Resumen El asma bronquial es la enfermedad crnica infantil ms frecuente, ocupa un lugar preferencial
entre las enfermedades crnicas de la infancia, siendo su prevalencia cercana al 10% segn las
estadsticas ms recientes. El inicio de la sintomatologa asmtica acontece en un elevado
porcentaje en los primeros aos de la vida, mientras que el diagnstico se retarda mucho en
estas edades. La predisposicin atpica es el mayor factor de riesgo de padecer enfermedad
alrgica, como ocurre aproximadamente en el 70% de los nios asmticos. La ausencia de un
enfoque eficaz en la prevencin de la enfermedad atpica est implcito en el incremento global
de la prevalencia del asma y la alergia en los ltimos 10-20 aos.
Se establecen tres niveles de prevencin:
1. Prevencin primaria: se establecen en familiar de riesgo, antes de que aparezca la
sensibilizacin mediada por Ig E, pudiendo iniciarse en el embarazo.
2. Prevencin secundaria: se trata de evitar la progresin de la enfermedad alrgica en nios
que ya padecen algn proceso atpico, como es la alergia a protenas de leche o huevo
(eczema, urticaria, enteropata).
3. Prevencin terciaria: medidas encaminadas a evitar que pacientes que ya han desarrollado
asma tengan sntomas, lo que equivale a aplicar el tratamiento de la enfermedad, fuera de
las crisis de disnea.
Teniendo en cuenta el conocimiento actual sobre la patogenia del asma alrgica, se pueden
plantear diversas estrategias para su prevencin y tratamiento etiolgico:
1. Enfoques dietticos y ambientales para la prevencin de la enfermedad atpica.
2. Evitacin de alergeno.
3. Inhibicin del desarrollo de la respuesta inmune tipo Th2 e induccin de citocinas de tipo
Th1 mediante inmunoterapia.
Palabras clave Asma alrgica; Prevencin; Control ambiental; Inmunoterapia.
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INTRODUCCIN PREVENCIN DEL ASMA hijos tendr alergia; con ambos padres
Evitar la exposicin a alergenos re- alrgicos (5% de las parejas) un 33% de
Las medidas especficas de evita-
levantes es una estrategia lgica para cin alergnica les corresponde el pri- su descendencia padecer alergia. De
tratar las enfermedades alrgicas, como mer eslabn teraputico en el tratamiento entre todo los tipos de enfermedad alr-
por ejemplo, el asma alrgica, cuando el especfico del asma. gica en padres, el que ms valor predic-
alergeno causal puede ser identificado, tivo positivo tiene es el asma.
y es posible una evitacin efectiva. En- La predisposicin atpica es el mayor Es importante asimismo educar a la
sayos clnicos aleatorizados controlados factor de riesgo de padecer enfermedad futura madre sobre el hecho de que de-
han demostrado que las medidas de evi- alrgica, como ocurre aproximadamente terminados alimentos potencialmente sen-
tacin alrgenica ( sobre alergenos de en el 70% de los nios asmticos. Por es- sibilizantes, sobre todo durante el ltimo
caros del polvo y de epitelios de ani- ta predisposicin, la prevencin no es ta- trimestre del embarazo, pueden sensibi-
males, plenes) son eficaces, tanto en la rea fcil, si bien ciertas medidas pueden lizar al neonato a travs de su paso pla-
reduccin de los niveles ambientales de contribuir si no a evitar la enfermedad, al centario. Es importante pues, evitar in-
alergeno, como en la mejora de la en- menos a retrasarla, especialmente cuan- gestas significativas de huevo y deriva-
fermedad (reduciendo la necesidad de do la afectacin familiar no es muy mar- dos, frutos secos, as como leche y de-
medicacin). cada (alrgico slo uno de los padres o ms derivados lcteos.
familiares en segundo grado). Ya desde Las medidas dietticas (potenciar la
PATOGENIA el embarazo pueden adoptarse ciertas lactancia materna, una alimentacin tar-
medidas, auque es a partir del nacimien- da diversificada a partir del sexto mes,
La predisposicin gentica tiene gran
to cuando pueden ser ms eficaces no introducir huevo y pescado antes de
valor en el desencadenamiento de la en-
fermedad, as como determinados fac- Se establecen tres niveles de pre- los 12 meses) aunque sean estrictas, en
tores ambientales influyen de manera no- vencin: el perodo postnatal, no son suficientes
table en la evolucin de la misma. 1. Prevencin primaria: se establecen en para prevenir el asma.
familias de riesgo, antes de que apa- Las medidas ambientales (tener la ca-
Desde un punto de vista clnico, el as- rezca la sensibilizacin mediada por sa limpia y bien ventilada, evitar los ani-
ma es una enfermedad crnica que se IgE, pudiendo iniciarse en el emba- males domsticos, los caros del polvo
manifiesta por crisis de dificultad respira- razo. domstico, hongos, etc., evitar las guar-
toria (disnea) que a veces se inician brus- 2. Prevencin secundaria: se trata de evi- deras colectivas antes del ao de edad
camente, que son recidivantes y reversi- tar la progresin de la enfermedad y evitar el tabaquismo pasivo) puede con-
bles, ya espontneamente o como res- alrgica en nios que ya padecen al- seguir una disminucin de las manifes-
puesta a la medicacin broncodilatadora. gn proceso atpico, como es la aler- taciones otorrinolaringolgicas y bron-
La base patognica es una reaccin in- gia a protenas de leche o huevo (ec- quiales de alergia. No obstante, aunque
flamatoria en la mucosa bronquial y, po- cema, urticaria, enteropata). se ha demostrado que hay una correla-
siblemente la broncolabilidad; y como fac- 3. Prevencin terciaria: medidas enca- cin entre el nivel de exposicin al aler-
tor etiolgico, en la infancia predomina la minadas a evitar que pacientes que geno en nios y la sensibilizacin al mis-
atopia. ya han desarrollado asma tengan sn- mo, estudios recientes indican que la evi-
Landau, expone, que entre el 30 y el tomas, lo que equivale a aplicar el tra- tacin de la exposicin precoz a los mis-
40% de la poblacin, tiene el riesgo de tamiento de la enfermedad, fuera de mos puede no impedir el desarrollo de
atopia o asma. Se han detectado marca- las crisis de disnea. alergia, sino todo lo contrario: la exposi-
dores genticos en los cromosomas 5,11 cin precoz podra prevenir la alergia ms
y 14, que estn asociados con manifes- PREVENCIN PRIMARIA eficazmente que la evitacin.
taciones de atopia y asma, tales como ni- La prevencin primaria ser ms efi-
veles de IgE, alta afinidad de los recep- caz cuanto ms precoz se instaure. Co- PREVENCIN SECUNDARIA
tores Ig E, hiperreactividad bronquial, in- mo primera medida, evitar que la mujer La predisposicin atpica en muchos
terleucina 4 y otras citocinas. embarazada fume y tampoco lo haga du- casos se manifiesta inicialmente por ec-
Puesto que la exposicin a los aler- rante el perodo de lactancia, sobre todo cema atpico, proceso que con gran fre-
genos comporta un aumento de la reacti- si se trata de recin nacidos con un alto cuencia se asocia al asma. La adminis-
vidad bronquial, una mayor variabilidad riesgo de atopia. tracin precoz, desde el 6 mes de vi-
del PEF y un empeoramiento de los sn- Las medidas sern ms estrictas cuan- da, de cetirizina puede evitar o retrasar
tomas, y puesto que la eliminacin o dis- to mayores sean los factores de riesgo en- la aparicin de asma, como demostr el
minucin de los alergenos ambientales tre los hermanos o los padres. Se ha cal- estudio ETAC, y tambin quizs pueda
mejoran el asma, parece evidente que to- culado que en parejas de padres no alr- conseguirse con loratadina. Sin embar-
dos los esfuerzos encaminados a eliminar gicos (64% de las parejas), un 15% de su go, en estos casos, y tambin cuando ya
dichos alergenos contribuyen de manera descendencia padecer enfermedad alr- el nio tenga sntomas de rinitis con la
eficaz a mejorar el pronstico de la en- gica; si uno de los progenitores es alrgi- sospecha de que sea el primer sntoma
516 fermedad a largo plazo. co (31% de las parejas), un 22% de sus de alergia respiratoria, con tendencia a
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progresar, se deben tomar las siguiente res. Los caros fundamentalmente en las Las casas hmedas ofrecen condi-
medidas: camas, por alimentarse de escamas hu- ciones de vida idneas para los ca-
Control ambiental especfico: reduc- manas. De ah la necesidad de adoptar ros del polvo y para los mohos, por
cin del nivel de alergenos del domi- las siguientes medidas encaminadas a es- contra, las habitaciones secas son po-
cilio y del exterior (caros, hongos, te propsito. bres en nmero de caros y mohos.
epitelios animales, plenes). a. Eliminacin de elementos y limpieza Es, pues, evidente que el control am-
Control ambiental inespecfico, con- por aspiracin: ante todo, es conve- biental de los individuos sensibles a
sistente en evitar diversas substancias niente prescindir de moquetas, al- los caros debe conllevar, no slo una
de efecto irritante (tabaquismo pasi- fombras y cortinas de tejidos gruesos lucha especfica sobre la fauna aca-
vo, etc.). (terciopelo y similares) con lo que se rina, sino que debemos complemen-
Si el nio ya est sensibilizado, con conseguir evitar la proliferacin de tarla con un microclima (en especial
sntomas de rinitis, cuando la evita- caros y la presencia de residuos de en lo referente a la humedad) adver-
cin del alergeno no sea posible o su- animales y otros productos nocivos. so a la biologia del caro.
ficiente el tratamiento etiolgico se ba- Aspirar con regularidad las alfombras, Algunos autores consideran que el
sar en la inmunoterapia especfica. los muebles acolchados y los colcho- control de la humedad (bajo nivel de
Programa educativo. nes disminuyen el polvo y la poblacin humedad) es la pieza clave para el
de caros pero de forma insuficiente. control del alergeno acarino, de tal
PREVENCIN TERCIARIA Las aspiradoras han de cumplir como manera que ningn otro mtodo re-
Se refiere al tratamiento del asma ya requisitos una potente capacidad de sulta efectivo de no estar ste con-
establecida, que se basa en lo siguien- aspiracin, filtros de retencin ade- trolado.
te: cuados junto a un buen sellado de sus Es posible disminuir la humedad re-
Control de los sntomas presentes (tos, superficies y ranuras. Si no se cum- lativa, por debajo del 70%,con un ac-
sibilancias, disnea). plen estos requisitos produciremos to tan simple como abrir la ventana de
Prevencin o reduccin de la infla- una dispersin del alergeno. una habitacin; pero slamente ante
macin, que es el sustrato patogni- b. Temperatura: las temperaturas eleva- ausencia de lluvia o neblina. La ven-
co del asma, mediante cromonas, an- das tambin destruyen los caros (por tana semiabierta, no consigue reduc-
tileucotrienos o corticoides inhalados, ejemplo, exponer las alfombras a la cin significativa de la humedad rela-
Tratamiento etiolgico, de una parte luz solar directa). El alergeno Der p I tiva y por ello no es un mtodo a apli-
con un mayor cuidado en el estable- se destruye a 56 C y el alergeno Der car. La ventana nunca debiera estar
cimiento del control ambiental (re- p II se destruye a una exposicin du- cerrada en la habitacin de un alr-
duccin de alergenos ye irritantes), rante quince minutos a 100 C. Las gico a caros.
pero sobre todo mediante inmunote- temperaturas muy bajas destruyen los Los deshumidificadores son aparatos
rapia especfica con el o los alerge- caros (utilizando nitrgeno lquido potencialmente eficaces en la tera-
nos responsables. o congelar la ropa de la cama, etc., putica coadyuvante del tratamiento
suelen ser impracticables). del asma bronquial en pacientes sen-
MEDIDAS DE PREVENCIN c. Deshumidificadores: la influencia de sibles a los caros del polvo doms-
ESPECFICA la climatologa en el grado de expo- tico.
Se trata del tratamiento causal del sicin a los diferentes caros es un Diferentes factores unidos a la cons-
asma, con medidas que ya debern es- hecho bien documentado. De entre truccin pueden ser responsables de
tablecerse antes de que aparezca la en- todas las variables, la humedad re- un aumento de la humedad relativa en
fermedad, cuando sea previsible, como lativa parece ser uno de los condi- el interior del hbitat; humedad as-
es el caso de la predisposicin familiar cionantes ms definitivos para este cendente por efecto capilar ligado a
(control ambiental), y otras que se pon- grado de exposicin. La humedad re- la ausencia de una baja permeabili-
drn en marcha cuando ya estn pre- lativa dentro del domicilio, lgicamente, dad intramuros, filtrados de agua de
sentes los sntomas de rinitis o asma, una est condicionada por el grado de hu- lluvia. La estrategia de replantearse el
vez demostrada la implicacin concre-
medad en el exterior del mismo; este diseo de las casas con sistemas me-
ta de determinados alergenos (inmu-
hecho explica las diferencias entre las cnicos de ventilacin con la finalidad
noterapia).
distintas zonas geogrficas. Sin em- de ir hacia una humedad domstica
bargo, es conocido que el tipo de inferior ha sido abogado por la So-
Control ambiental construccin, el mobiliario de la casa ciedad Danesa de Alergia.
Aunque no sea fcil, la primera medi- y otras circunstancias pueden provo-
da en el domicilio es tratar de reducir el car una enorme variacin en los nive- Medidas especficas frente a alergenos
cmulo de alergenos ambientales, ca- les de exposicin de diferentes do- caros
ros, hongos y residuos de animales do- micilios situados en la misma zona ge- Los caros del polvo domstico son
msticos. Estos elementos abundan en el ogrfica y, por tanto, con idntica cli- los alergenos ms frecuentes que halla-
suelo, cortinas, rincones y lugares simila- matologa. mos en el hbitat, en nuestro ambiente 517
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son tambin los responsables de la ma- ronil butxido 3%, cido benzoico, pi- La eficacia de las fundas y colchones
yora de los casos de asma de etiologa rimiphos methyl 5%, nitrgeno lqui- ha sido constatada por diversos autores
alrgica. Un gramo de polvo de la casa do. Owen y Ehnest, Murray Fergusson y Wahn
contiene 2 microgramos del antgeno ma- b. Desnaturalizantes proteicos: el ci- U., han observado una disminucin de
yor del Dermatophagoides pteronyssinus do tnico es un producto natural que la hiperreactividad bronquial en nios con-
(Der pI), esta mnima cantidad ya es sufi- se extrae de la corteza del roble; del trolados durante 12 meses despus de
ciente para iniciar una sensibilizacin, 20 coco, caf y t. Provoca la desacti- haber sido instaladas fundas de colchn
microgramos de Der pI son capaces de vacin instantnea de la protena aler- y almohada. Walshaw y Sarsfield obser-
desencadenar una crisis de asma. gnica Der p I de las heces del ca- van mejora clnica en sus pacientes (in-
Medidas de tipo qumico: ro y el Fel d I del gato. No tiene accin cluyen grupo control) aplicando medidas
a. Acaricidas: son sustancias qumicas acaricida. Los comentarios efectua- de limpieza junto con fundas de colchn
que matan a los caros, estas sus- dos en el apartado anterior sobre aca- y almohada.
tancias qumicas van de la cafena a ricidas tambin puede aplicarse en Las condiciones que deben reunir las
otras mucho ms potentes y txicas los desnaturalizantes proteicos. fundas son:
para los humanos, como los organo- Productos qumicos desnaturalizan- Deben cubrir completamente el col-
fosfatos. El alto nivel de mortalidad de tes proteicos: cido tnico 3%. chn y la almohada.
caros conseguido en el laboratorio c. Fungicidas: existen algunos prepara- Deben llevar un cierre hermtico.
aplicando acaricidas no puede ser re- dos que actan sobre los mohos e in- El sistema de barrera, ya sea de mem-
producido fcilmente en casa. directamente sobre la reproduccin brana monoltica de poliuretano de ca-
El uso de un acaricida en el hogar s- de los caros. Algunos mohos como pa continua o de microporos, debe
lo hace una cosa, mata caros. As, la el Aspergillus, se encuentran con fre- impedir el paso no slo de los caros
aplicacin de acaricidas no slo no cuencia en el polvo domstico y fa- sino de sus excrementos.
reducir la cantidad de alergenos, si- vorece la hidrlisis de las grasas de Deben permitir el paso de sudoracin
no que no provocara ningn benefi- las escamas epidrmicas humanas, (paso vapor de agua).
cio clnico. El uso de acaricidas debe con liberacin de cidos grasos in- Las fundas tienen que colocarse en el
ser seguido por una intensiva limpie- dispensables para la reproduccin del colchn completamente seco, para
za con aspiradora de las superficies caro. En la prctica los resultados no prevenir los mohos, especialmente si
tratadas, para hacer desaparecer el son satisfactorios. el nio es enurtico.
conjunto de caros muertos por el aca- Productos qumicos fungicidas: imi- Tienen que ser resistentes, ya que, si
ricida y su material fecal. El post-tra- dazol clorofenol 0,2%, natamicina estas se rompen, permiten el paso de
tamiento con aspiradora es una par- 2,2%. los caros y la diseminacin de aler-
te esencial e integral del uso de los d. Insecticidas: son totalmente inefica- genos.
acaricidas y debera ser hecho ms ces. El uso de mtodos de barrera y m-
rigurosamente que cuando se pasa el Mtodos fsicos: mtodos de barre- todos de limpieza no se pueden ex-
aspirador diariamente. ra (fundas de colchn y almohada). cluir mutuamente. El uso de un solo
Los acaricidas no matan a los caros La razn por la cual se encuentra una mtodo no confiere ningn beneficio
que estn en lugares de difcil acce- gran cantidad de caros y sus alerge- clnico a largo plazo.
so (zona ms interior de los colcho- nos en colchones y almohadas es debido
nes y alfombras) lo que constituye un a que la persona mientras duerme, pro- Animales domsticos
reservorio para una reinfestacin. porciona un grado de calor y humedad La exposicin a gatos y perros durante
La erradicacin de los caros con aca- ptimo para el crecimiento de los caros. el primer ao de vida, es un factor impor-
ricida requerir aplicaciones repeti- Tambin es un lugar ideal para su ali- tante para el desarrollo de hipersensibili-
das, lo que conducir a una acumu- mentacin debido a las escamas des- dad a estos animales. Existe un porcen-
lacin del mismo. En estos momentos prendidas por la persona. taje alto de pruebas cutneas positivas
no se han realizado estudios de toxi- Los mtodos de barrera incluyen una a epitelios de gato y perro entre nios alr-
cidad a largo plazo. El nitrgeno en variedad de fundas de colchones. Inicial- gicos, no siempre clnicamente reprodu-
forma lquida por efectos de conge- mente las fundas estaban hechas de pls- cibles al contacto natural con el animal.
lacin acta como un buen acaricida, tico, pero ms recientemente se han con- El antgeno mayor del gato Fel d1, se
pero no es efectivo si no va seguido feccionado con mezclas de laminados a encuentra en las glndulas sebceas,
de una intensa aspiracin. No es un base de algodn-polister a los que se glndulas lacrimales y saliva; son part-
mtodo apto para uso domstico. Pa- aade una fina capa de poliuretano, lo culas pequeas inferiores a 2,5 micras,
ra su aplicacin precisa de un opera- cual debido al pequeo tamao de los po- su distribucin es ms amplia que los aler-
dor plenamente entrenado en el uso ros (poro < 40 u impide paso de los ca- genos de los caros y se encuentra en el
de gases lquidos. ros y poro < 7 u impide paso de las he- polvo del suelo, muebles, paredes y en
Productos qumicos acaricidas: ben- ces) las hace impermeables a los ca- el aire del medio ambiente del hbitat. Es-
518 zil benzoato 3-5%, esbiol 0,4%, pipe- ros y son transpirables. to explicara, que un paciente sensibili-
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zado pueda experimentar sntomas al en- Control qumico: fungicidas. Existen troles se dispone de cartillas de segui-
trar en una casa donde haya gatos, aun- dos formas de utilizacin de los fungici- miento en las que la evaluacin se basa
que no reciba la exposicin directa del das aplicacin directa y fumigacin. en un criterio numrico, relacionado con
animal. Dentro de los fungicidas de aplicacin la intensidad de los sntomas o la fre-
Siete meses despus del aislamiento directa disponemos de los desinfectantes cuencia del uso de la medicacin. La res-
permanente del gato del domicilio, an es fenolados, halogenados y el cloruro de puesta a la reexposicin al alergeno es el
posible encontrar su alergeno mayor Fel dI. benzalconio. La fumigacin ambiental criterio vlido en los casos de alergia a pi-
El epitelio de caballo, tiene impor- se realiza con formaldehido cristalino. cadura de himenpteros, y para los neu-
tancia por su potencia alergnica, muchas moalergenos lo sera la reprovocacin tras
veces no es preciso estar en contacto di- Plenes un tiempo de tratamiento especfico, en el
recto con el animal, ya que se pueden pre- Los plenes constituyen otro proble- caso de que con anterioridad se hubie-
sentar sntomas respiratorios al pasar por ma de eliminacin, por la gran abundan- se efectuado la misma prueba, contro-
un establo e incluso al estar junto a per- cia existente en el aire, sobre todo en de- lndose as la menor respuesta a la in-
sonas que han estado en contacto con ca- terminadas zonas geogrficas y, como es halacin o instilacin del alergeno.
ballos. lgico, en el medio rural. Sin embargo, muy diversas circuns-
Uno de los problemas que se plan- Consejos para pacientes alrgicos: tancias pueden influir en la apreciacin
tean con frecuencia, es la dificultad que Informacin fecha probable poliniza- de esos criterios empleados para contro-
tienen algunos familiares o los propios pa- cin. lar la eficacia, como la valoracin subjeti-
cientes para desprenderse de los anima- Filtros antiplen ventanas, mosquite- va de los sntomas, el olvido de las ano-
les de compaa, prefiriendo continuar con ras especiales con porosidad sufi- taciones o diversos factores ambientales,
su sintomatologa, antes de retirar el ani- ciente (20 micras) que impide la en- como son la reduccin de alergenos, cli-
mal. En dicho caso aconsejaremos que el trada de plen. ma, grado de polinizacin, etc. De ah que
animal no entre en el dormitorio y baar- Filtros antiplen automviles. slo las modificaciones de la respuesta
lo una vez por semana para reducir la can- Gafas y mascarillas con diseo es- inmunolgica que pueda inducir la IT ten-
tidad de alergenos en su piel. pecial. gan validez para conocer la efectividad
Purificadores de aire con filtros espe- de la misma, dndole credibilidad a esta
Hongos ciales. modalidad teraputica, tan cuestionada
Los hongos pueden estar presentes en no pocas ocasiones.
en el domicilio y tambin en el exterior. En Inmunoterapia No es de extraar que la IT induzca
aquellas situaciones en las que existe Los objetivos de la inmunoterapia cambios en la respuesta inmunitaria de
un grado de humedad relativa superior al son disminuir la respuesta frente a aler- los sujetos atpicos que difieran con arre-
60% se facilita el desarrollo fngico. En genos, la respuesta inflamatoria y el de- glo a la va de administracin de la mis-
estas circunstancias el empleo de des- sarrollo de una enfermedad crnica. El ma, segn se analiza a continuacin.
humidificadores sera beneficioso para re- tratamiento de las enfermedades alrgi-
ducir de forma significativa su concentra- cas combina terapia inmunolgica y far- Vas de administracin
cin. Los aparatos son los mismos cita- macolgica. Los frmacos producen un La IT especfica administrada por va
dos el apartado de la lucha contra los ca- alivio sintomtico. La eliminacin de aler- subcutnea, con la que se tiene mayor ex-
ros. genos y la inmunoterapia modifican el periencia por ser la que se emplea des-
curso natural de la enfermedad. Se ha
Consejos para pacientes alrgicos: de el inicio de esta modalidad teraputi-
propuesto que la inmunoterapia se apli-
Vivienda soleada, lejanas de zonas ca, se basa en la administracin de un ex-
que a los pacientes desde la etapa ini-
costeras, ros, lagos y bosque, evitar cial de la enfermedad alrgica para mo- tracto alergnico a dosis crecientes y pro-
formacin de humedad en paredes dificar el curso natural del trastorno alr- gresivas, con la finalidad de modificar la
y ventanas. gico antes de que se desarrollen nuevas respuesta inmune del paciente frente a un
Evitar vegetacin muerta o en des- sensibilizaciones. alergeno e inducir su tolerancia y la de-
composicin en el exterior de la vi- saparicin de la respuesta clnica sinto-
vienda. mtica por la exposicin al mismo. Su efi-
No visitar graneros, bodegas ni s- MECANISMOS DE ACCIN, cacia, seguridad, indicaciones y con-
tanos. INDICACIONES Y BENEFICIOS traindicaciones sern tratadas en los apar-
No mover montones de hojarasca en En la prctica diaria, por lo general, la tados siguientes.
el suelo. eficacia de la inmunoterapia (IT) se com- La inmunoterapia local se refiere a las
Evitar salidas en das hmedos y llu- prueba por la reduccin de los sntomas vas de administracin no parenteral (oral,
viosos. de la enfermedad que precis el trata- sublingual-deglutida, sublingual-escupida,
Evitar acondicionadores y humidifi- miento especfico (asma, rinitis, rinocon- nasal y bronquial). El propsito global de
cadores. juntivitis) y/o por haber disminuido la ne- las formas de inmunoterapia no inyectable
Controlar el grado de humedad rela- cesidad de utilizar medicamentos para es disminuir el riesgo de efectos adversos
tiva con deshumidificadores. combatir los sntomas. Para ambos con- y proporcionar un tratamiento aceptable y 519
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bien tolerado por los pacientes. Estudios un elemento fundamental, como se de- nes anafilcticas graves. Diversos estudios
controlados evidencian que la inmunote- duce de los estudios efectuados con ve- avalan su eficacia, pero faltan trabajos que
rapia sublingual-deglutida y la intranasal neno de abeja (fosfolipasa A2), por ser un demuestren la accin sobre la respuesta
son alternativas viables a la inmunoterapia antgeno puro, confirmado tambin con inmunitaria anmala de los pacientes. La
subcutnea. En estos casos debern de- diversos neumoalergenos. La IL-10 se pro- variacin de los niveles sricos de IgE to-
terminarse las indicaciones, las dosis p- duce en diversas clulas mononucleares, tal y especfica y de IgG4 tras un tiempo de
timas y la eficacia en comparacin con la incluidos los linfocitos Th2, como conse- tratamiento ha sido evaluada por diversos
inmunoterapia convencional. cuencia del estmulo antignico con el ex- autores, pero los resultados son contra-
tracto del alergeno. El exceso de IL-10 in- dictorios y, por consiguiente, no definitivos.
Mecanismo de accin hibe la actividad de los Th2 pero tambin Igualmente algunos autores han valorado
Va subcutnea de los Th1, dando lugar as a la anergia o el contenido de triptasa (mediador masto-
Iniciada por Noon y Friedman en 1911 inactividad celular, al mismo tiempo que citario) y de protena catinica de los eo-
con slo una base emprica, hasta 1922 potencia la produccin de IgG4 especfi- sinfilos (PCE) en mucosa sublingual y na-
no se sospech la produccin de unos su- ca. Al parecer, la actividad de las clulas sal, encontrando una disminucin de am-
puestos "anticuerpos bloqueantes" (Coo- Th1 se recupera gracias a la produccin bos mediadores tras el tratamiento, aunque
ke), que ms tarde se identificaron con la microambiental de IL-2 y/o IL-15. Este pa- su significado es incierto.
IgG y luego con la subclase IgG4, que im- pel de la IL-10 se ve reforzado por haberse
pediran la unin de la reagina a la super- sugerido su utilizacin teraputica para Va tpica nasal
ficie de los mastocitos. Si bien el aumen- reducir la inflamacin alrgica. Iniciada esta modalidad de IT en la
to de esta inmunoglobulina es un hecho Puede que la desviacin que la IT oca- dcada de 1970 como tratamiento espe-
comprobado, no parece que sea el prin- siona potenciando la actividad de los Th1 cfico cuando slo existe rinitis o rinocon-
cipal mecanismo por el que acta la IT. se produzca de otro modo, an no diluci- juntivitis alrgica, su eficacia est confir-
Del mismo modo, la conocida disminucin dado, pero nada se opone a que inter- mada por diversos estudios, comprobn-
del nivel srico de IgE total y especfica, venga conjuntamente ms de un meca- dose tanto la mejora clnica como la dis-
tras sufrir un discreto aumento al comien- nismo. Tampoco se descarta el concurso minucin de la reaccin local a la provo-
zo del tratamiento, no es sino un hecho de los linfocitos T supresores (CD8+), cacin con el alergeno correspondiente.
derivado de lo que por ahora parece ser inhibiendo la actividad Th2, al haberse En cuanto al mecanismo de accin, pa-
la principal modificacin de la respuesta comprobado el incremento de los mismos rece circunscribirse a la mucosa nasal, al
inmunolgica que tiene lugar con este tra- en el curso del tratamiento. ser contradictorios y poco evidentes los
tamiento, supuesta manera por la que se La efectividad del tratamiento puede cambios de los niveles sricos de IgG,
obtiene el beneficio deseado. comprobarse tambin al reducirse el con- IgG4, IgA o IgE.
La produccin de IgE se reduce co- tenido de eosinfilos en sangre perifrica, Diversos trabajos con diferentes aler-
mo consecuencia de la correccin del de- pero sobre todo en el producto del lava- genos han comprobado la disminucin en
sequilibrio que existe en el sujeto atpi- do bronquial o en la mucosa respirato- la mucosa nasal de la IgE total y espec-
co en la respuesta de las subclases de lin- ria, igual que ocurre con los mastocitos. fica, y el aumento de IgA secretora y de
focitos Th0 (Th1/Th2), a favor de los Th2. Tambin en pacientes con rinitis pol- IgG4 especfica. Por ltimo, en compara-
De los linfocitos Th1 derivan citocinas que nica se ha comprobado que tras 2 aos cin con pacientes que recibieron place-
van a contribuir a la defensa antibacteria- de tratamiento, al mismo tiempo que se bo, se ha constatado la reduccin de
na (IL-2, IL-12, IFN-), dando lugar a la pro- observa una mejora evidente, en la mu- ICAM-1, eosinfilos y neutrfilos, indica-
duccin de anticuerpos IgM e IgG por lin- cosa nasal durante la estacin polnica es dores de la reaccin inflamatoria, tras la
focitos B especficos. Por el contrario, los notablemente menor el aumento tanto de IT tpica con extracto de Parietaria. To-
Th2 producen citocinas que estimulan la los eosinfilos como de su activador, el dos estos hechos parecen confirmar que
produccin de IgE por linfocitos B (IL-4, IL-5 (IL-5 mRNA), en comparacin con la IT tpica nasal modifica la respuesta in-
IL-13) y la atraccin y activacin de los eo- quienes slo recibieron un placebo, lo que munolgica de la mucosa, disminuyendo
sinfilos por la IL-5 fundamentalmente. De pone en evidencia la actividad inmuno- la posibilidad de reaccionar frente al es-
este modo, los Th2 se encargan de la de- rreguladora de la inmunoterapia sobre la tmulo con alergenos.
fensa antiparasitaria, pero anmalamente mucosa como mecanismo de accin de
dan lugar a la produccin de anticuerpos la misma en los casos de rinitis alrgica. Eficacia
(reaginas IgE) frente a alergenos y contri- El tratamiento de rinitis y asma alrgi-
buyen a la inflamacin alrgica (eosinofi- Va sublingual ca con IT subcutnea de extractos aler-
lia), siendo sta la caracterstica inmuno- De ms reciente introduccin, esta va gnicos se ha demostrado eficaz en di-
lgica de los pacientes atpicos. de administracin de la IT simplifica el tra- versos estudios realizados a doble cie-
La IT por va subcutnea, la ms ha- tamiento ya que puede efectuarse en el do- go o abiertos comparados con controles,
bitual, parece corregir este desequilibrio. micilio por el propio paciente y los efectos tanto en nios como en adultos, al menos
El modo como esto ocurre est por dilu- adversos se limitan casi exclusivamente al para caros del polvo, plenes, hongos y
520 cidar. Muy probablemente, la IL-10 sea mbito local, estando exenta de reaccio- productos drmicos de gato y perro.
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A pesar de esta recomendacin de la 1. Evidencia demostrable de anticuerpos IgE especficos para alergenos relevantes
OMS, no debe olvidarse que el inicio pre- TABLA V.
2. Existencia de una sintomatologa en clara relacin con la exposicin al antgeno
coz del tratamiento adecuado, en este ca- Factores a
3. Que, tras la correcta instauracin de las medidas profilcticas de control tenerse en
so la IT, en el nio asmtico es la mejor ga- ambiental, el nio persista con sntomas que podemos etiquetar, al menos, de cuenta para la
ranta de la buena evolucin de la enfer- episodios frecuentes o persistentes indicacin de
medad, previniendo la prolongacin du- 4. Valoracin de la gravedad potencial de la enfermedad a tratar la IT
rante la edad adulta, aunque en todo ca- 5. Eficacia de otras modalidades de tratamiento
so se requiere un diagnstico muy preci- 6. Extractos de alta calidad, estandarizados en unidades biolgicas o unidades masa
so y experiencia en el uso de la inmuno- y con los que se haya demostrado eficacia clnica en estudios a doble ciego
controlado con placebo (plenes, caros, epitelios, hongos, veneno de
terapia. Paniagua y cols. trataron a 22 ni- himenpteros, harinas). En el caso de los epitelios, puede indicarse slo cuando
os diagnosticados de asma bronquial con no es posible la evitacin (profesionales, el paciente o sus familiares se niegan a
hipersensibilidad a caros domsticos con evitarlo, problemas de convivencia social, exposicin indirecta)
un extracto de caros estandarizado bio- 7. Adecuado esquema del tratamiento y administracin del extracto alergnico
lgicamente (Dermatophagoides pte- 8. Personal entrenado, con cumplimiento de las pautas recomendadas por la OMS
ronyssinus y Dermatophagoides farinae) 9. El nio y la familia deben estar motivados para la realizacin de IT especfica
bajo control hospitalario. La edad corres- 10. Evaluar los beneficios, riesgos e inconvenientes de este tratamiento
pondiente de los nios era: cuatro meno- 11. Sin contraindicaciones para IT
res de 3 aos, once de 3 aos y siete de
4 aos. La conclusin del estudio es que
la IT puede ser iniciada precozmente en 1. Enfermedades malignas o inmunolgicas asociadas
2. Contraindicaciones de la adrenalina. Al ser el tratamiento de eleccin de las
TABLA VI.
el asma bronquial infantil con ausencia de Contraindicaciones
posibles reacciones adversas sitmicas que pudiesen presentarse durante el
reacciones adversas graves, observn- tratamiento, no se debe usar la IT en aquellos pacientes en quienes la adrenalina absolutas para la
dose tambin una mejora en la sintoma- pueda ser potencialmente peligrosa (hipertiroidismo, cardiopata isqumica, administracin
tologa tras un ao de tratamiento. hipertensin arterial) o poco eficaz (tratamiento concomitante con beta- de IT
bloqueantes)
3. Difcil administracin de forma correcta (paciente psiquitrico y/o de dudosa
BIBLIOGRAFA colaboracin)
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio del autor.
1.*** Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Is 1. Dermatitis atpica grave. La IT puede agravar los brotes cutneos en estos
allergen immunotherapy effective in asth- pacientes. Si ello ocurriese, debe ser suspendida TABLA VII.
ma? A meta-analysis of randomized con- 2. Embarazo de la adolescente. No en caso de iniciacin, pero s en el de Contraindicaciones
trolled trials. Am J Respir Crit Care Med mantenimiento relativas para la
1995; 151: 969-74. administracin
3. En cuanto a la edad de inicio, la OMS incluye como contraindicacin relativa a los
2.*** Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Aller- nios menores de 5 aos de edad, excepto en el caso de alergia a veneno de de IT
gen immunotherapy for asthma. The himenpteros
Cochrane Library, 200; Issue 4.
Ambos meta-anlisis analizan los estudios pu-
blicados sobre la eficacia de la IT en el trata- 5.** Echechipia S, Tabar AI, Olaguibel JM, Estudio internacional y multicntrico sobre la
miento del asma bronquial, que se realizaron et al. Monitorizacin de la inmunotera- prevencin de asma en nios menores de dos
a doble ciego. Los resultados globales mues- pia (IT) con extractos estandarizados. aos, con dermatitis atpica, con resultados
tran una reduccin significativa de la puntua- Estudio prospectivo de seguridad en ni- estadsticamente vlidos.
cin de sntomas cuando la IT se realiz con os. Alergol Inmunol Clin 2000; 15 (3):
34-5. 8.** Lombardero Vega M. Control ambiental
extracto de plenes y caros. Este estudio tam-
de alergenos de caros y asma. Con-
bin valora la seguridad de la IT Estudio de tolerancia y seguridad de la IT ad-
greso nacional de la Sociedad Espao-
ministrada a una poblacin de 1.016 nios.
3.* Chivato T, Montoro A, Gil P, de Barrio M, la de Alergologa e Inmunologa Clnica.
Laguna R, Baeza ML, Zubeldia J. To- 6.*** EAACI position paper: Immunotherapy Tenerife 1994.
lerancia clnica y eficacia parasitolgi- with hymenoptera venoms. Mller U, Articulo que expone la cuantificacin de aler-
ca de los deshumidificadores en asm- Mosbech H, eds. Allergy 1993; 48 suppl: genos de acaros y evaluacin de la exposicin
ticos estables sensibilizados a los ca- 37-44. alergnica.
ros del polvo domstico. XVIII Congre-
Artculo de opinin que tiene como meta al- 9.** Lleonart R, Muoz F, Eseverri JL, Mart-
so Nacional de la SEA. e Inmunologa
canzar un consenso para la mayora de los pa- nez-Caabate A, Tabar AI, Pedemonte
Clnica; 1994.
ses europeos, equilibrando ciencia, teora y C (Comit de Inmunoterapia de SEICAP).
4.* Pascual Izaola A, Snchez Milla JJ, Ma- prctica diaria, a la vez que intenta mejorar el Inmunoterapia sublingual en nios. Aller-
teo Gamilla JI, Atepara I. Humedad re- valor cientfico del Artculo de Opinin de la EA- gol et Immunopathol 2003; 31: 244-9.
lativa y caros. Estudio de intervencin. ACI revisado en 1992. Revisin crtica y actualizada sobre la eficacia
Allergol et Immunopathol 1995; 23 (5): y seguridad de la inmunoterapia por va su-
231-4. 7.* ETAC Study Group. Allergic factors as- blingual en edad peditrica, as como de los po-
Ambos artculos relacionan la disminucin de sociated with the development of asth- sibles mecanismos inmunolgicos implicados.
la flora acarina con la disminucin de la hu- ma and the influence of cetirizina in a
medad relativa. Se valora la mejora clnica en double-blind, randomised, placebo-con- 10.** Murray AB, Ferguson ASL. Dust free-
aquellos pacientes que utilizan aparatos des- trolled trials: first results of ETAC. Pediatr bedrooms in the trectment of asthmatic
humidificadores en su vivienda. Allergy Immunol 1998; 9: 116-24. children. With house dust or house dust 523
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mite allergy a controlled trial. Pediatrics as. La eficacia de la inmunoterapia es optima ma in children: the preventive allergy tre-
1983; 71: 418-22. por encima de los tres aos de su administra- atment study (PAT). J Investig Allergol
11.** Wahn U. Allergen exposure, sensitiza- cin. La autora hace una revisin bibliogrfi- Clin Immunol 1997; 7 (5): 369-70.
tion and bronchial hyperreactivity. XVI ca de la eficacia de la inmunoterapia y su me- Ensayo clnico, prospectivo, controlado y ale-
European Congress of Allergology and canismo de accin. atorio que llega a la conclucion de que la in-
Clinical Immunology EAACI. Allergy 95: munoterapia es el nico tratamiento que pue-
281-9. 13.** Paniagua MJ, Bosque M, Asensio O, La-
de alterar el curso natural de las enfermedades
Ambos estudios valoran la mejora clnica (dis- rramona H, Marco MT. Inmunoterapia
alrgicas y tambien pueden impedir el desa-
minucin de la hiperreactividad bronquial), con un extracto de caros en nios me-
rrollo de asma en los pacientes con rinitis alr-
en aquellos paciente alrgicos a los caros de nores de cinco aos. Allergol Immuno-
gica.
polvo que usan fundas de colchn y de almo- pathol 2002; 30 (1): 20-4.
hada anti caros. Los autores han iniciado la inmunoterapia en 15.** Who Position Paper. Allergen immunot-
nios menores de 5 aos en contraposicin de herapy: therapeutic vaccines for aller-
12.*** Martn Muoz MF. Eficacia de la inmu- lo que recomienda la OMS, quien considera la
noterapia en el tratamiento del asma. gic diseases. Bousquet J, Lockey RF,
edad inferior de 5 aos como una contraindi- Malling HJ. Allergy 1998; 53: 1-42.
Allergol Immunopathol 2004; 32:133-41. cacin relativa. Los autores aprecian buena to-
Estudio doble ciego vs placebo de eficacia de Artculo de opinin en el que se afirma la efi-
lerancia y mejora clnica.
la inmunoterapia con un extracto de lolium pe- cacia de la IT en la rinoconjuntivitis, en el as-
renne estandarizado, en nios de 6 a 14 aos 14.** Valovirta E. Capacity of specific immu- ma bronquial alrgico y en la alergia a las pi-
con asma estacional a plenes de gramne- notherapy in prevention of allergic asth- cadas de himenpteros.
Caso clnico base con budesnida inhalada. 400 ba acudido a casa de una ta que te-
mg/12 horas. na un conejo en la galera.
Exploracin. Rinoscopia anterior pa- Se practica test cutneo a epitelio de
siva mucosa plida. Resto exploracin conejo siendo positivo con una ppula
Anamnesis. Paciente varn de 7 normal. de 6 x 6 mm, controles: suero fisiolgico
aos 6 meses de edad. A los 4 aos de Pruebas complementarias. Test cu- negativo, histamina de 3 x 3 mm.
edad fue diagnosticado de asma bron- tneos a neumoalergenos, negativos. La- Tratamiento. Suprimir budesnida
quial extrnseca a los caros D. Farinae boratorio: eosinofilia perifrica 1.045/mcl, inhalada y prohibir contacto con conejos.
y D. Pteronyssinus, le aconsejaron nor- Ig E 656 UI/mL (VN hasta 90 UI/mL), no Evolucin. Asintomtico en con-
mas ambientales contra los caros y tra- inmunodeficiencia humoral, CAP system troles posteriores.
tamiento de base con nedocromil sdi- negativo frente a D. Farinae < 0,35 KU/L, Comentario. El caso clnico nos obli-
co durante un ao. Asintomtico desde D. Pteronyssinus < 0,35 KU/L. Test bron- ga a destacar: 1) la importancia que tie-
los 5 aos a los 7 aos de edad. A los codinmico: espirometra basal normal, ne la anamnesis; 2) no instaurar trata-
7 aos 4 meses de edad presenta dos test broncodilatador con salbutamol, ne- miento de base agresivos sin tener un
crisis de asma bronquial que le obligan gativo. buen diagnstico etiolgico; 3) destacar
a acudir a urgencias hospitalarias, des- Anamnesis (reinterrogatorio). Los el cumplimiento de las normas ambien-
de hace dos meses lleva tratamiento de das que present las crisis de asma ha- tales.
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ALGORITMO:
PREVENCIN Y TRATAMIENTO DEL ASMA ALRGICA EN LA EDAD PEDITRICA
PREVENCIN Y
TRATAMIENTO
DEL ASMA
Predisposicin atpica Alergenos e irritantes ambientales ALRGICA EN
LA EDAD
PEDITRICA
Prevencin primaria Prevencin secundaria
Eccema Rinitis
Al. alimentaria -Control ambiental
-Diettico -Tpico
-Tpico -Inmunoterapia
-Cetirizina?
Prevencin terciaria (tratamiento del asma)
Control ambiental
Antiinflamatorio (corticoides inhalados, antileucotrienos)
Inmunoterapia Clnica de asma
Sintomtico intercrisis
Crisis
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