intra vena dapat mengganggu respons
terhadap vaksin sampai selama 11 bulan.

2.11 Prognosis
Kornplikasi relatif tidak lazim pada anak. Neuritis dan artritis kadang?kadang terjadi.
Resistensi terhadap infeksi bakteri sekunder tidak berubah. Ensefalitis serupa dengan
ensefalitis yang ditemukan pada rubeola yang terjadi pada sekitar 1/6.000 kasus.
Prognosis rubella anak adalah baik; sedang prognosis rubella kongenital bervariasi
menurut keparahan infeksi. Hanya sekitar 30% bayi dengan ensefalitis tampak terbebas
dari defisit neuromotor, termasuk sind rom autistic.
Kebanyakan penderitanya akan sembuh sama sekali dan mempunyai kekebalan
seumur hidup terhadap penyakit ini. Namun, dikhawatirkan adanya efek teratogenik
penyakit ini, yaitu kemampuannya menimbulkan cacat pada janin yang dikandung ibu
yang menderita rubella.
Cacat bawaan yang dibawa anak misalnya penyakit jantung, kekeruhan lensa mata,
gangguan pigmentasi retina, tuli, dan cacat mental. Penyakit ini kerap pula membuat
terjadinya keguguran.

2.12 Respons WHO

22
WHO merekomendasikan ke semua negara yang tidak memiliki vaksin rubela untuk
mempertimbangkan menggunakan vaksin yang ada, dengan mengadakan program
imunisasi campak. Saat ini, tiga wilayah WHO telah mengadakan eliminasi penyebab
kelainan saat lahir.
a. Pada April 2012,
Measles Initiative yang dikenal saat ini Measles & Rubella Initiative -
meluncurkan rencana strategi global campak dan rubela yang baru untuk periode
2012-2020. Rencana tersebut juga mencakup tujuan baru secara global untuk
tahun 2015 dan 2020.
b. Pada akhir 2015
Mengurangi angka kematian akibat campak secara global paling sedikit 95%
dibandingkan angka kematian pada tahun 2000
Mencapai tujuan eliminasi campak dan rubela/sindrom rubela kongenital
c. Pada akhir tahun 2020
Mencapai eliminasi campak dan rubela paling sedikit 5 wilayah WHO

Terdapat strategi yang diimplementasikan berdasarkan 5 komponen:


1. Mencapai dan mempertahankan kualitas vaksin yang mengandung vaksin campak
dan rubela
2. Memantau dan mengevaluasi program untuk memastikan kemajuan dan dampak
positif dari vaksinasi
3. Mengembangkan dan mempertahankan kesiapan apabila terjadi wabah, respons
yang cepat terhadap wabah, dan terapi yang efektif
4. Menjelaskan dan melibatkan masyarakat untuk membangun kepercayaan dan
permintaan imunisasi

23
DAFTAR PUSTAKA

Behrman RE., Kliegman RM., Arvin AM. 2000. Nelson Ilmu Kesehatan Anak: Infeksi
Virus-Rubella (Edisi ke-15). Terjemahan Oleh: Maldonado, Y., EGC, Jakarta, Indonesia,
hal. 1072.
Standar Penatalaksanaan Ilmu Kesehatan Anak, bagian IKA RSMH, 2012.
James, C. 2000. Rubella. Dalam: Kandun, I.N (Editor). Manual Pemberantasan Penyakit
Menular (hal. 453 456). Balai Penerbit FKUI, Jakarta, Indonesia.
Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Ilmu Kesehatan Anak Jilid 2. Jakarta.2005.
Widoyono. 2008. Penyakit Tropis. Erlangga, Semarang, Indonesia, hal. 71
http://www.idai.or.id/artikel/klinik/imunisasi/lembar-fakta-poliomielitis-rubela-campak
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs367/en/

24